刘文科医生的科普号

湖南中医药大学第二附属医院内科潘小平回复：血清NSE是神经元和神经内分泌细胞所特有的一种酸性蛋白酶，神经内分泌肿瘤的特异性标志，如神经母细胞瘤、甲状腺髓质癌和小细胞肺癌(70%升高)，可用于鉴别诊断、病情监测、疗效评价和复发预报。主要相关肿瘤：小细胞肺癌（SCLC）和神经母细胞瘤。其它相关肿瘤：肺腺癌、大细胞肺癌、神经系统癌。正常值：正常人血清NSE水平＜16.3ng/mL目前，NSE已作为小细胞肺癌重要标志物之一。临床意义：1、小细胞肺癌患者NSE水平明显高于肺腺癌、肺鳞癌、大细胞肺癌等非小细胞肺癌（NSCLC)，可用于鉴别诊断，监测小细胞肺癌放疗、化疗后的治疗效果，治疗有效时NSE浓度逐渐降低至正常水平，复发时血清NSE升高。用神经元特异性烯醇化酶监测小细胞肺癌的复发，比临床确定复发要早 4～12周。2、神经元特异性烯醇化酶还可用于神经母细胞瘤和肾母细胞瘤的鉴别诊断，前者神经元特异性烯醇化酶异常增高而后者增高不明显，对神经母细胞瘤的早期诊断亦有较高的临床应用价值。也可用来监测神经母细胞瘤的病情变化，评价疗效和预报复发。3、神经内分泌细胞肿瘤，如嗜铬细胞瘤，胰岛细胞瘤，甲状腺髓样癌，黑色素瘤，视网膜母细胞瘤等患者的血清NSE也可增高。NSE也存在于正常红细胞中，样品溶血会影响测定结果，因此，采血时要特别注意避免溶血，及尽快分离血清。

什么是食管癌？—食管癌是指食管中的正常细胞转变为异常细胞并且生长失控。食管癌有何症状？—在早期，患者可能不会注意到任何症状，他们可能是在针对其他疾病进行检查后才发现自己有食管癌。当患者出现食管癌症状时，可能包括：●难以吞咽(尤其是吞咽干燥的固体食物)–这会随着时间推移而加重。●体重减轻●胸部疼痛或有烧灼感●声音嘶哑这些症状也均可由癌症之外的病况引起，但如果您有这些症状，请告知医护人员。有针对食管癌的检查吗？—有。如果医生怀疑您有食管癌，则会进行1项或多项下列检查：●上消化道内镜检查–即由医生将一根末端带有摄像头和灯光的细管(称为“内镜”)伸入您的口腔，并推送进食管，借此观察您的食管衬里。●食管吞钡造影–医生将嘱您喝下“钡剂”，并在钡剂沿食管下移的过程中拍摄X线片。●活检–即由医生从您的食管取少量组织样本，并由另一名医生在显微镜下观察之，以寻找是否有癌细胞。医生可能会在上消化道内镜检查期间实施活检。活检是唯一能确定您是否患有食管癌的方法。什么是癌症分期？—癌症分期是医生判定癌症是否已扩散到其起源组织层之外及扩散程度如何(如已扩散)的方法。恰当的治疗在很大程度上取决于您的癌症分期及其他医学问题。如何治疗食管癌？—大多数食管癌患者会接受以下1种或多种治疗：●手术–食管癌可采用手术切除癌症病灶的方法进行治疗。如果医生需要在手术时切除您的部分食管组织，他/她会重新连接您的食管和胃部，从而使您能够吞咽食物。●放疗–放疗能杀死癌细胞。●化疗–“化疗”是一个医学术语，用于描述能杀死癌细胞或阻止其生长的药物治疗。●免疫治疗–即用药物与机体抗感染系统(“免疫系统”)共同作用以阻止癌症生长。食管癌有时可以治愈，当癌症在早期阶段被发现时该可能性最大。如果您的癌症无法被治愈，医生可能会进行其他治疗来帮助改善您的症状，其中可包括：●采用激光束或电流来杀灭癌细胞●扩张食管的阻塞部位治疗后会发生什么？—治疗后，您将时常接受检查以评估癌症是否复发。定期随访检查一般包括体格检查、血液检测和影像学检查，一些患者还需接受随访性上消化道内镜检查。您还应关注是否出现上文所述的症状，出现那些症状可能意味着癌症已经复发，请告知医生或护士。如果癌症复发或扩散该怎么办？—如果癌症复发或扩散，您可能需要再次进行放疗或化疗，可能还会接受其他治疗以帮助改善您的症状。还应做些什么？—您应遵循关于随诊和检查的所有医嘱，还应告知医生您在治疗期间出现的任何副作用或其他问题。治疗食管癌意味着需要做出许多选择，例如接受哪种治疗。您应始终让医生和护士了解您对治疗的感受。每当您面临一项治疗时，您都可以询问：●该治疗的益处是什么？它可能有助于延长我的生命吗？它会减轻或预防症状吗？●该治疗的缺点是什么？●除了该治疗外还有其他选择吗？●如果我不接受该治疗会怎样？

漏斗胸应用Nuss手术的研究综述摘要：漏斗胸是人类常见的胸壁畸形，可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸，按照畸形外观可分为对称型和非对称型，近年来。越来越多的医生应用Nuss手术治疗漏斗胸，技术上不断进步，并取得了良好的早中期效果。本文将Nuss手术的认识和临床研究进行进展综述。关键词：漏斗胸；Nuss手术；综述漏斗胸是人类常见的胸壁畸形，可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸，按照畸形外观可分为对称型和非对称型，非对称型病人右侧胸壁凹陷更为明显。多数漏斗胸病人无症状或者症状轻微。部分畸形严重者可对心肺功能和发育造成影响。大龄患儿和成人病人还存在自卑和不同程度的心理障碍。漏斗胸自愈的可能性非常小，而且年龄越大，心肺功能的损害就越大，术后恢复也越慢。所以，手术是治疗漏斗胸唯一有效的方法。在1998年，Nuss1报道应用微创手术修复漏斗胸取得成功，并有良好的中期、远期效果。近年来。越来越多的医生应用Nuss手术治疗漏斗胸，技术上不断进步，并取得了良好的早中期效果。现将Nuss手术的认识和临床研究进展综述如下。1， 漏斗胸畸形常用指数1．1 HI(haller index) HI是当前国际上普遍应用的判断漏斗胸的畸形指数。通过计算机冠状断层扫描同一层面纵隔窗测得。HI=A／C (A：胸骨最凹陷处层面胸廓最大横经；C：漏斗最深点到脊柱前方的距离值)。如不对称的漏斗胸，凹陷最低点不在脊柱前方，则在脊柱前方和凹陷最低点画两条水平线，按两线间的距离计算修正的CT指数。正常人平均指数为2.52，大于3．2可诊断为漏斗胸，轻度为小于3．25，中度为3．25～3．5，重度为大于3．5。1．2 FI(funnel chest index) FI是国内专家提出的一种评估漏斗胸畸形程度的方法。FI=(a×b×c)／(A×B×C)(a：漏斗胸凹陷纵径；b：漏斗胸凹陷横径；c：漏斗胸凹陷深度；A：胸骨长度；B：胸廓横径；C：胸骨角到椎体前缘最短距离)，轻度：FI<0．2，中度：0．3>FI>0．2，重度：FI >0．