盛京医院骨与软组织肿瘤科科普号

2022年4月30日，第一届辽宁省骨肿瘤MDT高峰论坛以线上形式成功举行。本次会议由中国医科大学附属盛京医院主办，由东北骨肿瘤研究会、辽宁省医师协会骨科医师分会、辽宁省细胞生物学学会骨肿瘤专业委员会提供学术支持。来自全国多家医院的医师学者出席会议，共话骨肿瘤疾病研究进展。本次会议线上直播观看共计一万六千余人次。大会由中国医科大学附属盛京医院骨与软组织肿瘤科主任、辽宁省细胞生物学学会骨肿瘤专业委员会主任委员商冠宁教授主持。大会名誉主席北京积水潭医院骨肿瘤科主任牛晓辉教授，中国医科大学附属盛京医院骨科主任、辽宁省医师协会骨科医师分会会长白伦浩教授，辽宁省人民医院骨与软组织肿瘤科主任徐绍年教授，中国医科大学附属盛京医院放射科潘诗农教授出席会议开幕式并致辞。四位专家充分肯定了此次会议的重要意义，并希望此次会议可以提高辽宁省骨肿瘤疾病规范化诊治水平、推动辽宁省骨肿瘤专业的蓬勃发展。大会共分为专题讲座和病例讨论两个时段。第一时段特邀北京积水潭医院的三位专家进行专题讲座。首先，大会名誉主席、北京积水潭医院骨肿瘤科主任牛晓辉教授作《原发恶性骨肿瘤的诊疗发展》专题讲座。牛教授系统回顾了从古至今原发恶性骨肿瘤的诊疗发展历程，并且就原发恶性骨肿瘤的最新诊治前沿进展作了专业解读。随后，北京积水潭医院放射科主任程晓光教授作《软骨类肿瘤的诊疗思路》专题讲座。程教授从影像学角度出发，深入浅出地讲解了常见软骨类肿瘤的影像学阅片思路和诊断方法，介绍了国际上前沿的骨肿瘤影像学诊断理念。最后，北京积水潭医院病理科主任丁宜教授作《骨肿瘤常见误诊分析》专题讲座。丁教授指出，骨肿瘤疾病类型多、病种杂、易混淆，她从病理诊断角度，介绍了多例骨肿瘤疑难病理诊断病例，并传授了个人在临床病理诊断工作中的体会与经验。第二时段以MDT病例讨论的形式进行。辽宁省人民医院徐绍年教授MDT团队、中国医科大学附属盛京医院商冠宁教授MDT团队、北部战区总医院韩天宇教授MDT团队、大连医科大学附属第二医院梁海东教授MDT团队分别就股骨骨肉瘤、髋臼肿瘤、股骨远端肿瘤、臀部软组织肿瘤疑难病例的诊治过程做病例分享。每个病例汇报后，与会20余位来自骨肿瘤科、影像科、病理科等科室专家各抒己见，根据自己专业特点，并结合国内外最新研究进展，在筛查诊断、治疗方案、影像判读、病理评估等方面对每位患者的情况进行了充分的讨论。最后，大会主席商冠宁教授进行会议总结。他表示开展骨肿瘤MDT既是学科发展所需，也是实现骨肿瘤患者全程科学管理不可或缺的环节之一，相信通过多手段、多层次、多方位、多学科的方法可以更好地为骨肿瘤患者制定最佳治疗方案。此次会议从临床、影像、病理等不同角度进行了深入探讨，与会专家进行了精彩的经验分享与热烈讨论，会议取得圆满成功。时光荏苒，又是一年春暖花开时。在严格遵照疫情防控条件下，第一届辽宁省骨肿瘤MDT高峰论坛在线上得以顺利召开。会议大咖齐聚一堂，线上共襄学术盛宴，既有针对当下前沿治疗的相关讨论，也有对病理、影像与临床结合的深入探究。今后，辽宁省骨肿瘤MDT高峰论坛将持续定期举办，以提高辽宁省骨肿瘤专业水平为己任，同时通过构建学术交流平台，推广辽宁省乃至东北地区骨肿瘤多学科诊疗模式，从而实现更好服务患者的宗旨，为进一步落实“健康中国行动”贡献力量！

1 概述肉瘤较为少见，因此在临床使用抗血管生成靶向药物的过程中，建议遵循以下4条原则：1）首先使用被中国药监局批准上市的抗血管生成靶向药物，最好使用有适应证的药物；2）若为超适应证用药，需要一定的理论基础，例如国内外已开展临床研究并发表文献，有确定疗效者为先；3）推荐使用抗血管生成靶向药物的医生及医疗机构有能力应对该药物可能引发的各项不良反应及并发症；4）签署知情同意书，告知患者及家属用药的适应证或超适应证用药，临床研究结果及用药后可能的不良反应。2 CTCAE不良反应分级（版本4.03或5.0）CTCAE（不良事件通用术语评价标准）最先用于肿瘤临床试验不良事件报告，针对每个不良事件进行严重程度级别划分。最初设计最重要的目的是为了更细致地了解剂量和不良反应之间的关系，它把不良事件（adverseevents，AE）的严重程度进行归类，现在广泛使用的是4.03版或者5.0版。肿瘤治疗评估机构（cancertherapyevaluationprogram，CTEP）发布的CTCAE5.0从2018年4月1日生效。CTCAE在基于下述的基础原则对每个AE的严重程度（1级～5级）作了特定的临床描述（表1），一般3级以上需要减量或暂停用药。本文将抗血管生成靶向药物比较常见的不良反应处理进行总结。3 证据水平本共识充分应用当前可靠的临床研究证据，结合专家临床经验达成共识，证据类别包含证据水平及专家共识程度。4 用药前基线检查基线值作为临床评价的起点，通过一系列的体检或实验室的检测，确认患者用药前的状态，以利于治疗前后的对比。基线值应尽量接近治疗期，所有的患者都要进行基线值的测定，尽量包含表2推荐的各项检查项目。5 常见不良反应及处理建议5.1 医学检查5.1.1血小板计数降低血小板计数降低在抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂（anti-angiognesistyrosinekinaseinhibitors，aaTKIs）治疗过程中较为常见。其中，在索拉非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，血小板降低的发生比例为23%；索拉非尼联合依维莫司治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，血小板降低的发生率为57.89%；瑞戈非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，血小板降低的发生率为10%。在一项阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤（NCT03359018）的临床研究中，出现血小板计数降低的人数占总人群数的比例为69.77%，其中出现3/4级AE的比例为4.65%。5.1.2白细胞计数降低白细胞计数降低在aaTKIs治疗过程中较为常见。其中，在索拉非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，白细胞降低的发生比例为51%；索拉非尼联合依维莫司治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，白细胞降低的发生率为36.84%；瑞戈非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，白细胞降低的发生率为17%；阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤（NCT03359018）的临床研究中，出现白细胞计数降低的人数占总人群数的比例为37.21%，其中，出现3/4级AE的比例为4.65%。5.2 肝功能异常5.2.1单纯丙氨酸/天冬氨酸氨基转移酶升高本部分只涉及单纯转氨酶升高，若合并有胆红素升高，详见药物性肝损害（5.2.3）。转氨酶升高在帕唑帕尼的临床研究中常见且发生率更高，其治疗恶性孤立性纤维瘤的Ⅱ期研究显示谷丙转氨酶（ALT）升高比例为56%、谷草转氨酶（AST）升高比例为47%，EORTC62043研究也有类似结论，帕唑帕尼组ALT、AST升高比例分别为50%和46.4%。索拉非尼治疗转移或复发肉瘤的研究显示其导致ALT和AST升高的比例仅为9%和7%，阿帕替尼治疗晚期骨肉瘤的研究表明阿帕替尼所致转氨酶升高比例仅为2.7%。5.2.2血胆红素升高本部分只涉及单纯血胆红素升高，如果合并转氨酶的升高，除外其他基础肝病的影响，则考虑为药物性肝损害，具体分级及处理原则见表3。药物性肝损害的处理参考后续的AE处理原则。5.2.3药物性肝损害在排除其他基础肝病或者感染性肝病的基础上，通过临床分析，考虑为单纯药物引起的肝脏损害时，参考以下药物性肝损害的处理原则。根据1989年CIOMS确立的标准，美国食品药品监督管理局（FDA）药物肝毒性指导委员会（DrugHepatotoxicitySteeringCommittee，DHSC）提出了3型诊断标准。急性药物性肝损害分为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。5.3 心血管疾病5.3.1窦性心动过速在所有抗血管生成的研究中，窦性心动过速均是一个少见的AE。当出现时，需要首先排除其他心脏基础疾患及可能诱发心动过速的原因。在阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤（NCT03359018）的临床研究中，出现窦性心动过速的人数占总人群数的比例为11.63%，且均属于1/2级。5.3.2心电图QTc间期延长心电图QTc间期延长并不常见。在治疗慢性髓细胞白血病的临床试验中，伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼心电图QTc间期延长的发生比例为5%～8%；而索拉非尼以及索拉非尼联合依维莫司、瑞戈非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，均尚无心电图QTc间期延长的报道。本项AE被认为是慢性心衰的前兆，尚无特异有效的处理办法。5.3.3高血压高血压是使用aa-TKIs最常见的不良反应之一，在多项研究中显示为预后良好的一个临床标志，但是处理不当，往往会导致剂量限制性毒性，影响疗效。安罗替尼单药导致高血压的发生比例在aa-TKIs中较高，其治疗软组织肉瘤的研究中所有级别高血压发生率为42%，3/4级的发生率为4.8%。单药索拉非尼高血压的发生率为1.6%～18.8%，舒尼替尼治疗胃肠道间质瘤的研究中仅有8%的患者出现了高血压，阿帕替尼治疗骨肉瘤的研究中高血压的发生率为18.92%。高血压的不良反应通常可控，可通过停药或调整剂量实现控制和逆转。使用靶向药之前应当询问患者是否有高血压病史，使用药物情况及用药后是否将血压控制到正常水平。已有高血压病史及脑血管疾病的患者，建议谨慎使用抗血管生成靶向药物，用药后高血压急症的发生率显著升高，有脑血管疾病者，建议用药前给予脑血管彩超/脑部核磁检查。具体分级及处理原则详表4。5.4 内分泌疾病5.4.1甲状腺功能减退在多项抗血管生成靶向药治疗肾透明细胞癌的临床试验中，甲状腺功能减退的发生比例为14.3%，且为预后良好的生物学标志；帕唑帕尼治疗恶性孤立性纤维瘤的临床研究中，甲状腺功能减退的发生率为14%，安罗替尼治疗肉瘤的研究中甲状腺功能减退发生的比例为19%。而在多项肉瘤的临床研究中，如索拉非尼、索拉非尼联合依维莫司、瑞戈非尼等，均未见甲状腺功能减退的报道。在阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤（NCT03359018）的临床研究中，出现甲状腺功能减退的患者占总人群数的比例为81.40%，其中，出现3/4级AE的比例为2.33%，考虑这一不良反应主要为免疫治疗所引起。具体分级及处理原则见表5。5.5 消化道疾病5.5.1口腔黏膜炎在多项血管内皮生长因子受体（vascularendothelialgrowthfactorreceptor，VEGFR）介导的aa-TKIs的临床研究中，口腔黏膜炎均是最常见的AE，总体发生率为11%～38%，主要为1/2级，23.7%的患者在用药后中位1.9个月后出现，3/4级口腔黏膜炎的发生率较低，仅出现在1%～3%的患者群。具体分级及处理原则见表6。5.5.2腹泻在临床试验中，卡博替尼的腹泻发生率比其他aa-TKIs高，约为50%，瑞戈非尼的腹泻发生率约40.2%，索拉非尼约26%，安罗替尼为27%，阿帕替尼单药为19%～20%，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤（NCT03359018），出现腹泻的患者占总人群数的比例为48.84%。具体分级及处理原则见表7。 5.5.3腹痛腹痛往往和腹泻合并存在，在阿帕替尼相关的临床试验中，腹痛的发生率约4.65%，帕唑帕尼治疗恶性孤立性纤维瘤的研究中腹痛发生率为14%，在安罗替尼治疗肉瘤的研究中12%的患者出现了胃痛的症状。值得一提的是，需要警惕贝伐珠单抗在治疗过程中出现肠穿孔的现象。