何博医生的科普号

来源：《中华创伤杂志》2023年5月第39卷第5期通信作者：张英泽摘　要疼痛是一种机体损伤或潜在损伤的防御性反应，也是创伤骨科中最常见的临床表现之一。在创伤骨科的临床诊疗中，疼痛对明确损伤病因和确定诊治方案至关重要。创伤后的急慢性疼痛不仅给患者带来身体上的痛苦，还可诱发多种并发症，若评估管理不当，极易造成漏诊和误治，延长治疗周期，影响生活质量。目前，疼痛对明确创伤骨科疾病诊断和指导治疗的管理尚缺乏规范的标准。张英泽院士团队针对疼痛评估不充分、病因分析不全面、诊断思维不缜密等问题，总结多种创伤骨科患者的疼痛特点，追本溯源，凝练出顺“疼”摸瓜这一创新理念，从而达到快速精确诊断和早期治疗的目的。笔者对顺“疼”摸瓜创新理念的内涵及其在创伤骨科中的应用进行阐述，探讨这一创新理念的应用价值，实现创伤骨科疾病的快速精确诊断，为制订合理诊治方案提供参考。参考文献↑向上滑动阅读全文↑声明：此文内容及图片由供稿单位提供，仅供学习交流，不代表骨科在线观点。

引用本文:中华医学会骨科学分会创伤骨科学组, 中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组, 中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会, 等. 中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南（2021） [J] . 中华创伤骨科杂志, 2021, 23(3) : 185-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201228-00795.上海德济医院骨科何博静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术期死亡的主要原因之一。对创伤患者施以有效的预防措施，可以降低VTE的发生风险，减轻患者痛苦，减少医疗费用。因此，参照2016版"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]、2018版"中国血栓性疾病防治指南"[2]及最新的循证证据，在2012版"中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识"[3]基础上，制定本指南。根据创伤患者独特的临床特点，着眼于创伤患者VTE的预防，从而进一步规范预防方法和提高预防水平。本指南仅为学术性指导意见，具体使用时必须依据患者的具体医疗情况而定。一、定义1．VTE：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[4]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)，是VTE在不同部位和不同阶段的2种临床表现形式。2．DVT：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉最常见。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)DVT是PTE栓子的主要来源。3．PTE：是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是患者围手术期死亡的主要原因之一[5,6]。的发生率为2%~10%，致死性PTE发生率为0.5%~2.0%[7]。髋部骨折术后VTE的发生率：总DVT发生率为50%，近端DVT发生率为27%；致死性PTE发生率在手术后3个月内为1.4%~7.5%[8]。Goel等[9]报告的膝关节以远单发骨折术后DVT发生率为10.5%(25/238)。国内文献报道股骨干骨折术后DVT发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%，膝关节周围骨折术后为14.5%，胫腓骨骨折术后为10.8%，多发骨折（3个部位以上）术后为50.0%[10]。新鲜下肢骨折，接受抗凝措施后DVT发生率为16.5%，具体骨折部位DVT发生率从高到低分别为：多发骨折（29.6%）>骨盆与髋臼骨折（21.1%）>股骨中上段骨折（20.0%）>膝部周围骨折（17.8%）>小腿骨折（10.3%）>足踝骨折（2.2%）[11]。二、VTE的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流淤滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素，其中创伤(特别是重大创伤或下肢损伤)、手术、活动受限、制动和下肢瘫痪是主要危险因素，其他危险因素还包括：高龄、心肺慢性疾病、既往VTE病史、遗传性凝血功能障碍、易栓症、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[7,12]。三、创伤骨科患者VTE的预防措施（一）DVT筛查和VTE风险评估推荐对所有创伤骨科患者进行DVT风险评估和筛查[13]。"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]及"肺血栓栓塞症诊治与预防指南"[14]均建议使用Caprini评分对手术患者进行DVT风险评估，Caprini评分1~2分，VTE风险为低度，建议应用物理预防；Caprini评分3~4分，VTE风险为中度，建议应用药物预防或物理预防；Caprini评分5分，VTE风险为高度，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合物理预防(表1)[15]。同时，研究证实静脉血栓形成危险度评分(the risk assessment profile for thromboembolism, RAPT)可以很好地评估创伤患者的VTE发生风险(表2)[13,16,17]。