3。1．3 LVI (1ower vertebral index) 通过病人的胸部侧位X线片测量LVI，LVI=BC／AC(AC：胸骨前缘至胸椎后缘的矢状线长度；BC：相应椎骨矢状径长度)。按照Rebeis2等的统计，正常人LVI均值为0．21，漏斗胸病人LVI>0．22，最大可达0．54，数值越大畸形越重。1．4 AI(anthropometric index) AI的测量操作较为简单，仅通过体表测量即可获得。AI=B／A(A：胸骨下1／3平面深吸气时胸廓横径；B：上述同一平面胸骨凹陷深度)，AI的数值范围在0～1之间，AI≧0.12可判断为漏斗胸，数值越大畸形程度越高。2,Nuss手术2．1 手术原理 NUSS等人观察发现慢性阻塞性肺疾病病人患病多年后胸廓可发生改变形成桶状胸，提示即使是成人，胸廓也有一定的顺应性和可塑性。小儿胸廓尚未发育成熟，有更大顺应性和可塑性。使用一根或者多根高强度弧形材料置入漏斗胸病人胸骨后将畸形胸壁矫形，2～3年后将材料取出。Jeffery3等推荐的取出时间为10岁以下一般为2年，10～12岁一般为3年，13岁以上一般为4年。2.2 手术方法 在腔镜辅助下手术，仰卧位，双上肢外展900；在胸廓凹陷最低点做标记，延标记做横线，选择适当肋间隙位置。经胸廓凹陷最低点两侧腋中线之距离减1厘米为备选支架长度，用折弯器将支撑钢板塑形；双侧腋前线至腋中线间横行切口，长约2厘米。切开皮肤，在皮下组织层次从胸廓外向内侧水平横向潜行分离至预先选择进入胸廓的肋间隙处；在胸腔镜直视下，在预选的肋间隙用穿通器穿过胸甓，穿过胸骨后纵隔直至对侧胸壁穿出点，经皮下隧道达对侧切口．引入粗线；将粗线和支撑板牢靠固定，牵拉粗线在胸腔镜的监视下，支撑板弓形向后穿过隧道。旋转支撑钢板1800，使其弓形向上，支撑于胸骨后，调整使其和胸壁弧度完全一致；钢板两点或者三点固定，两端固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋缝合妥善固定。缝合皮下、皮肤。拍片观察肺膨胀情况和有无气胸。在非胸腔镜辅助下进行手术，步骤大致一致，不同之处是从左侧切口将导引器穿过胸壁(胸腔镜辅助手术一般是经右侧进入)，使其弧形尖端朝上经过胸骨后纵隔，避免损伤心脏或者心包，然后从对侧相应肋间穿出，不需胸腔引流或者排气的过程。在非胸腔镜辅助下进行手术。整个手术操作在胸膜外进行。创伤更小，要求医生要有丰富的经验，术前常规做CT扫描了解胸骨后间隙和解剖关系，避免意外损伤。3 手术指征和手术年龄选择3．1 手术指征 多数漏斗胸病人术前无症状或者症状轻微，手术目的是矫正畸形为主。但有部分病人有心肺功能障碍或者合并其它疾病，且手术对病人心肺功能和小儿发育有不同程度的影响，所以，NUSS手术目的不仅要矫正胸壁畸形，同时要考虑到病人术后心肺功能的改善和小儿病人的生长发育情况。手术指征2包括以下2个或者2个以上标准：(1)CT检查Haller指数大于3．25。(2)肺功能提示限制性或者阻塞性气道病变。(3)心电图、超声心动检查发现不完全右束支传导阻滞、二尖瓣脱垂等异常。(4)畸形进展且合并明显症状。(5)外观的畸形使患儿不能忍受，其中病史中畸形进行性加重尤为重要。结缔组织病病人(如马凡综合征)、脊柱侧弯畸形、塑形材料过敏者禁用。(6)初次手术复发者。漏斗胸分对称性和非对称性，在影像学检查中，CT能较好地进行漏斗胸漏斗对称性估3。广泛对称性的漏斗胸，特别合并扁平胸，是Nuss手术的最佳适应证，由于广泛对称的漏斗胸不论年龄大小，胸骨和肋软骨之间没有非常大的角度，便于支架将其撑起。非对称性漏斗胸普遍接受的发病机制是胸廓两侧肋软骨不平衡性生长，其发生率占手术病例的1／3～1／2，且通常右侧凹陷较深，伴胸骨向右前旋转，随着病情的加重。整个胸廓失去正常形态，表现为严重的扁平胸，甚至胸廓发育不良。尽管有对非对称漏斗胸成功实施Nuss手术的报道，并取得良好的近期效果，但张辅贤等4认为对严重的非对称性的漏斗胸，特别是大龄患儿胸骨和肋软骨之间已形成非常大的角度，术后仍会造成畸形和胸廓不对称。3．2 手术年龄选择 Nuss手术早期主要应用于小儿，当前，病人年龄选择在不同医疗机构有所差异，并包含个体和社会、经济等多种因素。有文献报道施行Nuss手术的最小年龄为1岁，最大年龄超过40岁，有专家提出手术年龄应在2～5岁，部分专家认为手术的最佳年龄为6～12岁。当前推荐手术年龄为5～20岁，其中小于12岁患儿的胸廓柔韧性、弹性好，并具较好的依从性，利于术中操作和术后恢复和处理。因不需切除肋软骨和胸骨截骨，Nuss术避免了Ravitch术后发生严重并发症的可能性。所以，年龄并非绝对因素，如有心肺功能障碍或者症状，畸形进行性加重明显者，可考虑提前手术，在矫正漏斗胸畸形的同时挽救心肺功能。近几年Nuss手术广泛应用于不同年龄层次病人，包括年龄达40岁以上者，大宗病案报道表明对成人有良好的近、中期效果7。4，手术效果Nuss 手术效果评判涉及术后外观、手术对病人身心等影响、术后并发症发生和病人评判等综合因素。总体上说，文献报道中的多数病人术后可获得理想的外观，对心理和生活品质有积极的影响，病人或者家长术后评价为好或者非常好7。手术对心功能有一定改善，对肺功能改善非常小或者无改善。Nuss手术疗效的评价标准，(1)优：恢复正常胸壁外形；(2)良：有轻微凹陷残留；(3)中：有中度凹陷残留；(4)差：严重复发须进一步治疗者。达到前2条标准要求为疗效满意。达到后2条标准为不满意。曾骐等7提出小儿漏斗胸的手术效果评估条件：(1)胸部X线片显示胸骨改变；(2)胸廓外观效果；(3)病儿和家属满意程度；(4)胸廓饱满程度、伸展性和弹性。符合4条者为优；3条为良；2条为中；0～1条为差。Uemura等提出对术后支撑板位置的制定标准：支撑板和胸骨垂直为优，旋转角度小于450为良，旋转达900为差。5， 术后主要并发症和预防和传统的Ravitch术相同，Nuss术后可发生气胸、内固定支架移位、出血、过敏反应、胸腔积液和术后感染等。术后最常见的并发症是气胸，多数病人没有症状，术后常规X线摄片发现约有49％的病人发生气胸，但其中仅约6％的病人需放置胸管引流，并在1～2天恢复。术毕前鼓肺和胸膜外径路可预防气胸的发生。早期的文献中，对钢板旋转或者移位报道较多，通过技术的不断改进，当前发生率约为5％，部分病例需要取出钢板再次手术。