孙振兴医生的科普号

二次翻修指征：1、如果复位不全、脑干和脊髓依然受压迫、脊髓空洞无改善、症状未缓解；2、患者术后短时间内复位良好、症状改善，但随后再次脱位复发或者症状再次加重。下面分享3例有代表性的脱位翻修病例。因此，对于寰枢椎脱位患者，第一次成功的手术很重要，避免二次损伤。但若第一次未能达成复位的手术目的，或者术后再次脱位复发，积极的二次翻修手术依然很重要，虽然二次手术难度加大，但对于技术高超的术者依然可获得良好的效果。

在颈椎病中，最难的手术治疗是后纵韧带骨化，不但手术风险大、而且手术并发症多，因此多选择颈椎后路的间接减压手术，但后路手术效果差强人意，不但症状改善不好，另外就算短时间术后有改善，但会随着骨化物的生长，症状会再次加重。治疗上，传统颈椎前路椎体切除+钛笼+钛钢板固定，手术中极易发生硬脊膜损伤造成脑脊液漏，同时在处理骨化的韧带时极易损伤脊髓，造成瘫痪等严重并发症，目前有一个最新的手术技术，不但可以解决后纵韧带骨化对脊髓的压迫，同时可以大大避免脑脊液漏和脊髓损伤，另外保留了正常椎体（不用切除椎体）促进骨融合生长，这个技术叫：ACAF（颈椎前路椎体骨化物复合体可控前移融合术）。北京清华长庚医院神经外科脊柱脊髓学组，孙振兴（本人）率先在国内开展此项手术，病人取得了良好手术效果。ACAF手术是治疗颈椎后纵韧带骨化的跨时代技术，不但解决了对脊髓和神经的压迫，同时还避免了脑脊液漏和脊髓损伤，而且保留了自身正常椎体结构，尤其在显微镜和超声骨刀的辅助手术下，手术创伤和风险大大降低，另外术中有CT或者O-ARM可实时观察后纵韧带骨化的提拉高度和效果，大大提高手术效果。

寰枢椎脱位手术难度大、风险高，随着技术进步，多数医院都能开展此类手术，但也会造成复位不良、不融合甚至断钉等并发症，因此复位和融合技术至关重要，也是寰枢椎脱位手术的两大核心技术。融合技术包括枕骨-颈椎间融合技术，和关节间融合技术。而关节间融合技术的核心是融合器选择，目前包括3D打印金属融合器、PEEK材料融合器等，但这些融合器存在融合率低和不易塑型的缺点。北京清华长庚医院神经外科脊柱脊髓组孙振兴医生，依托清华大学和厂家创新性研发新型椎间融合器，大大提高复位率和融合率，成为目前寰枢椎脱位行椎间融合的最领先融合器。新型融合器具有的优点：1、硬度高，关节间支撑作用强度足够；2、排异率低，同“物种”骨高相容性；3、融合率高，接触面积大，不用截骨；4、可用在感染/融合失败/翻修病例；5、可根据术中关节间撑开程度实时裁剪；

