上海德济医院科普号

答：癫痫的手术主要分为两大类：第一种是根除性（治愈性）手术，这其中包括一次性切除及需要SEEG植入精确定位后再行切除两种方式，经过癫痫中心术前评估后明确是局灶性癫痫的患者可行该类手术；第二组是姑息性（缓解性）手术，减少发作或减少危害最大的发作，包括主要致痫区切除术、胼胝体切开术等，对于脑炎、脑外伤等各种因素继发的多脑区的癫痫可行严重发作的致痫区的切除术；对于癫痫脑病患儿来说，胼胝体切开是可以减少失张力发作、不典型失神发作等发作类型，并且对于4-5岁孩子来说可以挽救这个时期的语言发作。此外，部分难治性癫痫患者可以考虑神经调控治疗，如DBS（丘脑前核电刺激）、VNS（迷走神经电刺激），该类治疗可以对发作有一定程度的缓解，多者可以缓解60-80%以上的发作，这种类型的治疗针对难治性癫痫且无明确病灶无明确起源区的患者。

中国临床神经科学 脱髓鞘及自免脑二三事 2022-03-2819:29目前，靶向CD20单克隆抗体（简称“抗CD20单抗”）广泛应用于神经免疫相关疾病，越来越多的证据支持其在不同疾病临床应用中的安全性、耐受性和疗效。抗CD20单抗，如静脉注射人鼠嵌合型利妥昔单抗（rituximab）已在中国临床应用多年，皮下给药的新一代全人源抗CD20单抗奥法妥木单抗（ofatumumab）也在中国获批，其安全性和耐受性大幅提升。为更好地进行此类药物长期临床应用的感染风险管理，经上海市多家医院包括神经内科、感染科、影像科等不同领域相关专家的共同研讨，并总结在中国人群临床应用经验，形成此上海专家建议。为抗CD20单抗临床应用中感染风险的早期筛查、识别、预防和监测提供管理策略和实用的临床路径。1抗CD20单抗在神经免疫相关疾病的作用机制和临床适用的疾病类型CD20分子是一种在B细胞表面表达的非糖基化蛋白，编码11号染色体上的MS4A1基因。CD20在B细胞分化发育成熟过程中，主要由前B细胞开始表达，初始B细胞增殖活化至浆细胞的过程中CD20表达下调，在终末分化的浆母细胞和浆细胞中失去表达。CD20在B细胞的表达具有特异性，且在单核细胞及粒系细胞、大部分T细胞系和其他组织细胞不表达。因此，通常认为CD20为B细胞的抗原标志物。抗CD20单抗清除靶细胞涉及多种作用机制，如抗体依赖细胞介导的细胞毒作用、补体依赖细胞介导的细胞毒作用、激活半胱氨酸蛋白酶直接诱导细胞凋亡等。尽管存在共同靶点，不同抗CD20单抗的分子结构、结合表位或给药途径等差异可能会引起免疫原性、给药相关反应和感染风险方面的不同临床效应。近年来，抗CD20单抗在神经免疫相关疾病中广泛应用，包括多发性硬化（multiplesclerosis，MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitisopticaspectrumdisorders，NMOSD）、重症肌无力（myastheniagravis，MG）、自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis，AE）、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病（anti-myelinoligodendrocyteglycoprotein-IgGassociateddisorders，MOG-AD）、免疫介导的周围神经病、血管炎等疾病。1.1多发性硬化（MS）抗CD20单抗对复发型MS及原发进展型MS均有效，早期使用高效的治疗药物可显著延缓MS的残疾进展风险。奥法妥木单抗是首个获批治疗复发型MS的皮下给于全人源抗CD20单抗。两项全球多中心、双盲、双模拟III期关键研究ASCLEPIOSI和II，证实在临床孤立综合征、复发缓解型MS和活动性的继发进展型MS患者的有效性和安全性。研究显示，奥法妥木单抗组较特立氟胺组降低年复发率51%和59%，MRIT1钆增强病变数减少98%和94%，3个月残疾恶化的相对风险降低34%，血清神经丝轻链蛋白（neurofilamentlightchain，NFL）水平3个月起持续显著降低。在治疗第2年，近9/10例（88%）的患者达到无疾病活动（NEDA-3）。抗CD20单抗是降低MS复发风险和缓解残疾进展的高效治疗药物。1.2视神经脊髓炎谱系病（NMOSD）2021版“中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南”推荐抗CD20单抗作为NMOSD的一线治疗药物。随机对照试验和回顾性研究均证实抗CD20单抗治疗NMOSD的疗效和安全性。亦有证据表明抗CD20单抗在怀孕和哺乳期间应用是相对安全的。1.3重症肌无力（MG）    对中度至重度全身型MG或难治性MG患者而言，抗CD20单抗是一种耐受性好、安全、有效且起效相对快的治疗药物。与乙酰胆碱受体抗体阳性MG亚组比较，抗CD20单抗对肌肉特异性激酶抗体阳性MG亚组可能具有更大的临床获益。此外，在难治性MG患者中，抗CD20单抗治疗有助于减少激素剂量，和（或）降低使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）以及血浆置换的频率。但目前尚无抗CD20单抗治疗MG的诱导或维持治疗的一致性推荐方案，在MG中使用抗CD20单抗仍需要开展多中心随机对照研究，以进一步明确在MG治疗中的适用人群以及理想推荐方案。