银屑病的发病机制中,“肿瘤坏死因子”和“白介素17“起非常坏的作用,尤其白介素17,是银屑病发病的罪魁祸首。利用生物制剂(单克隆抗体,简称”单抗“)靶向阻断肿瘤坏死因子和白介素17的炎症通路,能够显著缓解银屑病的病情。以下三类生物制剂在我国已经上市,并且进入医保。一、肿瘤坏死因子抑制剂:修美乐(阿达木单抗)维持治疗:40mg/支,每2周1支;药物特点:问世10余年,积累了大量临床数据和经验。修美乐在风湿科与消化科用于治疗类风湿关节炎和炎症性肠病,所以更适合伴有关节炎、炎症性肠病的银屑病患者,对皮疹的效果稍弱。二、白介素17抑制剂:可善挺(司库奇尤或苏金)、拓咨(依奇珠单抗)维持治疗:①可善挺150mg/支,每4周1-2支;②拓咨80mg/支,每4周1支;药物特点:对银屑病皮损起效快,皮损清除率高,大多数患者4周后即可见满意疗效。但是对于过敏性体质、慢性肠炎的患者慎用。三、白介素12/23抑制剂:古塞奇尤单抗(特诺娅)、乌司奴单抗(喜达诺)维持治疗:①古塞奇尤100mg/支,每8周1支;②乌司奴45mg/支,每12周1支;药物特点:白介素12/23是白介素17上游的细胞因子,阻断白介素12/23能够间接抑制白介素17,从而达到控制银屑病的作用。白介素12/23抑制剂起效慢,但是维持期长(每2-3月1次),停药后复发慢。对白介素17抑制剂过敏、或出现肠炎的患者,是不错的选择。生物制剂的问世是银屑病治疗的里程碑。尽管生物制剂的副作用比传统免疫抑制剂明显减少,但是要长期使用,因此也不能忽视其潜在副作用,尤其是感染(肝炎、结核)与肿瘤,应在医生的指导下定期监测。
银屑病目前无法根治,需要和疾病做长期斗争。熟知银屑病的“三大纪律与八项坚持”有助于缓解病情,减少复发。【三大纪律】1、不熬夜人体免疫系统的自我修复发生在每天凌晨,经常熬夜会影响机体免疫功能,加重或诱发包括银屑病在内的多种疾病。银屑病患者一定要养成23点前上床睡觉的习惯。2、不饮酒、适当忌口。饮酒,尤其是酗酒会破坏肠道屏障,诱导炎症反应,加重疾病,银屑病患者应该戒酒。关于忌口,有点讲究。不应盲目忌口,长期过度忌口会导致营养不良。但是有几类食物(鱼虾蟹贝、羊肉、韭菜、竹笋)还需谨慎食用,如果发现加重病情,应果断忌口。3、不贪凉受寒低温会诱导机体产生应激反应,加重炎症。多数银屑病患者都有冬重夏轻的规律。少部分患者夏季反而病情加重,这类患者要注意两个问题:①是否贪凉,室内空调温度过低;②是否经常去泳池游泳,水温过低。【八项坚持】1、坚定“银屑病可以控制,不能根治”的观念有了这条观念,你就会树立与银屑病长期战斗的准备,你就不会相信偏方治大病,就不会采用一些过激的治疗方法。其实,越是强烈的治疗手段(短期可能效果不错),副作用越大,病情反跳越是严重。临床上很多严重患者,都是经过不正确治疗发展而来的。2、餐后睡前漱口,预防上呼吸道感染上呼吸道感染能够诱发或加重银屑病,感染的主要来源就是咽部病原微生物。餐后睡前用清水漱口(尤其咽后壁),清除咽部的食物残渣和细菌,是减少上呼吸道感染的有效方法。秋冬季节流感盛行时,淡盐水漱口,效果更好。3、体育运动银屑病患者经常合并“高血压、高血脂、糖尿病”等慢性病,这些疾病反过来会加重银屑病。因此,坚持适当运动有助于控制这些疾病,也有利于银屑病。4、润肤护理修复皮肤屏障,减少外界对皮肤的刺激,有助于银屑病的防治。原则上,只要气温低于25℃,就应该外用润肤霜。5、热水洗澡泡脚,改善微循环夏季热水洗澡,冬季睡前热水泡脚。为什么银屑病小腿部的皮损最难恢复,有观点认为与小腿的循环不好有关。睡前热水泡脚,有利于腿部皮损的恢复。6、良好心态精神因素影响免疫功能,加重或诱发包括银屑病在内的多种疾病。欲望和能力不匹配是心态差、压力大的主要原因。适当降低自己的欲望,是解决问题最简单方法。7、规律的生活方式。众所周知的道理,不多赘述。8、银屑病目前无法根治,需要和疾病做长期斗争。坚持到正规医院皮肤科的银屑病专病门诊就医。