RAPT14分为高风险，DVT发生率为40.7%。建议所有住院的创伤骨科患者进行RAPT评估。对于未发生DVT的创伤骨科患者，根据创伤的类型及患者的VTE危险因素，综合考虑，选择恰当的预防措施。重大创伤患者是发生VTE的高危人群，在无禁忌证的前提下，应给予积极预防。 表1Caprini血栓风险因素评估表[15] 表2 RAPT评分表[13]预防措施包括基本预防、物理预防和药物预防。（二）基本预防措施[18,19]基本预防措施包括：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行VTE的相关知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能锻炼、主动和被动活动、做深呼吸和咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要；⑤术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。（三）物理预防措施物理预防措施包括：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢DVT的发生率。且推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于中低度VTE风险患者，或合并凝血异常疾病、有高危出血风险的高度VTE风险患者，出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对于患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌证。下列情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿，②下肢DVT、血栓(性)静脉炎或PTE，③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、开放性损伤、挤压伤等)、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（四）药物预防措施创伤骨科易发生VTE的高危患者，进行合理的药物预防可降低VTE风险，但对有出血风险者应权衡血栓预防与出血风险的利弊。常见的出血风险可参照"中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南"[1]，包括：①大出血病史，②严重肾功能不全，③联合应用抗血小板药物，④手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。1．小剂量普通肝素：小剂量普通肝素可以降低下肢DVT的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：①常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；②监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；③长期应用小剂量普通肝素可能会导致骨质疏松。2．低分子肝素：①可根据体重调整剂量，皮下注射；②严重出血等并发症较少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；③一般无需常规血液学监测。依诺肝素、那屈肝素钙等低分子肝素为临床常用且有效的药物预防手段。3．Ⅹa因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液学监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症。①间接Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠，皮下注射，不经肝脏代谢、不影响血小板功能[20]，可用于肝素诱导的血小板减少症患者[21]、有血小板减少症病史的急性血栓患者[22]、妊娠合并急性或亚急性血小板减少症患者的治疗[21,23]。②直接Ⅹa因子抑制剂，如阿哌沙班、利伐沙班等，口服制剂，用于骨科髋、膝关节置换手术相关的VTE预防。4．维生素K拮抗剂：华法林是目前临床最常使用的维生素K拮抗剂。需要注意：①治疗剂量范围较窄，个体差异较大，需常规监测国际标准化比值(international normalized radio，INR)，调整剂量控制INR在2.0~3.0，INR>3.0会增加出血危险；②易受药物和食物影响。5．抗血小板药物：阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。有证据表明阿司匹林可用于髋部骨折的下肢DVT预防[24,25]。近期研究亦指出长期低剂量阿司匹林可有效预防VTE的复发[12,26-27]。6．降解纤维蛋白原药物：近年来多个指南、共识以及临床研究指出：纤维蛋白原是骨科大手术等住院患者VTE发生的预测因子[28-37]和危险因子[38-43]，给予降解纤维蛋白原的药物可有效预防及治疗VTE的发生[44-48]。另外，予以纤溶治疗可显著缓解PTE的相关症状[49-50]。建议及时关注并干预患者的纤维蛋白原水平，以带来更多的获益。（五）药物预防的注意事项①由于作用机制、分子质量、单位、剂量及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，每种药物都有各自的使用说明、注意事项及不良反应。因此，药物间的换用需仔细斟酌。②存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾功能损害患者，阿哌沙班、利伐沙班不适用于严重肾功能损害或肝功能损害的患者。③椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。④对于使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管的时间。⑤如无严重缺血事件，建议术前5 d停用氯吡格雷。阿司匹林是否停药视具体情况而定：心血管事件高风险，且超过出血风险，应用阿司匹林治疗并需行骨科手术者，建议继续应用，不必术前停用；心血管事件风险低者，建议术前停用阿司匹林7~10 d[2]。（六）药物预防的禁忌证1．绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍，②骨筋膜室综合征，③严重颅脑外伤，④血小板计数低于21010/L，⑤小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素，⑥孕妇禁用华法林。2．相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠道出血，③急性颅内损害或肿物，④血小板减少至21010/L~101010/L，⑤类风湿视网膜病。四、创伤骨科患者围手术期VTE预防的推荐方案[2,24基本预防措施和物理预防措施参照第四部分的相关内容。使用药物预防的患者必须排除药物预防的禁忌证，各种药物都有其具体的适应证和禁忌证，应严格遵守。必须严格按照药物说明书中的用法和用量使用药物，并观察可能出现的不良反应。对于VTE高风险的上肢骨折患者，鼓励尽早下地或床上进行功能锻炼，并联合其他物理预防措施，做好相关指标检测，酌情给予合理的抗凝治疗。1．接受骨盆髋臼骨折手术的患者，建议在确认血流动力学稳定后或伤后24 h内，早期开始药物预防。推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE，不推荐手术前、后4 h内应用抗凝药物。有限的证据支持药物预防可酌情持续至术后12周。血流动力学不稳定的患者禁用药物抗凝，但可选择物理预防措施[2]。2．对于髋部骨折患者，药物选择同骨盆髋臼骨折手术患者，推荐药物预防或物理预防应用10~14 d，建议延长至术后28~35 d。建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防；对出血风险较高的患者，建议使用物理预防[2]。3．对于股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折（不包括多发跖骨或趾骨骨折）手术治疗的患者，建议术前、术后都进行预防，药物预防的具体方案(以下药物选择一种使用)：①低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12 h停用，术后12 h后(对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2~4 h后)继续应用。②间接Ⅹa因子抑制剂：术后6~24 h开始应用。对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者，应在拔管2~4 h后开始应用。③华法林：不建议在硬膜外麻醉手术前使用；术后使用时应监测INR，目标为2.5，范围控制在2.0~3.0。以上药物推荐预防的时间10 d。4．接受膝关节以远单发骨折及多发跖骨或趾骨骨折手术治疗的患者，药物预防的具体方案：①在患者不存在高龄、既往VTE病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等[6]危险因素的情况下，无需常规进行药物预防血栓。②在患者存在危险因素的情况下，特别是既往有VTE病史，术前、术后均应进行药物预防，具体方案与股骨干骨折相同。5．对于有高出血风险的患者，推荐单独采用足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再联合药物预防。6．不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防PTE。7．术前D-二聚体检测阳性患者建议行双下肢静脉多普勒超声检查[13]。根据检测方法、设备及试剂不同，各医院D-二聚体阴性的界值也各不相同，一般认为酶联免疫吸附测定法D-二聚体

“封闭”这个专业术语，更多是指对疼痛和炎症的阻断或局限，即应用局部麻醉药物和类固醇药物混合液，在痛点局部注射，从而起到止痛和缓解炎症的作用。封闭常用药=局麻药+糖皮质激素上海德济医院骨科何博 起源： 封闭的起源，早在英国和前苏联时期，人们就开始应用局麻药普鲁卡因进行痛点注射，以制止神经刺激的产生、阻滞神经冲动的传递，从而阻断非正常的刺激向中枢神经传播，从而改善痛点局部的应激反应，缓解疼痛，加速炎症的消退。因此早期的封闭治疗又叫普鲁卡因封闭疗法。但是，由于普鲁卡因在体内代谢速度很快，常常在注射30-45min后疼痛症状即出现反复。有医生在普鲁卡因中加上了另一种药：去甲肾上腺素。微量的去甲肾上腺素可以收缩注药局部的外周小血管，减慢血液流动，从而减慢普鲁卡因的吸收，来维持药效。但一些加用去甲肾上腺素的患者出现皮肤坏死。原因是局部血管过度收缩、时间过长，从而使皮肤严重缺乏血液供应，导致注射局部皮肤溃烂。 二十世纪中叶，亨奇、肯德尔获得了诺贝尔生理学及医学奖的消息轰动全球，他们的作品“可的松”，其抗炎作用也为封闭治疗打开了一扇新的大门。目前最为常用的封闭药组合——局麻药+糖皮质激素——正式出现，封闭从以前单纯止痛转变为同时应用糖皮质激素缓解局部无菌性炎症反应，加速了局部炎症的消退，从而缩短患者炎症自然吸收的时间。更加安全、药效更长的局麻药物麻药包括：利多卡因、罗哌卡因和布比卡因等不断走入我们的视野，各种局部注射用糖皮质激素如：复方倍他米松、曲安奈德在临床的应用也逐渐增多。实际临床中的组合应用，主要由患者主诉疼痛性质不同、医生用药习惯不同而大同小异。 对于糖皮质激素应用的并发症的担心也是完全没有必要的，因为激素只用于局部，而非全身，并且用量非常小，短期应用，它的副作用完全可以忽略。封闭注射频率，每周1次，连续不超过3次，保证用药安全，以避免激素用量大导致相关并发症发生。

