张小田医生的科普号

南京医科大学附属逸夫医院儿科张小田母乳是婴儿最理想的天然食物，0-6个月婴儿提倡纯母乳喂养。婴儿6个月起应当添加辅食，在添加辅食的基础上可以继续母乳喂养至2岁以上。南京医科大学附属逸夫医院儿科张小田南京医科大学附属逸夫医院儿科张小田同时，添加辅食应满足以下条件：1、宝宝可以自己坐在餐椅上，斜躺或者躺着喂固体食物容易造成梗塞窒息，坐在餐椅上吃饭也可以培养良好的就餐习惯；2、挺舌反射消失，往宝宝嘴里喂食时，不会用舌头把食物顶出来；3、表现出对大人食物的兴趣；4、不想吃的时候能将头转向一边；5、能把食物看准抓准放准到嘴里，至少能用手指捏食物（有争议，非必须）。辅食添加的顺序

1我国儿童维生素A、D整体营养水平并没有达标维生素A缺乏的判定指标和判定标准，强调血清视黄醇浓度≥1.05μmol/L（≥0.3 mg/L）为正常。无论是维生素A缺乏（VAD）还是维生素A边缘型缺乏（MVAD）都属于应重点关注并采取预防干预措施的范畴，边缘型维生素A缺乏成为我国儿童最主要的缺乏形式。维生素A缺乏存在明显的地区差异和年龄差异，年龄越小缺乏率越高，农村地区缺乏率高于城市。最新的流行病学调查数据显示：我国3-5岁儿童VAD和MVAD整体患病率为29.3%，其中农村达36.8%。调查还发现，维生素A营养水平除了与各地区经济状况有关，还与是否服用维生素A补充剂有关。城市服用维生素A补充剂的比例约为50%，而农村地区仅有不到20%，补充意识的差别也可能是导致城乡维生素A营养水平差异的重要原因。维生素D缺乏的判定指标和判定标准，强调血清25（OH）D浓度≥50nmol/L（20ng/mL）为正常。我国3-5岁儿童中维生素D缺乏及不足的发生率约为51.9%，城市略高于农村。预防性补充维生素D制剂是目前最常见的预防维生素D缺乏的措施。边缘型维生素A缺乏、维生素D缺乏及不足仍是我国儿童突出的营养问题，服用维生素AD补充剂有助于改善我国儿童维生素A、D营养状况，降低缺乏风险，促进儿童早期发展。2维生素A、D缺乏的原因易被忽视儿童维生素A、D缺乏的原因包括：① 围生期储存不足：维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，孕期母体维生素A、D水平不足，以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等都容易导致维生素A、D缺乏。② 生长发育迅速：婴幼儿生长发育较快，对维生素A、D需求量相对较大，追赶生长、超高、超重、肥胖儿童更易出现维生素A、D缺乏。③ 营养供给不足：母乳中的维生素A、D含量不能满足婴儿体格日益增长的需要，天然食物中维生素D含量较少且紫外线照射皮肤合成维生素D会受到较多因素影响，蔬菜中的类胡萝卜素的吸收转化率较低。纯母乳喂养、辅食摄入不足更易导致维生素A、D缺乏。④ 疾病的影响：感染性疾病会导致体内维生素A、D大量丢失，还会影响营养素的吸收和利用。⑤ 药物的干扰：长期服用考来烯胺、新霉素、抗惊厥药、抗癫痫药和糖皮质激素，会对人体维生素A、D的吸收和代谢造成影响。3边缘型维生素A缺乏、维生素D不足影响儿童健康维生素A、D缺乏是一个渐进的过程，长期营养摄入不足会导致体内储存的维生素A、D的消耗，进而出现血液循环中维生素A、D水平的下降，最终导致维生素A、D缺乏的发生。研究发现，无论是处于边缘型维生素A缺乏，还是维生素D不足的阶段，均会对儿童健康造成不良影响。边缘型维生素A缺乏会引起组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床表现为生长缓慢、反复感染、贫血等，群体儿童的患病率和死亡风险增加。儿童期维生素D不足会导致青春期骨量、骨峰值下降，并明显增加成年骨质疏松的风险，还会增加呼吸道感染和消化道感染风险，以及增加过敏和哮喘风险。值得注意的是，这些不良影响并不是发展到维生素A、D缺乏阶段才出现的，而是在维生素A、D水平低于正常值就开始对机体造成影响。因此，对于维生素A、D缺乏而言，预防观念更为重要。4预防性补充维生素A、D的目的重在预防营养素的预防性补充干预是以预防营养素缺乏、降低疾病发生率、促进儿童早期发展为目的，其重点在预防，而不仅局限于对已发生营养素缺乏的矫正。为了预防儿童维生素A、D缺乏，提倡出生后应及时补充维生素A 1500-2000IU/d、维生素D 400-800IU/d，持续补充至3周岁。针对特殊人群，补充维生素A、D能够使儿童获益，主要包括：① 早产儿、低出生体重儿、多胞胎等出生后每日应补充维生素A 1500-2000IU、维生素D 400-800IU，前3个月按上限补充，3个月后可调整为下限。② 存在缺铁性贫血及铁缺乏的儿童，每日应补充维生素A 1500-2000 IU、维生素D 400-800 IU，促进铁的吸收和利用，提高缺铁性贫血的治疗效果。③ 反复呼吸道感染、腹泻等罹患感染性疾病患儿每日应补充维生素A 2000 IU、维生素D 400-800 IU，以促进儿童感染性疾病的恢复，提高机体免疫力，降低感染发生风险。④ 其他罹患营养不良、孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）等慢性病的儿童同样存在着维生素A缺乏的风险且病情严重程度与维生素A缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素A 1500-2000 IU、维生素D 400-800 IU，有助于改善患病儿童的营养状况，改善慢性病的预后。5维生素A、D同补具有协同作用随着维生素A干预策略的开展，典型的维生素A缺乏已经得到了有效的控制和改善，但边缘型维生素A缺乏的问题在我国依然严峻，影响着儿童生长发育和健康。维生素A补充计划仍然是具有显著成本效益的合适的干预方法。维生素D缺乏的防治依然是我国不容忽视的公共卫生问题，也是儿科医疗保健工作者的重要任务。基于我国儿童维生素A、D的缺乏现状，维生素A、D两种脂溶性维生素在缺乏人群上高度重叠，因此从可及性、经济性、便捷性等综合评价，提倡我国儿童采取维生素A、D同补的方式，能同时满足儿童对两种维生素的生理需求，而且维生素A能够使维生素D更好地发挥作用。研究发现，维生素A可以促进维生素D受体-类视黄醇X受体的异二聚体与维生素D反应元件的结合，使维生素D更好地发挥生物学活性。医学研究发现，维生素A、D在免疫功能、骨骼发育、预防贫血等多方面具有协同作用。采取预防性补充措施不会引起维生素A、维生素D中毒的发生。目前国内报道维生素A中毒多因一次性误食大量动物肝脏（狗肝、鳕鱼肝）或一次性意外服用大剂量维生素A制剂（超过30万IU）引起。维生素D中毒多因长期、大剂量使用导致，如需采取大剂量突击治疗，需监测血清25（OH）D水平。

呕吐的鉴别诊断随儿童年龄不同而有所差异。新生儿和小婴儿 — 无并发症的胃食管反流，以不费力的反流为特征，常见于无其他疾病的婴儿，对患者无重要影响。相比之下，婴儿出现剧烈和反复的呕吐是不正常的，应予以重视，特别是如果还有其他疾病征象(如，发热、体重减轻或拒食)时。这些症状的重要原因包括幽门狭窄和肠梗阻。其他可能表现为呕吐的疾病包括脓毒症、过度喂养、脑积水或遗传性代谢病。胃食管反流病 — 新生儿和婴儿常见生理性胃食管反流，其特征为无其他疾病的婴儿出现不费力的反流(“快乐的呕吐者”)，父母可能会将这种症状描述为呕吐。对于大多数婴儿，该症状会在出生后1年内逐渐改善，并可通过保守性抗反流措施将其尽量减轻[4]。少数婴儿的反流属于病理性胃食管反流，称为胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)。没有特定的临床特征可明确识别这些婴儿，但他们可能有反复的易激怒或易激惹以及喂食厌恶。这些症状被认为是由胃酸引起食管疼痛所致。也可能发生心动过缓或发绀，尤其是在早产儿或有神经系统损伤的婴儿中。尽管摄入充足热量但体重增长欠佳，则应评估除GERD以外可引起呕吐和体重减轻的病因。较大的婴儿、儿童和青少年出现亚急性或慢性恶心或呕吐时，GERD也是一个重要的考虑因素。食物蛋白诱导的肠病 — 对膳食蛋白(最常见的是奶蛋白)不耐受通常表现为结肠炎，会出现血便。