蓝色箭头指向的就为小脑扁桃体下疝畸形I型（向下进入了颈椎管内）。北京清华长庚医院神经外科孙振兴小脑扁桃体下疝畸形（chiair畸形），经常合并脊髓空洞症，大部分会在40岁以后逐渐出现症状，（当然儿童期也可出现症状），治疗方法并不统一，大的原则是：稳定型（没有脱位）以减压和增加后颅窝容积为主，失稳型（合并脱位或者不稳）以复位固定为主。今天主要说说稳定型的小脑扁桃体下疝畸形的手术如何做？只停留在减压（“破坏“”）这个层面？咬除了枕骨而不做重建是否是最佳方法？减压当然是这个手术治疗的重中之重，但是减压多大范围？是否咬除的枕骨越大越好呢？减压能否做到精准又高效（不多咬除一处枕骨，也不少咬除一处枕骨）？咬除枕骨后是否打开硬脑膜，如何打开硬脑膜？是保留还是切除小脑扁桃体？临床上经常遇到：1、有些手术病人，咬除的骨窗很大，看似减压做到很充分，但是脊髓空洞没有缓解，症状没有缓解甚至有的出现加重，而且在几个月或者几年后出现了小脑下垂，症状更重了。2、有些手术病人，做了小脑扁桃体的切除，短时间内空洞好转症状也好转了，过几年后又出现了脊髓空洞，再次手术发现切除小脑扁桃体的部位黏连很重，脑脊液循环不畅，松解开黏连后，脊髓空洞就好转了。当然，这个疾病发生在每个病人都不一样，治疗本身就没有统一的标准，只能个体化治疗，所以，医生对这个病的认识和治疗理念决定了治疗方案。我介绍一下我们科室200余例稳定型小脑扁桃体下疝畸形的手术治疗经验，脊髓空洞好转率83%，症状缓解率87%，无小脑脱垂病例，供大家参考：上图术前MRI： 蓝色箭头为小脑扁桃体下疝，橙色为脊髓空洞上图为手术显微镜下重点手术步骤照片（略有点血）：咬除枕大孔枕骨3cmx3cm，硬膜扩大修补（外层衣服），保证蛛网膜完整（内层衣服），同时做枕大孔区枕骨重建修补（定制钛网，既能起到扩大后颅窝容积的作用，同时又能保证托起小脑的作用，而且预防发生小脑下垂，因为正常的枕骨除了有容纳小脑作用，同时又能托起小脑因为重力而下垂的力，手术破坏了枕骨，小脑势必有下垂的趋势，定制钛网很好地起到了容纳和托起小脑的替代作用）上图术后3年MRI，脊髓空洞完全消失，红色箭头为定制钛网（定制钛网很好地起到了容纳和托起小脑的替代作用）总之，小脑扁桃体下疝畸形（chiair畸形）和脊髓空洞症是神经外科常见疾病，手术难度虽然不大，地市级医院都在做这个手术，但要做好这个手术可并不容易，本身就是先天发育性畸形的疾病，手术目的虽为解除脑和脊髓压迫，改善脑脊液循环和促进脊髓空洞的患者，但术后势必形成新的“后天性医源性畸形”，因此医生对疾病的认识和手术理念就显得很重要，当然手术操作的细节很多，要把每一处细节把控好，尤其更应该关注在减压窗上以及减压后的枕骨重建上，这样才能给患者带来益处大于弊处的疗效。

作者：孙振兴 审校：王劲 王贵怀 教授 清华大学附属北京清华长庚医院 神经外科 脊柱脊髓组无论是门诊还是住院部，颈椎病患者问及最多的问题，永远是手术的“成功率”与“失败率”，那么今天就和大家来谈谈颈椎病手术的“成功”和“失败”：所谓“成功”与“失败”，医生和患者的理解是不同的，医生眼里的手术成功是安全地做到了神经减压、稳定性重建和症状的改善，而患者眼里的成功是手术安全和症状完全消失，和正常人一样，不会再有新的症状，总结起来就是要包括手术过程是否顺利，手术后症状是否改善，有无明显并发症，具体来说：手术过程顺利除了能顺利地下手术台，还需要达到手术治疗的目的：充分地给脊髓和神经减压，还要维持颈椎的稳定性（通俗说“脖子”能正常活动，同时别出现“歪脖子”），且不损伤脊髓和神经组织，不过多地破坏正常地肌肉和骨组织，同时也不过度治疗，这是手术“成功”的首要标准，见图1；至于术后症状改善程度，取决于两方面：一是术前症状的严重程度，也就是脊髓和神经受损伤的严重程度，大家都知道脊髓完全性损伤的话是难以恢复的。二是部分性和不完全性脊髓损伤这类病人是有恢复的机会的，解除了脊髓受压迫，处于“休克”或者“脱髓鞘”（通俗讲“存活的细胞”处于“休眠”或“死亡边缘”）状态的脊髓会逐渐好转（“苏醒”）。见图2。所谓的并发症包括短期内和远期内的，短期内的并发症大多与疾病严重程度及手术操作有关，而远期内的并发症多与骨质疏松、其他部位骨质增生、疤痕黏连和颈椎稳定性下降（脖子活动度下降，甚至歪脖子、脖子费力等）有关。以上1，2和3这也解答了有些患者“我都做了手术了，为啥症状还没有改善？”，“做完手术加重了，甚至有新的症状出来了”以及“手术后好了一段时间，但又逐渐不好了”的问题。图1、62岁，颈部疼痛、手部麻木1年，虽然颈3-4、4-5、5-6三处都有压迫脊髓神经，但最严重的是颈3-4和颈5-6这两处，所以手术就做了这两处而保留了颈4-5相对正常的椎间盘，术后压迫解除，症状明显改善。 图2、54岁，头晕、手麻木、走路不稳1年，术前磁共振：脊髓较长的高信号（红圈圈起来的“发亮”区域，其实是颈椎病长期压迫脊髓造成的损伤），术后1年基本完全恢复，症状也消失。（提醒广大患者：对于有脊髓高信号的颈椎病应该尽早手术治疗。）总之，为了提高颈椎病手术的“成功”，要医患双方努力才行，具体来说：一方面患者：①不要因为“觉得颈椎病不是什么大病”的思想而导致疾病加重，要及时治疗，不要等到脊髓和神经细胞被压迫的快 “死亡”了，再去医院手术；②不要因为害怕手术的心理而错过了最佳治疗时机和治疗方案，显微镜和内镜的发展，手术已经非常安全和有效，可以放心手术。（颈椎病最佳手术时期这是一个非常好的话题，下期我们单独在聊）另一方面主要依赖于医生：①耐心与每一个需要手术的颈椎病患者进行沟通，讲清楚手术的利和弊，风险和效果，要让患者认识到颈椎病也是“病”，而且要是严重了一样是“大病”；②仔细评估每一个患者的病情，选择好最佳的手术方案，做到“高效、微创”；③努力提高自身的手术功力，“武功有高低，手术有难简”，对于超出能力范围的手术尽量不要盲目尝试，以免出现手术 “失败”，也给患者造成二次伤害。针对颈椎病神经外科医师都是在显微镜放大5-10倍的直视下进行手术，安全性和手术效果大大提高，所以越来越多的患者选择神经外科里从事脊柱脊髓专业的医生来手术，另外，从事脊柱手术的医生在逐渐地跟神经外科医生学习使用显微镜，避免“裸眼、死角、盲区”手术，这是值得推广的，也是对患者的负责。