关节置换术是骨科手术演进中最突出而最有成效的一种手术，它对骨关节炎、老年人股骨颈头下型骨折等疾病的治疗起到了重要作用。人工关节置换术已经成为治疗晚期与严重关节疾病的重要治疗手段，其发展特征是不仅是老年患者越来越多、围术期处理越来越受到重视、疗效愈来愈确切，而且年轻病人也越来越多。下肢关节置换术是解决下肢关节难以治愈的疼痛、畸形、挛缩等功能障碍问题的有效方法之一，包括髋、膝、踝关节置换，其中以髋关节置换术应用最多。(1)全髋关节置换术康复治疗1.术前康复1）使患者在手术前对手术有较清楚的了解，对治疗结局以及术后的下肢功能有正确认识，以便患者与医师配合，使治疗顺利进行；2）术前指导患者掌握进行手术后运动功能训练的正确方法，如拐杖和步行器如何使用，并进行预习、演练；3）过于肥胖者应进行减肥训练，使体重减少，以免植入的关节过度负重影响康复。2.术后康复1）手术局部弹力绷带加压包扎，患者双下肢外展位，正确运送患者，防止人工髋关节脱位，并拍X线片证实。2）病情稳定后，鼓励进行小腿及距小腿关节活动，每小时10次。进行髋关节屈伸及外展活动，须避免内收动作。术后第1天，患者可坐于床缘，并可借助步行器下地试走，行走时间一般不超过5min。术后第2天开始应用膝悬吊带和滑车系统，进行髋、膝的伸屈、外展活动，每日3次，每次10遍。患者可练习坐起，每日应超过15min。坐位训练应用高椅，防止髋关节过度屈曲，应避免坐矮沙发、交叉腿坐姿等。术后第3~6天，增加患者行走次数，但避免患肢负重。第7天起，可借助肘拐练习行走。7d后，大多数单侧全髋关节置换术后的患者可自己上下床。10d后，患者可借助拐杖练习行走，运动疗法师可进行维持髋关节活动度训练，防止关节挛缩，增强肌力及提高站立行走功能的训练。训练中应防止髋关节过度内收、外旋、屈曲的动作。3）患者出院后应定期随访，评定外展控制力和慢步行走能力。患者可在家中进行康复训练，以获得髋关节正常外展的控制力。患者应长期使用手杖行走。手术3个月后一般，可散步、骑车、游泳，半年左右大部分患者可完全恢复。(2)人工膝关节置换术的康复1.术前此期锻炼的目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强关节活动度及膝周肌力。锻炼前应向患者及家属说明锻炼的目的和方法，指导患者如何正确使用拐杖或助行器行走，进行股四头肌收缩、下肢抬高及踝关节背伸、跖屈、环转运动训练，学习深呼吸及咳嗽技巧，肥胖患者进行减肥。2.术后1~3d1）术后即刻患肢由大腿上段至小腿下段行弹力绷带包扎，伸膝位石膏后托固定。麻醉消失后即开始做踝关节、足趾各关节主动屈伸及环转活动；稍抬高肢体，由远至近于石膏暴露处行缓和的按摩；行深呼吸练习。2）术后1 ~2d石膏固定下行下肢诸肌等长收缩，解除石膏托行膝关节连续被动活动(CPM)，每天2h，活动范围0~ 45°。3）术后第3天患者在康复治疗师的帮助下离床站立，骨水泥固定患者部分负重，以可以耐受为限，行走若干步。以后逐渐延长时间、增加负重，至术后6周可达完全负重。术前有严重膝屈曲挛缩的患者夜间仍用石膏托固定膝关节于伸展位，一般持续4~6周。非骨水泥固定患者不负重行走，在术后6周开始部分负重，12周可完全负重行走。石膏托固定应持续到术后12周，以利于骨组织长入假体。3.术后4d ~ 2周继续进行CPM练习，每天增加10°，5~9d达90°。积极进行主动助力膝关节ROM练习，患者膝关节放松，主动屈膝，同时在小腿后侧轻轻给予阻力，放松股四头肌，增加膝关节屈曲度，患者坐于轮椅内，术侧足触地，双手轻轻向前方推动轮椅，使膝关节被动屈曲，然后主动抬腿伸膝，屈、伸膝于最大角度时各维持6s，尽可能重复练习。ROM练习只适用于能正确领悟训练要领的患者，每次ROM和肌力练习后，给予局部冷敷。4.术后2~ 6周患者出院后，在康复治疗师的指导下进行以下康复练习：多角度等长运动：将术侧足置于不同阶梯上，使膝关节在不同的屈曲角度(依次为10°、30°、50°、70°、90°)进行等长肌力训练；轻度抗阻运动练习：仰卧位直腿抬高；固定式自行车练习：坐垫由高位逐渐降低以增加膝关节屈曲度；步态及平衡训练：由平行杠内逐渐过渡到平行杠外扶拐练习。5.术后7 ~ 12周逐渐增加步行活动、上下楼梯训练、骑固定自行车及水中运动(非冲撞性体能加强运动)，仰卧、俯卧及侧卧位时直腿抬高练习以增强髋关节伸肌和外展肌力。当允许完全负重时进行：膝关节短弧度训练：患者站立位，背靠墙缓慢屈曲髋、膝关节(双侧膝关节屈曲控制在30°~ 45° )，背部先靠墙下滑，然后向上移动；膝关节小弧度动作练习：—患者双足并立，术侧足取小弓箭步，使膝关节微屈，与足趾呈一直线，再伸直，然后术侧足收回原位。6.康复治疗注意事项1）由于大多数膝关节置换术患者是50岁以上的老年人，其心肺功能储备较小，免疫调节功能低下，术后康复锻炼时耐受力明显减小，所以在锻炼时要注意支持理解老人，鼓励早期离床增加活动，锻炼过程中要注意适度休息。2）大多数患者在术前对膝关节置换期望值过高，认为手术成功就能解除痛苦，而在术后恢复不满意或体会到康复锻炼的艰苦后出现意志下降，康复欲望低下。这就要求我们制订康复计划时要切合实际，对患者应充分解释，给予鼓励，对锻炼过程中疼痛难以耐受时酌情使用镇痛剂、理疗等。