常用的固定支撑矫形板的方法包括双侧添加固定片，单侧添加固定片，不使用固定片将支撑板捆绑于肋骨。用3点固定法，在原有双侧固定的基础上，将支撑板中部贴近胸骨与一侧肋软骨固定。矫形板通过胸骨时可造成乳内血管和前纵隔的破坏而导致出血。所以，胸腔镜检查和胸骨下仔细解剖能防止出血。胸腔镜的放置左、右均可，左侧可能更安全，是由于这样进镜能直视下操作，可对心脏进行保护。胸膜外径路钢板放置在胸膜腔外，分离操作都在胸膜外进行，损伤心包可能性减小且钢板受胸膜外隧道组织支持，不易发生移位、滑动和旋转。Nuss术后感染不常见，发生率为1.2％，因矫形板而导致的感染为0.7％。外科移植物增加了感染的危险性，如发生感染时应当立即取出。另外，其它的感染，例如纵隔炎、细菌性心包炎、双侧脓性胸膜炎也在一些文献中有所报道。严格无菌操作和抗生素应用能减少移植后切口感染的发生率。过敏反应在国内罕见报道，欧美Nuss术后患儿相对常见，镍过敏被认为是主要原因，为典型的迟发性Ⅳ型变态反应，淋巴细胞是病人反应的关键。复发、取出钢板困难等少见并发症也有报道。随着技术进步和方法的不断改进，各种并发症较早期应用有明显减低，当前没有手术死亡病例报道。注释[1]段怡涛，郭新奎等．非对称型漏斗胸微创手术的探讨[J]．西安交通大学学报(医学版)，2005，26(3)：300．[2]张辅贤，单根法等．胸腔镜下微创漏斗胸矫形术15例分析[J]．上海交通大学学报(医学版)，2007，2：[3]俞松，方勇，等．漏斗胸手术方式的选择[J]．中华小儿外科杂志，2005，26(5)：404．[4] 刘文英 等．非胸腔镜辅助微创Nuss手术矫治复发漏斗胸[J]．中国修复重建外科杂志，2008，22(10)．

肺癌是容易新发、复发或转移，所以术后有必要进行长期的定期随访。术后2年内每6个月复查一次；3-5年每6-12个月复查一次；5年以后每年复查一次。复查内容：血常规、血液肿瘤指标、胸部CT（平扫或增强）、腹部B超（包括肾上腺）等；根据病人症状和体检，必要时辅以其他检查如气管镜、骨扫描、头颅核磁共振成像、PET-CT等。复查周期也可因病情而异，要重视主诊医生的建议。本文系叶清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺大泡 肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大疱）是指由于各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。目前绝大多数的肺大泡手术均可在电视胸腔镜（VATS）下完成，2/3的患者术后症状明显改善。肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。肺大泡一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大泡。术中发现体积较大的肺大泡应于其基底部正常肺组织处行肺楔形切除，以完整切除肺大泡；较小的或靠近肺门难以完整切除的肺大泡可行结扎、缝扎或电凝灼烧等处理；位于深部肺组织内的肺大泡，除非巨大或合并感染，否则可不用处理。 临床表现：休克、胸痛、胸腔积液、发烧 并发症：自发性气胸是肺大疱最常见的并发症，其次是感染和自发性血气胸。 病因及病理 肺大泡一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大泡。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高；同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。显微镜下可见泡壁为肺泡扁平上皮细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。 肺大泡有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发；继发于肺气肿者常为多发，且大泡常与呈气肿样改变的肺组织界限不清。合并明显肺大泡的肺气肿也称大泡型肺气肿 。 临床分类 根据大泡周围的肺实质内有无阻塞性肺病的表现，可将肺大泡分为以下三类： I型 大泡伴正常的肺实质：其特点大泡位于肺实质内，有明确的空腔和边界。常位于肺尖。大泡较大时，会压迫周围肺组织，但因肺实质正常，病人相对无症状，肺功能仍可接近正常。巨大肺大泡可充填一侧胸腔。 II型 大泡伴周围肺实质的广泛气肿：为广泛肺气肿基础上的局部加重，大泡常为多发、双侧、有植入肺内宽的基底，各大泡的大小和累及范围常不同，其症状不仅与大泡的大小有关，而且与其周围的肺气肿的严重程度有关。 Ⅲ型 毁损肺：为弥漫性大泡性气肿，使该区域完全失去肺实质，多局限于肺段或肺叶，但也可累及一侧全肺。 临床表现 肺大泡病人的症状与大泡数目、大小以及是否伴有基础的肺部疾病密切相关。较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状，有时只是在胸片或CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大泡病人有咯血和胸痛等症状。

气胸（pneumothorax）是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。通常分为三大类：自发性气胸、创伤性气胸和人工气胸。自发性气胸是由于肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或由于靠近肺表面的微小泡和肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔所致。疾病分类按照气胸发生前有无合并肺部疾患又可将自发性气胸分为原发性气胸（primary spontaneous pneumothorax, PSP）和继发性气胸（secondary pneumothorax，SSP）。创伤性气胸是由于胸部外伤或医疗诊断和治疗操作过程中引起的气胸。人工气胸是为诊治胸内疾病，人为将气体注入胸膜腔。