然而，在一些婴儿中，膳食蛋白引起小肠炎，伴或不伴相关的结肠炎，受累婴儿可能会出现呕吐、腹泻以及生长迟滞。与食物过敏/全身性过敏反应不同，这些疾病并不是由IgE介导的，而且往往呈亚急性或迟发性。食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征 — 食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES)是一种胃肠道食物超敏反应，表现为反复的大量呕吐，常伴有腹泻，在急性情况下可导致脱水和嗜睡，在慢性情况下可导致体重下降和生长迟滞。该病通常起于婴儿早期，在开始摄入牛奶或大豆蛋白之后1-4周内发生。这种疾病最常由牛奶或大豆蛋白引起，不过其他食物也可诱发；在母乳喂养的婴儿中并不常见。FPIES是一种非IgE介导的食物反应，类似于食物蛋白诱导的肠病，但临床表现更严重。幽门狭窄 — 婴儿肥厚性幽门狭窄(infantile hypertrophic pyloric stenosis, IHPS)是幽门肥厚并伴有伸长和增厚的疾病，最终进展到胃出口几乎完全梗阻。1000例活产儿中大约有3例会发生该疾病，更常见于男性(4:1-6:1)。大约30%的病例为头胎。IHPS的典型表现为3-6周的婴儿餐后立即出现非胆汁性且常为喷射性的呕吐，呕吐后常常需要重新喂养(“饥饿的呕吐者”)。在过去，患者通常被描述为消瘦、脱水，右上腹腹直肌外侧缘可触及“橄榄样”肿块。实验室评估通常显示大量胃酸丢失所致的低血氯性代谢性碱中毒，其严重程度取决于初次评估前症状的持续时间。然而随着时间的推移，该病的典型表现已发生了改变。患儿更早得到诊断，营养状况也往往更好，且通常无显著的电解质紊乱。通过腹部超声检查来诊断。肾上腺皮质功能减退症 — 婴儿若表现出与幽门狭窄类似的症状，但伴有低钠血症、高血钾性酸中毒和/或与表面疾病不相称的低血压，应怀疑是否为肾上腺危象。肾上腺危象可危及生命，应及时评估和治疗。在婴儿中，肾上腺皮质功能减退症的最常见原因是21-羟化酶缺乏症所致先天性肾上腺皮质增生(congenital adrenal hyperplasia, CAH)。在美国，大多数州在新生儿筛查中纳入了对21-羟化酶缺乏症的筛查，所以此类婴儿大多在发生肾上腺危象之前即被诊断。肾上腺危象通常出现在出生后第1-4周。受累女婴会出现外生殖器性别不清，男婴通常没有明显的生殖器异常。肠梗阻 — 新生儿和小婴儿发生肠梗阻的原因有多种[6]。婴儿早期发生肠梗阻的病因包括：●肠闭锁●赫什朋病●幽门狭窄●肠旋转不良伴或不伴肠扭转●肠套叠新生儿胆汁性(胆汁色)呕吐应被视为一种危及生命的急症，因为这通常是肠闭锁或中肠肠扭转所致梗阻的症状[3]，不过在无肠梗阻的婴儿中偶尔也可见胆汁性呕吐。非胆汁性呕吐可能是由近端梗阻引起，如幽门狭窄、十二指肠上部狭窄、胃扭转或环状胰腺[7]。如果怀疑是肠梗阻，具体的诊断通常可以根据患者的病史及适当的放射影像学检查得出，可参见此婴儿适宜性标准表格(appropriateness criteria table)[8]。腹部平片通常可以快速评估可能存在的肠梗阻，且辐射暴露量相对较少。腹部超声对检测肠套叠具有高度敏感性和特异性。如果超声检测不能确诊，且怀疑有近端肠梗阻，那么通常可以进行上消化道造影检查。如果腹部x线检查或体格检查提示远端肠梗阻(正如赫什朋病中可能发生的情况)，那么通常适合行灌肠造影。肠旋转不良伴肠扭转 — 肠旋转不良是一种胎儿肠道发育异常，在新生儿中的发生率约为1/6000。在该疾病中，盲肠异常地位于右上腹，并被腹膜带固定在右侧腹壁上。这些异常使患者易发生肠扭转，即肠道在其肠系膜上扭转。这会导致急性小肠梗阻和缺血，通常表现为突然发作的胆汁性呕吐和急腹症。约一半的肠旋转不良婴儿会在婴儿期早期发生肠扭转。其他肠旋转不良婴儿可能一直无症状，或在儿童期出现肠扭转。受累婴儿也可能存在十二指肠梗阻的征象或相关的先天性异常(如肠闭锁)。赫什朋病 — 大部分赫什朋病患者在新生儿期就能被诊断。患者表现出远端肠梗阻的症状：胆汁性呕吐、腹部膨隆和排便障碍。首次胎粪排出延迟(出生后超过48小时)可提示该诊断。患儿最初也可能表现为小肠结肠炎，这是一种可能致命的疾病，患者会出现发热、呕吐、腹泻及腹部膨隆等脓毒症样临床特征，可进展为中毒性巨结肠。遗传性代谢病 — 在新生儿和小婴儿中，遗传性代谢病很少是呕吐的病因。尽管如此，识别这些疾病仍然很重要，因为适当的治疗可以挽救生命。这类疾病的临床表现因代谢疾病具体类型的不同而各异。●有机酸血症和尿素循环障碍的特点是反复发作的呕吐和脱水有机酸血症–新生儿有机酸血症的典型表现是以嗜睡、喂养困难、呕吐、代谢性酸中毒及休克为特征的急性重度疾病。尿素循环障碍–尿素循环障碍通常出现在婴儿期或儿童期早期，表现为多次发作的精神状态改变伴胃肠道症状和高氨血症，通常由分解代谢应激(并发疾病或禁食)或蛋白质负荷增加导致。●碳水化合物不耐受是由饮食中特定的糖类引起的；尿中常出现非葡萄糖还原物质：半乳糖血症–婴儿经典型半乳糖血症通常出现在出生后的头几日，在开始母乳或基于牛奶的配方奶喂养之后。典型症状包括黄疸、呕吐、肝肿大、生长迟滞、喂养困难和易发生革兰阴性菌感染；一些患者发生晶状体白内障。遗传性果糖不耐受–大多数遗传性果糖不耐受病例是在断奶年龄发生，此时婴儿的饮食中通常会加入果糖或蔗糖(一种双糖，可水解为葡萄糖和果糖)。该病表现为复发性低血糖症和呕吐。然而，某些婴儿可能更早发病，因为许多商业配方奶和药物中含有蔗糖。年龄较大的婴儿和儿童 — 肠胃炎是目前婴儿、儿童和青少年呕吐最常见的病因。在诊断时，可能也要将GERD、胃轻瘫、机械性梗阻、全身性过敏反应、代理型孟乔森综合征(代理型做作性障碍)、颅内肿块、消化性溃疡病、周期性呕吐和DKA等纳入考虑。对于存在与表面疾病不相称的低血压和/或易感因素的儿童，应考虑肾上腺危象和全身性过敏反应。肠胃炎 — 肠胃炎的病原体通常为病毒，聚集性发病，起病急，能较快缓解。细菌性肠胃炎可能持续更长时间且更严重。其他感染 — 咽炎(特别是链球菌咽炎)及泌尿道感染常会出现恶心和/或呕吐。胃轻瘫 — 胃轻瘫是指在无机械性梗阻的情况下，胃内容物排空至十二指肠存在障碍的疾病，这可能导致餐后腹胀和恶心以及餐后呕吐。胃轻瘫患者通常在进食后几个小时后发生呕吐，这一特征可将该病与胃食管反流或反刍综合征相鉴别，后两种疾病中呕吐发生在进食期间或进食后不久。下列疾病可能导致胃轻瘫：●病毒性疾病(病毒感染后胃轻瘫)●手术导致迷走神经损伤(如胃底折叠术)●使用某些药物，如阿片类或抗胆碱能药物●代谢紊乱，如低钾血症、酸中毒或甲状腺功能减退●嗜酸细胞性胃肠病●神经肌肉疾病，如脑性瘫痪、糖尿病、假性梗阻和肌营养不良病毒感染后胃轻瘫常见于曾患急性、短期病毒性疾病(通常是轮状病毒肠胃炎)的儿童，且伴有餐后胃窦运动减弱。大多数情况下，这些症状会在6-24个月内自行缓解。肠套叠 — 肠套叠是6-36个月大的婴儿中最常见的肠梗阻病因。肠套叠患儿通常会突发间歇性、痉挛性、进行性严重腹痛，伴无法安抚的哭闹和腿部向腹部弯曲。随时间的推移，发作变得更加频繁且更加严重。呕吐可能出现在腹痛发作之后。最初为非胆汁性呕吐，但随着肠梗阻的进展，可能变为胆汁性呕吐。右侧腹部可能触及腊肠形肿块。随着症状的进展，患儿出现逐渐加重的嗜睡症状，可被误诊为脑膜脑炎。多达70%的患儿大便带血或隐血。肠套叠也可发生在新生儿和小婴儿中。婴儿肠套叠可能表现为嗜睡，伴或不伴呕吐或直肠出血。小婴儿肠套叠更常由病理性诱发点(lead point)引起，如Meckel憩室或肠重复囊肿。全身性过敏反应 — 全身性过敏反应，由摄入的物质所致(通常是食物或药物)，往往表现为突出的胃肠道症状，包括恶心、腹部痉挛痛或绞痛、呕吐(有时是大量浓稠的黏液)和腹泻。这些直接(IgE-介导)的全身性过敏反应通常在摄入致敏物质后数分钟至2小时内快速起病。发生全身性过敏反应时，胃肠道症状通常都伴随着皮肤黏膜组织、呼吸道和/或心血管系统的多种症状和体征，包括瘙痒、潮红、荨麻疹/血管性水肿、眶周水肿、结膜充血、鼻溢、鼻充血、咳嗽、喘鸣、呼吸困难、音质变化、窒息感、心动过速(较少见情况下或可出现心动过缓)、头晕、低血压、濒死感及心血管衰竭。