阿帕替尼等aa-TKIs还容易引起胆汁淤积性肝炎，也可能引起慢性腹痛，需要引起必要的重视。5.5.4牙痛牙痛的不良反应在已发表的文献中尚未见报道，但在临床中偶有遇到。5.5.5恶心、呕吐恶心、呕吐是消化系统最常出现的AE之一。它以反胃和/或急需呕吐为特征，导致代谢紊乱及体重减轻，对患者的生活带来诸多影响，降低药物的依从性。aa-TKIs引起的恶心呕吐与铂类等化疗药物相比较轻，总体发生率为14%～28%，大多数3/4级AE报道在5%以下。5.5.6肛门黏膜炎及出血肛门黏膜炎在文献中偶见报道，一项阿帕替尼治疗骨肉瘤的临床研究中显示有2例患者出现肛门溃疡，均为2级AE。5.5.7慢性胰腺炎或胆囊炎慢性胰腺炎或胆囊炎与aa-TKIs的关系尚不明确，较为罕见，Xie等的阿帕替尼治疗进展期骨肉瘤的研究中1例患者发生了3级胆囊炎和2级胰腺炎，发生率为2.7%，其他药物尚未见文献报道。5.6 一般病情和用药部位的表现5.6.1疲劳疲劳是aa-TKIs最为常见的不良反应，绝大多数临床研究均有报道，发生率为17%～65%，帕唑帕尼和舒尼替尼相关的治疗中最为常见，帕唑帕尼治疗恶性孤立性纤维瘤与软组织肉瘤的两项研究中疲劳的总体发生率分别为47%和49%，3级疲劳的发生率分别为6%和13%。索拉非尼导致的疲劳发生率相对较低，其治疗血管肉瘤和骨肉瘤的两项研究中，疲劳的总体发生率仅为16%和17%，阿帕替尼、安罗替尼、瑞戈非尼导致疲劳发生的比例在35%左右。5.7 创伤、中毒和操作并发症5.7.1创口并发症（伤口问题）关于使用靶向药物的术前停药时间，取决于手术方式（浅表手术或深部手术，手术出血量多少的估计），暂停口服靶向药物的4～6个半衰期，结合临床实际，综合考虑。对于肥胖患者，尤其要注意伤口问题。靶向药物的伤口愈合困难通常是从脂肪液化不愈合开始，建议清创时将脂肪成分清除干净，仅留肌肉成分，术后停药约8～10个半衰期后再口服药物愈合率高。具体分级及处理原则见表8。5.8 新陈代谢与营养不良5.8.1低钾血症低钾血症定义为实验室检查结果显示，血液中钾浓度低，aa-TKIs治疗可能会导致钾代谢紊乱，尤其是血钾浓度异常，但临床研究中相关报道较少。导致低血钾的原因也可能是患者因治疗引起的恶心呕吐、腹泻等。Xie等在阿帕替尼治疗骨肉瘤的研究中有8.11%的患者出现了低钾血症；而在帕唑帕尼治疗恶性孤立性纤维瘤的研究中则有14%的患者出现了高钾血症。5.8.2高甘油三酯血症高甘油三酯血症是一种异族性甘油三酯蛋白合成或降解障碍，在aa-TKIs治疗肉瘤的报道中该AE较罕见，通常在中国人群中有报道。阿帕替尼治疗骨肉瘤的研究中27.3%的患者发生了高甘油三酯血症，其中3级AE的发生率为2.7%。安罗替尼治疗软组织肉瘤的研究中高甘油三脂血症是发生率最高的AE，所有级别AE为44%，3/4级为3.6%。5.8.3厌食症厌食症或者饮食改变是口腔并发症的表现之一，主要表现为食欲减退，厌食症的报道多出现在帕唑帕尼、瑞戈非尼、阿帕替尼和舒尼替尼的研究中，发生率在17%～37%，阿帕替尼所致厌食症的发生率较高，在一项阿帕替尼治疗骨肉瘤的前瞻性研究和一篇回顾性分析中其导致厌食的发生率达到35%以上，不过3级以上厌食症发生率较低，帕唑帕尼、瑞戈非尼和舒尼替尼相关厌食症的发生率在18%左右。具体分级及处理原则见表9。5.9 骨骼肌和结缔组织疾病5.9.1四肢痛有文献报道，有20%～30%经过TKI治疗的患者会出现骨骼肌痛。但这种症状通常是短暂的，并且可以通过药物预防和处理。5.10 精神疾病5.10.1失眠症失眠和患者的多种因素相关，如皮疹、疼痛均可能导致患者入睡困难或频繁起夜，失眠在aa-TKIs治疗肉瘤的研究中较为罕见，仅有阿帕替尼的一项回顾性分析报道过5.41%的发生率。5.11 肾脏和泌尿系统疾病蛋白尿定义为尿液中蛋白含量过高，通过尿液试纸检查对尿液中蛋白进行评价后得出的不同等级为1+、2+、3+、4+。蛋白尿在整体aa-TKIsAE中出现较少，仅在中国人群的研究中有报道，其中安罗替尼单药治疗软组织肉瘤的研究中蛋白尿的发生率为37%，阿帕替尼单药治疗晚期高级别骨肉瘤发生率为10.81%。本指南中推荐的中成药制剂，仅为中国指南推荐，应根据肾内科会诊意见，建议酌情使用。5.12 呼吸道、胸腔和纵隔疾病5.12.1气胸气胸是肉瘤患者接受aa-TKIs治疗的常见并发症。在索拉非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，气胸的发生比例为3%；索拉非尼联合依维莫司治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，气胸的发生率为3%；瑞戈非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，尚无气胸的报道。阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，出现气胸的患者占总人群数的比例为20.93%，其中，出现3/4级AE的比例为6.98%。单药阿帕替尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，气胸的发生比率约为32.43%。气胸可能是肉瘤肺转移治疗有效的标志，但是处理不当，可能导致脓胸，缩短患者的生存期。气胸的主要症状是：胸痛、呼吸困难等。建议使用靶向药物前询问患者是否有肺大泡病史，在用药前影像学检查排查是否存在气胸高危因素，出现气胸后，建议根据胸外科意见，给予胸腔闭式引流，及时复查胸片。如果在治疗过程中肺部复张后，建议给予行胸膜腔黏连术，黏连剂的选择有滑石粉、碘剂、抗生素等。将黏合剂自胸腔闭式引流管内注入，嘱患者变换体位，并每2～3天重复1次，共重复注入3～5次（若出现高热，常规对症处理）。排气过程中如果深呼吸/咳嗽时水珠不再浮动，不再有气体排出，夹闭闭式引流1～2天后再打开，仍然不再浮动，可以尝试拔除胸腔闭式引流。具体分级及处理原则见表10。5.12.2嘶哑、咽部疼痛偶见aa-TKIs相关嘶哑和咽痛的AE，安罗替尼单药治疗软组织肉瘤的研究中报道32%的患者发生了咽部疼痛，17%的患者出现了嘶哑，瑞戈非尼治疗胃肠道间质瘤的研究中发生嘶哑的患者为22%，其中4.5%的患者发生了Ⅲ级嘶哑，其发生机制尚不清楚。5.13 皮肤和皮下组织疾病5.13.1手足综合征手足综合征是aa-TKIs最常见的不良反应之一。当出现手掌和脚底变红，明显不舒服，肿胀，麻刺感时，提示可能与药物有关。其中，在索拉非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，手足综合征的发生比例为37.0%；安罗替尼单药治疗软组织肉瘤的研究中，43%的患者出现了手足综合征；索拉非尼联合依维莫司治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，手足综合征的发生率为71.0%；瑞戈非尼治疗进展期骨肉瘤的临床研究中，手足综合征的发生率为51%。阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗治疗进展期骨肉瘤NCT03359018）的临床研究中，出现手足综合征的人数占总人群数的比例为48.84%，其中，出现3/4级AE的比例为4.65%。具体分级及处理原则见表11。5.13.2皮肤色素减退 皮肤色素减退常常和毛发色素减退合并存在，如果没有影响患者的心理、社会、精神生活，无需特殊处理。在一项帕唑帕尼治疗恶性孤立纤维瘤的Ⅱ期研究中，1～2级皮肤或头发色素减退的发生率为22%，3级AE发生率为3%。6 合并用药注意事项合并使用细胞色素P450（CYP3A）诱导剂、抑制剂或经该酶代谢的药物时，应谨慎用药。抗血管生成靶向药经CYP3A广泛代谢，因此，应考虑药物间的相互作用，尽可能避免将这些靶向药物与干扰P450酶系统的药物合用。大多数靶向药物在体内需经CYP3A4代谢转化，而许多临床常用药物又是CYP3A4的强诱导剂或抑制剂。强诱导剂与经CYP3A4代谢的靶向药物合并用药时，可增强靶向药物的代谢速率。而CYP3A4抑制剂与靶向药物同时使用时，则降低靶向药的代谢速率。底物与CYP3A4的结合方式较为复杂，可同时结合多个底物。当同时与CYP3A4结合的底物>1个时，一个底物的结合可能激活某底物，也可能抑制另外一个底物。常见临床药物或食物作为CYP3A4诱导剂或抑制剂的分类见表12。7 结语综上所述，抗血管生成酪氨酸激酶抑制剂在治疗骨与软组织肉瘤的过程中可导致多种不良反应的发生，但通过及时有效的处理能够得以控制，从而确保药物的安全性及有效性，同时保障患者能够持续治疗，增强用药信心，提高生存质量。伴随新研究成果的出现，专家委员会将定期更新本共识。

女儿查出患有软组织肉瘤后，王先生很长时间都难以接受，他弄不明白正值花季的女儿为何会与癌为伴。他有时走着走着，大脑就会进入游离状态，当看见一群有说有笑的年轻女孩从身边走过时，便想：“人家的孩子怎么这么健康？而我家的姑娘凭什么整日躺在床上满面愁容。”当看见一群正在跳广场舞的中年人，也琢磨：“他们到了这个年纪依然又蹦又跳的，而我家的姑娘都不知道能否顺利活到这个岁数。”路旁往来的人群和车辆川流不息，王先生仿佛置身于默片时代，听不到一丝声音，也看不到一点色彩。 70后生人的王先生身材魁梧，理着板寸，走起路来虎虎生风，从头到脚，堪称东北爷们的典型代表。他说话快走路也快，唯独提到女儿时连声音都会变得格外轻柔。王先生家的姑娘，今年刚过20岁。原本怀揣着对美好生活无限憧憬的女孩，变幻无端的命运却跟她开了一个莫大的玩笑。2015年6月，那时王家姑娘只有17岁。一日，王姑娘无意间发现自己右大腿的外侧长了一个小包，既不疼又不痒，同时也不影响美观，索性就没把这个包当回事。不料，几个月后腿上的包块不但没有消失，反而变本加厉，越长越大。王姑娘隐隐感觉不妙，便向爸妈提了长包一事，但王先生及妻子以为包块是孩子跟朋友玩耍打闹时无意间的磕碰所造成，也没有予以重视。 就这样，转眼到了第二年的春天。在这个万物生长的季节，王姑娘腿上的包块增大的速率也如雨后春笋，直至她的正常生活产生一定的影响。王姑娘人生第一次被推入手术台，在朝阳市某市级医院，接受右大腿前肿物切除术治疗。术后病理显示：腺泡状软组织肉瘤。 王先生至今仍记得，去窗口领到术后报告的那一刻，递出报告医生的眼中略带一丝不忍，这种惋惜的感情通过那份薄薄的单页毫无阻拦地传入他的内心深处。“当时就感觉大脑一木”，王先生事后回忆道。“腺泡状软组织肉瘤属于恶性肿瘤，很容易发生转移……”医生对女儿病情介绍的一词一句，就像一把凿子，一次一次地楔入王先生的心脏。王先生夫妻二人立马给女儿办理休学，停止各自的工作，带着女儿先后走访了北京301医院和省内多家医院，等来的都是一样的答复，“腺泡状软组织肉瘤，情况不乐观”。 为了进一步治疗，他们来到辽宁省肿瘤医院，找到骨软组织肿瘤外科的商冠宁教授。商教授多年致力于骨与软骨组织肿瘤的治疗和临床研究，擅长软组织肉瘤的规范化治疗。在对临床诊疗的过程中，商教授细心的解答患者的疑问。随后，患者在骨软组织肿瘤外科办理住院。入院时诊断：右股部结缔组织恶性肿瘤，肺转移瘤。入院后在2016年4月到7月间，先后进行3个周期的化疗，复查胸部CT时，转移病灶没有明显的变化，但疗效不佳。2016年8月12日，发现右股肉瘤复发！这一噩耗使得原本就不太富裕的家庭，雪上加霜。在与商教授沟通后，王先生一家再次将姑娘送上手术台，接受右股部肉瘤广泛切除术。 针对王先生一家的经济条件，以及王姑娘多次化疗无缓解且病灶易复发的病情，商主任想到安罗替尼正在科内进行药物临床试验研究，也许会是一条拯救生命、挽救家庭的出路。于是在2016年9月19日，院方与王先生一家进行充分沟通后，王姑娘决定入组临床试验。入组后，王姑娘每天口服安罗替尼12mg一次，用两周停一周，每个月做一次肺部CT及各项检查。在用药一个多月后，肺部转移病灶较前变小，疗效评价部分缓解（PR）。三个周期后，复查胸部CT，病灶消失，疗效评价完全缓解(CR)。用药至今，虽然偶有副作用，如胃痛、呕吐、白细胞计数降低、甲状腺功能示TSH升高。但王姑娘表示均可耐受，且停药2天可以使副作用得到缓解。用药的第三个周期，肺部病灶的消失使王姑娘全家重拾信心。 免费用药已长达14个月，使王先生一家的经济负担得到了极大的缓解。王姑娘及其家人最大的感受就是笼罩在全家人头顶的阴云散开，欢声笑语再次降临到这个三口之家，生活重归正轨。复查的结果一直保持稳定，“肺部病灶消失，疗效评价完全缓解(CR)”。每次拿到体检结果，王姑娘都热泪盈眶，她感谢商主任让她入组了安罗替尼临床试验，“是商主任的建议，让我看到了活下去的希望”。