按气胸与外界空气的关系又可分为：①闭合性气胸：胸膜裂口较小，随着肺萎缩和浆液性渗出而封闭，不再有空气漏入胸膜腔，胸内压接近或超过大气压，抽气后胸内压下降；②开放性气胸：胸膜裂口持续开放，气体随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压在大气压上下波动，抽气后压力无改变；③张力性气胸：胸膜裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时裂口张开，空气进入胸膜腔；呼气时裂口关闭，气体不能排出，导致胸膜腔内空气越积越多，胸内压迅速升高呈正压，抽气至负压不久后又迅速变成正压。这种气胸引起病理生理改变最大，如不及时处理减压，可导致猝死。此外，还有一些特殊的气胸，如月经性气胸、妊娠合并气胸及老年性自发性气胸等。[1-2]病因和发病机制正常情况下胸膜腔内没有气体，这是因为毛细血管血中各种气体分压的总和仅为706mmHg，比大气压低54mmHg。呼吸周期胸腔内均为负压，系胸廓向外扩张，肺向内弹性回缩对抗产生的。胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；②胸壁创伤产生与胸腔的交通；③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。自发性气胸是内科最常见的急症之一，健康成年男性的年发病率为18～28/10万人，女性为1.2～6/10万人。1991～1995年间在英国的成年男性气胸死亡率为1.26/百万人，女性为0.62/百万人。根据有无发病原因，自发性气胸分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸发生在无明确的基础肺疾病的健康人，但胸膜下肺大疱破裂可能是气胸发生的主要机制，而吸烟是健康人肺大疱发生的病因之一。继发性气胸发生在有基础肺疾病的患者。气胸的发病似乎与躯体活动没有明显的关系。原发性气胸通常发生在较高的个体，女性的发病率较低。胸膜压从肺底部到肺尖部逐渐升高，因此高个体肺尖部肺泡膨胀的压力明显高于肺底部，理论上更容易发生胸膜下肺大疱。原发性气胸在4年内的复发率为54%，单一危险因素包括吸烟、男性患者的身高以及年龄超过60岁的患者。影响继发性气胸复发的危险因素包括肺纤维化和肺气肿。[3-4]临床变现（一）症状：起病大多急骤，典型症状为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。也有发病缓慢，甚至无自觉症状。部分病人发病前有用力咳嗽、持重物、屏气或剧烈活动等诱因，也有不少患者在正常活动或安静休息时发病。症状轻重取决于起病急缓、肺萎缩程度、肺原发疾病以及原有心肺功能状况等。许多患者（特别是原发性气胸的患者）在症状出现前几天既已存在气胸，并且，这一阶段的时间越长，越容易发生复张性的肺水肿（re-expansion pulmonary oedema，RPO）。一般来讲，继发性气胸患者的症状要比原发性气胸患者严重，并且，患者呼吸苦难的程度并非与气胸的程度呈正比。当患者出现血流动力学障碍时，应考虑张力性气胸的存在。（二）体征：气胸体征视积气多少而定。少量气胸可无明显体征，气体量多时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。肺气肿并发气胸患者虽然两侧呼吸音都减弱，但气胸侧减弱更明显，即使气胸量不多也有此变化，因此叩诊和听诊时应注意左右对比和上下对比。大量气胸时纵隔向健侧移位。右侧大量气胸时肝浊音界下移，左侧气胸或纵隔气肿时在左胸骨缘处听到与心跳一致的咔嗒音或高调金属音（Ham-man征）。当患者出现紫绀、大汗、严重气促、心动过速和低血压时应考虑存在张力性气胸。[5-6]辅助检查（一）影像学检查：X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段，若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时，应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊，侧位胸片可协助诊断，X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法， CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。（二）气胸的容量，就容积而言，很难从X胸片精确估计。并且，X胸片存在低估气胸量的趋势，因为它是一个二维图像，而胸膜腔是三维结构。1993年英国胸腔学会指南将气胸分为三类[9]：小量：肺周边缘少量气体；中量：肺被压缩至距心缘的一半；大量：肺不含气体，并从膈肌分离。用该法估计气胸量往往低于实际大小。2003年英国胸腔学会的指南中指出，气胸量近似肺门水平线上肺直径立方与半胸直径立方的比率，如果后前位X线胸片肺直径为9 cm，半胸直径为10 cm，那么1 cm气胸大约占半胸容积的：（103 – 93）÷ 103 = 27%。同样，2 cm气胸占半胸容积的49%。如果气胸时肺边缘至胸壁的大约距离<1 cm，那么不主张采用针穿抽气。然而，既然肺边缘至胸壁距离2 cm的气胸的实际容量大约占单侧胸腔容量的50%，那么应该考虑为大量气胸，如果情况许可，抽气是安全的。因此，英国胸腔学会最近规定，“小量”气胸是指肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离<2 cm，而“大量”气胸是指侧胸壁至肺边缘的距离≥2 cm。如果需要精确估计气胸的容量，CT扫描是最好的方法。另外，CT扫描还是气胸与某些疑难病例（例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性肺大疱等）相鉴别唯一有效的手段。（三）胸内压测定：有助于气胸分型和治疗。（四）血气分析和肺功能检查：多数气胸患者的动脉血气分析不正常，有超过75%的患者PaO2低于80 mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2< 55 mmHg、PaCO2> 50 mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大，故不推荐采用。