潘杰医生的科普号

根据国家肺结核最新指南，ppd试验判断最新标准:72h（48h～96h）检查反应。以前为48-72小时，延长到96小时观察。1.阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性。硬结平均直径≥5mm，＜10mm为一般阳性；硬结平均直径≥10mm，＜15mm为中度阳性；硬结平均直径≥15mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。强阳性标准由20mm调整为15mm.测量的是硬结直径，而不是红晕直径。硬结才是反应机体免疫变态反应的结果。有些专业人员都会出现把红晕直径误判为结果。PPD试验为临床用于结核筛查和诊断的重要检查方法，但是受人体免疫影响很大，免疫低下人群多成阴性反应，所以如果只把ppd作为筛查诊断结核，就容易漏诊。潜伏结核感染多还需要结合结核感染t细胞检测，一个达到标准就可以诊断。诊断结核需要结合其他检测，比如影像学，痰抗酸染色，分子生物学，病理等综合分析。ppd阴性是不能排除结核的。

中新网7月29日电 据国家卫健委疾病预防控制局网站消息，2020年6月(2020年6月1日0时至6月30日24时)，全国(不含香港、澳门特别行政区和台湾地区，下同)共报告法定传染病439708例，死亡2019人。 消息称，其中甲类传染病中无发病死亡报告。乙类传染病中传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、白喉和人感染H7N9禽流感无发病、死亡报告，其余22种乙类传染病共报告发病288382例，报告死亡2017人。 报告发病数居前5位的病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、淋病以及细菌性和阿米巴性痢疾，占乙类传染病报告病例总数的94%。6月1日0时至6月30日24时，全国31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新型冠状病毒肺炎确诊病例517例，无死亡病例报告。 同期，丙类传染病中丝虫病无发病、死亡报告，其余10种丙类传染病共报告发病151326例，报告死亡2人。报告发病数居前3位的病种依次为其他感染性腹泻病、流行性感冒和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告病例总数的94%。 附：2020年6月全国法定传染病 报告发病、死亡统计表 病毒性肝炎和肺结核目前还是发病率最高的传染病。

艾滋病暴露后预防(英文Post-exposureProphylaxis简称PEP)是指尚未感染HIV的人在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用特定的抗病毒药，以预防HIV感染的方法。易感染艾滋病病毒的行为通常包括吸毒、异性多性伴及男性同性性行为等。 暴露后预防又称暴露后阻断，有人形象称之为“吃后悔药”，意思是事前未加防范，事后补救。事后临时补救是暴露后预防的特点，而事前充分计划是暴露前预防的特点。 02 暴露后阻断的效果如何？ 科学研究显示，暴露后阻断的成功率在80%以上。成功率和首次服药及时性及服药依从性有关，暴露后越早服药，阻断成功率越高，暴露后2小时内服药最佳，最长不应超过72小时。服药开始后，每天规律服药比经常漏服阻断效果好。 03 哪些人需要暴露后阻断？ 未感染HIV，在过去72小时之内与HIV感染者或感染状况不明的人发生未采取保护措施的阴道或肛门性交，或性交时安全套或安全套破损或脱落，或与上述人员共用针具吸毒，以及被上述人员性侵犯者等，均可考虑采用暴露后阻断措施预防HIV感染。 04 暴露后阻断药怎么用？ 与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用阻断药，服药越早，阻断效果越好，连续服用28天。 05 暴露后阻断药有哪些？价格如何？ 世界卫生组织等国际相关指南推荐的可用于暴露后阻断的药物均可使用，用药方案为3种药物联合使用。 目前常用的处方包括：（替诺福韦TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF，二选一）+（恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC，二选一）+（DTG多替拉韦或RAL拉替拉韦钾片，二选一），连续服药28天。 