“我做过颈椎病手术了，但失败了，还能再做吗？做完能好吗？”。“如果再次手术，还能有改善吗？”.................经常在门诊有这些问题，我会询问患者手术是否真的一点帮助和改善都没有，要是真没有太多的改善，再对比一下术前和术后的CT和MRI，看看从手术角度是否做到位了。因为颈椎病的手术没法用“成功”与“失败”来评估，因为医生和患者眼中的认识角度不同，有些医生认为成功的手术，可并没能给患者带来术前的预期，比如手术前后对比CT或MRI神经压迫明显解除，医生认为手术很“成功”了，但患者的症状却没有明显改善，患者认为手术“失败”了。对于这种情况，很难单纯用“成功”与“失败”来解释，所以诞生出一些评分的量表来评估脊髓神经功能的改变情况，比如JOA评分等。但是，有一些患者，因疾病太严重、手术难度和风险大、手术技术达不到等因素，未能从病变的根源（结构性病变：比如骨质增生、韧带骨化等）进行彻底治疗，就会导致术后症状不改善甚至症状加重，这类患者暂且可以归到手术技术不足导致的“失败”中。（当然，还有就是疾病太复杂，一次手术难以解决所有病变，需要分两次手术，这其实不算手术“失败”，而是正常的分期手术）。对于这些手术“失败”患者，再次手术补救是可行的，拿两个病人来举例什么是技术性“失败”：第一个，颈椎管狭窄，在北京xx医院行颈后路椎管切除扩大减压，术后改善不明显，复查颈椎MRI见颈2-3节段还有压迫，通过再次治疗后压迫解除，症状逐渐好转。第二个，颈椎管狭窄，也是在北京xx医院行颈后路椎管切除扩大减压，术后改善一段时间后又出现颈肩部疼痛和沉重感，复查颈椎MRI见颈2-3节段还有压迫，并出现了后凸畸形，通过再次治疗后压迫解除，症状逐渐好转。所以，做过手术的患者，如果因为技术方面的“失败”是可以再次手术进行补救的，但是从患者自身来说，还是尽量一次手术就解决痛苦，即减少花费又减少二次痛苦。当然，再次手术确实增加了手术难度，也增加的一些风险（毕竟正常的解剖结果遭到了破坏），而且愿意做翻修手术的医师也少之又少，类似于第一个建筑师盖楼房地基没打好，再次换个建筑师推翻重盖一样。我经常告诉患者“愿意给你做翻修手术的医生都是你的贵人，不求有功但求无过”。清华大学附属北京清华长庚医院神经外科，特色专业是脊柱脊髓专业（包括颈腰椎病，脊髓肿瘤，脊髓空洞，脊髓拴系等），学科带头人王劲副院长、王贵怀主任，脊柱脊髓组长孙振兴医生，每年接收国内近千例脊柱脊髓患者，其中二次手术患者占50%以上，成为国内为数不多的接收二次手术的科室，有需要咨询的患者可到孙振兴医师门诊咨询或者好大夫网上咨询。