胃肠道症状极少是食物过敏反应的唯一临床表现。大多数情况下，通过病史和是否存在其他全身性过敏反应症状，可轻松地将食物过敏反应与呕吐的其他原因相鉴别。肾上腺危象 — 虽然罕见，但对于任何年龄的儿童都应考虑是否存在肾上腺危象，特别是当其存在危险因素(如已知肾上腺皮质功能减退或有糖皮质激素使用史)和/或与表面疾病不相称的低血压、低钠血症和/或高血钾性酸中毒时。颅内高压 — 脑肿瘤和其他颅内肿块可以通过增加延髓最后区的颅内压而引起恶心、呕吐或两者。提示颅内压增高的临床特征包括因突然改变体位而发生的呕吐，特别是在睡醒起身时，很少或不伴恶心。更重要的是，神经源性呕吐通常伴有其他神经系统症状，如头痛或局灶性神经功能障碍，不过这些体征和症状可能非常轻微。特发性颅内高压(假性脑瘤)指颅内压增加，但脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)成分正常，神经系统影像学表现正常，除第六对脑神经麻痹外无异常神经系统体征，且病因不明。该病通常伴头痛，偶尔伴恶心和呕吐。在儿科患者中，其最可能累及肥胖的青春期女孩。周期性呕吐综合征 — 周期性呕吐综合征的特点是反复发作、持续数小时至数日的恶心和呕吐，存在无症状且长短不一的发作间期。这种“开-关”呕吐模式明显区别于呕吐的大多数其他原因。强烈的呕吐和恶心是其主要症状，通常会导致严重的水、电解质紊乱。周期性呕吐最常见于学龄儿童，但也可累及其他年龄段。尽管人们已提出了许多假说，但其病因目前仍不清楚。关于周期性呕吐综合征与偏头痛之间关联的报道最一致，提示这两种疾病可能有共同的病理生理过程。偏头痛 — 偏头痛的特点是周期性发作的阵发性头痛，常伴有恶心、呕吐、腹痛，通过睡眠可缓解。该病可见于所有年龄段，50%的病例于20岁前起病。大多数患者存在家族史。根据偏头痛的周期性以及相关的特征性头痛伴畏光和畏声，通常可以将偏头痛与呕吐的其他原因鉴别开来。嗜酸细胞性食管炎或嗜酸细胞性肠胃炎 — 嗜酸细胞性疾病可单独或同时累及上消化道的多个部分。在嗜酸细胞性食管炎中，男孩与女孩的受累比例为4:1。幼儿往往有上腹痛、恶心和呕吐，以及喂食厌恶。青少年往往有吞咽困难的症状，并可能因食物嵌塞而被紧急送往急诊科就诊[10]。许多情况下，这种疾病似乎是由对食物的迟发性细胞介导超敏反应导致。许多患者都有相关的过敏性疾病，如湿疹和哮喘。嗜酸细胞性肠胃炎可出现在任何年龄，表现为腹痛、恶心、腹泻、吸收不良、低白蛋白血症和体重减轻。在婴儿中，可能表现为出口梗阻伴餐后喷射性呕吐。在青少年和成年人中，也可以表现为恶心和呕吐，或类似于肠易激综合征。患者的症状取决于所累及胃肠道的部位和深浅。约一半的患者有过敏性疾病，如明确的食物过敏、哮喘、湿疹或鼻炎。儿童医疗虐待 — 儿童医疗虐待也称为照护者捏造或诱发的疾病或代理型孟乔森综合征，是指捏造或诱发儿童疾病以获取关注。患儿的病史可能显示有频繁反复发作的疾病但无明确病因。例如，吐根中毒可表现为反复发作、原因不明的呕吐，导致反复住院治疗，可以通过尿液毒理学检查证实[11,12]。如果存在以下特征，则应考虑该诊断：●报告的病史与实际观察到的不同或根本没有意义。●疾病原因不明、罕见或持续时间长，且未对治疗产生预期的反应。●似乎只有在疑似加害者在场时才会产生症状。●当患儿与疑似加害者隔离后，症状消除或改善。●当告知疑似加害者患儿的病情改善或即将出院或结束治疗时，患儿的症状就会复发。●家庭成员(如兄弟姐妹)有原因不明的症状、疾病或死亡。●疑似加害者的表现看起来是在夸大、伪造或诱发儿童的躯体、心理或行为问题。●疑似加害者似乎并不像诊治儿童的医护人员那样担忧儿童的疾病。青少年 — 除了上述累及儿童的疾病，青少年中恶心和呕吐的一些更常见病因包括肠胃炎、阑尾炎、IBD、妊娠及中毒。功能性消化不良 — 消化不良的定义是持续性或复发性上腹部疼痛或不适；通常伴有餐后恶心、呕吐和早饱。大多数情况下，消化不良似乎是功能性的，由上消化道感觉和运动障碍导致[13]。功能性消化不良患者常报告有恶心，但持续性呕吐并不常见。器质性疾病，如消化性溃疡(有或无潜在幽门螺杆菌感染)、食物过敏或克罗恩病，偶尔也可造成消化不良。对有消化不良症状的青少年患者的处理方法，以及对功能性消化不良的更详细讨论参见其他专题。功能性恶心和功能性呕吐 — 2016年罗马Ⅳ分类系统的功能性胃肠道疾病部分增加了这些分类[14]。根据定义，这两种疾病均不是由基础胃肠道疾病引起，且呕吐并不是自我诱发的。一些患者仅存在恶心，一些患者仅存在呕吐，而另一些患者两种症状均存在；患者可能伴有自主神经症状，如苍白、出汗或头晕。这些诊断分类不存在腹痛症状，据此可与功能性消化不良相区分。这两种疾病更常见于存在潜在焦虑或抑郁的患者。其常见的时间模式为清晨出现恶心，且在一天内逐渐改善。。这些患者的评估包括：通过有重点的病史采集和体格检查来识别提示中枢神经系统疾病的警示症状(如体重减轻、神经系统症状、早晨出现重度呕吐或头痛)，在适当的情况下排除妊娠，以及评估是否存在心理痛苦和功能性胃肠道疾病家族史。应考虑胃轻瘫(如病毒感染后)的可能性。与其他功能性胃肠道疾病类似，最有价值的干预措施是可处理心理社会促成因素的多学科疗法，包括安慰、放松策略和/或认知行为疗法。止吐药物对功能性恶心通常无效。转至专科医生后仍存在难治性功能性恶心的特定患者，可能获益于尝试性赛庚啶或抗抑郁药治疗。阑尾炎 — 阑尾炎最常见于十几岁时，是儿童紧急腹部手术最常见的适应证。阑尾炎的早期症状和体征往往不明显，且可能因阑尾的位置不同而各异。前位阑尾或盆腔阑尾发炎可引起右下腹的明显症状，而盲肠后位阑尾炎可能不会引起相同程度的腹膜炎局部体征，因为炎症会被其上覆的肠管所掩盖。许多患者最初的临床特征没有特异性，包括消化不良、肠胃气胀、排便不规律，有时仅是感觉身体不适。这些症状之后通常会出现上腹部或脐周疼痛，其性质为内脏痛，即疼痛持续、并不非常剧烈且难以准确定位。一旦炎症累及上覆的壁腹膜，症状最终会定位到右下腹。如果有恶心和呕吐，则一般出现在疼痛发作后。以恶心和呕吐为首发表现的患者，不太可能诊断为阑尾炎。炎症性肠病 — IBD(溃疡性结肠炎和克罗恩病)患者可能会诉恶心，但是很少以明显呕吐为主要的主诉症状。如果病史和临床表现有提示性特征，尤其是生长障碍、贫血、腹痛、肛周疾病、血性腹泻或关节炎，则应考虑该病。

疫苗接种计划的直接受益者是免疫接种的儿童。免疫接种的儿童通过群体免疫也能使未接种人群间接获益。群体免疫是指对感染免疫的人群比例足够多，从而降低了疾病传播风险。群体免疫可保护因年龄过小而不能免疫接种的儿童和禁忌接种疫苗的个体。这有赖于大部分人群完成常规推荐的免疫接种。美国常规推荐的婴儿和儿童免疫接种包括：●乙型肝炎疫苗常规推荐在出生后24小时内、1-2月龄时以及6-12月龄时接种乙型肝炎疫苗。乙型肝炎疫苗是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。婴儿、儿童和青少年乙型肝炎病毒免疫接种详见其他专题。●轮状病毒疫苗轮状病毒疫苗的常规接种程序取决于疫苗制剂。五价人-牛轮状病毒重配株疫苗(RV5)是在2、4和6月龄时接种。减毒人轮状病毒疫苗(RV1)则在2和4月龄时接种。这两种轮状病毒疫苗都是减毒活病毒疫苗，接种方式均为口服。●白喉、破伤风和/或百日咳疫苗常规推荐婴儿和儿童在2月龄、4月龄、6月龄、15-18月龄以及4-6岁时接种DTaP疫苗。11岁时开始需要给予加强剂次。DTaP疫苗是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。儿童白喉、破伤风和百日咳免疫接种详见其他专题。●Hib结合疫苗常规推荐Hib结合疫苗采用两剂或三剂基础免疫系列接种(在2月龄和4月龄时接种，或者在2月龄、4月龄和6月龄时接种，具体取决于疫苗制剂)，并在12-15月龄时给予一剂加强免疫。Hib疫苗是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。●肺炎球菌结合疫苗常规推荐在2、4、6以及12-15月龄时接种13价肺炎球菌结合疫苗(13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13)。