具体选择可以根据使用者个人具体情况（如：接受美沙酮治疗、抗结核治疗、妊娠等），根据医生建议，选择副作用小的、适宜的用药方案。 暴露后阻断的费用主要是药费，药品价格因使用的阻断药种类不同而不同，价格范围从几百到几千元不等。除了药费以外，还涉及到HIV抗体检测、肝肾生化检查，以及后续随访检测等检查和化验等费用。 艾滋病暴露后预防(英文Post-exposureProphylaxis简称PEP)是指尚未感染HIV的人在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用特定的抗病毒药，以预防HIV感染的方法。易感染艾滋病病毒的行为通常包括吸毒、异性多性伴及男性同性性行为等。 暴露后预防又称暴露后阻断，有人形象称之为“吃后悔药”，意思是事前未加防范，事后补救。事后临时补救是暴露后预防的特点，而事前充分计划是暴露前预防的特点。 02 暴露后阻断的效果如何？ 科学研究显示，暴露后阻断的成功率在80%以上。成功率和首次服药及时性及服药依从性有关，暴露后越早服药，阻断成功率越高，暴露后2小时内服药最佳，最长不应超过72小时。服药开始后，每天规律服药比经常漏服阻断效果好。 03 哪些人需要暴露后阻断？ 未感染HIV，在过去72小时之内与HIV感染者或感染状况不明的人发生未采取保护措施的阴道或肛门性交，或性交时安全套或安全套破损或脱落，或与上述人员共用针具吸毒，以及被上述人员性侵犯者等，均可考虑采用暴露后阻断措施预防HIV感染。 04 暴露后阻断药怎么用？ 与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用阻断药，服药越早，阻断效果越好，连续服用28天。 05 暴露后阻断药有哪些？价格如何？ 世界卫生组织等国际相关指南推荐的可用于暴露后阻断的药物均可使用，用药方案为3种药物联合使用。 目前常用的处方包括：（替诺福韦TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF，二选一）+（恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC，二选一）+（DTG多替拉韦或RAL拉替拉韦钾片，二选一），连续服药28天。 具体选择可以根据使用者个人具体情况（如：接受美沙酮治疗、抗结核治疗、妊娠等），根据医生建议，选择副作用小的、适宜的用药方案。 暴露后阻断的费用主要是药费，药品价格因使用的阻断药种类不同而不同，价格范围从几百到几千元不等。除了药费以外，还涉及到HIV抗体检测、肝肾生化检查，以及后续随访检测等检查和化验等费用。 艾滋病暴露后预防(英文Post-exposureProphylaxis简称PEP)是指尚未感染HIV的人在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用特定的抗病毒药，以预防HIV感染的方法。易感染艾滋病病毒的行为通常包括吸毒、异性多性伴及男性同性性行为等。 暴露后预防又称暴露后阻断，有人形象称之为“吃后悔药”，意思是事前未加防范，事后补救。事后临时补救是暴露后预防的特点，而事前充分计划是暴露前预防的特点。 02 暴露后阻断的效果如何？ 科学研究显示，暴露后阻断的成功率在80%以上。成功率和首次服药及时性及服药依从性有关，暴露后越早服药，阻断成功率越高，暴露后2小时内服药最佳，最长不应超过72小时。服药开始后，每天规律服药比经常漏服阻断效果好。 03 哪些人需要暴露后阻断？ 未感染HIV，在过去72小时之内与HIV感染者或感染状况不明的人发生未采取保护措施的阴道或肛门性交，或性交时安全套或安全套破损或脱落，或与上述人员共用针具吸毒，以及被上述人员性侵犯者等，均可考虑采用暴露后阻断措施预防HIV感染。 04 暴露后阻断药怎么用？ 与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用阻断药，服药越早，阻断效果越好，连续服用28天。 05 暴露后阻断药有哪些？价格如何？ 世界卫生组织等国际相关指南推荐的可用于暴露后阻断的药物均可使用，用药方案为3种药物联合使用。 目前常用的处方包括：（替诺福韦TDF或替诺福韦艾拉酚胺TAF，二选一）+（恩曲他滨FTC或拉米夫定3TC，二选一）+（DTG多替拉韦或RAL拉替拉韦钾片，二选一），连续服药28天。 具体选择可以根据使用者个人具体情况（如：接受美沙酮治疗、抗结核治疗、妊娠等），根据医生建议，选择副作用小的、适宜的用药方案。 暴露后阻断的费用主要是药费，药品价格因使用的阻断药种类不同而不同，价格范围从几百到几千元不等。除了药费以外，还涉及到HIV抗体检测、肝肾生化检查，以及后续随访检测等检查和化验费用。