1.4自身免疫性脑炎（AE）     AE是一组以产生不同抗神经元膜表面受体抗体或细胞内突触抗体为特征的中枢神经系统自身免疫性疾病，包括抗NMDAR、CASPR2、LGI-1、AMPAR、GAD65等常见类型的AE。临床表现包括：近事记忆障碍、癫发作、认知损害和精神行为异常，可伴发或不伴发肿瘤。抗CD20单抗治疗在AE中推荐作为二线免疫治疗中的主要选择，目前也有用于经一线免疫治疗无效的重症患者。1.5抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G   （MOG-IgG）抗体相关疾病（MOG-AD）小样本临床研究提示使用抗CD20单抗可降低MOG-IgG阳性MOG-AD患者的年复发率、减缓残疾进展。然而也有研究报道经治患者出现复发。目前MOG-AD中应用抗CD20单抗治疗的临床证据不多，其治疗获益还有待进一步验证。1.6免疫介导的周围神经病变    抗CD20单抗已开始用于糖皮质激素、血浆置换或IVIG治疗反应不佳的难治性慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，CIDP）患者中。抗郎飞结/结旁区抗体阳性患者的临床特征和治疗效果与经典CIDP不同，治疗上使用抗CD20单抗的效果优于IVIG。对于多灶性运动神经病，IVIG是主要的治疗方法，抗CD20单抗治疗仍存在争议。1.7血管炎   对抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophilcytoplasmicantibody，ANCA）相关性血管炎（AAV）患者应用抗CD20单抗诱导治疗后，或应用环磷酰胺诱导治疗后，可使用抗CD20单抗用于维持治疗。2021年美国风湿病学会和血管炎基金会指南推荐抗CD20单抗可用于ANCA相关性AAV的诱导缓解和维持治疗。对复发性或难治性淋巴细胞型原发性中枢神经血管炎（primaryangiitisofthecentralnervoussystem，PACNS）的治疗效果较好。推荐激素和（或）免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发淋巴细胞型PACNS患者使用抗CD20单抗进行治疗。推荐建议：抗CD20单抗已开始应用于多种神经免疫相关疾病，必须结合疾病特点和循证医学证据进行治疗。对治疗MS，抗CD20单抗推荐的临床证据充分（A级证据，I级推荐）；对治疗NMOSD，国内外指南推荐作为一线治疗药物（A级证据，I级推荐）；对治疗AE，推荐作为二线治疗方案（专家共识）；相对中度至重度全身型或难治性MG，应用抗CD20单抗治疗肌肉特异性激酶抗体阳性MG亚组可能具有更大的临床获益（专家共识）；抗CD20单抗可用于难治性CIDP的治疗（专家共识）；抗CD20单抗可用于ANCA相关性血管炎的诱导缓解和维持的全程治疗（专家共识）。2对抗CD20单克隆抗体临床应用的安全性监测和管理策略2.1慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染2.1.1推荐建议    患者开始抗CD20单抗治疗前，应常规筛查HBsAg和抗HBc。对于HBsAg阳性患者及HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，应尽早在开始应用抗CD20单抗前（通常为1周）、或最迟同时开始应用预防性核苷（酸）类似物（nucleotideanalogues，NA）进行抗HBV治疗，恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦都可作为首选药物。NA治疗期间应常规监测肝功能、HBV血清标志物、HBVDNA等。NA治疗需持续至抗CD20单抗治疗结束后至少18个月。若患者在抗CD20单抗治疗前即为慢性乙型肝炎或肝硬化，NA治疗的监测和疗程则与普通慢性乙型肝炎或肝硬化相同。2.1.2推荐建议说明    慢性HBV感染包括慢性HBV携带状态、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性慢性乙型肝炎、隐匿性HBV感染、乙型肝炎肝硬化等状态。慢性HBV感染者接受肿瘤化疗或免疫抑制剂治疗有可能诱发HBV再活动，重者出现急性肝功能衰竭，甚至死亡。有20%-50%的HBsAg阳性、抗HBc阳性肿瘤患者，8%-18%的HBsAg阴性、抗HBc阳性肿瘤患者，在抗肿瘤治疗后发生HBV再活动。随着免疫抑制治疗的广泛应用，如异基因造血干细胞移植等，HBV再激活（hepatitisBvirusreactivation，HBVr）的致死风险日益引起业内的重视。HBVr是指HBsAg阳性/抗-HBc阳性、或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者接受免疫抑制或化学治疗时，HBVDNA较基线水平升高>2lgIU·mL-1，或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。2.2结核分枝杆菌感染2.2.1推荐建议    抗CD20单抗治疗后潜伏性结核感染再活动发生率很低，目前尚无证据表明抗CD20单抗的使用增加结核再活动的风险。