PCV13是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。●流感疫苗推荐6月龄的所有儿童每年完成流感免疫接种，特别是并发症高风险者(表 5)。对于流感灭活疫苗(inactivated influenza vaccine, IIV)的接种方式为肌内注射(表 6)。流感减毒活疫苗(live attenuated influenza vaccine, LAIV)的接种方式为鼻内接种。●水痘疫苗常规推荐在12-15月龄以及4-6岁时接种水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus, VZV；水痘)疫苗。VZV疫苗是减毒活病毒疫苗，接种方式为皮下注射。●甲型肝炎疫苗常规推荐在12-24月龄接种两剂甲型肝炎病毒(hepatitis A virus, HepA)疫苗；两剂之间应至少间隔6个月[10]。甲型肝炎疫苗是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。●破伤风、白喉和无细胞百日咳疫苗常规推荐在11-12岁时接种单剂破伤风、白喉和无细胞百日咳疫苗(Tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccine, Tdap)疫苗。Tdap是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。●脑膜炎球菌疫苗常规推荐在11-12岁以及16岁时接种四价脑膜炎球菌结合疫苗(quadrivalent meningococcal conjugate vaccine, MCV4)。MCV4是灭活疫苗，接种方式为肌内注射。家长可以结合中国疫苗接种方案，参考美国疫苗接种建议，选择自愿接种二类疫苗。

特应性皮炎是一种慢性、瘙痒性、炎症性皮肤病，最常累及儿童，但也累及许多成人[1]Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet 2016; 387:1109.。特应性皮炎的临床特征包括皮肤干燥、红斑、渗出和结痂，以及苔癣样变。瘙痒是此病的标志，并且是给患者及其家人造成疾病负担的主要原因。治疗的目的是减轻症状(瘙痒和皮炎)，防止病情加重并将治疗风险降至最低。这些患者的标准治疗方案以外用抗炎制剂及皮肤润燥保湿为中心，但是重症患者可能需要光疗或全身治疗[2,3]Eichenfield LF, Tom WL, Berger TG, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71:116.Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol 2014; 71:327.。●轻度局部皮肤干燥、瘙痒不频繁(伴或不伴小面积发红)；对日常活动、睡眠及心理社会健康状态影响轻微●中度局部皮肤干燥、频繁瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损及局部皮肤增厚)；对日常活动和心理社会健康状态有中度影响，经常影响睡眠●重度广泛性皮肤干燥、持续瘙痒、发红(伴或不伴抓挠引起的皮肤破损、广泛性皮肤增厚、出血、渗出、皲裂及色素沉着改变)；日常活动及心理社会功能严重受限，夜间睡眠缺失。消除恶化因素 — 一些恶化因素会破坏特应性皮炎患者既已异常的表皮屏障，包括过度洗浴且随后未采取保湿、低湿度环境、情绪应激、干燥病(皮肤干燥)、皮肤过热，以及溶剂和去垢剂暴露[9,10]Langan SM, Bourke JF, Silcocks P, Williams HC. An exploratory prospective observational study of environmental factors exacerbating atopic eczema in children. Br J Dermatol 2006; 154:979.。避免这些情况有助于避免急性发作，对远期治疗也有帮助。由于特应性个体往往更容易对瘙痒性刺激产生反应，所以应避免任何会引起个体瘙痒的因素。对所有皮炎患者均有帮助的辅助措施包括[11]Ellis C, Luger T, Abeck D, et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies. Br J Dermatol 2003; 148 Suppl 63:3.●避免热和低湿度等触发因素●治疗金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)和单纯疱疹等引起的皮肤感染●使用抗组胺药镇静并控制瘙痒●管理应激和焦虑特应性皮炎发作与一些因素引起的超敏反应有关，包括屋尘螨[如，户尘螨(Dermatophagoides pteronyssinus)和粉尘螨(Dermatophagoides farinae)]、动物皮屑、霉菌及花粉[12,13]Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, et al. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in subjects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004; 59:1318.Fu T, Keiser E, Linos E, et al. Eczema and sensitization to common allergens in the United States: a multiethnic, population-based study. Pediatr Dermatol 2014; 31:21.。虽然许多特应性皮炎患者对屋尘螨过敏，但减少患者所处环境中的屋尘螨抗原似乎对控制疾病无益[14,15]Garritsen FM, ter Haar NM, Spuls PI. House dust mite reduction in the management of atopic dermatitis. A critically appraised topic. Br J Dermatol 2013; 168:688.Nankervis H, Pynn EV, Boyle RJ, et al. House dust mite reduction and avoidance measures for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD008426.。治疗措施：（1）皮肤保湿润肤剂和保湿剂 — 皮肤保湿是特应性皮炎患者整体治疗的关键。为保持皮肤水分，每日应使用润肤剂至少2次，洗浴或洗手后立即使用。含水多含油少的洗剂可通过蒸发作用加重干燥并触发特应性皮炎发作。而水分含量较低的厚重乳膏或者无水软膏(如，凡士林)可更好地防止干燥，但有些患者可能抱怨太过油腻。（2）洗浴洗浴频率 — 使用温和或无肥皂清洁剂的温水浸浴或淋浴应为特应性皮炎患者常规皮肤护理的一部分。特应性皮炎患者的洗浴频率以及淋浴和浸浴哪个更好，仍存在一些争议[25-27]Stein Gold LF, Eichenfield LF. Nonpharmacologic strategies and topical agents for treating atopic dermatitis: an update. Semin Cutan Med Surg 2017; 36:S42.Cardona ID, Kempe EE, Lary C, et al. Frequent Versus Infrequent Bathing in Pediatric Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8:1014.Wollenberg A, Oranje A, Deleuran M, et al. ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30:729.。大多数专家推荐进行补水性浸浴且之后立即涂润肤剂，但其他专家则推荐时间较短的淋浴。尚无针对这一争论的设计良好的研究发表。我们认为这两种方法都可选，但建议大多数患者进行每日浸浴。无论是淋浴还是浸浴，在洗浴后立即使用润肤剂和/或外用处方制剂很重要。（3）口服抗组胺药 — 非索非那定、西替利嗪或氯雷他定，用于合并荨麻疹或变态反应性鼻炎症状的患者。轻至中度疾病患者初始治疗 — 外用皮质类固醇和润肤剂是特应性皮炎的主要治疗手段。对皮质类固醇效价的选择应基于患者年龄、身体受累区域及皮肤炎症程度。外用钙调磷酸酶抑制剂可代替外用皮质类固醇，尤其是治疗面部(包括眼睑)、颈部及皮肤皱褶处的病变。外用皮质类固醇 — 对于轻度特应性皮炎患者，我们建议使用低效皮质类固醇乳膏或软膏，例如0.05%地奈德、2.5%氢化可的松。外用皮质类固醇的用法为一日1-2次，持续2-4周。同时应联合使用润肤剂，一日随意多次使用。可在外用皮质类固醇之前或之后使用润肤剂。对于中度特应性皮炎患者，我们建议使用中效至强效皮质类固醇，例如0.025%氟轻松、0.1%曲安西龙、0.05%二丙酸倍他米松。急性发作者可用超强效或强效外用皮质类固醇不超过2周，然后换为较低效的制剂直至皮损消退。面部及皮肤皱褶处是使用皮质类固醇后发生萎缩的风险较高区域。这些区域的初始治疗应首先使用低效皮质类固醇，例如0.05%地奈德软膏。面部及皮肤皱褶处通常不应使用强效外用皮质类固醇。然而，有限的短期使用(5-7日)强效外用皮质类固醇有利于快速见效，此后患者可以换用较低效价的制剂。

同样的东西，差距在哪里？那天，在吃完一顿黄焖鸡打着嗝第二天醒来感受到来自上唇火烧火燎的灼痛后，我意识到我该补充维生素C了。来到超市，看了一眼五块八一斤的苹果我立马转身进了药店。果然直接吃维生素C片比较简单粗暴。“请给我拿一瓶维生素C。”柜员手脚麻利的从上层拿了一瓶酷似成长快乐的花罐子摆在我面前。“这是纯天然提取的，果味的维生素C咀嚼片，一天嚼六粒，这瓶68.”“不是这种，我要那种小瓶的。”“我们这里只有这种药是补充维生素C的，还有一种98的，一天嚼....”“不，我是说那种白瓶的一片剂量100mg的药用维生素C。”“那种维生素C不能乱吃，补充维生素C应该吃我给你推荐的这种。”架不住这种迂回周旋，我单刀直入。“我要那种两块钱一瓶的维生素C。”“哦。”柜员在最底层货架找了半天，拿出一小瓶白色药片，我给了她两块钱，转身走的时候听见她还补了一刀：“这种维生素C不能经常吃，会伤身”……买回去吃了两天后我的口腔溃疡就完全好了。为了口腔溃疡人士的早日康复我今天来怼一下保健品维生素C和药用维生素C的功效，成本以及成分。首先来介绍一下维生素C，这是一个狗皮膏药般的神奇维生素，在我看来它无所不能，包治百病。维生素C维生素C的国家推荐每日摄入量RDA只有60mg，仅仅是一个橙子的量。而最佳每日摄入量ODA是2000mg，这中间相差了1800mg，足以决定两个人截然不同的健康水平。对于最佳健康状态来说，RDA是不够的，我们所需要的ODA往往会是RDA的十倍之高。但这非常有助于你保持活力健康。由于2000mg相当于22个橙子，一般人显然一天吃不了这么多也买不起这么多橙子....所以额外服用维生素C补充剂是有必要的，至少会使你的机体更加充满活力。正是因为这层原因，保健品市场开始大做文章，维生素C补充剂就开始参差不齐了，留意一下就会发现，有泡腾片，咀嚼片，药片，甚至还有软糖形式的维生素C，价格浮动也很大，19.9~~118不等，这还不算我那两块钱一瓶的维生素c。当同样的东西价格波动很大的时候，这里面一定有不少文章。首先，药这种东西肯定是不好吃的。维生素C也一样，它又称抗坏血酸，看VC的分子结构图，它有4个与碳相连的羟基OH，CO间共价键较紧密，不易断裂，而H则较易与O分离而水解，溶液中H离子的浓度越高它就越酸。所以这玩意如果直接吃基本可以说会酸到面目狰狞。那么这种酸到难以下咽的东西居然还能出品咀嚼片，还是香橙味的，嘎巴嘎巴吃糖似的嚼了，嗯还挺好吃的。除了主要的维生素C，还有麦芽糊精，橙味香精，二氧化硅，柠檬黄等让它变得能咀嚼下口的添加剂。也就是说接近一百块的东西里这些添加剂占了百分之八十左右。不过这也算比较良心的，虽然价格贵了点，但是一片里还是含有100mg维生素C，和纯维生素C片含量一样。（虽然起码有纯维生素C片五倍的大小了）至于所谓的维生素C软糖，不要开玩笑了这真的就是一罐糖而已，每100g才含有78mg的维生素C，这100g都有几十粒糖了，还不如人家一小片3g的维生素C片含的维生素多。顺便吃完了这100g的糖，还顺便吃进去80多g的碳水化合物，相当于吃一顿饭了。为什么选择橙子？选择橙子有四大理由——1.吸收最容易吸收的维生素C。2.安全全家均可服用的维生素C，服用方便，口感佳，儿童，老年人以及吞服片剂困难的人士均可榨成汁服用。3.便携橙子体积小，便于携带和运输，非常适合商务人士和旅途中的人们。4.功效满足人体每天维生素C的需求量。我还可以再加个“天然”“健康”，又是一副良药。换成维生素C片同理，其实就是个万能模板而已。这些维生素C大多属于保健品，有一个食字准，意思是可以食用。所以不管添加多少色素和糖分，反正只要吃进嘴不出事，就能得到这个标识。审核比较轻松，所以鱼龙混杂，且暴利。而药店卖的维生素C则是药字准，可以对疾病达到治疗作用且合法才能得到这个标识，所以审核很严格，几乎不允许有和治疗无关的添加剂混进来。所以如果真的只是想补充维生素C，建议购买药店药字准的维生素C。如果是送礼或者自己吃着玩....你开心就好。一般来说，只有一次性服用超过5g维生素C，也就是5000mg，也就是50片那种药用维生素C片才会中毒，谁没事吃这么多维生素C片.....至于保健品维生素C...一片都不一定有80mg呢，而且保健品这么贵，都舍不得一次性多吃几片的，安全到姥姥家。总之，维生素C是个好东西，就算不生病，平时多补充一些也是大有裨益的。但是如果买很贵的而且添加了一堆色素香精的保健品维生素C，补充了一丁点维生素C同时却吃进去不少添加剂的话，就是得不偿失了。平时多吃水果蔬菜才是最好的，维生素协同作用更好，单一补充某种维生素其实并不能把营养价值发挥到最大，平时注意营养素均衡的膳食，身体机能才能发挥最佳，所以要好好吃饭啊！！

1.不同年龄宝宝所需睡眠时间不同新生儿几乎一整天都在睡；二、三个月大的婴儿每天睡眠16~18小时；四、五个月大的婴儿每天睡眠15~16小时；六个月以上的婴儿每天需要14~15小时的睡眠；1~2岁的大宝宝，每天也需要睡11~14小时。2.宝宝白天睡了夜里肯定不睡？NO，大部分会睡得更香。经常会在留言区看到妈妈们提问：宝宝白天睡太多，会不会影响晚上的睡眠？其实不然，睡眠是会促进睡眠的。睡得越多，入睡越容易。对于小婴儿，有很多原因都会导致不睡，但大部分情况不是因为睡太多。就像我们刚刚讲到的，婴儿所需要的睡眠量甚至可能是成人两倍之多，所以很多人容易误以为婴儿「睡得太多」。随着年龄增加，白天和晚上的睡眠会逐渐此消彼长，但这个转折点要到 9 月~1 岁才会逐渐显现。3.宝宝频繁醒来是正常的吗？YES，是正常的。事实上，任何人每天晚上都会醒来好几次。这种情况，尤其容易发生在由一个阶段转换到另一个阶段的时候。睡眠状况良好的人不会察觉并记忆这些短暂的清醒状态。你可能只是动动枕头、盖好被子或者看看睡在旁边的孩子然后很快回到原来的睡眠循环中。4.宝宝晚上睡觉总出汗，是缺钙吗？NO，一般而言是热的。小宝宝睡觉，总是出很多汗，往往睡完一觉脑门上全是汗，枕巾都湿了一大片。妈妈就很担心，是不是缺钙了？是不是有什么问题呀？是不是体虚啊？其实，宝宝在生长发育中，新陈代谢旺盛，体内会产生很多的热量。刚睡着时，虽然没有在活动，但是体内的热量还没有散出去，因此会通过流汗的方式排出体内多余的热量。8岁以内，特别是3岁以内的孩子都可能出现这一情况。这是宝宝发育过程中的正常现象。5.孩子睡觉为什么到处动？一般原因① 孩子睡前活动太多，孩子的大脑还处于兴奋的状态，身体动作就会比较多。