（五）胸腔镜检查：可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。[7-9]疾病诊断根据临床表现、体征及影像学资料，气胸的诊断通常并不困难。尽管临床表现包括呼吸困难程度不是气胸量大小的可靠指标，但是根据症状和体格检查常常可以发现气胸。许多患者尤其是原发性气胸患者发病数天都因为症状轻微而不到医院就诊，46%的气胸患者2天后才就诊。这一临床特点很重要，因为肺再膨胀后发生的复张性肺水肿可能与肺被压缩的时间长短有关。可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。[10-13]鉴别诊断1. 肺大疱：肺大疱起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。2. 急性心肌梗死：有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。3. 肺栓塞：有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。[14-16]4. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。[17-18]疾病治疗COPD是继发性气胸患者中最为常见的疾病，必须留意此类患者并进行积极的治疗，因为他们对气胸的耐受性自发性气胸的治疗较差。试验表明对50岁以上的气胸患者，同原有肺部疾病的患者一样，单纯抽气治疗往往不能奏效。因此，在考虑治疗方案时，50岁以上的原发性气胸应该等同于继发性气胸对待。另一个需要考虑的因素是有无呼吸困难。胸腔气体自然吸收的比率是每24h吸收半侧胸廓的1.25%～2.2%。因此，气胸后若让其自然吸收，则需要6周以上的时间，如果存在漏气，这一时间会更长。[19]气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。基本治疗措施包括保守治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及防治并发症等。[20]保守治疗包括卧床休息，氧疗以及酌情镇痛、镇静、止咳、通便等以祛除诱因。体弱、营养状态欠佳者适当给予支持治疗。对住院治疗的患者都应该给予高流量吸氧，吸入高浓度的氧气可能可以降低胸膜毛细血管气体总压力，使胸膜毛细血管压与胸腔内压的压力差增加，从而促进胸腔气体的吸收；此外还可以提高血中PO2，使氮分压（PN）下降，从而增加胸膜腔与血液间的PN差，促使胸膜腔内的氮气向血液转递（氮-氧交换），促进肺复张。自发性气胸患者每24 h气体吸收率为半胸气体容量的1.25%～2.2%，肺压缩15%者需要8～12天才能完全复张，进行高流量吸氧可使气胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的发生，避免持续吸入高浓度氧。具体方法，氧流量为10 L/min，每天2次，每次20分钟。1．症状轻微的原发性气胸对症状轻微的闭合性小量自发性气胸患者只需保守治疗。气胸量小于15%的患者中超过80%的患者进行临床观察即可，期间发生持续漏气的几率很低。并且，单纯观察的气胸病例的复发率低于行胸腔穿刺干预者。2．症状轻微的继发性气胸对于小量（< 1 cm）继发性气胸或者没有临床症状的孤立性肺尖部气胸患者可考虑进行保守治疗，但是建议住院观察。3．症状性原发性或者继发性气胸这些患者不适合保守治疗，需要积极治疗，包括抽气或者胸腔插管引流。小量气胸（< 2 cm）患者出现明显呼吸困难可能提示为张力性气胸。排气疗法1．单纯抽气小孔导管（14-16G）抽气与大孔径（>20F）的胸腔引流管的治疗效果相当，它的优点在于可以减轻疼痛评分并缩短住院天数。对继发性气胸进行单纯抽气治疗后应该收入院观察24 h以上，如果病情无好转就需要进行插管引流。单纯抽气对于大量继发性气胸（≥2 cm），尤其是年龄超过50岁的患者的失败率高，且复发率也高，开始就应该考虑插管引流。同时要对肺基础疾病进行积极的治疗。统计学分析表明单纯抽气治疗的成功率为30%-80%。如果抽气的总量在2.5L以上，则考虑存在持续漏气而肺复张的可能性较小，此时应选择小导管插管引流。对原发性气胸初次单纯抽气复张失败的患者中有超过三分之一以上的患者可以通过第2次抽气复张。失败后再考虑进行小导管插管引流。2．肋间插管引流视情况采用小胸导管（13F）或较大的导管插管引流。有一项研究表明采用小胸导管（13F）治疗气胸的成功率低，并建议采用较大的导管，然而后来的研究结果并不与此相符，认为较小口径的胸导管效果更好，目前尚未推荐为首选治疗，这还需要更多的经验。与大口径胸导管引流系统相比，采用小口径胸导管引流系统的平均引流时间为2天至4天不等。这些研究均未发现导管阻塞的问题。通过小导管内置套管系统仍可进行化学性胸膜固定术。若出现胸腔积液和大漏气且超过小导管的引流能力时，那么采用小导管很容易失败，而选择较大的导管则比较有利。胸膜内局部注射麻醉剂（20～25 ml 1%利多卡因即200～250 mg）可明显减轻疼痛且不影响血气分析结果，也不影响化学胸膜固定剂的应用。目前尚无证据显示夹管可以提高成功率或者预防复发。无论拔管前是否夹管，24 h肺复张的成功率几乎相同。但许多医生仍然主张拔管前夹管以在床旁直接观察有无小量漏气。夹管数小时后应该进行胸部X线检查，这样可以发现小量或者间歇的漏气，从而避免再次插管。[21]3. 胸腔负压引流目前尚没有证据支持对自发性气胸患者常规首选胸腔引流。胸片提示持续漏气、气胸复张不完全或者完全不复张应采用肋间负压引流。持续漏气常常被定义为插管48 h后从肋间导管持续逸出气泡。正常人吸气时胸膜内压力为－8 cmH2O，而呼气时为－3.4 cmH2O。肋间插管引流时各种因素对胸膜腔负压产生影响。鉴于这些生理因素的差异，有人认为，对于所有复张缓慢的气胸患者都应该采用－10～20 cmH2O的负压引流系统，因为该系统以15～20 L/min的气流量增加负压。胸腔插管后过早采用负压引流，尤其是对已经发病数天的原发性气胸患者，可能会诱发复张后肺水肿，应该避免。大多数复张后肺水肿并没有在胸片上发现肺水肿的表现，但复张后肺水肿的发生率高达14%，较大量的原发性气胸且年轻患者（<30岁）的发病率更高。