在白癜风的治疗过程中经常需要口服或者肌肉注射激素,很多患者因担心副作用,而拒绝使用激素。通常所说的激素是“糖皮质激素”的简称,是人体内极为重要的一类调节分子,具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。皮肤科常用的激素包括:强的松(泼尼松)、地塞米松、甲泼尼龙、得宝松注射液,药名中大多带“松”字。上世纪50年代,英国药学家亨奇和肯德尔发现了糖皮质激素,并确定其在风湿性疾病治疗上的效果,因此获得了诺贝尔医学奖。激素是临床上使用最广泛而有效的抗炎和免疫抑制剂。毫不夸张地说,没有激素就没有现代内科学。白癜风也是一种自身免疫性疾病,人体免疫细胞不断破坏自身的黑素细胞,导致皮肤白斑。系统使用激素(口服或肌肉注射)能够有效阻止免疫细胞破坏黑素细胞,是控制白斑发展最有效的方法。激素还能激活黑色素细胞生长,促进白斑复色。因此,进展期(活动期)白癜风应尽早进行激素系统治疗,控制白斑发展。因为白斑一旦形成,意味着大量黑色素细胞已经死亡,再想恢复就非常困难了。激素当然也有很多副作用:高血压、高血糖、高血脂、肥胖、诱发感染、青光眼、消化道溃疡、低血钾、骨质疏松、股骨头坏死等等(省略N字),看起来很吓人!但是,这些副作用主要发生在长期、大剂量、不正规服用激素的患者,比如重症红斑狼疮、肾病综合征、天疱疮的患者,激素剂量可达10片/日以上,时间长达数月,甚至更久,副作用当然严重!通常治疗白癜风的激素剂量非常低(一般不超过3片/日),疗程比较短(2-4月),在医生的指导下使用还是非常安全的。
白癜风可发生在不同的人,不同的部位,白斑病程的长短也不相同,那么这些白斑对治疗的反应如何?最终能否完全复色吗?其实,有一些规律和线索能够帮助我们预判白斑对治疗的反应。一、残存黑素细胞的数量医学研究证实,白癜风皮损中黑素细胞减少甚至消失,残存的黑素细胞对白斑复色起决定作用。因此,如白斑中残存黑素细胞数量多,白斑呈“乳白色”,治疗反应就好;残存黑素细胞数量少甚至消失,白斑呈“瓷白色”,疗效就差。二、毛囊的疏密白斑处的毛囊球部通常保留着无活性的黑素细胞,这些黑素细胞是皮肤复色的火种。通过治疗激活这些黑素细胞,就能够形成星星之火,最终扩展到整个白斑,形成色素。毛囊分布的密度,随性别、年龄、个体和体表部位而异。毛囊密度递减顺序依次为面颊、头皮、上肢、躯干、下肢。头颈部毛囊密度明显高于四肢和躯干,而手足掌面和手指脚趾几乎无毛囊分布。因此,面颈部疗效要好于躯干和四肢;指端部位、手掌、脚掌及其边缘部位疗效最差。另外,如白斑处有大量毛发变白,说明毛囊球部的黑色细胞也受到严重破坏,治疗将会非常困难。三、病程的长短病程短,白斑内黑素细胞尚未完全破坏,毛囊部尚存有黑素细胞存活,通过及时治疗都可能复原。而病程长者,白斑处黑素细胞破坏严重,治疗就比较困难了。因此,白癜风一定要早发现、早诊断,早治疗。四、面积的大小通常白斑面积大,难治疗;面积小者,易治疗。因为白斑面积小,说明黑素细胞破坏不甚严重。另外,小面积皮损,白斑边缘正常皮肤的黑素细胞通过增殖,向白斑中心扩展,最终能够覆盖白斑。而大面积的白斑,这种农村包围城市的复色模式就很难起效了。所以,初发期控制白斑扩大也是非常重要的。四、面积的大小通常白斑面积大,难治疗;面积小者,易治疗。因为白斑面积小,说明黑素细胞破坏不甚严重。另外,小面积皮损,白斑边缘正常皮肤的黑素细胞通过增殖,向白斑中心扩展,最终能够覆盖白斑。而大面积的白斑,这种农村包围城市的复色模式就很难起效了。所以,初发期控制白斑扩大也是非常重要的。五、年龄与体质通常年龄小者较易治疗,年龄大者较难治疗,这可能与机体的代谢状况有关,也与不同年龄时期黑素细胞和毛囊的密度、活性有关。随年龄增长,黑色素细胞的数量会减少,40岁后减少就非常明显了,比如老年人的头发生长就非常缓慢、头发稀疏变白,这都与黑色素细胞数量减少、活性降低有关。