② 床铺盖的被子太薄或者太厚，也会导致孩子睡眠中频繁翻身。③ 肠胃不适，睡前吃得太多或刺激性食物，也是造成孩子睡觉打滚的原因之一。④ 长牙期和大运动的生长发育期，家长也常能见到孩子睡觉打滚的现象。但是，如果孩子在睡觉频繁翻身之外，还有精神状态差、食欲不良、排便情况改变、不自觉搔屁股等症状，家长就一定要注意，有可能是宝宝体内有寄生虫或者胃肠出现了问题，还是及时带孩子去医院就医检查。哪些方法可以帮助宝宝有个好睡眠1白天适当活动研究表明，带宝宝多去户外玩玩，接受自然光照，可以帮助晚上分泌利于睡眠的褪黑素，让他们更好入眠。同时，给予高质量的陪伴，抓住机会和宝宝做做互动游戏、讲讲故事、唱唱歌、逗逗乐等。宝宝哭闹的时候及时回应，有利于安全感的建立，也能让宝宝睡眠更安定。2新生儿试试襁褓法新生儿的睡眠特点：喜欢白天睡觉；一睡着就做梦，所以睡眠很浅，很容易惊醒，最好用襁褓法不让宝宝乱动。6~16周是宝宝睡眠模式剧变的过渡期。最好在这一时期开始进行睡前流程训练，才能为后面的“睡神”打好基础。3创造良好的睡眠环境睡前把灯光调暗，室内温度要适中，保持安静，让宝宝单独睡小床。不建议在床上放置过多的玩具，不然宝宝容易越玩越精神。4养成良好的睡前习惯研究表明，固定的睡前习惯（持续20~40分钟）可帮助婴儿放松并入睡，例如睡前给宝宝洗澡、按摩、讲故事或听音乐。关键是，要让父母每晚都能坚持在宝宝睡觉前几十分钟，进行这个愉快的睡前过程。大型研究发现，这些睡前习惯能帮助宝宝更快入睡并维持长时间的睡眠。研究发现，清醒时放到床上的婴儿睡得更沉。所以，要尽量养成宝宝“自我安抚”的能力，不然宝爸宝妈可就受累了。最小刺激法：在宝宝醒后，不是把宝宝抱起来，而是通过触摸宝宝来作出回应，比如把手放在宝宝背上。间隔抚慰法：在宝宝醒后哭求安抚时，间隔一段时间轻拍宝宝背部，但不发出声音，也不把宝宝抱起来。如此重复，可一定程度防止宝宝半夜惊醒哭闹。

一、陪伴孩子时，我们观察的具体内容是什么？南京医科大学附属逸夫医院儿科张小田儿童患病的一个大特点就是常见病多，儿科急诊就诊的患儿80%以上是普通的病毒感染导致的发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状，其中大多数是一个良性的过程，3~5天的加强护理、对症支持治疗就痊愈的。而且，痊愈后孩子的抵抗力得到了提升，身心健康水平都得到了发育。但是，发热、咳嗽、腹泻、呕吐等症状也可能是严重疾病的早期表现，这也是我们儿科医生和儿童家长们重视儿童常见症状的重要原因。当儿童出现任何不舒服的表现时，必须严密观察以防延误诊疗，导致病情加重发生严重问题。因此，我们常会用到“一笑二看三逗四玩五吃六就医”的居家观察方法。那么医生总在说的“日常注意观察孩子的情况”，究竟是观察什么呢？除了关注发热、咳嗽、腹泻、呕吐等不舒服症状本身外，也要注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现任何异常情况，都需要立即就医。1外观和一般情况观察孩子的表情是否痛苦，皮肤黏膜颜色是否有变化，是否新长出了皮疹等异常组织。如果孩子看起来情况糟糕，皮肤苍白、毛细血管再充盈时间3 s、颈项强直、行为动作神态有异常，尽快就医。2生命体征观察孩子的体温、心跳、呼吸等生命体征，识别危及生命的症状。勤测体温，发热急性期每隔4小时要测一次，记录变化情况。如果达到了高热（39~40.4℃），每隔1~2个小时就要测一下。如果出现诸如呼吸困难、气喘、全身苍白发绀、全身松软无力等，尽快寻求紧急医疗服务。美国儿科学会提出的儿童病情快速三角评估法，就是讲的如何观察评估儿童的生命体征，下文详述。3吃喝拉撒睡玩观察孩子是否吃得香、拉得好、睡得稳。如果发现孩子呕吐吃不下东西，大便稀溏、小便少，大小便颜色和平常相比有变化、带血，也需尽快就医。二、什么是儿科三角评估ABC？面对孩子日常生活中突然发生的变化，美国儿科学会提出了一种快速评估儿童病情的方法，称为三角评估法（The Pediatric Assessment Triangle，PAT），也是美国儿科医生们必须熟练掌握的临床技能，应用此方法能迅速判断孩子的病情，及时筛查出病情危急的儿童给予相应的处理，避免病情恶化发展为不良后果。这个来自美国的三角评估法简单、易学，而且具有很强的实用性，是一种基于视觉和听觉线索的快速评估方法，主要包括“ABC ”3个要素，从外观、呼吸功、皮肤循环三方面的评估对孩子进行分诊。■A是指Appearance（外观）■B是指Breathing（呼吸）■C是指Circulation to the skin（皮肤循环）PAT的任何一角/边出现异常都表明孩子病情不稳定，都需要尽快到医院儿科急诊就诊。如果儿科三角评估ABC没有发现异常情况，就继续居家“一笑二看三逗四玩五吃六就医”的观察评估，陪伴孩子战胜疾病，健康成长。

以下腹痛可能危机生命创伤 — 对遭受创伤的腹痛儿童，必须仔细评估是否存在腹内损伤。通常引起重大损伤(即实体器官撕裂伤或内脏穿孔)的机制包括机动车辆碰撞、行人被机动车撞到、跌倒、运动相关损伤和儿童虐待。严重损伤的临床表现包括腹部瘀斑(如，“安全带征”)、腹部膨隆、腹部压痛和腹膜刺激征(如，腹壁紧张、反跳痛或肌卫)，或者膈肌刺激引起的牵涉性肩痛。阑尾炎 — 对阑尾炎预测性最好的3个临床特征为：右下腹疼痛、肌卫及脐周疼痛向右下腹转移。不过这些表现中常至少有一项并不出现，特别是年龄较小的儿童。因此，有腹痛和呕吐病史的儿童，无论有无发热或局部腹部压痛，临床医生均应考虑阑尾炎的诊断。肠套叠 — 肠套叠是指一段肠管套入自身肠管腔内，造成肠梗阻，好发年龄为2月龄至2岁。虽然罕见，但肠套叠也可能发生在年龄较大儿童中，通常有一个“诱发点”，例如Meckel憩室。患儿最常表现为该病的特征性疼痛，即疼痛突然发作，呈间歇性、重度，且通常伴有不能安抚的哭闹及下肢向腹部屈曲的体位。随着肠梗阻进展，可能出现胆汁性呕吐。在腹痛发作间歇期，患儿可表现正常。初期症状可与胃肠炎混淆。嗜睡或意识改变可为肠套叠的主要症状，特别是在婴儿中。有少数患儿会出现肉眼血便或果酱状大便，但大多数患儿有大便隐血。不过儿童肠套叠临床表现可能多样，部分患儿并无明显腹痛或便血。肠旋转不良和中肠扭转 — 新生儿由于中肠扭转可出现胆汁性或非胆汁性呕吐，并伴有明显的腹部不适。50%以上的肠旋转不良患儿在1月龄之前就内因这种危及生命的疾病而就诊。肠旋转不良导致肠扭转的年龄较大患儿通常为急性起病，但部分患儿表现为更慢性的发病模式，有阵发性呕吐和腹痛。嵌顿性腹股沟疝或脐疝 — 存在嵌顿性腹股沟疝的婴儿通常表现为易激惹和哭闹。可能出现呕吐和腹部膨隆，这取决于嵌顿持续时间和是否已发生肠梗阻。体格检查时，可在腹股沟区触及坚实、孤立的包块，包块可能扩展至阴囊或大阴唇。脐疝在小婴儿中常见，但很少变为嵌顿性疝。粘连伴肠梗阻 — 有腹部手术既往史的儿童出现腹痛和/或呕吐，可能是发生了肠粘连诱发的小肠梗阻(small bowel obstruction, SBO)。缺血性肠损伤可能引起低血容量和/或脓毒症所致的休克。针对有腹部手术史儿童的回顾性病例系列研究显示，1%-5%的病例在术后5年内发生了肠粘连[2,3]Festen C. Postoperative small bowel obstruction in infants and children. Ann Surg 1982; 196:580.Grant HW, Parker MC, Wilson MS, et al. Adhesions after abdominal surgery in children. J Pediatr Surg 2008; 43:152.。在这些病例系列研究中，发生肠粘连的相关因素包括多次手术、腹膜炎以及手术涉及回肠。坏死性小肠结肠炎 — 发生坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC；一种肠坏死综合症)的新生儿通常表现为呕吐、腹部膨隆和腹部压痛。全身性体征包括呼吸暂停、呼吸衰竭、嗜睡、喂养困难、体温不稳定，或最严重病例出现脓毒性休克导致的低血压。虽然大多数受累婴儿都是早产儿，但罕见情况下正常足月婴儿也可能发生NEC。