胸腰椎椎体压缩性骨折，分为：挤压性骨折，劈裂性骨折和爆裂骨折三种，而爆裂骨折是最严重的的一种类型，患者多表现严重的疼痛，活动困难，甚至翻身和起身都难以完成。脊柱爆裂骨折的危害对于老年患者更明显，有些骨折延迟愈合甚至不愈合，导致患者长期卧床，发生下肢静脉血栓、压疮、坠积性肺炎等风险大大增加。由于多数压缩性骨折的患者为高领，加上患者对开放大手术的恐惧心理，导致患者治疗不积极，进而延误了病情，降低了生活质量。那么，对于爆裂骨折有没积极的微创方法呢，今天给大家分享一下导航引导经皮微创螺钉固定的治疗方法。北京清华长庚医院神经外科孙振兴北京清华长庚医院神经外科孙振兴 方法优势在于：1、刀口小（每个1cm）、从肌肉间隙操作，不损伤肌肉和韧带，避免了术后腰背部疼痛和僵硬不适；2、螺钉固定骨折的椎体，既能分担脊柱的承重力，有时又能复位骨折移位的椎体，骨折愈合快、腰痛和活动障碍缓解明显；3、术后患者能尽早下地活动，大大降低了下肢血栓、压疮等合并症的发生。4、通过最新的术中O-arm实时导航引导，只需要两次扫描就可完成整个手术，一次是O-arm扫描后传入导航系统，根据导航进行钉道的制备，一次是植钉后O-arm扫描验证螺钉位置，这既能大大降低了术中的放射性辐射次数和剂量（既往多需要30-50多次透视），同时通过3D影像可观察螺钉三个方向的位置（精准率高达95%-100%），大大降低再次翻修手术的概率。

随着老龄化，腰椎管狭窄症的患者越来越多，而且大多是多个节段的狭窄，患者往往会出现行走困难，踩棉花感，甚至大小便费力等。手术治疗腰椎管狭窄症的最直接和重要方法，既往限于理念和设备的落后常常需要进行比较大的手术（所谓的传统大开刀手术，刀口10多厘米，有时因术中损伤关节过度而需要打螺钉固定），导致手术时间长、出血多、感染风险大、神经损伤和硬膜损伤风险大、卧床时间长、花费和恢复时间长等弊端。 随着理念更新和设备器械以及技术的提高，尤其是神经外科显微镜和神经内镜的发展和介入，使得腰椎管狭窄手术越来越微创化，大大避免了上述传统大开刀手术的弊端。 到底选择神经/脊柱内镜还是选择显微镜做腰椎管狭窄手术呢？下面通过一个病例向大家展示一下（有术中照片，做了黑白处理）。其实，内镜也好，显微镜也好，都是提高术者观察视野的照明和显像方法，两者并不是矛盾和斗争的，而是可以进行有效的结合使用，来提高减压范围和效果，减少不必要的硬膜和神经损伤，减少手术时间，提高手术效果。

之前几篇文章向大家科普了脊髓型颈椎病的危害，对于中度和重度脊髓型颈椎病是强烈推荐手术治疗的，目前对于多个节段受累的脊髓型颈椎病大多数脊柱外科医生选择后路椎板扩大成型或者椎板去除减压，手术简单风险较小，但对于脊髓腹侧受压的增生或者骨赘难以进行直接切除减压。碰到这种病人，我常常选择前路手术，优点：1、不用破坏肌肉层（后路手术对肌肉损伤比较严重），颈前肌肉间隙入路；2、可以在显微镜下直接去除增生的韧带和骨赘，脊髓减压充分和彻底；3、手术效果比较显著； 前路手术最常见方式是椎体切除+人工内植物（钛笼/3D打印等材料），术后远期可能出现内植物塌陷、移位等风险。今天提供一个不切除椎体治疗多节段脊髓型颈椎病的方法：椎体前移固定融合术（ACAF）。具体见下图：

脑 脊髓 神经根，类似一个环路，是人的感觉、运动的神经基础，人的脑相当于 “总机”发布指令，脊髓相当于 “中间传输器”下传指令，神经根相当于 “电线”传导指令，脊髓受压迫导致：①、下传给神经根的指令不畅，引起无力、走路不稳等症状。②、上传给脑的信息不畅，引起疼痛、麻木等症状。脊髓受压迫的位置越高，则引起症状的范围就越广，比如腰部脊髓受压会引起下肢障碍，胸部脊髓受压会引起下肢+大小便障碍，颈部脊髓受压会引起上肢+下肢+大小便障碍，所以，脊髓型颈椎病的危害就在于颈部脊髓受压引起的损害。