1、光疗的剂量越大越好吗?光疗剂量不是越高越好,应根据个人情况选择最适合的剂量。一般而言,面部单次治疗的最大剂量为1500mJ/cm2;躯干单次最大剂量为3000mJ/cm2。如果剂量过高,会诱发皮肤光老化,甚至可能导致炎症反应加重白癜风。2、每天进行光疗,能够提高疗效吗? 临床实验发现,每周3次光疗效果最好。一味增加光疗次数,不会提高疗效,反而会增加红斑、水疱等副作用。所以,光疗以每周2-3次最理想。3、光疗的剂量如何调整?根据照光后红斑反应的情况,确定下一次照射剂量。同一剂量持续4次后如未出现红斑或红斑持续时间小于24小时,治疗剂量需要增加10%~20%;如果红斑持续超过72小时或出现水疱,治疗时间应推后至症状消失,下次治疗剂量减少20%~50%;如果红斑持续24~72小时,应维持原剂量继续治疗。4、光疗多久能够看到疗效?光疗起效的快慢,因人而异,因部位而异。面部通常见效比较快,而手部则非常慢;有人1个月即见到明显复色,而有人在6个月才刚刚见效。根据国际光疗指南,建议患者进行光疗3-6个月(至少3个月)后,再判断光疗是否有效。光疗的效果与坚持规律治疗有密切关系。5、光疗前可以涂抹药膏吗?光疗前4小时不建议外用任何药物或护肤品。因为很多药膏会阻挡光线穿透表皮,降低光疗的效果。因此,光疗前4小时不建议涂药,而光疗后可以。6、儿童可以进行全身光疗吗?光疗是非常安全的治疗方法。一般来讲,6-7岁以上,能够独站立于光疗仓,并自觉紧闭眼睛,就可进行全身光疗。光疗时,注意保护患儿的眼睛(闭眼、戴眼罩)、生殖器(穿短裤)!7、常用光疗仪有哪些?①308nm准分子激光(或准分子光):光斑小,能量强,起效快,单次费用最高。适合面颈部、小范围的白癜风。不少早期患者,光疗1个月就可见到明显效果。 ②窄谱中被紫外线:医院最常用的设备,可以进行全身照射,适合大面积、泛发全身的白癜风患者,性价比更高。起效速度不如308nm准分子激光,但是两者长期效果差不多。③家庭手持光疗仪:能量低、光斑小(1-2手掌大小)、设备小、费用最低(设备费用分摊到每次光疗)。适用小范围白癜风,尤其是学生及上班族,避免到医院的奔波。
【氧化应激与白癜风】氧化应激反应能够引起黑素细胞直接损伤,其在白癜风发病中的作用已形成共识。表皮持续暴露在应激源环境中时,如紫外线辐射、化学物质等,细胞内的活性氧族(ROS)大量积聚。健康细胞可抵御并清除过量的自由基,而白癜风患者黑素细胞的抗氧化功能障碍,对氧化应激的损伤更敏感、更脆弱。欧洲白癜风治疗指南(2013版)明确提出局部或全身应用抗氧化剂有助于白癜风的治疗。常见的一些维生素或保健品如:维生素E、硒、银杏萃取物等都具有抗氧化作用。阿司匹林、辛伐他汀等药物能减少氧自由基的产生,抵御氧化损伤,在动物实验及小样本临床研究已显示具有治疗白癜风的作用。【氧化应激与光疗】曝晒是白癜风发病的重要原因之一。其实,除了日光暴晒,治疗白癜风所用的紫外线(NB-UVB)也会加剧发生氧化应激。抗氧化剂能抵消光照(日光或NB-UVB)诱导的氧化应激反应,提高疗效。临床研究显示:服用抗氧化剂能有效降低NB-UVB光疗患者体内的过氧化产物,提高抗坏血酸自由基水平,使之接近健康对照水平。【维生素C与白癜风】维生素C是人体最重要的抗氧化物质,而且人体不能自我合成维生素C,必需依赖食物补充。国外已有大样本量的临床研究:口服维生素C0.5g/日、维生素B120.1g/日(连续20天,停10天),同时外用丙酸氯倍他索软膏,取得良好的疗效。中国白癜风治疗共识(2018版)提出:补充维生素B、维生素E、叶酸、钙、硒及抗氧化剂等可能对白癜风治疗的有益。但是并未提及维生素C,估计还是受传统观念的影响,没敢一步到位推翻维生素C加重白癜风的老观点。欧洲白癜风治疗指南早在2013年就明确提出:维生素E、维生素C、辅酶Q、硫辛酸、白绒水龙骨、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶复合物、银杏提取物均是抗氧化剂,可单独或与光疗联用治疗白癜风。在光疗中或光疗前使用维生素C可抵消紫外线诱导的氧化应激,提高疗效。需要注意:抗氧化剂一般不稳定,单一品种的抗氧化剂在体内很快就被氧化,因此两种以上抗氧化联合使用才有效果。综上所述,白癜风患者适当补充维生素C有助于疾病的治疗。大可不必谈维C变色,甚至连一些新鲜水果都不敢食用。当然,任何事情都不能过度,维C如果服用过量也会损害健康。