如今，王家姑娘即将跨过漫漫人生道路的第二个10年，迎接属于她的无限美好的未来。 我们期待这个花季的女孩，在不久的将来可以像普通小女生那样，脸上洋溢着灿烂的笑容，拥有着健康体魄。我们期待，有更多像商主任这样时时刻刻为患者着想的医生，带领患者走出肿瘤的折磨。我们期待，有更多像安罗替尼这样的药品为久被肿瘤困扰的患者带来生命的曙光。商冠宁教授感想：软组织肉瘤是一种发病率较低的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤1%。作为一种罕见病，软组织肉瘤的临床治疗面临着很多困难，目前尚没有批准用于肉瘤患者维持治疗的药物。安罗替尼是一个多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，可通过多靶点作用抑制肿瘤生长。此外，安罗替尼的毒副作用耐受性良好。所以，安罗替尼就为软组织肉瘤的标准化治疗提供了一种可能。期待安罗替尼能够延续更多软组织肉瘤患者的生命，并改善患者的生活质量。商冠宁简介 商冠宁，医学博士，主任医师,辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤外科副主任，中国医科大学硕士生导师、大连医科大学硕士生导师。辽宁省细胞生物学会骨肿瘤分会主任委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会青年委员会全国委员、中国医促会骨科疾病防治专业委员会委员、中国残疾人康复协会肢残康复专业委员会委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会骨肿瘤保肢学组委员、中国抗癌协会肉瘤专业委员会脊柱肿瘤学组委员、辽宁省细胞生物学会肿瘤细胞生物学专业委员会理事、辽宁省抗癌协会转移专业委员会委员、日本岩手医科大学骨科学会海外会员、辽宁省“百千万”人才百层次人选（2014）、辽宁省“百千万”人才千层次人选（2010）、第九届辽宁省青年科技奖获得者（2013）、辽宁省省级百家“郭明义青年岗位能手”（2010）。

【摘要】软组织肉瘤是一类间叶来源的恶性肿瘤，可发生于全身各个部位，各年龄段均可发病。由于发病率低，种类繁多且生物学行为各异，如何规范诊疗一直是临床工作的难点。外科治疗仍然是软组织肉瘤唯一可获得根治和最重要的治疗手段，但在某些肉瘤类型或某些情形下需要进行化疗和放疗，靶向治疗也显示出了良好的前景。目前，对于如何实施规范的多学科综合治疗，如何配合应用各种治疗手段，尚缺乏普遍认可的共识。中国抗癌协会肉瘤专业委员会和中国临床肿瘤学会以循证医学证据为基础，同时吸纳了部分已获认可的专家经验和研究心得，深入探讨了软组织肉瘤的多学科综合治疗，形成了中国专家共识以期为临床诊疗活动发挥指导性作用。商冠宁专家门诊：周四全天 骨软外科门诊 辽宁省肿瘤医院 5号楼3楼【主题词】肉瘤；软组织肿瘤；诊断；治疗；规范一、概述 软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤,包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤,不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞,各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。 软组织肉瘤发病率大约为1.28/10 万~1.72/10万,占成人全部恶性肿瘤的0.73% ~0.81%,占<15岁的儿童全部恶性肿瘤的6.5%。软组织肉瘤可发生于任何年龄人群,男性略多于女性,几乎可发生于身体任何部位,50%~60%发生于肢体,其中约15%~20%位于上肢,35%~40%位于下肢,20%~25%位于腹膜后或腹腔,15% ~ 20%位于躯干的胸腹壁或背部,5%位于头颈部[1] 。软组织肉瘤区域淋巴结转移率不足4%,但是透明细胞肉瘤(27.5%)、上皮样肉瘤(16.7%)、血管肉瘤(13.5%)和胚胎型横纹肌肉瘤(13.6%)等淋巴结转移率超过10%。未分化肉瘤常有较高的区域淋巴结转移率,一旦出现预后极差,其临床意义等同于内脏转移。远处转移部位以肺(50%)最常见,其次为骨(7%)、肝(4%)和脑,再次为腹膜后和其他软组织[2] 。肢体肉瘤最常见的转移部位是肺,而腹膜后和胃肠道肉瘤最常转移到肝脏。二、诊断与鉴别诊断(一)好发部位和年龄 软组织肉瘤有19 个组织类型和50 个以上的不同亚型[3] 。各国不同类型软组织肉瘤发病率的数据不同,综合各大诊治中心的数据,其中未分化多形性肉瘤最多见(25%~5%),其次是脂肪肉瘤(25%~30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)。 对于发病部位,肢体以未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多见,其中脂肪肉瘤好发于臀部、大腿和腹膜后,滑膜肉瘤最常见于中青年的关节附近,腺泡状软组织肉瘤多发生于下肢[4] 。腹膜后以脂肪肉瘤最多见,其次是平滑肌肉瘤,内脏器官60%为平滑肌肉瘤,是子宫和泌尿生殖系统最常见肉瘤。恶性周围神经鞘膜瘤多沿四肢神经分布,少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病(硬纤维瘤)、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤。软组织肉瘤虽可发生于各年龄组,横纹肌肉瘤好发于儿童,胚胎型横纹肌肉瘤多见于青少年头颈和眼眶,而多形性横纹肌肉瘤好发于成人躯干,滑膜肉瘤好发于中青年人,未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和平滑肌肉瘤多见于中、老年人。( 二)物理检查 软组织肉瘤的诊断主要依靠物理检查、影像学检查和病理检查三者结合,目前尚无可靠的实验室检查可作为诊断依据,全面详尽的物理检查是必不可少的诊断环节。经验丰富的专科医师可以根据肿块的部位、大小、质地、活动度、生长速度和区域淋巴结等初步判断其良、恶性及其可能的组织来源。良性肿瘤呈膨胀性生长,基本上不侵犯其周围的骨、血管和神经组织,触诊大多活动度较好,质地相对也较为柔软,其生长较为缓慢,往往不伴有疼痛和酸胀等局部症状。一旦发现肿块生长加速或伴有临床症状时,要及时就诊进行活检,明确病理诊断。常见软组织肉瘤中,胚胎型横纹肌肉瘤生长速度最快,其次是未分化多形性肉瘤,分化较好的黏液脂肪肉瘤生长缓慢。透明细胞肉瘤、滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等易发生淋巴结转移。(三)影像学检查 在选择检查方法前,应充分考虑到各种检查方法的优缺点,根据检查部位和诊治要求以选择合适的检查方法。1. X 线摄影:X 线平片对软组织肉瘤的定性和定位诊断敏感性和特异性都不高,只有在肿瘤内有较多的钙化、骨化或以成熟的脂肪组织为主的病变中,X 线有特征性表现,才显示出一定的诊断价值[56] 。另外,X 线平片可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变,可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系。2. 超声检查:超声检查的优势在于:(1)鉴别浅表软组织肿块性质:特别是对于神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿和动静脉畸形有较高的诊断价值;(2)区域淋巴结检查:主要用于手术前、后检查易于发生淋巴结转移的软组织肉瘤;(3)腹盆腔和腹膜后检查:用于了解该部位软组织肉瘤的范围及其与周围组织的关系,发现肿瘤肝脏等腹盆腔器官转移;(4)超声引导下穿刺活检:操作时间短,准确性与CT 引导相当。3. CT 检查:CT 具有理想的定位效果和较好的定性诊断能力,增强扫描可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系[7] 。对于细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI);对于腹盆腔和腹膜后软组织肉瘤的检查,CT 增强扫描也显示出更多的优越性,但其对软组织的分辨力仍不及MRI;对于早期发现软组织肉瘤肺转移和胸腔积液,胸部CT检查可作为首选。四肢黏液样脂肪肉瘤的患者容易出现腹腔转移,需要常规进行腹部CT 检查。腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和血管肉瘤患者容易出现头面部转移,需要常规进行头颅CT 检查。在诊断和鉴别诊断困难时,根据治疗的需要可以采用CT 引导下穿刺活检,具有损伤少、费用低和准确性高的特点。4. MRI 检查:MRI 具有较CT更好的软组织分辨率,又具备多平面扫描、多序列检查的特点,可以从各种不同的角度和方向准确显示病变的部位及其与周围结构的关系,还可以通过增强扫描或磁共振血管造影检查以明确病变血供及其与邻近血管神经干的关系。软组织肉瘤内某些特殊成分在MRI 序列中有特定的信号特征,可以通过选择MR 的不同回波序列帮助确定病变的病理性质,正确区分软组织肿块、手术后改变或术后复发等。MRI 是目前四肢和躯干、脊柱等部位软组织肉瘤诊断与鉴别诊断、分期、手术治疗方案制订、术后随访的首选影像检查方法。软组织肉瘤于MRI 引导下穿刺活检定位更准确,可以避免穿刺到坏死、囊变和出血部位,提高活检成功率,但费用相对较高。5. 核医学检查:(1)发射型计算机断层成像术:全身骨骼放射性核素显像是早期发现软组织肉瘤骨转移的首选方法,由于假阳性率较高,其不能作为诊断依据,可进行疾病分期、预后判断和疗效观察等。对于发现可能出现病理性骨折的危险部位、肿瘤与骨骼的相互关系等帮助不大。(2)正电子发射计算机断层扫描(positron emissiontomography/ computedtomography, PETCT):不同组织来源和不同性质的软组织肉瘤对18 F脱氧葡萄糖(18 FFDG)的摄取有一定的差异,目前无法单纯通过最大标准化摄取值确定肿瘤的组织来源、良恶性和恶性程度分级。由于PETCT 显示软组织肉瘤的大小、范围及其与周边组织的关系等局部细节不如CT 和MRI,因此,不作为手术前常规的检查手段,目前主要用于判断软组织肉瘤的手术后残留、复发和远处转移,对于转移性软组织肉瘤可以帮助寻找原发病灶。(四)病理学检查1. 病理类型、病理分级、分期:目前软组织肉瘤的病理类型仍沿用2013 年版世界卫生组织软组织肉瘤新分类法,软组织肉瘤的分级采用法国国家抗癌中心联合会(FNCLCC)组织学与病理学分级法,软组织肉瘤的TNM 分期沿用2010 年美国癌症联合委员会/ 国际抗癌联盟(AJCC/ UICC)第7 版,但不包括卡波西肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤、纤维肉瘤(硬纤维瘤)以及由硬膜、脑、实质脏器和空腔脏器发生的肉瘤。2. 病理与细胞学检查:(1)软组织肉瘤的病理标本处理和大体标本检查至少应包括以下内容:①标本拍照:分别拍摄新鲜状态下和固定后的大体形态,包括切面情况。②标本固定:有组织库的单位,在标本固定前取小块新鲜肿瘤组织,液氮或超低温冷冻保存, 以备分子检测所需。标本应在离体30 min内充分固定,标本固定前需用染料标识各切缘,体积大的肿瘤需分层剖开后再固定。固定液采用中性福尔马林,固定时间不超过48 h。③标本取材:包括肿瘤和各切缘组织。具体的取材数量视具体情况而定,体积较小者全部取材,体积较大者尽可能多取肿瘤组织,并包括坏死灶和肉眼可见的正常组织等不同区域。(2)完整的软组织肉瘤病理报告包含内容参见文献[8]。(3)软组织肉瘤穿刺活检标本的处理和要求:①细针穿刺活检标本:细针穿刺活检获得的是细胞,缺乏组织的完整性,病理诊断的局限性较大,难以做出准确诊断,仅能用于与上皮组织的鉴别,足够量的标本有可能确定肿瘤的性质,但是分型较为困难。因此,无法替代软组织肉瘤的组织病理学诊断。②空芯针穿刺活检标本:空芯针穿刺活检是目前最常用的活检手段,定性诊断较细针穿刺活检容易,但毕竟标本量有限,明确病理分型有其局限性,最终有待术后病理诊断证实。