因此在治疗大量气胸的年轻患者时尤其要小心，对于自发性气胸患者不宜马上进行负压引流。内科化学性胸膜固定术原发性与继发性气胸的复发率都很高，可以通过将各种硬化剂注入胸膜腔以减少复发率。化学性药物注入胸腔后产生无菌性胸膜炎症引起胸膜粘连。在过去10年中，人们对许多硬化剂进行了研究。目前推荐四环素作为原发性和继发性气胸治疗的一线硬化剂。米诺环素和多西环素作为硬化剂已经应用于动物模型的研究。与单独采用胸导管引流的气胸患者相比，通过胸导管注入500 mg四环素实际上并不能显著降低气胸的复发率。改为注入1500 mg四环素后气胸的复发率明显下降而没有出现明显的合并症。因此，该剂量可作为内科胸膜固定术的常规剂量。若四环素胸膜固定术失败仍可采用滑石粉进行药物性和外科性胸膜固定术。手术治疗出现下列情况是需考虑外科手术治疗：1.同侧复发的气胸2.对侧首发的气胸3.同时发生的两侧自发性气胸4.肋间引流5~7天后持续性漏气或肺未能复张5.自发性血气胸6.高风险职业（如飞行员、司机等）7.怀孕患者的意愿也是需要考虑的因素。部分初发气胸的患者即便不是因为职业因素，在权衡复发的风险与慢性疼痛、躯体不适以及医疗花费的利弊之后，也选择手术治疗。1．开胸手术为了预防气胸复发，在胸膜漏气的部位进行烧灼、结扎或缝合并发的肺大疱以关闭漏口是必要的。开胸手术的术后气胸复发率很低。肺大疱结扎/切除、开胸胸膜剥脱术以及肺尖或全肺壁层胸膜切除术的失败率均低于0.5%。气胸患者胸廓切开术并发症的综合发生率为3.7%，大多数为痰液潴留和术后感染。一般而言，开胸手术采用单侧肺通气，在外侧胸廓切开进行脏层胸膜切除术、肺切除术、肺大疱结扎或胸膜剥脱术。2.外科化学性胸膜固定术由于滑石粉便宜且作为硬化剂治疗复杂性气胸的成功率（85～90%）与胸腔镜治疗相似，因此目前滑石粉胸膜固定术再次激起了人们的兴趣。滑石粉胸膜固定术治疗气胸成功率为91%。与四环素胸膜固定术相比，滑石粉胸膜固定术是一个难度不大或疼痛不严重的手术，虽然滑石粉剂量的范围从2 g～10 g不等，但是没有对照试验能证明较大剂量会取得更好的疗效。在确切的剂量确定之前，建议用较低剂量（2 g～5 g）进行治疗。滑石粉粉剂和悬液的成功率相似，可选用其中一种。与外科胸膜剥脱术相比，滑石粉胸膜固定术的失败率（9%）相对较高，因此滑石粉胸膜固定术不能作为需要手术治疗的原发性自发性气胸的首选治疗方法。对于不愿意手术治疗或身体虚弱不能耐受常规麻醉的患者，可考虑采用通过肋间插管注入四环素或滑石粉进行胸膜固定术。滑石粉胸膜固定术的副作用包括：① 成人呼吸窘迫综合征，其发生与所用滑石粉颗粒的大小有关；② 脓胸，正确使用消毒的滑石粉极少发生此并发症；③ 肺炎和呼吸衰竭。3.经腋前线的小口胸廓切开术Becker等于20世纪70年代提出经腋前线的小口胸廓切开术（切口长约5～6 cm），通过该切口可进行肺尖胸膜切除术或剥脱术，还可仔细检查肺尖的胸膜下肺大疱，必要时结扎这些肺大疱。该手术平均住院时间为6天，复发率为0.4%，并发症发生率为10%，绝大多数并发症都是轻微的。上述资料使这项手术成为治疗复杂性自发性气胸理想的选择。4．电视辅助胸腔镜手术（VATS）与外科手术相比，对VATS治疗自发性气胸的资料较少，就并发症、住院时间而言，VATS比开胸手术有优势。最小创伤性手术的并发症发生率可能与开胸手术相似，大约8～12%。VATS术后气胸的复发率为5～10%，高于开胸手术的1%。尽管在胸腔镜下进行肺大疱切除术、胸膜切除术、胸膜剥脱术以及外科性胸膜固定术成功率都很高，然而有人担心在吸入一氧化氮局部麻醉下进行VATS会引起进行性单侧肺通气困难，并且还会增加检查整个脏层胸膜表面的难度，以及增加遗漏漏气肺大疱的风险。有研究表明，VATS可能更适合年轻复杂性或复发性原发性气胸患者，而对继发性气胸则不太适合。对于继发性气胸患者，开胸手术并进行胸膜修补仍是目前推荐的方法，而VATS应该作为由于肺功能太差不能耐受开胸手术患者的备选方案。并发症及其治疗1．血气胸：气胸出血系胸膜粘连带内的血管被撕断所致，肺复张后出血多能自行停止。如持续出血不止，排气、止血、输血等处理无效，应开胸手术止血。2．脓气胸：由结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、厌氧菌等引起的干酪性肺炎、坏死性肺炎及肺脓肿可并发脓气胸，应紧急排脓和排气，并选择有效的抗菌药物治疗（全身和局部）。支气管胸膜瘘持续存在者需手术治疗。3．纵隔气肿和皮下气肿：张力性气胸抽气或行闭式引流术后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘经肺门进入纵隔，继沿筋膜进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。因纵隔内大血管受压，可出现胸骨后疼痛、气急、紫绀、血压下降、心浊音界缩小或消失、心音遥远，纵隔区可闻及与心跳一致的破裂音。X线胸片见皮下和纵隔旁出现透明带。皮下气肿及纵隔气肿多能随胸膜腔内气体排出减压而自行吸收，如纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。[22]合并症的处理1．妊娠合并气胸虽说女性气胸的发生率低于男性，但是育龄期妇女气胸并不少见。怀孕和分娩阶段气胸的复发率较高，由此给母亲和胎儿带来潜在危害。早期的文献推荐积极的治疗方式，如长时间的胸腔引流、胸廓切开、或提前中止妊娠。近年观点发现了变化，认为保守的治疗方式可以获得同等的疗效。如果孕妇没有呼吸困难、胎儿无不适、气胸量<2cm则可以暂时观察。若存在持续漏气则建议胸腔插管引流。在分娩之后可选择创伤小的电视辅助胸腔镜手术（VATS）以避免以后妊娠时再次复发。为了避免气胸在自然分娩和剖腹产时复发，最安全的方式是在硬膜外麻醉下利用产钳或吸引器在足月前将胎儿引出。如果必须选择剖腹产手术，针刺麻醉较为适宜。2．月经性气胸（Catamenial pneumothorax, CPTX）是自发性气胸的一种特殊类型，临床上以女性反复发作在月经周期的自发性气胸为特征，发病机制尚不清楚，可能与子宫内膜异位症和膈肌缺孔有关。好发于右侧，但左侧或双侧也有发生。患者常合并盆腔、胸、腹腔等部位子宫内膜异位症和膈肌小缺孔的存在。子宫内膜异位于膈肌和/或胸膜、肺，在月经周期发生异位子宫内膜的自发性脱落，引起自发性气胸是CPTX的主要原因。