腰椎间盘突出症是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。1自然病程大部分证据表明突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，患 者临床功能得到改善，但多见于非包容性椎间盘突出；也有相关证据表明腰椎间盘突出症状的改善 与突出椎间盘的体积、椎间盘退变的变化无关， 其具体机制尚不明确（2级推荐）2诊断椎间盘突出症常见的症状有：1.放射性神经根性痛；（1级推荐） 2.受累神经根支配的肌肉无力和（或）神经支配区感觉异常；（1级推荐） 3.可伴有急性或慢性腰背部疼痛，腰部活动受限或代偿性侧凸；（1级推荐） 4.儿童及青少年腰椎间盘突出症患者常表现为腘绳肌紧张（3级推荐）；5.马尾综合征（1级推荐）。体征：1.受累神经根支配的运动和（或）感觉障碍，腱反射减弱（1级推荐）；2.神经牵拉试验阳性，主要包括股神经牵拉试验、直腿抬高试验、对侧直腿抬高试验、Lasègue征和对侧Lasègue征（1级推荐）；3.腰椎局部压痛，腰部活动受限，椎旁肌紧张或痉挛（1级推荐）；4.马尾综合征可出现会阴部感觉障碍，肛门括约肌无力及松弛（1级推荐）。X线无直接诊断意义，不能作为诊断腰椎间盘突出症的方法（3级推荐）。CT 较 X 线片可以更好地观察骨性结构，但对神经、椎间盘等软组织的分辨率较差，较难分辨椎间盘与神经根的关系（1级推荐）。MRI 为腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段。（1级推荐）区域定位可反映不同病理类型、不同严重程度的椎间盘突出的精确定位诊断，为治疗方法的选择和手术的实施提供参考（2级推荐）。对体内有特殊金属内植物（如心脏起搏器）无法行 MR 检查的患者，可行脊髓造影、CT 脊髓造影间接观察神经受压。脊髓造影、CT脊髓造影对有腰椎手术史的患者更有优势。在诊断腰椎椎间盘源性腰痛、症状体征与影像学不符合的病例以及腰椎间盘突出症再手术的术前计划制定时，可行椎间盘造影、CT椎间盘造影辅助诊断和手术策略制订（2级推荐）。选择性神经根造影、神经根阻滞可用于诊断及治疗的目的。（2级推荐）神经电生理检查时腰椎间盘突出症的诊断具有实用价值，可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。（2级推荐）3诊断标准患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影 像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症（1级推荐）。41保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善（1级推荐）。对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。（1级推荐）疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时 间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明确。（2级推荐）阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。（2级推荐）糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，不推荐长期使用。（2级推荐）肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。（2级推荐）抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经。痛有一定疗效。（2级推荐）目前尚没有足够的证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对腰椎间盘突出症患者的疗效。（2级推荐）运动疗法可在短期内缓解坐骨神经痛，但疼痛减轻幅度较小，长期随访患者在减轻疼痛或残疾方面没有明显获益（2级推荐）。硬膜外类固醇激素注射可用于腰椎间盘突出症的诊断和治疗。（2级推荐）牵引治疗应在康复科专业医生的指导下进行，避免大重量、长时间牵引（2级推荐）。手法治疗可改善腰背部疼痛和功能状态。（2级推荐）热敷、针灸、按摩、中药等对缓解腰椎间盘突出 症的症状均有一定的效果。（2级推荐）5手术治疗与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状，但手术不能改善患者恢复工作的比例（1级推荐）。手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过 6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中 症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧 烈，或患者处于强迫体位，影响工作或生活；③腰椎 间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状（1级推荐）。后路腰椎突出椎间盘组织摘除术应遵循椎板有限切除的原则， 尽量减少对脊柱稳定性的破坏。手术中短期疗效优良率 90%左右，长期随访（＞10 年）的优良率为 60%~80%（1级推荐）。对椎间盘突出复发的患者腹膜后入路椎间盘切除术也是一种选择（3级推荐）。经皮穿刺介入手术对椎间盘内压增高型的椎间盘突出有一定的疗效，不适用于游离或明显移位的椎间盘突出，需 严格掌握手术适应证（2级推荐）。显微腰椎间盘切除术（包括通道辅助下的显微腰椎间盘切除术）安全、有效，可作为腰椎间盘突出症手术治疗的有效方式（1级推荐）。显微内窥镜腰椎间盘切除术安全性和有效性与开放手术相当，在住院天数、出血量、早期恢复工作等方面优于开放手术，可作为开放手术的替代方案（1级推荐）。