③软组织肉瘤的术中冰冻诊断:原则上不主张进行术中冷冻切片诊断,对一些可能需要采取重大手术(如截肢或半骨盆切除等)的病例,应尽可能在术前明确病理诊断。(4)病理科医师对手术标本的基本要求:①将标本送至病理科前做好标本各切缘的定位标记工作,便于病理医师准确报告各切缘情况。②有组织库的单位应由专职人员在不毁损标本的情况下留取少量新鲜的肿瘤组织。③有条件进行标本预处理的单位应将术后离体标本迅速送至病理科,或者在30 min 内用中性福尔马林固定标本,对体积较大的肿瘤应分层剖开完全浸泡于固定液内,以使标本得到充分固定。三、多学科综合诊治原则及流程目前软组织肉瘤的诊治仍强调遵循多学科综合诊治原则,需要多学科综合诊治的主要是诊断疑难复杂或在治疗上各学科存在争议的软组织肉瘤患者,组织骨与软组织肉瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科和介入治疗科等相关科室的专家进行讨论。根据患者的年龄、身体基本状况、病理类型和肿瘤侵犯范围等,认真阅片分析病情,依据最有利于患者疾病治疗和改善预后的原则,制订出有计划、按步骤地逐步实施的整体治疗方案,尽量让患者在治疗计划中获得最大的收益。但是对于已经获得R0切除、病理级别较低的Ⅰ级或部分Ⅱ级软组织肉瘤,术后予以定期随访或局部辅助放射治疗即可,无需所有病例均一成不变、刻板地进行多学科讨论。软组织肉瘤的多学科综合诊治流程见图1。四、外科治疗(一)总论 正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法,也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施[9] 。手术的目标不仅是完整切除肿瘤,而且要求获取安全的外科边缘。术后功能恢复与安全边界发生矛盾时,通常以牺牲部分功能为代价。 通常,安全外科边界是指MRI 显示软组织肉瘤边缘或反应区外1 cm 处,手术是在保证安全外科边界基础上追求完整切除肿瘤。对于体积较大、较深或侵犯邻近大血管、神经、关节和骨骼等重要组织的肿瘤,预计一期手术难以达到根治切除,而对化放疗相对敏感的肿瘤,需要术前放化疗和介入治疗等手段使肿瘤体积缩小、坏死和形成明显的假包膜,从而为手术获得安全外科边界创造条件。不规范的手术操作往往会导致:(1)非计划再次手术,即软组织肉瘤患者在第1 次手术时,因各种原因导致肿瘤残留(R1~R2切除)或切缘未达到安全外科边界,需接受计划外再次手术;(2)人为破坏肿瘤包膜不能完整切除肿瘤;(3)活检穿刺道不包括在手术切除的范围内;(4)手术中反复挤压肿瘤组织等影响外科手术治疗的成功率。规范的手术操作建议:(1) 术前基于病理和MRI 等资料制订手术方案,设计最佳瘤体取出路径和重建所需的技术准备;(2)将活检道与肿瘤作为一个整体同时切除(3)直视下必须努力获得安全边界,必要时可以同期进行2 个方向的显露,如躯干和骨盆的软组织肉瘤;(4)误入肿瘤时无论是否达到肿瘤实质,均应立即严密缝合并扩大切除;(5)贴肿瘤面切除时需要特别标记,并在术后获取切缘信息;(6)切除的标本必须标记极相,并要求病理医师出具边缘是否残留的评价报告;(7)肢体位置较深的高级别软组织肉瘤,尽量实施间室切除或间隙切除。软组织肉瘤手术不推荐常规清扫区域淋巴结,对于容易发生淋巴结转移的透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等,应常规检查淋巴结。如影像学检查怀疑有淋巴结转移,应在切除原发肿瘤的同时行淋巴结清扫术,术后病理若证实区域淋巴结转移且侵及包膜外者,需要术后放疗。软组织肉瘤的综合治疗流程见图2。(二)四肢软组织肉瘤的外科治疗1. 诊断推荐:四肢软组织肉瘤术前应尽量明确病理诊断,通过影像学检查了解肿瘤与周边组织的关系后再制订相应的手术方案。(1)首选的影像学检查为MRI,活检或术前需要进行增强扫描,必要时选择弥散成像、脂肪抑制等功能,以便进一步鉴别肿瘤的类型。如MRI 无法清晰显示病灶与周围组织的相互关系,推荐行增强CT 作为补充。(2)活检主要采取空芯针穿刺和切开活检2 种方式。空芯针穿刺活检明确诊断后,可对手术者制订完整的手术方案提供帮助。切开活检创伤较大,只用于空芯针穿刺活检无法明确诊断的患者。术中冰冻切片病理诊断的准确率与病理学家诊断软组织肉瘤的水平密切相关,仅推荐有条件的医院开展。切除活检仅用于初步诊断为良性肿瘤,且可以一次完整切除的患者。2. 外科治疗:严格按照肿瘤外科的原则进行R0切除依然是治疗四肢软组织肉瘤的主要手段,广泛切除可明显降低局部肿瘤的复发率和死亡率,一旦无法达到R0 切除,需要进行术前放化疗和介入治疗,否则有必要进行截肢。 术前诊断为化疗敏感型肿瘤,如尤文肉瘤/ 原始神经外胚层肿瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和其他小圆细胞恶性肿瘤,实施术前全身化疗不仅可有效地降低肿瘤负荷、提高R0 切除的比例、防止出现早期肿瘤远处转移,而且可以根据肿瘤坏死率选择术后化疗方案。3. 手术方式:四肢软组织肉瘤手术治疗的标准方式有以下几种:(1)间室切除;(2)广泛切除;(3)截肢。 积极推荐间室切除和广泛切除,可能保留肢体的全部或部分功能。如果肿瘤侵犯多个间室或主要血管、神经,不能达到间室切除或广泛切除,保肢手术不可能获得满意的外科边界,截肢手术将使患者获益。截肢的适应证:(1) 重要血管、神经束受累;(2)缺乏保肢后骨或软组织重建条件;(3)预计假肢功能优于保肢;(4)患者要求截肢。区域或远处转移不是截肢手术的禁忌证。4. 局部复发的外科治疗:局部复发的软组织肉瘤,无论是否合并远处转移,局部复发灶均可以考虑手术切除,基本要求是将复发肿瘤和皮肤切口在内的瘢痕组织一并切除。切除方式:(1)根治性切除:在解剖结构允许的情况下完整间室切除或关节离断;(2)扩大广泛切除:切除复发肿瘤和瘢痕组织,及其周边>5cm 正常组织;(3)边缘切除:切缘通过复发肿瘤瘢痕的切除;(4)广泛切除:切缘通过正常组织,但切除范围未达到扩大广泛切除术的要求。一期完整切除困难者,仍然可以选择术前化、放疗和介入等治疗手段。低级别肉瘤未出现远处转移可以仅仅手术切除,原则上无需术后全身化疗。高级别肉瘤需要在全身治疗的基础上,待复发病灶稳定后再进行手术切除,术后辅助化、放疗。5. 远处转移的外科治疗:软组织肉瘤最常见的远处转移器官是肺,是否能够完整切除转移病灶对患者的生存期至关重要[10] 。孤立病灶一次性手术切除,可切除的多发转移者建议经化疗病情稳定后再接受手术治疗。对于化、放疗较敏感的多部位转移灶经化、放疗病情控制后,姑息性切除影响患者生活质量的病灶,也已经被学界广泛接受。(三)躯干软组织肉瘤的外科治疗 硬纤维瘤(纤维瘤病)、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤。脊柱是骨转移癌和多发性骨髓瘤的好发部位,发病率是原发骨肿瘤的30 倍以上,其次是原发性骨肿瘤,软组织来源的肿瘤相对较少,主要是发生于神经末梢的脊索瘤和神经鞘瘤、血管肉瘤以及来源于椎旁软组织的未分化多形性肉瘤、滑膜肉瘤、脂肪肉瘤等。胸部软组织肉瘤多以无痛性肿块作为首发症状就诊,脊柱旁软组织肉瘤早期可能侵及脊髓或神经根,可能出现相应部位疼痛和运动和(或)感觉神经功能障碍。躯干和脊柱软组织肉瘤R0 切除率明显低于四肢,其局部控制率和预后远不如四肢。脊柱及其椎旁软组织肉瘤邻近脊髓、神经根及其周边的重要血管,手术中难有清晰的肿瘤边界,且需考虑保留脊髓、神经功能,即使Enbloc 手术有时也很难达到R0切除。术前病理诊断为化、放疗敏感肿瘤者推荐术前化、放疗后再择期手术。术中注意保护脊髓、神经和重要血管,术后再进行化、放疗可以提高局部控制率。对于肿瘤无法彻底切除者推荐先行减瘤手术,缓解肿瘤对脊髓及神经的压迫,改善症状,提高患者生活质量。(四)腹、盆腔软组织肉瘤的外科治疗 腹、盆腔软组织肉瘤包括腹膜后、盆腔侧壁以及腹、盆腔脏器来源的软组织肉瘤,占所有软组织肉瘤的10%~15%,多见于50 岁左右的患者。腹膜后和盆壁来源的软组织肉瘤主要的病理亚型是脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、未分化多形性肉瘤、孤立性纤维瘤和神经鞘膜瘤,脏器来源的软组织肉瘤最常见的是子宫平滑肌肉瘤。该部位的肉瘤预后较肢体和躯干软组织肉瘤差,手术完整切除和病理分级是影响预后的主要因素。 手术仍是腹、盆腔软组织肉瘤获得根治的唯一可能手段,一期完整切除肿瘤是决定患者长期生存的最重要预后因素。因该部位解剖结构复杂,肿瘤常累及相邻的器官和重要的血管、神经等结构,术前需有充分的预估,常需要多学科团队协作共同完成手术。1. 首次手术是患者获得可能根治的最佳时机,最佳的手术方式和切缘需要根据肿瘤的病理级别和分期而定:低级别肉瘤应尽可能做到广泛切除,高级别肉瘤需要手术联合放化疗等手段综合治疗,不推荐腹腔镜手术。2. 手术计划应以详尽的影像学和病理学诊断为基础:应充分认识到不同类型肿瘤不同的生物学行为和预后,一般不建议根据术中冰冻切片的病理结果决定手术切除范围,也不建议进行探查性手术。冰冻病理仅在处理如血管平滑肌肉瘤或评估神经切缘等特殊情况下有辅助作用。对放化疗敏感的肿瘤提倡术前新辅助放化疗直至肿瘤明显缩小,力求获得完整切除[11] 。3. 肉眼残留或镜下切缘阳性增加了局部复发的风险:如肿瘤紧邻不能安全切除的结构或器官,术后放疗可以提高肿瘤的局控率,并延长无复发生存期。姑息减瘤术仅对某些低级别的肉瘤是一种合理的治疗选择,对于高级别肉瘤患者虽然可以暂时缓解部分临床症状,但不能改善总生存时间,手术并发症和死亡率都很高,需要对手术利弊进行权衡[12] 。4. 可切除的局部复发病灶,应努力争取获得再次完整切除:对于组织学分级高、进展迅速、无复发间期短和多灶性的肿瘤,应谨慎选择再次手术的患者。部分经过选择的患者可能从放疗、化疗、局部热疗中获益[13] 。5. 经影像学检查发现以下情况时应判断为肿瘤不可完整切除:(1)广泛的大血管动脉、腔静脉和(或)髂血管侵犯(腔静脉和髂血管受累是手术的相对禁忌证);(2)广泛的腹膜种植;(3)多部位远处转移;(4) 肠系膜根部主要大血管侵犯;(5) 椎体和(或)脊髓侵犯。五、放射治疗 局部广泛切除+辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式,放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常,病理高级别软组织肉瘤,如尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等对放疗的敏感性较高,肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织肉瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照射剂量和分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见[1416] 。(一)主要方式1. 单纯放疗:单纯放疗是软组织肉瘤治疗最常应用的放疗方式,放疗剂量和照射野视不同大小、部位和病理类型的软组织肉瘤而定,常规剂量为50~75 Gy,分25~38 次完成[17]。2. 同步放化疗:主要针对身体状况良好、无严重脏器疾患的中青年患者,局部控制率高于单纯放疗,尤其适用于恶性程度高和肿瘤体积较大的软组织肉瘤患者。同步放化疗中采用的化疗增敏药物主要有阿霉素、异环磷酰胺和顺铂等。视患者情况,可以使用单药或联合用药,如AI 方案(阿霉素+异环磷酰胺)、AD 方案(阿霉素+达卡巴嗪)或MAID 方案(美司钠+阿霉素+异环磷酰胺+达卡巴嗪)等同步放化疗[1819] 。3. 序贯放化疗:序贯放化疗是指在放疗前、后使用化疗,其局部肿瘤控制率不及同步放化疗,但优于单纯化疗或放疗,血液学和胃肠道等不良反应相对同步放化疗较轻,适用于无法耐受同步放化疗的患者[20] 。4. 立体定向放射治疗(stereotactic bodyradiationtherapy, SBRT): 主要包括γ 刀、X 刀、射波刀、TOMO 刀以及属于高LET 射线的质子和重粒子照射。目前SBRT 用于脊髓侵犯、神经根受压等治疗效果优于普通直线加速器治疗,治疗进展缓慢的孤立性远处转移灶的软组织肉瘤有较好的近期疗效[2124] 。(二)主要类型1. 术后辅助放疗(1 类推荐):可以杀灭手术后残存的肿瘤细胞,减少局部复发甚至远处转移的机会。