1.1恩替卡韦（ETV） 大量研究数据显示，采用恩替卡韦治疗可强效抑制病毒复制，改善肝脏炎症，安全性较好，长期治疗可改善乙型肝炎肝硬化患者的组织学病变，显著降低肝硬化并发症和肝细胞癌的发生率，降低肝脏相关和全因病死率。在初治CHB患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率为1.2%；在拉米夫定（Lamivudine）耐药的CHB患者中，恩替卡韦治疗5年的累积耐药发生率升至51%[123]。 1.2 富马酸替诺福韦酯（TDF） 应用TDF治疗CHB患者的多中心临床研究结果显示，可强效抑制病毒复制，耐药发生率低[124-125]。采用TDF治疗8年的研究数据显示，共有41例次病毒学突破，其中29例次（70%）的原因是依从性问题，59%发生病毒学突破的患者继续TDF治疗仍然获得病毒学应答，进一步的核酸序列测定未发现TDF相关的耐药。TDF长期治疗显著改善肝脏组织学，降低肝细胞癌发生率。 恩替卡韦耐药且血清中HBV DNA>60 IU/mL的90例CHB患者，按照1∶1比例随机接受TDF单独或联合恩替卡韦治疗48周，TDF单独或联合恩替卡韦治疗组的HBV DNA阴转（

目标:最大限度的长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝脏细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌和其他并发症的发生，改善患者生存质量，延长其生存时间。对于部分患者，应追求临床治愈。临床治愈也是我们目前指导患者停药的理想标准。 那么，临床治愈标准是什么？临床治愈，又称为功能性治愈:停止抗病毒治疗后保持乙肝表面抗原（HbsAg）阴性（伴或者不伴抗Hbs出现，就是乙肝表面抗体，接种疫苗的目标），乙肝HbvDna检测不到，肝脏生化指标正常。但因为肝细胞核内的cccDna未被清除，因此仍存在乙肝再激活和发生肝细胞癌的风险。 治疗的终点，也就是停药时间，除了达到临床治愈标准，还有基本的终点，满意的终点。基本的终点目前临床不参考作为停药指标，而满意的终点临床能达到标准的很少。所以大多需要达到一个满意的终点。 满意的终点:e抗原阳性的患者，也就是俗称大三阳患者，停药后获得持续的病毒学应答，也就是高灵敏检测下病毒量检测不出，不是低灵敏哦，转氨酶恢复正常，伴有HBeAg转阴，也就是大三阳转化成小三阳。HbEAg阴性患者，也就是开启为小三阳患者，停药后获得持续的病毒学应答和转氨酶正常。 停药基本标准: 1.如果口服核苷类药物治疗，大三阳患者，治疗达到了满意的终点，再巩固治疗至少3年，每半年复查一次，仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发。如果使用的长效干扰素治疗，有效患者疗程48周，也就是1年，可根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周，也就是2年。 2.如果是小三阳患者，口服一线抗病毒药物，建议达到临床治愈，理想的终点后再至少巩固半年后停药随访。小三阳患者使用干扰素同口服疗程。 3.如果是保护性抗病毒，比如因使用免疫抑制剂和化疗需要，避免乙肝发作的情况，治疗结束后继续抗病毒治疗6-12个月，如果是应用B细胞单克隆抗体或者进行造血干细胞移植患者，至少结束化疗18个月停药。核苷类药物停用后可能出现乙肝复发，甚至病情恶化，应随访12个月，每1-3个月复查乙肝病毒量情况。 4.如果是孕妇，孕中是口服核苷类药物保护性抗病毒，可于产后或服用1-3月后停药。停药后17.2-62%患者可能发生肝炎活动，多发生在24周内，应加强检测。如果开始是乙肝免疫清除期抗病毒，那么参照前两条标准。 总得来说，乙肝并不是一定需要终生服药的，需要的达到标准，达到的标准越高，停药复发几率就越小，如果乙肝表面抗原不转阴性，大部分临床医生都会建议长期服药最好，减少复发带来的风险。目前要达到百分百治愈是不可能的，还需要进一步等待医学的研究去逐渐攻克。 以上内容参考我国2019年慢性乙肝防治指南。