经皮内镜腰椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的安全、有效的微创术式，与开放手术、显微或显微内窥镜腰椎间盘切除术的效果相同，而经皮内镜腰椎间盘切除术更加微创化，创伤更小、恢复更快（1级推荐）。腰椎融合术不作为腰椎间盘突出症首选的手术方案，但以下情况可选择腰椎融合术：腰椎间盘突出症伴明显的慢性轴性腰背痛；巨大椎间盘突出、腰椎不稳；复发性腰椎间盘突出，尤其是合并畸形、腰椎不稳或慢性腰背痛的情况（2级推荐）。腰椎人工椎间盘置换术主要用于腰椎椎间盘 源性腰痛，包括包容型腰椎间盘突出的患者。（3级推荐）6手术疗效评估常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、 ODI指数及SF36等（2级推荐）。7手术疗效的影响因素吸烟、高龄、肥胖、糖尿病、抑郁症、术前肌力减退甚至完全性神经功能损伤、术前病程大于3~6个月、合并下肢骨关节病等是腰椎间盘突出症手术预 后不良的影响因素（2级推荐）。8推荐级别1级：①差异有统计学意义的高质量随机对照研究，或虽然差异无统计学意义但可信区间很窄的 高质量随机对照研究；②高质量随机对照研究的系统综述（前提是纳入的研究结果具有同质性）。2级：①质量稍差的随机对照研究（如随访率< 80%、非盲法对照、随机化分组不合适）；②前瞻性非随机对照研究；③研究结果不同质的 1 级研究或 2 级研究的系统综述；④回顾性队列研究；⑤病例对照研究；⑥2级研究的系统综述。3级：①系列病例报告；②临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。下载PDF原文：www.mdtserver.com/guide.htm

深静脉血栓形成(deepvenous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于胸静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 （一）骨创伤围术期DVT的预防措施因有些DVT患者没有明显的临床表现，所以临床上DVT的实际发生率远高于文献报道的发生率。鉴于DVT有发生肺动脉栓塞的危险，而目前临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，亦不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有骨创伤围术期患者进行积极预防。（1）基本预防措施1）在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带。2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。3）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动。鼓励做深呼吸及咳嗽运动，达到扩张肺部，避免肺部血栓形成的目的。4）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。（2）机械预防措施利用机械性原理促使下肢静脉血流回流加速，预防术后下肢DVT的发生，如使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等。但在临床试验中，抗凝药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于并发凝血异常疾病、有高危出血因素的患者，或与抗凝药物联合应用以提高疗效。以下情况禁用物理预防措施：①充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；②下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；③间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（3）骨创伤围术期DVT的具体药物预防措施骨创伤围术期DVT的药物预防包括降低血液粘稠度、减少血小板的凝聚和抗凝等，抗凝治疗是围术期DVT预防的主要措施。临床实践证明合适的使用抗凝药物可有效降低DVT的发生率，但对有出血倾向者或剂量使用不当，则可引起出血等并发症，应特别注意。下面的具体药物预防方法可供参考。1.伤后12小时内开始手术者1）低分子肝素：术后12-24小时(硬膜外腔导管拔除后2-4小时)皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。2）磺达肝癸钠：一种新型高选择性Xa因子抑制剂。因其疗效肯定，价格较低，ACCP抗栓指南推荐为常规抗栓药物。术后6~24小时皮下注射2.5mg磺达肝癸钠。3）维生素K拮抗剂：常用的为华法林，为间接抗凝药，半衰期长，约5~7天疗效方可稳定。术前或术后当晚开始应用，一般成人常用剂量：10mg/d口服。因不同患者对此药反应不一，用药一定要注意个体化。要监测凝血因子时间调整用药剂量，一般维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。2.延迟手术自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。新型口服抗凝药利伐沙班，除可抑制呈游离状态的Xa因子，还可以制成结合状态的Xa因子，在髋、膝关节置换手术预防DVT临床观察中效果较好但在髋部骨折手术用利伐沙班治疗，尚未进行循证医学的研究。对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。药物预防措施的禁忌证：1）绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20x109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；孕妇禁用华法林。