主要适应证:(1)病理高级别肿瘤;(2)肿瘤最大径>5 cm;(3)手术切缘阳性或未达到安全外科边界,肿瘤侵犯周围血管、神经;(4)肿瘤位置表浅、体积小、病理低级别、手术已达到安全外科边界者,术后辅助放疗不作推荐[23] 。2. 术前放疗(2A 类推荐):对于肿瘤较大、较深,与血管神经关系密切,局部切除困难或预期无法达到安全外科边界者,术前放疗联合或序贯化疗、介入治疗等可能缩小肿瘤体积,提高R0 切除或保肢治疗的概率[25]。3. 姑息性放疗:主要适应证:(1)对于经术前抗肿瘤治疗仍无法手术切除或手术可能严重影响肢体功能、无法保肢或拒绝截肢的局部晚期软组织肉瘤患者;(2)针对局部晚期无法手术切除肿瘤导致的各种并发症,如疼痛、急性脊髓压迫症和肢体功能障碍等。主要目的:(1)较长时间控制局部肿瘤生长;(2)尽量延缓或减轻局部严重症状,提高生活质量;(3)联合或序贯化疗、介入等其他治疗方法,达到延长患者总生存时间的目的[2628] 。六、内科治疗(一)内科治疗的地位与作用 病理高级别的软组织肉瘤患者,初诊时10%已发生了转移,即使肿瘤局部控制良好,术后仍有40%~50%的患者会出现局部复发,>50%的患者会发生远处转移。因此,软组织肉瘤特别是高级别软组织肉瘤,需要多学科综合治疗已成为共识。内科治疗作为全身治疗手段,化疗有助于提高肿瘤R0切除率、增加保肢机会,还可以降低术后复发转移风险,对于复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。(二)化学治疗 化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段,分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。1. 新辅助化疗:对一期切除困难或不能获得R0切除,且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤,可以使用新辅助化疗。具体适应证:①化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤;②肿瘤体积较大,与周围重要血管神经关系密切,预计无法一期R0 切除或保肢治疗;③局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案:阿霉素(ADM)±异环磷酰胺(IFO)方案或MAID 方案(美司钠+阿霉素+异环磷酰胺+达卡巴嗪)[2932] 。 隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度,还可以利用局部热效应(38℃ ~39℃)进一步杀灭肿瘤细胞,提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会,能否带来生存获益目前尚无法最终定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等治疗手段同步或序贯进行,因联合治疗不良反应较重,推荐功能状态(performance status,PS) 评分0~1 分、病理分级为2~3 级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以获得R0 切除或需要保肢的患者采用[3334] 。2. 辅助化疗:对于Ⅰ期有安全外科边界的软组织肉瘤患者,不推荐辅助化疗;对于Ⅱ~ Ⅲ期患者,建议术后放疗±辅助化疗,对有以下情况的Ⅱ~Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗[35] (2A 类推荐):(1)化疗相对敏感;(2)高级别、深部、直径>5 cm;(3)手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗12 个周期,骨外骨肉瘤12~15 个周期,骨外尤文肉瘤16 ~ 18 个周期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致推荐ADM±IFO 方案,建议化疗6 个周期。3. 姑息性化疗:对于不可切除的局部晚期或转移性软组织肉瘤,积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对于多次多线化疗失败,已经证明很难从化疗中获益,且美国东部肿瘤协作组体能状态(Eastern CooperativeOncologyGroup Performance Status, ECOGPS )评分>1 分的患者,不推荐再次化疗。(三)化疗药物及方案1. 一线化疗药物及方案:ADM 和IFO 是软组织肉瘤化疗的两大基石,一线化疗方案推荐ADM 单药75 mg/ m2,每3 周为1 个周期,不推荐增加ADM的剂量密度或序贯除IFO 以外的其他药物[3639] 。表阿霉素(EPI)和聚乙二醇脂质体阿霉素(PLD)的不良反应,尤其是心脏毒性和血液学毒性均小于ADM,但治疗软组织肉瘤的疗效并不优于ADM[40] 。因此,对于患心脏基础疾病不适合使用ADM 以及ADM 已接近最大累积剂量的晚期软组织肉瘤患者,一线使用EPI 和PLD 的依据不足,有 ADM 化疗失败者使用PLD 获益的报告[41] 。与ADM 相比,IFO 无疗效和不良反应优势。对于无法耐受或拒绝蒽环类药物的患者,一线化疗可推荐IFO 单药8~10mg/ m2,每3 周为1 个周期,不推荐大剂量IFO(12 ~ 14 g/ m2 )或持续静脉滴注作为辅助治疗[4243] 。 与ADM 单药化疗相比,ADM+IFO 方案以及其他含ADM 的联合化疗方案尽管可以提高有效率和无进展生存时间,但也增加了不良反应,并未显示出总生存优势[4445] 。因此,不常规推荐作为一线辅助化疗。对于希望通过化疗尽快缩小肿瘤、缓解症状或因此而获取手术切除机会的<60 岁、ECOGPS 评分为0~1 分的患者可作为一线推荐,但需要注意药物剂量和及时防治不良反应。2. 二线化疗药物及方案:一线化疗失败的软组织肉瘤目前尚无公认的二线化疗药物及其方案。对于一线化疗已使用过ADM+IFO 方案且PFS≥1 年者,可以考虑再次使用原方案治疗,以下均为1 类推荐:(1)一线化疗未用ADM 和IFO:ADM±IFO 方案。(2)一线化疗已用ADM 或IFO:ADM 和IFO 两药可以互为二线。(3)一线化疗已用ADM 和IFO:ADM或IFO 单药高剂量持续静脉滴注[4649] 。使用ADM±IFO 方案辅助化疗后不足1 年复发或转移者,可选用以下药物单药或联合化疗(2A 类推荐):(1)吉西他滨(GEM):平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二线化疗药物。(2)达卡巴嗪(DTIC):平滑肌肉瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。(3)曲贝替定(ET743):欧洲药品管理局批准曲贝替定1.5 mg/ m2,每3 周为1 个周期,用于治疗蒽环类药物和IFO 治疗失败,或不适合这些药物治疗的晚期软组织肉瘤患者,主要用于治疗平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤,尤其是黏液样/ 圆细胞型脂肪肉瘤[5052] 。(4)艾瑞布林(E7389):艾瑞布林1.4 mg/ m2,第1、8 天,每3 周为1 个周期。平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二线化疗药物[53] 。(5)联合化疗:GEM+多西他赛可作为平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二线首选化疗方案,GEM+DTIC、GEM+长春瑞滨作为二线联合化疗方案,较单药有生存优势[5456] 。(四)分子靶向治疗 分子靶向治疗目前尚无软组织肉瘤辅助和新辅助治疗指征,主要作为局部晚期无法手术切除或转移性软组织肉瘤的二、三线治疗。美国食品和药物管理局于2012 年4 月26 日批准, 培唑帕尼(pazopanib)800 mg,口服,1 次/ d,治疗既往化疗失败、除脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤以外的晚期软组织肉瘤。该药也是目前唯一取得治疗软组织肉瘤(非脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤)适应证的分子靶向药物(2A 类推荐)[5758] 。七、软组织肉瘤复发转移的诊治 软组织肉瘤术后复发转移率与分期、病理类型和发生部位密切相关,初次治疗不规范也是引起软组织肉瘤复发转移的重要原因。(一)诊断 肺是软组织肉瘤最常见的转移部位,其次是骨,肝脏则是腹腔和腹膜后软组织肉瘤最常见的转移部位。透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤出现区域淋巴结转移较多见。一旦发现软组织肉瘤复发转移征象,应及时进行系统检查,包括发现临床症状、原发灶部位和区域淋巴结超声检查以及可能发生转移组织器官的影像学检查等。(1)局部复发:临床疑为术后局部复发者,应首先选择增强MRI 和(或)CT影像学检查。四肢、躯干、脊柱部位首选增强MRI;胸部、腹盆腔及腹膜后可首选增强CT 检查;头颈部需要增强RI 结合CT 检查,并与术后影像资料进行动态比较。对于影像检查无法确定局部复发者,建议在CT 或超声引导下对可疑病灶采取穿刺活检,无法活检者可以检查PETCT。(2)远处转移:远处转移早期大多缺乏明显临床症状,多在常规复查或局部复发后全面检查时被发现。(二)治疗 复发转移的软组织肉瘤患者首先需要全面评估患者一般状况,明确复发和转移灶的部位、大小、数量以及与邻近重要组织器官的关系,明确治疗目的后,再制订个体化治疗方案。(1)对于有可能获得第二次完全缓解(CR2)的病例,应在系统化疗等全身治疗基础上积极采取手术等局部治疗。化疗敏感或既往化疗获益的肿瘤,可以先全身化疗或局部动脉灌注化疗等,待病灶缩小、病情稳定后再行手术。对血管神经侵犯无法保肢的患者,可以考虑截肢手术。(2)多发性转移、已经无法治愈的患者以延长生存期、提高生活质量为治疗目的。对于预期能够从化疗中获益的患者,可以使用二线化疗,以延缓疾病进展。对于有可能导致截瘫、病理骨折、肢体受压导致血栓形成、严重疼痛的病灶应积极开展姑息性手术、放疗和射频消融等局部治疗,提高患者的生活质量。(3)对于病理低级别、生长缓慢、化疗不敏感或既往化疗未能获益且全身广泛转移的患者,不推荐三线及以上的药物化疗。 临床实践中首先推荐使用在中国大陆获得软组织肉瘤适应证并上市的药物;其次是使用已在国外获得适应证并上市,但在中国大陆未上市的药物;再次是使用在国内外均未获得适应证,但获得相关国家临床指南和专家共识推荐的药物;最后才是参考临床研究文献的报道结合多学科协作模式讨论结果和临床医师的个人治疗经验使用药物。治疗前需要与患者及家属详细交代上述情况以获得理解,并签字同意。积极推荐所有复发和转移患者参加国内外新药临床试验。八、预后与随访(一)预后因素 软组织肉瘤的预后取决于治疗后是否复发、转移和疾病进展时间,初诊时肿瘤的分期、分级和初治方法的规范性是与复发和转移有关的主要因素。通常肿瘤部位位于四肢者的预后优于位于躯干者,位于四肢和躯干者优于位于腹和盆腔者,头面部软组织肉瘤预后往往较差。目前公认的影响预后因素主要有:(1)肿瘤本身:初治时肿瘤大小、深浅程度、病理分型和组织学分级、发生部位及其与周围血管、神经、关节等重要组织的关系。(2)治疗方法:首次手术切除能否达到安全外科边界,术后辅助化、放疗是否按时、规范。(3)复发或转移发生的时间,转移部位,转移病灶的数量,化、放疗疗效以及能否再次获得CR2。(二)随访 除了常规询问相关的病史和体格检查以外,根据不同的部位选择不同的影像学检查项目,间叶源性肿瘤不常规推荐检查肿瘤标志物。病理中、高级别软组织肉瘤患者术后前2~3 年间每3~4 个月随访1 次,之后每年随访2 次,5 年后每年随访1 次;低级别患者前3~5 年内每4~6 个月随访1 次,之后每年随访1 次[59] 。