消化性溃疡病 — 消化性溃疡病(peptic ulcer disease, PUD)在儿童中比成人中少见，且可能并发重度出血或穿孔。PUD的临床表现因年龄而异。呕吐、出血和穿孔在年幼儿童中更常见；而年龄较大的儿童和青少年的临床表现与成人相似，包括上腹疼痛，通常在进食后数小时发生。某些PUD病例与幽门螺杆菌感染有关，不过这种情况也是在儿童中比成人中少见[4]Sherman P, Czinn S, Drumm B, et al. Helicobacter pylori infection in children and adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 Suppl 2:S128.。不到10岁儿童发生消化性溃疡的原因通常是药物[糖皮质激素或非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)]或重大应激。约半数PUD病例实质上为特发性[5,6]Tam YH, Lee KH, To KF, et al. Helicobacter pylori-positive versus Helicobacter pylori-negative idiopathic peptic ulcers in children with their long-term outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:299.Oderda G, Mura S, Valori A, Brustia R. Idiopathic peptic ulcers in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:268.。异位妊娠 — 月经初潮后女孩腹痛的诊断，必须考虑到异位妊娠，因其可能出现危及生命的出血。发生异位妊娠的危险因素包括既往生殖道感染和既往异位妊娠。无论异位妊娠破裂与否，典型症状都是腹痛、闭经和阴道出血。异位妊娠的阴道出血通常在闭经之后才出现。但有些青少年可能将出血误认为正常月经，在出现异位妊娠的症状之前并没有意识到自己已怀孕。月经不规则或未持续记录月经周期的青少年尤其会有这种情况。●糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)是危及生命的疾病，通常表现为多尿、烦渴和糖尿，但也可表现为腹痛和呕吐，特别是在年幼儿童中。重度DKA可能出现神志改变、Kussmaul呼吸及严重脱水表现。●赫什朋病先天性巨结肠相关性小肠结肠炎(Hirschsprung associated enterocolitis, HAEC)是赫什朋病的少见、暴发性并发症。患儿通常会出现暴发性腹泻、发热和腹痛。HAEC可发生于手术干预前、手术后不久或根治性修复手术后＞2年。●溶血-尿毒综合征溶血-尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)通常发生在感染产志贺毒素肠出血型大肠埃希菌(enterohemorrhagic E. coli, EHEC)或志贺氏菌属之后。HUS也与肺炎球菌感染、HIV和遗传因素有关。HUS的临床和实验室特征包括：血性腹泻、溶血性贫血、血小板减少和表现为血尿素氮升高的急性肾损伤。●原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎通常由大肠埃希菌等革兰阴性菌或肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae)引起，是肾病综合征的一种危及生命的感染性并发症，偶尔情况下其他疾病(如肝硬化)导致腹水时也可出现这种并发症。●心肌炎心肌炎引起的心力衰竭可导致被动性肝脏淤血，或者心包炎引起牵涉痛，可能导致腹痛。●摄入磁体据病例报告介绍，有儿童在摄入小的稀土磁体后发生肠扭转和肠穿孔。当摄入的物体在肠壁间彼此出现磁性吸附时可造成肠管损伤。临床症状无特异性，通常包括腹痛。

便秘 — 便秘患儿可能表现为腹绞痛，有时这种疼痛可为重度。一项病例系列研究纳入83例儿童，这些儿童因急性腹痛而到初级保健机构或急诊科就诊，该研究表明急性或慢性便秘是腹痛最常见的基础病因，占48%[7]Loening-Baucke V, Swidsinski A. Constipation as cause of acute abdominal pain in children. J Pediatr 2007; 151:666.。在许多情况下，直肠检查是做出诊断的关键步骤。具备以下特征中至少2项的儿童很可能为便秘：每周大便便秘之间的关系。胃肠道感染 — 急性胃肠炎患儿在开始腹泻前可能出现发热、重度腹部绞痛和弥漫性腹部压痛[8]Carty HM. Paediatric emergencies: non-traumatic abdominal emergencies. Eur Radiol 2002; 12:2835.。无腹泻时，胃肠炎的诊断应视为排除性诊断。小肠结肠炎耶尔森菌性胃肠炎会出现局灶性右下腹痛和腹膜刺激征，这些表现可能在临床上不易与阑尾炎区分。其他感染泌尿道感染 — 腹痛和发热是2-5岁儿童泌尿道感染最常见的主诉症状[9]Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am 2006; 53:379.。婴儿还可出现呕吐或厌食，而>5岁儿童更可能表现出典型症状，如排尿困难、尿频和/或腰部不适。链球菌性咽炎 — A组型溶血性链球菌(group A beta hemolytic streptococcal, GABHS)性咽炎患儿除表现为发热和渗出性咽炎外，还可能出现腹痛。除GABHS外其他原因所致咽炎的患者也可出现腹痛。一项观察性病例系列研究证实了这点，该研究纳入因疑似GABHS性咽炎就诊于急诊科的儿童，结果显示，25%的GABHS咽拭子培养阳性患儿和34%的咽拭子培养阴性患儿存在腹痛[10]Attia M, Zaoutis T, Eppes S, et al. Multivariate predictive models for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis in children. Acad Emerg Med 1999; 6:8.。肺炎 — 肺炎(尤其下叶肺炎)患儿可能主诉腹痛[11]Kanegaye JT, Harley JR. Pneumonia in unexpected locations: an occult cause of pediatric abdominal pain. J Emerg Med 1995; 13:773.。伴发症状通常包括发热、呼吸过速和/或咳嗽。肺部听诊可能闻及局灶性异常(即呼吸音减弱或爆裂音)，但有些肺炎患儿体格检查时呼吸音可能正常。病毒性疾病 — 除胃肠炎外的病毒性疾病(即病毒性咽炎和上呼吸道感染)也可引起腹痛[12,13]Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnosing abdominal pain in a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1992; 8:126.Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. Clinical outcomes of children with acute abdominal pain. Pediatrics 1996; 98:680.。也可能报告有发热、咳嗽、咽痛和/或鼻溢病史。盆腔炎性疾病 — 对于有性行为的女孩，盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease, PID；一种女性上生殖道急性感染)可能是下腹痛的原因。腹痛经常始于月经期或月经期后不久。