在使用药物前进行潜伏性结核感染的筛查，免疫学检查结果阳性的患者应进行胸部CT检查，如果提示活动性结核病，应转诊至相应专科门诊进行专业处理；若无活动性结核病证据则考虑潜伏性结核感染。对于抗CD20单抗与糖皮质激素或其他免疫抑制剂联合治疗的患者，建议在起始治疗前1个月、或最迟同时开始给予预防性抗结核治疗，由专科医生根据患者具体情况制定。治疗期间需定期监测活动性结核病的症状和相关检查。发生活动性结核病的患者，应先停用免疫抑制药物，转诊至相应专科进行治疗。2.2.2推荐建议说明    人体感染结核分枝杆菌后，一般有两种状态，即活动性结核病和潜伏性结核病。活动性结核病患者不推荐使用抗CD20单抗。与慢性HBV感染不同，抗CD20单抗治疗后潜伏性结核感染再活动发生率很低，目前尚无证据表明抗CD20单抗的使用增加结核再活动的风险。然而，抗CD20单抗治疗的同时常需联合使用糖皮质激素，而糖皮质激素会增加结核再活动的风险，因此建议在使用药物前进行潜伏性结核感染的筛查，主要为免疫学检查包括结核菌素皮试（tuberculinskintest，TST）和γ干扰素释放试验（interferongammareleaseassay，IGRA）。筛查结果阳性患者应及时进行胸部CT检查，如果提示活动性结核病，应转诊至专科门诊进行相应处理；若无活动性结核病证据则考虑潜伏性结核感染，对于抗CD20单抗与糖皮质激素或其他免疫抑制剂联合治疗的患者，建议在起始治疗前1个月，或最迟同时开始给予预防性抗结核治疗，具体方案由专科医生根据患者具体情况制定。治疗期间需监测活动性结核病的症状和相关检查，活动性结核病的患者，应先停用免疫抑制药物，转诊至相应专科进行处理。2.3进行性多灶性脑白质病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）2.3.1推荐建议    单独使用抗CD20单抗治疗发生PML的风险极低，当临床和影像学检查怀疑PML时，需检测脑脊液JCV-DNA协助确诊。建议长期使用抗CD20单抗的患者监测外周血CD4+T细胞计数（低于200/µL风险增高）。2.3.2推荐建议说明    PML是一种极其罕见的脑部疾病，与JC病毒感染相关。PML临床表现多样，依累及部位而不同，多数病程缓慢进展。当临床和影像学检查怀疑PML时，检测脑脊液JC病毒DNA可以确诊。1次检测阴性后可以重复检测，有报道部分病例发病数月后才检测到病毒DNA阳性。2002年首次报道了6例使用利妥昔单抗（FDA获批临床应用5年后）相关PML病例，认为使用该药物是发生PML的风险之一。有研究认为用于治疗MS的抗CD20单抗发生PML风险极低。相关PML病例报道均发生于肿瘤或类风湿关节炎治疗病例中。那他珠单抗治疗患者发生PML的总体风险高，发生率每1000例患者估计约为4.08例，对于接受那他珠单抗治疗的MS患者，JC病毒血清阳性、药物暴露时间≥25个月和既往使用免疫抑制药物治疗，是易发生PML的危险因素。2.4呼吸道感染2.4.1推荐建议    抗CD20单抗治疗后较易发生呼吸道感染，其处理同普通人群。2.4.2推荐建议说明    上呼吸道感染中病毒感染为最常见病因，治疗原则以休息、多饮水、对症处理等措施为主，无需积极抗病毒治疗和使用抗菌药物；如判定为细菌感染或合并细菌感染，可根据病原学特点及患者个体因素，推断可能的致病菌，经验性选择目标性抗菌药物。肺部感染的致病原组成和耐药性在不同地区之间存在差异。目前国内多项有关成人社区获得性肺炎的流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是中国成人社区获得性肺炎的重要致病原。其他常见病原体包括：流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。在特殊人群，如高龄、存在基础疾病或医院）获得性肺炎患者中，其致病原有所不同，需根据病原学检测结果制定抗感染治疗方案。2.5尿路感染2.5.1推荐建议    接受抗CD20单抗治疗的女性较易发生尿路感染，对尿路感染的处理同其他普通人群。对于反复发作的尿路感染，可在发作间期给予低剂量长疗程口服抗菌药物进行预防治疗。2.5.2推荐建议说明    中国“尿路感染诊断与治疗中国专家共识”推荐对于临床诊断为细菌性尿路感染的患者，在未获知病原菌药敏试验结果前，可根据患者的感染部位（上尿路还是下尿路）、发病情况、发病场所（医院）感染还是社区感染）、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，可先选择给予抗菌药物经验性治疗；待获知病原学检测及药敏试验结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果为阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者临床情况采取进一步诊疗措施。此外，应根据药物不同药动学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。推荐建议：患者启用抗CD20单抗药物前，需对其感染相关风险进行全面评估、筛查和早期诊断，以便于针对性的预防和及时干预。如已经接受抗CD20单抗药物治疗的患者从未评估过感染情况，则应尽快进行评估。遵循早期诊断、针对性预防、定期监测原则，参照相关指南及共识推荐，建议用药前进行感染风险评估，并在用药期间进行相关随访。抗CD20单抗药物起始治疗评估建议见表2。