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一、概述皮肤隆突性纤维肉瘤由Taylor于1890年首次描述。该肿瘤的组织发生尚未完全定论，以往认为属纤维组织细胞性肿瘤。1995年Hugo根据电镜及免疫组化研究，认为皮肤隆突性纤维肉瘤来源于纤维母细胞和肌纤维母细胞。目前有学者认为该肿瘤是来源于具有多潜能分化的原始间叶细胞，其遗传方面的22号染色体呈环状。该肿瘤发生于真皮，这与一般肉瘤不同，因此其具有皮肤肿瘤的特征，呈现皮下结节状生长，生长缓慢、渐进，病程长短不一，短则数月，长则30年，缓慢生长的原因仍未明了。二、临床技术与应用（一）临床表现肿瘤发生部位多于躯干部，术后易复发，复发原因均是首次切除不彻底所致。肿瘤大小不等，直径自0.5cm到12cm，平均5cm，复发病例最大达36cm。复发与不重视及不了解手术切除范围有关。复发次数也有多达10余次者。但临床罕见转移，因此生存率较高，甚至有长期带瘤生存者。临床治疗仍主张广泛切除及植皮、转移皮瓣等外科修复手段。放疗可酌情考虑，化疗无效。（二）影像学检查影像学诊断也可应用，由于病变常较表浅，外观较易识别容易诊断，但需要与瘢痕疙瘩鉴别。（三）病理评估肿瘤为单发，呈结节状或分叶状，从皮肤隆起。肿瘤表面皮肤紧张，可见小血管隆起状，有时形成溃疡，肿瘤剖面呈灰白色，可侵及皮下组织，很少侵犯到肌肉。肿瘤部分区域可呈粘液样，但坏死及出血灶少见。组织形态上，在肿瘤中央可见大量均匀一致的成纤维细胞，围绕血管，形成明显的席纹状排列，核多形性不明显，可见核分裂。可见巨细胞、黄色细胞与少量炎症细胞。偶见粘液样部位。在肿瘤周围浅表部位，可见体小、呈梭形的纤维细胞，很像纤维组织细胞瘤的表现。三、治疗此瘤的主要治疗方法是手术治疗，由于肿瘤比较表浅，位于皮肤层，易于发现，主要强调首次手术治疗的彻底性，并不主张辅助放、化疗。合理的根治性手术可以达到根治的目的。由于该肿瘤常归为低度恶性，局部手术后易复发，所以手术时要将降低复发率作为追求的目标。该肿瘤起源于皮肤真皮层，且较少侵及深部肌肉，严格讲应归于皮肤肿瘤，因此治疗时与一般软组织肉瘤有所不同。外科手术应强调包括皮肤切缘外3cm的正常皮肤组织，皮下及软组织也酌情切除，相对于一般软组织肉瘤，周围皮肤切除更为重要，而深度切除则适可而止。切除距肿瘤3cm的正常皮肤，可减少日后复发的可能。近年来对肿瘤切缘距离有争论，但Parker等仍强调<2cm的肿瘤，切缘至少2.5cm才认为可靠。因此超过3cm直径的肿瘤，仍需3cm的最低限度切缘。由于广泛切除术后，常在手术区存在圆形或椭圆形的皮肤缺损区，应采用植皮术。合理的外科广泛切除及植皮术是治疗此瘤的正确选择。如果缺损区域过大，还可考虑带血管蒂岛状肌皮瓣或筋膜皮瓣修复。随意性筋膜皮瓣应用较方便，且与周围正常组织的相容性较好，可尽量采用。临床常见误认为良性肿瘤而在门诊行小手术局部切除者，遇此情况时不必过于紧张，可行补充广泛切除术。说明误认为良性肿瘤的局部切除，常常遗留肿瘤造成日后复发。实际上此并不属于真正的肿瘤复发，而是外科医生切除肿瘤边缘不足，局部肿瘤残留所致。局部切除后再补充广泛切除的时间应在术后1个月内进行，最迟不应超过3个月。肿瘤生长缓慢，不易发生转移，即使局部肿瘤残留后再补充广泛切除，肿瘤仍无复发及转移，且长期生存。如果肿瘤局部切除超过3个月，则考虑密切随诊观察，待有复发征象时再予以根治切除。对皮肤隆突性纤维肉瘤是否应用放疗一直有争论。Suit1996年报道15例外科与放疗结合的病例，10年控制率为84％，失败的3例是12例切缘阳性组内。所以保证外科边缘阴性仍属必要。如边缘阳性且因位于躯干等不宜再手术者，可以考虑术后补充放疗。一般认为放射剂量为50～60Gy即可预防复发。对复发性肿瘤应予以积极治疗，在原复发部位再次给予广泛切除及修复术后仍可达到治愈。说明即使肿瘤复发，经合理治疗，仍可长期生存。四、预后与随访文献报道皮肤隆突性纤维肉瘤转移率仅为5.7％，如发生转移仍应积极治疗。随访应遵循软组织肉瘤随访原则，尤其在术后2年内需要密切随诊观察是否发生肿瘤局部复发。

一、概述在20世纪80年代以前，纤维肉瘤常被列为软组织恶性肿瘤的第一、二位。近年来，由于诊断技术的发展，将梭形细胞构成的肿瘤诊断为恶性纤维组织细胞瘤、恶性神经鞘瘤、纤维型滑膜肉瘤等。另外将以往认为的高分化纤维肉瘤归属于侵袭性纤维瘤病，因此纤维肉瘤的诊断日趋减少，也有些病理学家甚至认为真性纤维肉瘤并不多见。但临床仍时有此诊断。目前，有些纤维肉瘤的特殊亚型，如黏液纤维肉瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤逐渐增多，临床医生应紧跟病理学的变化而掌握新动态。纤维肉瘤偶有报道有遗传性。外伤是物理致瘤因素，可发生于瘢痕组织或外伤部位，还可发生于烧伤后瘢痕。放射后纤维肉瘤可发生于乳腺癌、宫颈癌、胚胎癌、精原细胞瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、鼻咽癌放射治疗后，平均发生在放射后10年。二、临床技术与应用（一）临床表现纤维肉瘤发病男性多于女性，多发年龄为30～55岁。纤维肉瘤可发生于全身各部位，以肢体多见，下肢占45%，上肢占28%，其次为躯干17%，腹膜后、头颈部较少，也有发生于鼻腔、付鼻窦、甲状腺、乳房等的个案报道。 纤维肉瘤生长缓慢，病程长短不等，从数周到数十年，平均为3年余。主要症状为单发性肿块，直径可达十几厘米或更大。下肢及臀部肿瘤常较大，有时巨大纤维肉瘤常累及一侧臀肌，甚至伸入闭孔内生长，压迫坐骨神经而引起下肢疼痛，行走困难，严重者患肢水肿。表浅性肿块疼痛常不明显。病理分级发现，疼痛与病理分级有关，恶性程度越高，疼痛的发生率也越高。而且疼痛性肿块的局部复发率为无痛性肿块的两倍。可能与疼痛性肿块位置深，难以根治有关。有些生长迅速的表浅肿瘤，呈外突性生长，至巨大体积时，形成皮肤溃疡，有时会伴有恶臭，形成“蘑菇状”肿块。肿瘤也常侵犯深部组织，来源于肌肉内与肌肉间纤维组织、筋膜包膜、腱膜肌腱的深部肿瘤也可围绕骨生长，而在X线片上表现为骨膜与骨皮质增厚，也可见钙化及骨化灶，此种情况肿瘤呈坚硬质韧感。 纤维肉瘤多为单发，极少见多个肿瘤并存现象。临床也见到十数年间在不同部位发生的纤维肉瘤，此种情况很难以复发及转移来解释，似乎认为属一种特殊类型的肉瘤病(sarcomatosis)现象，多部位的多发性肿瘤可能与肉瘤的特殊生物学特性有关。（二）影像学检查 纤维肉瘤的影像学检查中MRI对显示软组织肿瘤范围及与邻近神经血管束的关系优于CT及X线平片，是检查软组织肿瘤的最佳影像学检查方法，有很高的敏感性，但特异性不高，对软组织良、恶性肿瘤的鉴别和定性诊断存在一定的局限性。MRI检查可见T1WI或T2WI信号均匀或不均匀，病变在T1加权像上与肌肉信号类似，可有外周强化；T2加权像表现为等或高信号背景下的低信号区，骨侵犯较少见，也很少发生肿瘤内坏死改变。超声显示边界清楚的低回声肿块，CT可见不同部位实质性占位，有时范围较广，且周围偶有环状不规则改变。研究表明，PET/CT对于骨与软组织肿瘤的良恶性鉴别、病变部位的定位、恶性程度的评价、活检部位的确定、疗效判断和预后均有良好的诊断价值。PET-CT显像还可通过肿瘤细胞的代谢活度加上同机CT的准确定位可较准确判断肿瘤边界，有利于治疗方案的制定。这是近年来影像学的一大进步，除诊断外还提供了治疗的选择。 三、治疗（一）治疗原则纤维肉瘤的首选治疗方法是手术切除，一旦经病理活检证明是纤维肉瘤后，应立即行包括正常组织的广泛切除。手术切除的范围取决于：1．肿瘤的部位和大小；2．神经和血管是否受累；3．骨和关节是否受累；4．病灶是否为多中心起源；5．组织学分级。（二）手术治疗大多数病例选择广泛切除即可以完成根治性手术，肿瘤位于四肢，对于肿瘤侵犯神经、血管者，应尽可能在手术中解剖分离出重要神经、血管，予以保肢治疗；对较晚期及肿瘤溃破者可行截肢手术。位于胸壁者，常需切除肋骨和修补胸壁，采用游离肌皮瓣修复。位于腹部者，在切除大片腹壁后可用皮瓣或医用涤纶修复材料修复缺损。腹膜后纤维肉瘤，由于肿块坚韧，不必顾及肿瘤破溃，宜于手法钝性分离后切除，肿瘤侵犯腰大肌要一并切除。纤维肉瘤由于生长较缓慢，多认为属低度恶性，而且很少发生淋巴结转移，甚至多次局部复发仍不发生淋巴及血道转移，因此临床认为不必常规清扫所属区域淋巴结。复发性纤维肉瘤的治疗具有一定难度，其原因往往不知其肿瘤复发的确切范围及肿瘤数。因此如何再手术需制定合理方案，同时应考虑是否加用综合治疗。一般原则是复发性肿瘤只要条件及局部情况允许，仍可再行广泛根治性切除。因纤维肉瘤与瘢痕有时无明确界限，在手术前进行详细影像学检查尽可能明确肿瘤边界及范围，尽量避免无限制的扩大及缩小切除手术。目前，手术提倡三维立体广泛切除，特别适用于纤维肉瘤病例，因为其肌肉起止点切除并不能给病人带来过多获益。由于肿瘤坚硬，且与肌肉分界明显，所以真正的将其肿瘤完整切除，并附带周围肌肉即可，关键是手术野不应残留肿瘤组织及肿瘤包膜。（三）辅助治疗放疗对纤维肉瘤是否有所裨益，尚无一致意见。化疗常被认为不敏感，临床不太采用。但对于分化不良的病例，可以试用化疗，疗效不肯定。临床用药常采用多药联合治疗，包括长春新碱、环磷酰胺、更生霉素、阿霉素等。也有学者认为术后化疗并不需要，但出现远处转移时仍可考虑应用。转移瘤最常见于肺、肝、骨。四、复发及转移纤维肉瘤复发机会较其他高分级肉瘤少，但临床如处理不当，也极易造成多次复发而治疗困难。复发时间多在1～2年内，也有随着复发次数增多，发生恶性程度增高的现象，所以仍提倡重视首次治疗。纤维肉瘤最常见的转移为肺转移，也可发生在骨质转移，转移后经合理治疗，仍有长期生存的病例，但临床少见，转移后预后相对相差。广泛切除术后发生转移的几率为17.8％，转移的时间自数月至十余年不等，平均为2年，肺转移最多。五、预后与随访纤维肉瘤的预后与肿瘤大小、部位、分级有关。发生肢体者预后好于躯干者，发生于腹膜后及盆腔部位者预后较差。组织学分级与生存率有关，5年生存率I级为82.2％，II级为55％；广泛切除术后5年生存率达74％，10年生存率为63％。初次治疗组与再次治疗组疗效不同，5年生存率分别为95％和66％。纤维肉瘤在多年后可能发生转移，需予以长期随诊观察。

初次全髋、膝置换术后感染是可引起引起严重病废的可怕并发症。已证实的危险因素包括：1、翻修手术，2、类风湿性关节炎，3、糖尿病，4、肥胖，5、营养不良，6、使用免疫抑制剂，7、皮肤存在银屑病变。主要是依据临床表现病程的长短对感染进行分型，以指导治疗。因此，早期诊断并及时处理感染是重要的，不仅仅从医学角度是如此，而且还具有重要的公共卫生意义。本文综述目前初次全髋、膝膝置换术后感染的诊治策略，尤其是关于慢性髋、膝感染的一期和二期假体取出关节成形术。流行病学所有初次全髋、膝置换的深部感染率约为1% 到 2 %。鉴于全美国关节置换越来越多, 近几十年来感染率其实相当低, 但全髋和膝感染给卫生系统造成沉重负担。据估计治疗一个病人所造成的净$15,000 到 $30,000。并且，每年仅仅治疗全髋置换感染的花费约2亿美元。病人因素如糖尿病、类风湿性关节炎、免疫状态也要详细考虑。然而，翻修手术是引起感染的高危因素。虽然文献报告不一，但翻修手术的危险性是初次全髋、膝置换的2到3倍。显然，预防感染是很重要的。在关节置换手术前，详细询问病史并仔细查体，确定如感染性糖尿病足溃疡可能感染源是至关重要的。最近AAOS建议在全髋、膝置换术后施行其它手术（如洁牙）前，常规预防性应用keflex、阿莫西林、或克林霉素（如果青霉素过敏）2年。在因疾病或使用免疫抑制剂而出现免疫抑制的一些病人，也可在全髋膝置换术后2年常规预防。最后，推荐在骨水泥型关节置换的骨水泥中添加预防性抗菌素，尤其在翻修手术。然而，目前没有研究能证实该技术降低初次全髋膝置换手术的感染。表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是全髋膝置换术后感染中最多见的2类细菌。一些文献指出金黄色葡萄球菌最多见，另一些文献认为表皮葡萄球菌最多见。一些普通但不常见的微生物包括链球菌、革兰氏阴性菌如假单胞菌、克雷白菌、大肠杆菌。有时，存在厌氧菌如肠球菌、消化球菌等混合感染。最后，结核杆菌、白色念珠菌等真菌感染虽少见，但可能存在，尤其在免疫障碍病人。病因学需要考虑的另一重要方面是微生物的毒力。以前有作者报告某些细菌的根治越来越困难。一些作者建议根据微生物的种类选择治疗方案。在Buchholz早期报告I期假体取出翻修髋关节感染的有影响的一篇文章中，发现革兰氏阴性菌如克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌与失败率高相关。