此外，月经期不均匀的宫缩，促使气体进入宫腔，经输卵管进入腹腔，此时闭塞膈肌微孔的异位子宫内膜脱落，膈肌通道开放，气体进入胸腔而发病。月经性气胸的治疗需要呼吸科、胸外科和妇产科医生的协作。通过改变患者月经周期，避免发生子宫内膜脱落，从而达到治疗的目的。此法适用于年龄较大、不需生育的患者。对于明确CPTX子宫内膜异位部位，内科治疗效果不好、张力性气胸、有显著胸膜增厚至肺膨胀不全者、10~19岁的青少年患者手术治疗是最好的选择。可选择单纯膈肌缺孔修补术、部分膈肌或胸膜切除术、肺部分切除加折叠缝合或单纯缝合。对于非育龄期妇女，也可选择妇科手术包括输卵管结扎术、部分卵巢切除术、子宫切除术等。手术切除可使气胸复发率降至2%以下，疗效最确切为开胸术加妇科手术（尤其子宫切除术），几乎无复发。3．AIDS合并气胸超过5%的AIDS的患者合并气胸，且40%的患者为双侧气胸。自发性气胸患者中合并AIDS的比例将近25%。肺孢子虫病（卡氏肺囊虫肺炎）是AIDS患者发生气胸最重要的危险因子，影像学表现为囊肿、肺膨出或肺大疱。研究显示戊双脒气雾剂预防治疗是气胸发生的独立危险因子。此外，全身糖皮质激素的应用也是这类患者发病的危险因素。AIDS患者发生卡氏肺囊虫的感染并合并气胸的患者，往往存在持续漏气、治疗难度大、复发及死亡率较高等特点。并且，患者免疫抑制的程度越重，及CD4数量越低，气胸的治疗效果越差。治疗方法包括胸腔闭式引流、胸膜剥脱术或胸膜部分切除术。单纯抽气治疗往往很难奏效。参考资料1． Withers JN, Fishback ME, Kiehl PV, et al. 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以往，胸外科病人术后切口疼痛是胸外科开胸手术的常见并发症之一，而肋间神经痛是导致胸外科术后切口疼痛的主要原因。随着微创胸腔镜手术的开展，肋间神经痛较以往明显减轻，发生概率下降，但仍有部分微创患者术后仍出现不同程度的肋间神经疼痛，对患者学习、工作、生活等方方面面会有不同程度影响。胸外科手术结束后，医生会常规放置胸腔闭式引流管，那么医生放置的这根引流管是导致术后早期胸部疼痛（肋间神经痛）的重要原因，尤其在病人体位变动，咳嗽时候加剧。这是术后正常现象，不要过分紧张。当病人拔出胸腔引流管后，术后疼痛会有部分缓解。除了胸腔引流管导致的胸痛之外，术后导致肋间神经痛主要是还有以下几个原因导致：1.手术本身对神经导致的损伤。2.手术部位由于疤痕黏连导致神经炎。3.患者自身营养不良，如神经修复的维生素B缺乏等。4.手术导致的胸膜炎或肋间肌肉或软组织的慢性炎症。神经修复时间比较长，理论上需3个月才能修复好，但对于上述2,3,4原因导致的，则可能长期存在肋间神经疼痛。治疗：一般不影响睡眠的患者无需特殊治疗，如有影响睡眠或正常白天工作，建议口服止痛药物，比如芬必得，但需进食后服用，以防长期出现胃溃疡或胃出血。

术后康复指南随着康复医学的发展以及加速康复医学理念的普及，康复在胸外科患者术后康复中的作用越来越明显。一方面可以加速患者从手术创伤中康复，另一方面可以通过康复锻炼及早回归社会。生理和心理的双重康复才是真正的康复。术后住院期间术后患者如无特殊情况，鼓励术后1天离床活动，可由家人或康复医师搀扶在病房里走动，走动之前可先尝试双脚着地以及床旁站立。对于不能离床的患者，仍鼓励在床上在康复医师的辅助下做轻微四肢伸展运动。注意点：下床活动时需注意引流管，务必固定于病服上，放置意外滑脱。出院前后此时引流管已经拔除，患者的体力也得到有效恢复，可以逐步增加运动量，在家人陪同下散步，或在康复医师的指导下做康复操。出院后短期恢复术前规律的生活状态，除了洗漱之外，可以做一些轻微的家务活动，保证四肢特别是上肢有充分运动机会，对帮助胸部切口愈合有好处。由短距离散步开始，每日逐步增加运动量，但要避免劳累。一开始每天1次，1-2周后每天2次。出院后长期对于年轻体质较好患者，术后2周后即可回归工作，但需注意工作强度，避免过度劳累。对于老年及体力较差者，术后需要长期锻炼来恢复运动能力，除了常规活动外，需要增加一些特殊肺康复锻炼（如下）。肺康复锻炼（1）上肢耐力锻炼：每天2次双上肢做扩胸运动，对于肢体活动不便患者需要康复师指导。对于术后有肩部僵硬患者，每天需要3次以上锻炼，直到肩关节松弛。可选锻炼方法： 双手相握，伸直并抬起上肢，举过头顶，然后放下，重复5次。 双手相握，抬高上肢过头，触摸颈后部，然后将手放下至开始姿势，重复锻炼5次。 一只手放于背后，用拇指尖触摸肩胛骨，然后将手置于开始姿势，重复5次。（2）下肢登楼锻炼：对于住高楼的患者，可以少乘2楼电梯；此外还可以运用康复用椭圆机锻炼。（3）深呼吸锻炼：每天清晨在太阳升起后进行5次左右深呼吸，除了帮助增加肺功能外，还能帮助排痰，促进积液吸收。另一种锻炼方法：双手放在胸廓的前下方，经鼻深吸气，再经（微张的）口缓慢呼出，在每次深呼吸的同时，尝试尽最大可能扩展胸廓。四次深呼吸为一周期，然后休息。深呼吸10min后，用枕头抵住伤口，做一次深吸气，并同时咳痰，这种锻炼一天至少做两次，直到没有痰、呼吸通顺时为止。（4）呼吸功能锻炼器：对于有呼吸功能锻炼器的患者，术后继续坚持使用。每天3次，每次吹5次。一开始从最小阻力开始，1周后加大一档，老年患者不宜吹的太快太猛，一般到锻炼到中档即可。开始练习吧！（版权所有，转载注明）本文系韩丁培医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸部手术过程中会切除病变组织，为了达到治疗效果，通常会把周围一定范围内的看似正常的组织也一同切除，因此手术实际上是一个“治疗性创伤”的过程。而术后饮食，不仅是满足日常的需要，还是一个“药膳”的治疗过程。相比于营养制品，它不仅经济实惠，而且方便安全，更体现了家人的热情体贴。而家人的细心关照，毋庸置疑会加强患者对身体恢复的信心，促进患者早日康复。那怎样才能做出一道道营养又充满爱心的饭菜呢？ 一. 胸部手术后病人的营养补充中，有哪些可能出现的误区呢？ 1. “发物”的食物吃不得 习惯养生的患者家属会特别留意“发物”的问题，“发物”是有刺激性特别容易诱发某些疾病（尤其是旧病宿疾）或加重已发疾病的食物。