可能伴有阴道分泌物异常。罕见情况下PID可出现危及生命的并发症，即脓毒症和输卵管卵巢脓肿。肠系膜淋巴结炎 — 肠系膜淋巴结炎为肠系膜淋巴结的炎性疾病，可表现为急性或慢性腹痛。因为肠系膜淋巴结通常位于右下腹，所以肠系膜淋巴结炎有时类似阑尾炎和肠套叠。一项病例系列研究纳入70例临床疑似急性阑尾炎的儿童，通过超声、临床病程观察或手术，有16%的患儿最终诊断为肠系膜淋巴结炎[14]Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, et al. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990; 176:501.。肠系膜淋巴结炎的患病率可能在升高，这很可能与越来越多地使用诊断性影像学检查来评估腹痛患儿有关。肠系膜淋巴结炎是通过超声显示有腹部淋巴结(直径>8mm)而诊断[15,16]Karmazyn B, Werner EA, Rejaie B, Applegate KE. Mesenteric lymph nodes in children: what is normal? Pediatr Radiol 2005; 35:774.Helbling R, Conficconi E, Wyttenbach M, et al. Acute Nonspecific Mesenteric Lymphadenitis: More Than "No Need for Surgery". Biomed Res Int 2017; 2017:9784565.。诊断性影像学示存在增大的淋巴结本身并不能排除阑尾炎的诊断；还有必要证实阑尾结构正常[17]Simanovsky N, Hiller N. Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children. J Ultrasound Med 2007; 26:581.Benetti C, Conficconi E, Hamitaga F, et al. Course of acute nonspecific mesenteric lymphadenitis: single-center experience. Eur J Pediatr 2018; 177:243.。肠系膜淋巴结炎的病因包括病毒性和细菌性胃肠炎(如，小肠结肠炎耶尔森菌)、炎症性肠病和淋巴瘤；病毒感染最常见。急性肠系膜淋巴结炎是自限性疾病。治疗采用支持治疗，包括疼痛治疗和充分补液[16]。肠系膜淋巴结炎患儿出现的腹痛通常在1-4周内消退；但许多患儿的症状可最长持续10周[18]Benifla M, Weizman Z. Acute pancreatitis in childhood: analysis of literature data. J Clin Gastroenterol 2003; 37:169.。长时间存在症状的患儿，或者出现体重减轻或其他全身性症状的患儿，可能需要评估炎症性肠病、结核或恶性肿瘤。卵巢囊肿破裂 — 类似阑尾炎或腹膜炎的急性重度腹痛可能是卵巢囊肿破裂所致。罕见情况下可发生危及生命的出血。异物摄入 — 年幼儿童常会吞服较小、光滑的非食物性物体，一旦异物已通过幽门，通常容易被排出体外。吞服异物的儿童出现腹痛时，需要紧急评估肠梗阻或穿孔，特别是异物锐利(可能导致肠穿孔)、长度>5cm(可能造成肠梗阻)、为多枚磁体(可能造成两枚磁铁互相吸附时其间的一段肠壁嵌压)或为纽扣电池(可能释放腐蚀性物质)时。腹绞痛 — 婴儿发生腹绞痛时可能表现为易激惹、哭闹或看起来为腹痛。其他提示腹绞痛诊断的临床特征包括：●典型的阵发性哭闹，持续至少3周●哭闹通常在夜间●哭闹可随排气或排便而缓解●喂养正常●无相关症状●体格检查正常胃肠道病因●炎症性肠病炎症性肠病可出现间歇性腹痛(克罗恩病比溃疡性结肠炎更常表现出腹痛)。相关特征可能包括腹泻和体重减轻。虽然溃疡性结肠炎患儿的症状发作通常为亚急性，但也可出现暴发性表现的重度腹痛、血性腹泻、里急后重和发热。●胰腺炎胰腺炎一般会在发病时引起急性上腹痛(通常在上腹正中或右上腹)，腹痛可放射至背部。也常发生呕吐(可为胆汁性)和发热。儿童胰腺炎的病因包括创伤、感染、结构异常和一些药物(即四环素、门冬酰胺酶、丙戊酸和类固醇)[19,20]Chen CF, Kong MS, Lai MW, Wang CJ. Acute pancreatitis in children: 10-year experience in a medical center. Acta Paediatr Taiwan 2006; 47:192.Sai Prasad TR, Chui CH, Singaporewalla FR, et al. Meckel's diverticular complications in children: is laparoscopy the order of the day? Pediatr Surg Int 2007; 23:141.●急性胆囊炎急性胆囊炎通常会造成右上腹或上腹正中疼痛。疼痛可能放射至右肩或背部。相关主诉包括恶心、呕吐和厌食。儿童中胆囊炎少见，患者多数存在易感因素如异常血红蛋白病或囊性纤维化。●腹腔内脓肿腹腔内脓肿可引起腹痛。患儿通常有发热，可能有既往腹腔疾病史或腹部手术史。●食物过敏膳食蛋白过敏可引起易激惹，父母可能将其解读为腹痛。婴儿通常会排出微带血的大便和黏液，但不会出现腹泻。●吸收不良吸收不良(例如乳糜泻时发生的吸收不良和碳水化合物吸收不良)可引起反复发作的腹痛。乳糜泻患儿通常有慢性腹泻、厌食和体重减轻。有些患儿也有呕吐症状。●Meckel憩室Meckel憩室通常表现为无痛性直肠出血。出现腹痛可能是黏膜溃疡(胃组织异位引起)伴穿孔或者肠梗阻所致[21]Brown CV, Virgilio GR, Vazquez WD. Wandering spleen and its complications in children: a case series and review of the literature. J Pediatr Surg 2003; 38:1676.。●腹型偏头痛腹型偏头痛(被纳入儿童周期性综合征)常表现为急性发作的脐周腹痛(78%)，偶尔为更弥漫性的腹痛(16%)。在7岁以上儿童中更常见。腹痛通常会造成患儿失去行为能力，伴或不伴呕吐和头痛。常有偏头痛家族史。该疾病是复发性问题，因此可能有类似临床表现的病史。初次发作必须与急性发作腹痛的胃肠道病因和其他非胃肠道病因相鉴别。体格检查可能正常或提示轻度腹部不适。血液检查和影像学检查结果通常正常。●游走脾或副脾游走脾是指左上腹中脾的主要附着韧带后天性松弛或者先天性发育不全或缺如[22]Guglietta PM, Moran CJ, Ryan DP, et al. CASE RECORDS of the MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL. Case 3-2016. A 9-Year-Old Girl with Intermittent Abdominal Pain. N Engl J Med 2016; 374:373.。因此，患者发生脾扭转和梗死的风险增加。游走脾最常见于儿童，与先天性膈疝、梅干腹综合征、肾缺如和胃扭转有关。通常表现为急性弥漫性重度腹痛。患者也可能存在腹部肿块，肿块可移动至左上腹且可能有锯齿状边缘。超声对建立术前诊断最有帮助，能评估脾灌注是否充分。根据病例系列研究，大约2/3的患者需行脾切除术。如能早期诊断，则可行脾固定术，并保留脾脏功能。副脾缘于胚胎发育时脾融合不全，发生率最高可达30%。虽然通常无症状，但副脾扭转影响其血供时可能引起急性、急性间歇性或慢性腹痛[23]Milliner DS, Murphy ME. Urolithiasis in pediatric patients. Mayo Clin Proc 1993; 68:241.。静脉给予造影剂行腹部超声或CT，可做出诊断。遇见宝宝腹痛，不能明确，请到医院就诊。