该方报告约50%革兰氏阴性菌感染治疗失败。然而，由于很多病人术后未静脉应用抗菌素，该研究结果必须审慎对待。一些文献证实特异微生物如血浆凝固酶阳性葡萄球菌和某些革兰氏阴性菌疗效降低。然而，由于缺乏扎实的循症医学证据，不应该主要根据细菌的种类来决定保留或取出假体，而宁愿根据临床病程的长短来决定。分型一般来说，根据手术和症状出现的空间关系以及感染性微生物进入关节腔的途径来进行全髋膝置换术后感染的分型。急性或早期感染通常定义为术后约1月或不论关节何时置换，症状出现1月内。慢性或晚期感染指病程大于1月。确定症状首次出现的时间尤其重要，因为治疗方案取决于病程。一般来说，如果是急性感染，可试行冲洗、清创并保留假体。而慢性感染如果不行某种形式的切除关节成形术，就没有治愈的可能。感染途径是值得考虑的另一重要方面。术后感染源包括术中污染和切口或引流部位引流过长而致的伤口集群現象。血源性可在术后早期或晚期全髋、膝置换术后数年）出现，全身性来源包括：1、尿道感染，2、上呼吸道感染，3、蜂窝织炎，4、慢性静脉淤滞性溃疡，5、牙周脓肿，6、其它部位的骨与关节感染，7、破坏局部皮肤和粘膜屏障的操作，如cystoscopy，结肠镜，broncoscopy，预防性洁牙和关节内注射。确定感染源有助于确定关节何时感染，并有助于通过控制感染源来防止继发感染。诊断诊断全关节感染首先要详细询问病史和仔细查体。尤其要询问前次手术后的伤口情况。另外，较长时间渗出或初次术后滥用抗菌素也可能指示术后感染。并且，出现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可能有助于确定急性或慢性感染。最后，应该检查感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。诊断全髋、膝感染还应该常规血检和拍摄X线片。阅读X片应该观察以前假体或坏死骨周围的透亮线进展情况。单纯全血计数的诊断价值极低，结合ESR和CRP的诊断价值无限。温哥华的BritishColumbia前瞻性分析了202例翻修髋。CRP和ESR诊断感染的敏感度分别为0.96和0.82.最重要的是，当CRP和ESR 均阴性时，感染的可能性为0. 虽然可能出现假阳性，但本研究证实实验室检查阴性有助于排除感染。最近，已证实Il-6诊断感染的敏感性和特异性均很好。然而，目前，常规检查Il-6条件有限。如果CRP或ESR阳性或者临床高度怀疑感染，应该考虑关节穿刺。虽然膝关节穿刺非常简单，但髋关节穿刺常常需要透视，并且可能导致延误治疗，除非处理得当。文献报告穿刺的敏感度不一。例如，有人发现髋穿刺、细胞计数、和培养的敏感性和特异性高达90%，而其它学者发现其成功率并不高。这部分可能与穿刺前数周或数天使用抗菌素有关。然而，髋或膝穿刺、细胞计数和培养应该视为全面临床检查和常规血检时可提供有用信息的辅助检查。文献中核扫描的价值存在争议，效果不一。看来，这至少部分是由所用的不同技术造成的。在一项锝和铟联合应用的早期研究中，关节感染诊断的敏感性低到38%. 在其后的一项锝和铟标记白细胞连续扫描中，其敏感性为64%。Palestro等所做的另2项铟标记白细胞扫描研究中，一项个报告其关节感染诊断的敏感性为86%，另一个报告为100%。因此，确定放射同位素成像所用方法是很重要的。认识到常规全髋或全膝术后1年同位素扫描仍然阳性也是很重要的，这限制了其使用范围。虽然但某些条件下可作为辅助检查，一般情况下，其结果不作为诊断性的。最后，冰冻切片和革兰氏染色等术中检查文献报告准确性差异很大。.并且，冰冻切片的特异性和敏感性可能取决于术中所得组织样本的取材区域和样本数量，以及每高倍镜视野观察到的白细胞数。Lonner等建议每高倍镜视野10个白细胞数来诊断假体周围感染，以提高冰冻切片的特异性。除非常规应用，术者不应该单纯依据冰冻切片或革兰氏染色来指导术中处理。多数情况下，完整的术前工作如病史、查体、X片和实验室检查应该有助于确定术前计划。术中检查对指导术后治疗最为有用。应该从关节和髓腔（如果假体已取出）内炎症最明显的区域取几个样本。切取组织应该送需氧和厌氧培养（如果临床怀疑真菌，则送真菌培养）。这可能是明确病原微生物的唯一机会，并且对于术后针对性抗菌素治疗至关重要。如果可能，培养前至少数周病人停用抗菌素，否则，可出现假阴性结果。治疗发病1月内的急性全髋和膝置换术后感染开始常常灌注冲洗和清创，保留假体、更换组合假体的聚乙烯衬垫。文献报道该方法的成功率为10% --50%. 延误治疗看来是疗效成功的危害最大因素。Crockarell 等对42例全髋置换术后感染进行开放清创、保留假体，然后静脉应用抗菌素治疗。该组病人症状出现平均6天治疗获得成功。然而，感染症状出现平均3周的病人治疗失败。虽然术后1年成功率很高，但是随时间延长，再感染率逐步升高。并且，平均随访6年时，发病2周内行冲洗清创术的病人成功率约33%, 而发病2周后处理的病人其成功率为0。Tsukayama 等用灌注冲洗、清创、假体保留治疗急性全髋置换术后感染（症状出现4周）35例，效果更好些。用该方法治疗术后感染的成功率约70%，急性血源性感染的成功率约50%。有证据显示某些微生物更难清除，可能需要更积极的治疗方法。 Deirmengian等用灌注清创、假体保留、全身应用抗菌素治疗急性全膝置换术后感染31例。在该小样本的回顾性研究中，作者发现金葡菌更难清除。链球菌和表皮葡萄球菌病人的治愈率大于50%，优于金葡培养阳性病人的治愈率10%。清创前所有病人的出现症状时间平均为9天。结果证实迅速手术清创是手术成功的关键。然而，从长期看，尽管早期积极处理，灌注清创、假体保留仍常常导致持续感染。普遍认为，慢性全关节置换术后感染最好采用假体翻修，并静脉应用抗菌素至少6周。不论I期翻修或II期翻修，文献中延期切除关节成形术结合抗菌素间块关节间置仍存在争议。对于慢性全髋膝关节置换术后感染，美国医生倾向于分期切除关节成形术，已证实该方法的成功率最高。然而，某种情况下，I期翻修处理慢性感染也可成功。在1980年代早期进行的一项大范围研究证实，对关节感染直接进行翻修，即使术后常规不静脉应用抗菌素（目前的标准处理方法），其总成功率为77%。由于骨水泥中抗菌素剂量不同，该研究效果可能还需要进一步解释。Amstutz等报告全髋术后感染病人20例的结果。平均随访10年时，I期翻修的成功率为100%。然而，其中5例病人失访，结果可能出现偏倚。Callaghan 等报告I期翻修治疗全髋术后感染病人24例的结果。无病人失访。仅仅8%病人复发，虽然作者仔细选择了病例。多数微生物为表皮葡萄球菌。并且，存在窦道病人、免疫抑制病人、骨量不足病人都视为禁忌症而行假体取出、关节成形术。在一项I期翻修治疗全髋术后感染的研究中，从12个单位收集了1200个感染关节。平均随访5年时，83%病人没有感染。有益预后因素包括病人健康良好，表皮葡萄球菌、甲氧西林敏感金葡菌和链球菌感染病人，该文献的缺陷在于近50%病人来自同一单位，存在固有偏倚。例如，很多病人术后常规不静脉应用抗菌素，这可能导致成功率降低。最近，有文献报告I期翻修全膝感染22例平均随访10年的结果。作者报告I期翻修并术后静脉应用抗菌素，其成功率为90%。虽然平均随访时间足够筛查感染，但病人随访时间差异很大（1.4---19.6年）。因此，随访短的病人以后可能出现感染，从而高估了本研究的成功率。典型的分期翻修包括取出假体、置入珠状、块状或关节间块状的抗菌素骨水泥（图1，2）。一般来说，如果必要，静脉应用特定抗菌素6—8周，然后再口服抗菌素。全血计数、CRP、ESR常规检测，常常进行这些实验室检查和膝、髋穿刺以指导假体再次植入时机。不同类型骨水泥间块的优缺点不同。抗菌素珠、块植入相对简单，由于圆球很多，抗菌素珠的抗菌素释放表面面积很大。然而，抗菌素珠、块的主要缺陷在于假体取出后和再植间关节活动更加受限。并且，由于瘢痕、软组织张力不当及可能骨丢失，II期手术可能更加困难。最近，关节样间块和PROSTALAC（载抗菌素的骨水泥假体）得到广泛欢迎（图3—5）。虽然增加了某种程度的工作强度和病人费用，但优点很明确：II期翻修容易，治疗期间病人功能更佳一般来说，直接比较分期治疗全髋膝关节置换术后感染的抗菌素释放系统，其在感染治愈率方面功效相似。骨水泥内的抗菌素剂量需要特别重视。在II期翻修（如全膝或杂合髋的翻修）时，骨水泥内常常添加抗菌素，剂量限制在每包骨水泥（约40克）添加抗菌素粉约1克。已发现更高剂量将减弱骨水泥的强度。然而，临时间块内的抗菌素剂量通常更高，这有利于增高髋膝关节局部环境内的抗菌素的量和作用时间。文献中骨水泥间块内抗菌素总量变化很大。一些作者低到2克，而另一些作者每个骨水泥间块内添加高达接近20克，而据报告未出现全身负作用。虽然临床应用骨水泥间块常常感觉安全，但术后要密切监护病人。当骨水泥内添加和静脉使用庆大霉素和万古霉素时，应该评价肾功。多项研究证实，延期II期髋膝翻修在治愈感染的条件下，疗效很高。Younger 等用PROSTALAC 间块对全髋置换术后感染进行分期翻修。最终随访时，94%的感染病人得到治愈。最重要的是，作者对所有髋在翻修前进行穿刺培养和翻修术中取材培养，这看来提高了总成功率。Hoffman 等用II期髋关节样间块技术的成功率类似，为94%。遗憾的是，该研究约1/3病人失访，可能存在结果偏倚。在另一项抗菌素珠与成型关节样间块治疗全髋置换感染的比较研究中，两组的治愈率类似，均为95%。最近有2篇文献依照原假体制备的关节样间块通过分期切除关节成形术治疗全膝置换术后感染。在2篇文献中，股骨假体都取出、消毒、用抗菌素骨水泥重新固定新的聚乙烯衬垫。该方法的治愈率为90%。Meek等使用PROSTALAC系统治疗全膝感染58例，治愈率为96%。在最终翻修前，他们研究了ESR和CRP的变化趋势，并对所有膝关节进行穿刺培养。他们在穿刺和培养前停用抗菌素4周，以减少假阴性结果。小结对任何疼痛性全髋膝关节置换，都应该鉴别诊断感染。详细病史、仔细查体、完整的X片和合适的实验室检查如CRP、ESR是初步诊断的基础。辅助检查如穿刺和核素扫描在不明确病例或当实验室检查怀疑感染时可有帮助。如果可能，为减少假阴性检查结果数量，在革兰氏染色和细菌培养前几周，停用所有抗菌素是必要的。感染分为急性和慢性有助于制定治疗方案。对于症状出现2—4周内的急性感染，冲洗、清创、更换聚乙烯垫，保留假体是可能的。当试图保留假体时，在生物膜形成前彻底清创、迅速治疗感染对于成功治愈是至关重要的。需要考虑的另一重要预后因素包括微生物的毒力和机体的免疫状态。尽管积极处理，对全髋膝急性感染进行冲洗和清创仍常常复发。因此，应该对病人进行相应告知。在最初试图保留假体后，可能需要更进一步处理。包括进行或不进行假体再次植入的切除成形术、长期应用抗菌素、关节融合术以及极少情况下需要膝上截肢。对于慢性感染，治愈的因素包括病人的健康状况、假体取出、彻底清创，然后细菌培养，针对性抗菌素治疗。并且，监测持续感染的方法包括CRP、ESR等实验室检查和关节穿刺培养。慢性髋膝感染直接翻修或延期翻修存在争议。几篇文献报告对仔细选择的病例进行I期翻修获得成功。然而，在美国，大多数慢性感染分期翻修，该方法治愈率高，目前很多研究证实成功率为90%。