2）相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至(20~100) x109/L；类风湿视网膜病患者。（4）预防深静脉血栓形成的开始时间和时限1）骨科大手术围术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。2）骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髖部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至35天。（四）注意事项1）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。2）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。3）不建议单独采用阿司匹林预防DVT。4）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、磺达肝癸钠、利伐沙班等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。5）应用抗凝药物后，应严密观察药物不良反应。如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。6）药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。7）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作(如手术、穿刺等)后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时(下次给药前2小时)拔管或拔针；拔管或拔针后2小时或更长时间再给低分子量肝素。临床实践和循证医学研究证明，按上述建议使用后可有效降低术后DVT的发生率，但仍有发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症的可能性。一旦发生，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。

上海德济医院骨科何博上海德济医院骨科何博 玻璃酸钠，又叫透明质酸钠，朋友们可能不一定懂的它到底是什么，但是问起年轻貌美的女士们，那几乎是一问一个准。目前，透明质酸钠被广泛地应用于保养品和化妆品里，是公认的保湿效果最理想的产品。它的透明质酸分子能携带500倍以上的水分，具有出众的保湿能力，是目前发现的，自然界中保湿性最好的物质，被称为理想的天然保湿因子。 但是除了保湿作用，它的独特的分子结构和理化性质让它还具有多种重要的生理功能，如润滑关节、调节血管壁的通透性、调节蛋白质、促进创伤愈合等。巧合的是，我们的膝关节自身分泌的液中的主要成分就是透明质酸钠。关节滑液中有透明质酸钠的存在，能减轻人体行走和运动中对于骨头的冲击，还能减少骨与骨之间的摩擦，起到一个润滑作用。此外，透明质酸钠和蛋白聚糖等物质一起构成的聚羟基乙酸，是构成软骨基质的主要成分。治疗关节炎作用 关节疼痛的原因有很多，其中重要环节是关节内滑液减少、成分改变，进而加剧关节面的摩擦。关节疼痛时，将透明质酸钠注射到关节中，可以使病理状况下的滑液恢复至正常状态，进而继续充当关节的屏障和保护功能，重新达到润滑关节的目的。滑液粘弹性降低，量变少，导致其屏障和保护作用降低，进而加速关节面的磨损，软骨遭到破坏，局部组织受刺激而产生炎症，释放炎症因子，而这些因子的作用使得滑液的粘弹性进一步降低。 如果不打破这一段恶性循环，那么关节病变将会持续加重。此时，我们向膝关节腔内注入透明质酸钠，改善粘液的润滑功能，为膝关节创造一个自然修复的时间窗口，使受伤的软骨得以自然修复和愈合。 医学上，用透明质酸钠关节腔内注射，已有20多年的使用历史，至今全球已经被广泛应用。之所以应用如此之广，除了效果好外，无明显的副作用也是它的最大优点之一。目前，最常用的品牌是日本产的阿尔治，注射时配合局麻药，1周1次，每次1支，需连续注射5周，可按症状轻重适当增减注射次数。注射后少量患者会出现局部肿胀、疼痛的不适感，但这些症状一般会在注射后的2~3内天消失。若非严重的膝关节疼痛，不应和激素类产品共同注射，以避免造成韧带等软组织结构退变损伤。 透明质酸钠治疗也具有局限性。此方法只对于轻度和中度的骨关节炎有良好的效果，而对于重度、晚期患者疗效甚微。这是因为，关节腔内环境的变化及软骨的破坏程度是影响骨关节炎疗效的主要因素。对于重度、晚期关节炎，除了手术治疗，吃药打针已经疗效甚微了。所以说，对于该病务必要谨记早发现、早治疗的原则，花钱少还不受罪，一直拖下去只会让病情更严重。

1.髋关节骨关节炎当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄，可据此鉴别。2.髋关节发育不良继发骨关节炎此类患者多见于女性，关节疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号，部分专科医师有时也将其诊断为ONFH，此是不对的，鉴别不难。拍摄双髋正位及蛙式位X线片示髋臼发育浅，股骨头包含不良等即可鉴别。3.强直性脊柱炎累及双髋此病多累及青少年男性，双髋关节间隙变窄但股骨头仍呈圆形。此类患者常应用激素治疗，即使伴有股骨头坏死，股骨头塌陷仍较少见。化验检查HLA-B27?，X线片示骶髂关节变窄或消失，脊柱强直，因此鉴别不难。4.暂时性骨质疏松症或骨髓水肿综合征中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI主要表现为股骨头和颈部T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散。