目前乙肝治疗的药物主要有两大类，一是核苷类及核苷类似物口服药物，二是皮下注射药物:干扰素！中药这里不做介绍，目前研究辅助治疗居多！ 核苷类代表药物有:拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定，恩替卡韦及替诺福韦，替诺福韦目前有进口有国产的，有富马酸替诺福韦二酯，丙酚替诺福韦等！一线抗病毒药物两种，恩替卡韦及替诺福韦，什么是一线呢？当然是首选的药物啦，为什么作为一线，主要因为这两种抗病毒效力强，能快速抑制病毒，而且耐药屏障高，也就是不容易产生抗药，因为乙肝大多需要长期服药，耐药率的评估不可忽视，以服药5年为例，恩替卡韦耐药率不到10%，替诺福韦目前研究为0！而其他二线药物可以达到30-70%。所以，目前国际国内乙肝指南均推荐作为首选一线药物！从价格上来说，最初一线药物是显著高于二线药物的！价格每月1000左右，导致很多患者经济难以承受不用，或者中途更换，不得不选二线药物，随着国家医保政策的进步及国内医药的发展，仿制品纷纷上市，且获得了CFDA仿制品药效一致性评价，目前药物价格已经已经逐渐降低，目前恩替卡韦最便宜的不到10元一个月，替诺福韦最低一个月不到20元，当然，这类过于便宜的药物个人认为还是有待远期疗效及不良反应情况观察！核苷类主要长期不良反应为肾损风险，其中阿德福韦酯风险稍高，替诺福韦还需要警惕血磷降低导致的相关问题！ 第二大类，干扰素，有长效干扰素（聚乙二醇a干扰素），及短效干扰素，长效每周皮注射一次，短效隔天一次，哪种照效果更好？当然首选长效干扰素，也是目前抗乙肝病毒首选药物！干扰素临床使用人群减少，主要因为价格高，每月需要4000多费用，而且不良反应多，比如流感症状，骨髓移植，肝损加重，生殖毒性，很多患者比如孕妇，肝硬化失代偿期，精神类，血细胞减少患者都是禁用的！既然这么多问题，为什么还是一线抗病毒药物呢？大家不禁要嘀咕，还不如选择口服的！干扰素当然有他的优势啦，首先治疗时间短，目前指南推荐短则1年，长则2年，而口服核苷类的之前需要4年，且一般需要终生！目前国家启动的乙肝治疗”珠峰项目”就是以长效干扰素为主打，乙肝表面抗原转阴率可以达到20-40%，而口服核苷类不到10%，是所有方案里最高的！乙肝表面抗原转阴，也就相当于摘掉了乙肝的帽子，也没有传染性了，正所谓风险与收益是成正比的！但是需要特定人群才能入选，这里不多做介绍啦！ 至于其他药物目前都无依据表明有确切抗病毒疗效，有的还在研究中，没有纳入各国抗病毒指南推荐意见中！凡是声称可以治愈乙肝的有些药物都是不可相信的！ 那么，怎样选择合适的抗病毒方案！ 推荐意见1.如果经济情况好，没有干扰素禁忌，愿意接受不良风险，想早点停药，可以首选干扰素。治疗中密切监测肝肾功能血常规等指标，所谓不良反应不是一定出现都只是可能，个体差异大！如果符合乙肝珠峰项目标准，那还是建议积极使用，详细珠峰项目内容可以网上自行查询！ 意见2.如果经济一般，担心药物副作用大，或者有干扰素禁忌，可以选择核苷类药物。恩替卡韦和替诺福韦都是不错的选择，其中替诺福韦耐药率更低，如果是女性乙肝有妊娠情况，那么替诺福韦是唯一首选，是FDA推荐的妊娠B类安全药物，拉米夫定和替比夫定也可以用于妊娠期治疗但不是首选，基层不方便购买替诺福韦时可以考虑使用！但是替诺福韦比恩替卡韦的肾损风险会大一点，只是一点点，总体长期使用都是很安全的！如果有肾功能不全怎么办？不需要担忧，也可以选用的，只是需要根据肾脏肌酐清除率计算服药时间而已，简单说就是减量，恩替卡韦作为首选！或者有条件服用近几年出的新药丙酚替诺福韦，剂量小，抗病毒效果好，目前研究均显示对肾脏的影响极小！ 意见3.如果既往服用了二线抗病毒药物，根据情况耐药风险，出现耐药则需要更换为一线方案，首选替诺福韦或者干扰素！ 如果还有特殊情况，或者纠结如何选择， 欢迎留言咨询！