假日期间，小伙伴们都跑到户外纵情欢快，但急诊值班的骨科医生们总能遇上一些乐极生悲的倒霉蛋——踝关节扭伤，这几乎是骨科急诊接诊最多的病种，约占骨骼肌肉系统损伤的25%，其中绝大部分都是外侧韧带损伤。RICE原则作为踝关节扭伤的紧急处理措施，RICE原则几成经典：Rest(休息)：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；Ice(冰敷)：让受伤部位温度降低，减轻炎症反应和肌肉痉挛，缓解疼痛抑制肿胀。每次 10-20 分钟，每天3次以上，注意不要直接将冰块敷在患处，可用湿毛巾包裹冰块，以免冻伤。冰敷仅限伤后48小时内。Compression(加压)：使用弹性绷带包裹受伤的踝关节，适当加压，以减轻肿胀。注意不要过度加压，否则会加重包裹处以远肢体的肿胀、缺血。Elevation(抬高)：将肢抬高，高于心脏位置，增加静脉和淋巴回流，减轻肿胀，促进恢复。可踝关节扭伤有了RICE原则就够了吗？哪些患者需要固定？哪些患者需要手术？很显然，RICE只是踝关节扭伤紧急处理（ 24-48 小时内）的原则，那么后续如何处理？踝关节扭伤的分级通常根据踝关节损伤的轻中重分为3级。1级：韧带存在拉伸，仅在微观上有韧带纤维的损伤，疼痛轻微。只要能耐受，可以负重；无需夹板支具固定；可行等长收缩练习；如果能耐受可以进行全范围的关节活动度练习以及肌力训练。2级：部分韧带纤维断裂，中等程度的疼痛和肿胀，活动度受限，可能存在关节不稳。需要应用夹板或支具进行固定，配合理疗以及肌力和关节活动度练习。3级：韧带完全断裂，存在明显的肿胀和疼痛，关节不稳定。制动以及康复训练同2级，但康复时间更长，少数病例需手术治疗。非手术治疗POLICE原则2012 年在英国运动医学杂志建议将目前踝关节损伤治疗的 RICE 原则替换为 POLICE：保护 Protect，适当负重 Optimal loading，冰敷 Ice，加压包扎 Compression，抬高患肢 Elevation。该原则非常强调早期活动。有研究认为，对于 1 级和 2 级踝关节扭伤，数天后进行关节活动度锻炼并逐渐增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快。对 3 级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有证据支持伤后 10 天内早期制动，此后开始踝关节运动。当然，很多学者仍支持3级损伤患者应制动 2-3 周。一般推荐第一阶段，1周内 RICE 原则，休息，保护踝关节，减轻肿胀；第二阶段，第2-3周，逐渐恢复关节活动度、力量和柔韧性；第三阶段，接下来几周至几个月内，逐渐开始恢复运动，从不需要扭转踝关节的运动开始，最终恢复体育运动。药物治疗现有证据仅推荐服用非甾体类抗炎药，控制疼痛和炎症反应。值得一提的是，目前所有外敷药物、手法搓揉整复都没有明确的证据支持。手术治疗只有极少数3级损伤的患者，通过几个月系统的非手术治疗失败后，需进行手术治疗。这些患者一般是损伤严重，存在明显不稳，且对运动要求很高的人群。踝关节不稳通常会出现前抽屉试验以及距骨倾斜试验阳性，踝关节正位内翻应力位片上也可表现为距骨倾斜试验阳性，此外MRI有助于韧带撕裂情况的判断。在后期进行查体，更有利于判断踝关节的稳定性。手术方式可考虑关节镜或开放重建，修复韧带结构。

腘窝囊肿是膝关节周围最常见的囊性病变。来自美国布法罗大学的Alyssa M. Herman 等对现有腘窝囊肿文献资料进行回顾，其研究结果发表在 2014 年 8 月的Orthopedics上。该篇综述主要讨论腘窝囊肿的解剖及病因，描述临床表现，回顾鉴别诊断，提供适当诊断方法，对比了保守治疗，微创治疗及创伤性治疗，并讨论了治疗结果。腘窝囊肿通常由腘窝内侧的腓肠肌-半膜肌滑囊膨胀形成，最早由Baker报道，又称Baker’s 囊肿。腓肠肌-半膜肌滑囊是正常解剖组织，位于腓肠肌、半膜肌肌腱之间。该滑囊通过一横孔与膝关节囊腔相通，横孔位于股骨内侧髁水平处的关节囊后部，且腓肠肌肌腱与膝关节囊在股骨内侧髁处相连。横孔通常是4到24毫米大小的水平裂缝。滑膜囊腔通常在儿童阶段并不与关节腔相通，随着年龄的增加，出现缺口的几率也增加。膝关节囊完整性随着年龄增加而减低，有理论认为缺口是由于退化的膝关节囊撕裂后所致。Rauschning观察到，对无关节缺口的人群，在囊肿的同一区域仍可观察到关节囊，提示腘窝囊肿可能是滑膜疝出所致。真正腱鞘囊肿通常是液体从斜行或水平内侧半月板裂隙渗出形成，其明显的特征是形成厚厚的纤维连接组织壁（图.1）。 图.1 半月板周围腱鞘囊肿MRI图像关节造影术显示，关节液在腓肠肌-半膜肌滑囊与膝关节囊互通的两个腔隙之间运动。在有些互通缺口中发现类瓣膜机制，只允许关节液单方向流向滑囊。测量类风湿患者腘窝囊肿内压和关节内压发现，所有患者囊肿内压高于关节内压。 液体积聚在囊肿内，尽管内压高，但并不流走，表明存在单向瓣膜机制。关于类瓣膜机制也存在一些不同的观点，有人提出Bunsen-type机制。另有一些人认为是功能性瓣膜机制，即由腓肠肌，半膜肌，半腱肌肌腱相互拉伸和挤压作用形成的。无论哪一种模式，关节液单方向流动在腘窝囊肿形成中均起着重要作用。根据上述观点，腱鞘囊肿通常在渗出出现时形成，如关节内病变及关节炎症或退化。额外液体被挤向腓肠肌-半膜肌滑囊来维持正常膝关节压力，导致滑囊内压较正常情况高。腘窝囊肿患病率取决于人口研究方法及诊断技巧。在无症状的成人中，检出率在4.7% 到37%。定义不同也会导致获得的患病率不同，Johnson et al认为只需腓肠肌-半膜肌滑囊与关节腔相通，不需要出现滑囊病变，即可称为腘窝囊肿。有报道称，在儿童群体中，腘窝囊肿患病率是6.3%。在成人中，尽管腘窝囊肿患病率不同，常继发于关节内病变。Sansone et al发现94%的腘窝囊肿和膝关节疾病有关。最常见的是半月板损伤，其次前交叉韧带断裂及软骨病变。半月板损伤中，70.2%是内侧半月板撕裂，通常是后角。在共有180个腘窝囊肿145位患者中，50.6% 患有骨关节炎，20.6% 患有类风湿关节炎, 13.9%患有痛风, 7.8% 患有血清反应阴性脊柱病，7.2%患有焦磷酸盐关节病变。临床表现儿童中，腘窝囊肿常在体检中偶然发现。有时父母因肿块发现囊肿。通常在15岁前形成，且无症状，和膝关节渗出也无关。偶尔，囊肿和关节内病变（剥脱性骨软骨炎，半月板撕裂）有关。当膝关节周围囊性肿块明显可见时，应行影像学检查。成人临床常表现为膝后部隐约痛，局部肿胀及肿块，腘窝区域紧张感。病史及体检发现囊肿通常与关节病变有关，如半月板损伤及关节炎。 在内侧腘窝可触及柔软肿块。大部分囊肿在膝关节后内侧，很少在外侧，呈圆形，光滑，波动感，扩张时可能紧张。膝关节伸直时，囊肿变硬，屈曲时软化，称为Foucher征。大的腘窝囊肿会限制膝关节屈伸活动。据报道，超声确诊的腘窝囊肿患者中少于一半有阳性体征。腘窝肿块的鉴别诊断主要包括良恶性肿瘤（滑膜，骨，脂肪，错构瘤），腘窝动脉瘤，深静脉血栓（DVT）,半月板囊肿，腱鞘囊肿。由于腘窝囊肿内衬滑膜，因此常合并其他疾病，如炎症，骨软骨瘤病，着色性绒毛结节滑膜炎及滑膜肉瘤。囊肿挤压膝后部其他解剖结构和其大小和所处位置有关。压迫腘动脉和腘静脉分别引起缺血和血栓，压迫胫神经和腓神经引起外周神经病。通常腘窝囊肿呈慢性状态，如果囊肿破入软组织，也会急性发作，典型表现小腿疼，有时伴小腿肿胀。患者主诉出现小腿痛胀后，腘窝内肿块消失。DVT和表浅性血栓静脉炎也会出现上述症状，因此影像学检查排除DVT很有必要。假性血栓性静脉炎临床表现同DVT和表浅性血栓静脉炎相同，但却是破裂的腘窝囊肿引起。也有可能假性血栓性静脉炎和DVT同时出现，但这种情况很少。在小腿，内踝或是足背出现变色或是瘀斑是囊肿破裂的特异性特征。据报道，破裂的腘窝囊肿在没有先前治疗时进行抗凝治疗后可能出现骨筋膜室综合征，但也有可能是机械和药理特异作用的结果。合并关节炎症时，炎性液体流入周围组织，引起患者小腿皮肤持续骚痒感。有关节炎及风湿性关节炎病史的患者，小腿出现突发的疼痛肿胀往往提示囊肿破裂。囊肿破裂后治疗通常是治疗相应的并发症，然而无并发症的破裂囊肿在保守支持治疗下可自行缓解。影像学诊断诊断和评估腘窝囊肿可采用多种影像学方法。平片简单易行，仅能提供有限的信息。但有助于鉴别相关关节疾病，如囊内游离体，骨关节炎，关节炎。其他影像学方法更适于诊断腘窝囊肿。以前常采用关节造影术，但有如操作创伤性及造影剂可能外渗等缺点。注射造影剂导致膝关节内压增大，将液体挤入比目鱼肌-半膜肌滑囊，扩张正常滑囊，影响腘窝囊肿。对比关节造影及超声检查，一些在关节造影中检出的腘窝囊肿在超声检查时检不出。同一囊肿在关节造影显示上较超声检查大。由于超声简单易行，相对便宜，非创伤性，无辐射，因此很快替代关节造影检查。腘窝囊肿在超声上表现边界清晰，单室，腓肠肌与半膜肌内侧头肌腱之间无回声或低回声液体区。超声尚可评估囊肿大小；相邻肌肉，肌腱，血管；囊内游离体及分割情况。此外，超声可将其与腘窝动脉瘤及腱鞘囊肿等疾病鉴别。三维超声系统可将二维图片组合在一起，使用测量软件自动计算囊肿体积。然而超声对关节内病变不敏感，因此需要进一步辨别相关关节内部疾病。MRI是鉴定膝关节周围肿块的金标准检查。MRI不仅可评估囊肿与周围组织及关节内解剖结构关系，尚可显示相关关节内病变。此外，MRI具有非创伤性，无辐射优点。腘窝囊肿在MRI上表现为T1加权像低信号肿块。MRI独特的优点是轴向显现囊肿与关节交通处充满液体的颈部（图.1），这有助于选择手术治疗方案。腘窝囊肿破裂后，周围软组织及筋膜表现为高信号。选择诊断方法时，要考虑很多因素。MRI较关节造影和超声价格昂贵。超声可能是诊断腘窝囊肿的合适选择。MRI对于确定囊肿及诊断共存的膝关节病变来说很必要。治疗及效果治疗腘窝囊肿的方法取决于潜在病因及相关疾病。有时不治疗或简单支持治疗也可以缓解腘窝囊肿症状。若保守治疗无效，则应当选择微创手术治疗。超声引导抽吸术并注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿是一个低风险和较成功的方法。在Acebes et al研究中，采用抽吸术并向关节内注射皮质激素治疗膝关节炎并发腘窝囊肿患者，4周后随访发现，膝关节疼痛及肿胀明显减轻，囊肿体积明显减小，43%患者囊壁变薄，66%患者关节活动改善。囊肿体积减小和关节活动的改善有关。尽管4周后没有患者出现囊肿变大及囊壁变厚，但此种方法长期效果并无报道。另一相似方法是直接向腘窝囊肿内注射皮质激素。在另一项研究中采用此方法，该研究依据腘窝囊肿复杂度将膝关节患者分为两组。约25%患者囊肿有分隔或其他异常情况，被归在复杂组。这些患者经超声引导抽吸术后直接向囊肿内注射皮质激素治疗后1周，1个月，6个月随访。6个月后，囊肿体积较治疗前减小，膝关节疼痛缓解。出现6位患者囊肿复发，值得一提的是，所有复发患者均来自复杂组。由于存在囊间隔及囊内残留物，复杂囊肿很难抽吸注射。鉴于复杂囊肿囊内注射皮质激素长期疗效不好，对腘窝囊肿进行分类有助于选择合适治疗方式。最近，对关节内注射与囊内注射皮质激素治疗效果进行了比较。治疗后2周，两组囊肿体积均减小，大小均未变化。然而，在4周和8周时，囊内注射的囊肿直径和囊壁厚度显著小于关节内注射。囊内直接注射会更大地减小囊肿尺寸。硬化疗法即向囊内注入刺激性物质，已有很长历史。注入剂如酒精，酚类，四环素，A组化脓性链球菌素均被用于硬化囊腔。硬化治疗适用于半月板损伤及症状经常发作患者。硬化治疗（12.5%葡聚糖鱼肝油酸钠）7个月后，MRI显示囊肿大小明显减小。尽管此种方法治疗结果尚可，但需要更多的证据支持该疗法安全有效。使用纤维蛋白胶作为密封剂已引起注意，但在文献中尚未有报道支持。尽管保守和微创治疗适用于某些腘窝囊肿患者，但有些患者尚需手术干预。目前，由于开放性手术需要在腘窝处行S或Z形切口，常留下并发症。因此关节镜最常用于治疗腘窝囊肿，直接处理囊肿。手术治疗的主要目标是解决潜在关节内病变及减少关节慢性渗出。有理论认为仅仅去除渗出病变就可引起腘窝囊肿自发缓解。这已在一组20位接受半月板撕裂，软骨损伤，滑膜炎治疗患者中验证。半月板撕裂采用部分半月板摘除术，轻度软骨损伤不治疗，中度软骨损伤采用清除术，重度软骨损伤采用微骨折技术。滑膜炎采用滑膜切除术。对于囊肿及交通处不做任何处理。术后1到3年随访发现，16位中11位患者囊肿尚存在。11位尚存囊肿患者中有10位术前关节软骨损伤在3到4级，这意味着关节镜治疗重度软骨损伤效果有限，至少不能通过减少渗出，囊肿自行缓解。该结果提出了新问题，渗出是否是唯一病因；出现渗出后，受限的腓肠肌-半膜肌与关节间交通是否会阻碍液体正常流动。据报道，另一手术方法是采用标准关节镜术式处理关节内病变，然后使用机械刀将交通瓣膜口扩张到3到4毫米。手术原理是增宽和清空关节与囊肿之间交通处，恢复双方向液体流动，修复腓肠肌-半膜肌滑囊。术后3个月超声随访发现，所有患者均显示囊肿变小，术后12个月，大部分囊肿消退。也有一些学者认为，腘窝囊肿最好的治疗方法是闭合囊肿与关节之间的交通。二十二位患者采用关节镜治疗半月板撕裂，软骨损伤，或两者同时存在，经后内侧入口关节镜下缝合囊肿与关节交通处（图.2）。术后2年MRI随访发现，64%患者囊肿消失，27%囊肿变小，尚有9%囊肿仍存在。96%患者临床症状改善。图.2 关节镜下修复腘窝囊肿瓣膜开口。穿过可吸收缝线（A）,使用探针钩回缝线（B），打结关闭囊肿开口（C）。还有一些手术方法 ，除了处理关节疾病，又切除囊肿。切除范围包括纤维膜，隔膜及囊肿内结节。一项包括31位患者采用此种手术的研究中，术后36个月随访发现，94%患者临床症状显著改善。术后8.6个月MRI随访发现，显示55%患者囊肿消失，其余45%囊肿变小。一项包括105位患者类似研究也支持该手术。由于关节镜治疗创伤小，低风险，直接解决关节内病变及囊肿，并为早期康复创造机会，因此关节镜治疗腘窝囊肿效果优于开放性手术。