但现代营养学讲究日常生活中营养合理，食物尽量做到多样化，多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的东西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。因此，“发物”实际上就是指和上述原则相违背的食物。 2. “治病要循序渐进，大病初愈应多喝粥” 看过三国演义的朋友一定会对诸葛亮的这句经典陈述映像深刻，但却忘记了术后病人体质很虚弱，每日摄入的营养要起码满足正常时日常需求的道理。粥的确利于消化吸收，它有比较多的糖类，但像氨基酸和维生素这类必需品却少之又少，所以术后的病人不是仅仅喝粥 就了事了。 3.“原汤化原食，所以要多喝汤” 这句话有些道理，但也有不少患者家属陷入了一个误区，那就是：原汤比原食更有营养。还是上面那句话，原食里包含的氨基酸才是真正的营养，汤里面可能溶解了部分水溶性维生素，但维生素的大头还是在原食里面。汤里面调料多，闻起来香，喝起来更可口，但不能因此被欺骗，只喝汤，不吃肉，把大部分营养都丢了，那就得不偿失了！ 二. 胸部手术后病人应该补充富含哪些营养食物？ 1. 蛋白质（氨基酸） 蛋白质中包含的氨基酸是构建人体的基本材料之一，对患者身体的恢复尤为重要。奶类、瘦肉、鱼、动物肝脏、红枣、赤豆等、河蟹、黄鳝、黑鱼、牛肉等都含有大量蛋白质。鸡、羊、牛肉是补气的食品，体虚的肿瘤病人可食用。鸭子、乌龟、鳖、鲫鱼、鲳鱼是具有补益健脾的食品，海参、海蜇、鲍鱼、海带、荸荠、菱角能软坚散结，可以消痞块。而且，氨基酸的种类应尽量齐全，大豆中所含氨基酸囊括其所有种类，属于完全蛋白,营养是非常丰富的，其次是牛乳,鸡蛋,鸡肉,鱼肉等也属于优质蛋白。 2. 维生素和微量元素 多吃维生素含量高的新鲜蔬菜和水果：这类食物含有丰富的多种维生素和微量元素，有一定防癌和抗癌作用，不但可以增加抵抗力，而且还可增加食欲。有些病人认为应忌食生、冷食物，但对水果蔬菜类应视情况对待。术后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，应少量多餐。胃肠功能基本恢复后可以吃一些清淡爽口的生拌凉菜和水果，特别是化疗、放疗期，具有明显的开胃作用：黄豆、卷心菜、大白菜均合有丰富的微量元素钼，西红柿、胡萝卜、空心菜、大枣含有丰富的维生素A、C和B民等，其中空心菜营养最好，它含有多种维生素，超过西红柿数倍。蒜苔、韭黄、菜花、包心菜除含有丰富的维生素外，还含有可增高芳基烃羟基化酶活性的靛基质，可抗御化学致癌物质的致癌作用。木耳、猴头蘑、香菇、金针菇等多种食用磨菇都是有一定的抗癌作用。尤其是香菇的营养价值超过所有的蘑菇，含有7种人体所必需的氨基酸，含有钙、铜、铁、锰等徽量元素，还含有多种糖和酶，能提高和增强人体免疫力。 三. 胸部手术后病人怎样增加食欲？ 胸部手术后，由于人体受到了较大的刺激，而且会连续几天卧床，常常导致胃肠功能下降，患者常常出现吃不下饭的情况，这时候家人就更应该用用心了，多想点法子，变着花样做给患者吃，多做一些患者喜欢吃而又符合营养要求的饭菜。除此之外，下面还简单地介绍了几种比较实用的方法： 1. 更换食谱，改变烹调方法：一种新的食物可促进食欲，比如常吃猪肉类食物的病人可更换吃鱼、虾、蟹、鸡等，有条件的可吃一些黄鳝、甲鱼。改变烹调方法使食物具有不同的色香味，也可以增加食欲。但无论哪一种食物，烹调时一定要达到食物比较熟烂的程度，方能顺利地消化吸收。 2. 药膳 山楂、白扁豆、萝卜、香蕈、陈皮等都是开胃健脾的药膳：①山楂肉丁：山楂，瘦猪(或牛)肉，菜油，及香菇、姜、葱、胡椒、料酒、味精、白糖各适量。先将瘦肉切成片，油爆过，再用山楂调料等囟透烧干，即可食用。既可开胃又可抗癌。②黄芪山药羹：用黄芪，加水煮半小时，去渣，加入山药片，再煮30分钟，加白糖(便秘者加蜂蜜)即成。每日早晚各服1次。具有益气活血，增加食欲，提高胃肠吸收功能的作用。 3. 多种口味搭配 酸、甜、苦、辣、咸五昧，每味都有它的特殊作用。酸能收敛，生津开胃；甜能补益脾胃；苦能泄下、燥湿，少量可开胃；辣也能开胃；咸能通下、软坚。食品基本上都是以上五味，或几味混合在一起，肿瘤康复期病人应选择有一定抗癌成分和有软坚散结作用的食品。 4. 病友之间交流饮食经验：病友之间交流饮食经验不但可以取长补短，还有利于增加食欲，这对癌症患者是十分必要的。 安医二附院周晓主任，最后祝您疾病恢复顺利，早日康复。出院后可以通过好大夫在线联系我。

康复期的病人进行适当有规律的体育锻炼，一方面可以明显改善体质，另一方面可以通过锻炼中的人际交往，对自身的情绪产生积极的影响，是非常有益的活动，应予以鼓励。对于肿瘤手术病人，术后如无禁忌证，可在1—7天后离床活动，即早期离床活动，可由家人搀扶在病房里走动，促进身体各部功能的恢复，但只可做轻微正常活动，避免攀高、骑车等剧烈运动。如果手术创伤较重，术后体力较差，不能下床时，可在床上做肢体运动和翻身动作。如果身体恢复良好，可逐步加大运动量，变换锻炼内容，从散步、气功、太极拳到做操乃至慢跑。一般性锻炼：每天早晨起床、穿衣服。有规律的活动是康复的重要组成部分，要让双臂运动，散步也有助恢复，开始时，要短距离散步，每日逐渐增加散步距离，全天的活动量要分配均匀，避免剧烈活动和过劳后长期静卧。为保证伤口恢复顺利，在术后4～6周，避免抬举超过5公斤的重物（如：小孩、购物袋等）。可以在家淋浴，皮内缝合线会在数周后吸收。请与您的医师讨论术后几天可骑车、驾车、坐火车或飞机。请教医师关于术后几天可恢复工作。特殊锻炼:呼吸锻炼必要性：在家可继续做深呼吸运动，以使呼吸道保持通畅，应持续做深呼吸锻炼直到没有痰为止，通常是您坐在椅子上，背部靠紧椅背时，深呼吸运动最为有效。锻炼方法：双手放在胸廓的前下方，经鼻深吸气，再经（微张的）口缓慢呼出，在每次深呼吸的同时，尝试尽最大可能扩展胸廓。四次深呼吸为一周期，然后休息。深呼吸10min后，用枕头抵住伤口，做一次深吸气，并同时咳痰，这种锻炼一天至少做两次，直到没有痰、呼吸通顺时为止。肩部的系列运动必要性：您术侧的肩关节可能会僵硬、活动受限，因此，每天需做2～3次系列运动，直到肩关节不再僵硬。这些运动最好在镜子前做，使自己看清每一个动作。锻炼方法：双手相握，伸直并抬起上肢，举过头顶，然后放下，重复5次。双手相握，抬高上肢过头，触摸颈后部，然后将手放下至开始姿势，重复锻炼5次。一只手放于背后，用拇指尖触摸肩胛骨，然后将手置于开始姿势，重复5次。