我国是乙肝大国，多年世界排名发病人数第一，不完全统计多达1亿人群，还有未知的未检测出的！乙肝的治愈一直是肝病领域的热点研究，可惜目前没有百分百治愈方法！能达到理想治愈标准就非常不错了！ 日常接触很多乙肝患者，发现很多认知上的误区，比如有些认为乙肝可以治好或者已经治愈了，严格来说，就算乙肝表面抗原转阴，也不能说百分百治愈，因为乙肝病毒感染人体肝细胞后，会在肝细胞核内形成cccDNA，这种基因整合在人体中目前医学是无法清除的，在某些特定情况下比如使用免疫抑制剂导致免疫严重下降的时候，这种基因会再引起乙肝病毒的复制！ 既然乙肝不能治愈，那还治不治？答案当然是肯定的，这就需要找到合适的时机，很多乙肝患者第一次发现乙肝，去咨询医生怎么治，回复是不需要管！what？有病不要治疗？上网查了很多资料，乙肝可以导致肝硬化，肝癌，这么危险！赶紧买药去！其实大可不必惊慌，有经验的医生通常会建议你做一次乙肝系统检查，评估目前乙肝的状态！专业的说就是看有没有达到抗病毒指征，没有抗病毒指征，还是不建议积极治疗，很多研究表明，过早抗病毒并不能达到理想的治疗终点，且长时间服用抗病毒药物增加了耐药风险！ 那么，什么是抗病毒指征呢？也就是什么情况下需要抗病毒治疗？首先，是慢性乙肝患者，这里不包括一些特殊人群，比如肝硬化，肝衰竭，肝癌，合并hiv感染及某些疾病需要使用免疫抑制剂的！这些人群抗病毒时机是不同的，通常是马上启动！慢性乙肝患者。如果是大三阳，也就是e抗原阳性的患者，乙肝病毒量达到2×10*4iu/ml，ALT（谷丙转氨酶）大于80以上，排除其他因素引起的肝损，建议抗病毒治疗。如果是小三阳患者。乙肝病毒量达到2×10*3iu/ml，其他同上，可以启动抗病毒治疗！如果ALT位于正常到80u/l，理论上需要结合肝穿刺活检看肝炎症纤维化程度决定是否抗病毒！ 这里只是讲述了常见情况，实际上还有很多特殊情况，需要根据患者自身情况决定！所以，有乙肝的患者，特别是携带者，一定要定期复查相关指标，很多乙肝患者第一次发现或者出现症状去就诊，检查后已经是肝癌，肝硬化，或者重症肝炎，实在可惜！ 总结来说，乙肝患者抗病毒需要找到合适的时机，特别是青年患者，目前一旦治疗理论上至少4年以上，实际上很多都是终生服药治疗。定期复查很重要！ 我相信有一天乙肝能够真正的治愈！

中国是乙肝大国，近1亿感染人群，我国乙肝患者大部分来自于母婴传播，也就是有乙肝的母亲传染给下一代，通常有家族聚集现象，所以母婴阻断是控制乙肝感染的重要方法，who提出了2030年减少病毒性乙肝感染率下降至少80%的目标，我国已积极响应，最主要就是控制母婴传播途径，下面简单介绍妊娠期乙肝妇女如何减少母婴传播！ 一、妊娠前管理 有生孩子意愿前建议检测乙肝标志物，如乙肝五项，或者输血前四项筛查！如果乙肝表面抗原阳性，提示乙肝感染，需要进一步查肝功能，乙肝病毒量评估乙肝状态，很多女性患者询问过我有乙肝能不能生育，答案当然是可以拉，乙肝患者不适宜生育主要是有几种情况:1，乙肝已经进展为失代偿期肝硬化，也就是晚期肝硬化，这时怀孕母婴均有很大危险;2，乙肝活动期有明显肝损伤甚至已经肝衰竭，需要肝功能恢复再考虑妊娠！3，正在接受干扰素抗病毒治疗，需要停药后至少半年，不然生出的孩子可能会存在缺陷！如果没有妊娠禁忌可以放心怀孕！ 孕前检查如果肝功能正常，评估乙肝处于携带状态，可以正常妊娠，不用担心，每月定期复查乙肝pcr及肝功能，如果怀孕前肝功能异常。有乙肝抗病毒指证，需要开启抗病毒治疗，只要肝损不严重可以继续妊娠，药物选择有两种。干扰素或者口服核苷类药物，如果不急于妊娠都可以选择，如果急需孩子或者意外妊娠，则只能选择口服类FDA推荐的妊娠B类安全药物替诺福韦或者替比夫定，次选拉米夫定！ 二，妊娠期管理 妊娠期如果没有肝功能异常，病毒量不高，可以不做处理，定期复诊，注意避免做有创性损害胎盘的操作，比如羊水穿刺！妊娠至24-28周，如果乙肝病毒量达到高病毒载量，2000000iu/ml，或者10的7次方拷贝，需要保护性抗病毒治疗，不然病毒太高引起宫内胎儿感染风险很大！妊娠期任何阶段一旦出现乙肝活动，肝损伤达到乙肝抗病毒指征，也需要随时启动抗病毒治疗，以保护大人小孩安全！ 如果是达到抗病毒指征而抗病毒，需要长期坚持抗病毒治疗，不可随意停药。因为目前乙肝还不能完全治愈，平日碰到很多患者在外面遇到鼓吹可以治愈乙肝的方法，我不需要问也知道都是骗子，或者不懂乙肝治愈的标准，姑且称之为内行中的外行！具体什么标准这里不做详细描述！如果是保护性抗病毒可以产后停药，停药有反弹风险，有条件也可以长期服药，毕竟现在乙肝治疗药物夜不贵了。以前进口恩替卡韦需要1000元每月，现在国产只需要每月一百多甚至几块，而且安全性也很好，只要定期检测肝肾功能即可！替诺福韦以前每月1000多，现在便宜的国产也只要200多元了，这也得得益于国家的医保政策！