5.软骨母细胞瘤此良性肿瘤好发于10~20岁之间的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，此肿瘤位于骨骺内，决不穿透骨板。早期无症状或轻度不适，如病灶穿透关节面，则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。MRI的T1WI示边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，决不穿透骨骺板但可穿透关节面，CT扫描显示分界清晰的溶骨性改变（图2），此特异图像与ONFH鉴别不难。6.软骨下不全骨折此病多见于中老年，女性多见，常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松。7.色素沉着绒毛结节性滑膜炎发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，患者多为青少年，常为单发，髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍，X线摄片可见股骨头、颈及髋臼皮质骨侵袭，囊性变，关节间隙变窄，此与ONFH不同，后者早、中期时关节间隙不变窄。应用MRI检查，则鉴别不难。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变侵犯广泛（股骨头颈、髋臼）是其特点，CT扫描可见骨皮质侵蚀，累及髋臼和股骨头、颈部，与ONFH鉴别不难（图4）。8.滑膜疝凹引起滑膜疝凹的原因有两种：一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5 mm），相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图5）。多数患者不需治疗。9.骨梗死发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相同或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。10.髋关节撞击综合征股骨髋臼撞击症分为夹钳型（Pincer型）、凸轮型（Cam型）及混合型。蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大。MR检查T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。CT检查可见股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生。

1 纤维蛋白原明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。血浆纤维蛋白原浓度< (1.5～2.0) g /L，TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25～50 mg/kg。2 凝血因子XⅢ(FXⅢ)在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXⅢ活性严重低下所致；当FXⅢ活性明显低下时(<60%)，宜使用FXⅢ(30 IU/kg)。3 四因子凝血酶原复合物含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrate，PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。对于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20～30) IU/kg。INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者，在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。4 重组活化凝血因子Ⅶ( recombinant activated factor Ⅶ，rFⅦa)不推荐rFⅦa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFⅦa。其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90～120 μg/kg，可反复使用。5 蛇毒血凝酶类药物以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。可于术前30 min内静脉注射1～2 U预防出血，术中视情况追加。应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。6 赖氨酸类似物(1)氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。氨甲环酸使用剂量宜为20～25 mg/kg。可反复使用或静脉输注1～2 mg·kg-1·h-1维持；大量应用可能引起癫痫样发作。(2)ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注。7 去氨加压素(DDAVP)DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子Ⅷ和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征(Acquired von Willebrand Syndrome)时方宜使用去氨加压素。重复使用可使疗效降低。8 钙离子维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于改善凝血功能。