井绪泉医生的科普号

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何为放射性皮肤损伤？放射性皮肤损伤是由于放射线(主要是β和γ射线及X线)照射引起的皮肤粘膜炎症性损害。放射性皮肤损伤是肿瘤患者接受放疗后最常见的副作用，发生率在90%以上。放射性皮肤损伤分哪几类？按发生时间分类1. 急性皮肤放射性损伤数日内局部皮肤受到大剂量照射，病程一般在10周左右。肿瘤患者放射性皮肤损伤大部分属于此类型。2. 慢性皮肤放射性损伤由急性皮肤放射性损伤迁延而来，或小剂量长期照射所致 ,病程在数月或数年。按照射射线分类分为X射线造成的损伤、β射线造成的损伤、γ射线造成的损伤、电子线造成的损伤、质子线造成的损伤等。其中高能X射线是目前我院在实施放射治疗过程中最常应用的射线。放射性皮肤损伤的发生机制是什么？放射性皮肤损伤的发生机制非常复杂，随着分子生物学的不断发展，研究者对放射性皮肤损伤发病机制的认识从形态学和病理生理学水平逐步深入到了蛋白和基因等分子水平：1.放射线造成DNA的破坏导致可逆或不可逆的DNA合成和分化不平衡，使皮肤基底细胞不能产生新的细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，若不能及时增殖补充脱落的表层细胞，即引起皮肤损伤。2.射线引起的小血管管腔狭窄或血栓形成，从而加重缺血、缺氧， 加重皮肤损伤的程度；另外核糖核酸、脱氧核糖核酸、蛋白质等分子受电离辐射的作用，体内分子激发和电离，产生自由基以及氧效应的存在，导致大分子断裂和细胞内DNA 损伤，引起双螺旋结构的复制紊乱和错误。哪些乳腺癌患者更容易发生放射性皮肤损伤？影响肿瘤患者发生放射性皮肤损伤的因素有很多，包括患者自身因素与外在因素。一、患者自身因素：患者自身因素包括患者的皮肤状态、照射部位、年龄、营养状况、经期、合并内分泌疾病等。1.通常，机体潮湿的部位以及皮肤皱褶、易受压迫和摩擦的部位较易出现皮肤反应，例如乳腺下、腋窝、颈部等部位。2.一般来说，营养状态越差、年龄越小对放射线越敏感，女性月经期间、皮肤过敏体质对放射线更敏感，糖尿病、甲状腺功能亢进者皮肤的放射敏感性高。3.既往有研究证实，肥胖、吸烟、较晚的肿瘤分期等与放射性皮肤损伤的发生呈正相关。二、外在因素外在因素包括放射线能量、放疗剂量、放疗分割方式、照射间隔、受照射体积、放疗技术、应用化疗等。1.软β射线 、低能量X射线能量低、穿透能力弱、皮肤浅层组织吸收，易引起表层组织损伤；硬β射线 、γ射线 、高能量X射线能量高、穿透能力强、达深层组织，易引起深层组织损伤。2.一般来说，放疗总剂量越大、放疗分割次数越少、照射间隔越短、体表受照射面积越大，放射性皮肤损伤越严重。采用普通的放疗技术、同时应用化疗也会加重放射性皮肤损伤的发生。我院现均采用先进的三维适形、调强或断层放射技术对患者实施放射治疗，放疗技术水平在全国领先，相较于普通放疗技术，大大减少了放疗副反应的发生。放射性皮肤损伤的临床表现有哪些？一、急性放射性皮肤损伤潜伏期因放射线的剂量和个人的耐受性不同而长短不定，约8～20天。目前临床大都采用RTOG（美国肿瘤放射治疗协作组织）急性放射性损伤分级标准对放射性皮肤损伤进行分级：0级无变化I级 水泡、轻度红斑、脱毛、干性脱皮、出汗减少II级 明显红斑、斑点样湿性脱皮、中度水肿III级 皮肤皱褶以外部位的融合湿性脱皮，凹陷性水肿 IV级 溃疡、岀血、坏死二、慢性放射性皮肤损伤 1.多为长期、反复小剂量放射线照射引起，或由急性放射性皮炎转变而来。2.潜伏期自数月至数十年。3.炎症表现不显著。4.皮肤干燥、粗糙、皲裂，毛发脱落，色素沉着及增厚，甚至脱落。放射性皮肤损伤的防治措施有哪些？一、防护由于放射性皮炎一旦产生，治疗需要大量时间，且效果较差，所以放射性皮肤损伤的防护显得尤为重要。 1.放疗前护理（1）预防机械性损伤：患者穿着柔软宽松吸水性强的全棉衣服，勤换内衣，保持照射区皮肤干燥、清洁，禁用粗、硬毛巾擦洗，照射区皮肤禁止剃毛发；（2）预防化学性损伤：照射区避免使用剃毛剂、除臭剂、香水、化妆品、肥皂、酒精刺激、冷热刺激等；（3）摘下金属制品（假牙、耳环、项链、手表、钢笔、钥匙）等； 2.放疗期间护理（1）照射区避免直接日晒、红外线照射等；（2）修剪指甲、切忌用手搔抓和剥去脱屑之皮，照射区禁止注射、禁止贴胶布； 3.放疗后护理（1）局部涂抹芦荟或芦荟凝胶、比亚芬软膏、喜辽妥等预防皮肤损伤；（2）密切观察皮肤反应，如照射区出现放射性皮肤损伤改变，及时治疗。二、治疗措施Ⅰ级：勿需特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。Ⅱ级：使用芦荟或芦荟凝胶、比亚芬软膏、喜辽妥、糖皮质激素软膏、医用射线防护喷剂等保护皮肤。Ⅲ级及以上：早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用维斯克溶液或新型软聚硅酮敷料、多爱肤敷料亲水胶体等新型敷料处理；对于经久不愈的溃疡或溃疡面积大而深且有恶变倾向时，只要患者全身情况允许，一旦感染基本控制，宜尽早采取手术治疗。

病例特点1.患者李X，女，50岁，初诊为左侧乳腺癌多发骨转移（cT2N3M1 IV期，属晚期），腰疼明显，病情较晚。患者入院后我科秉承以患者为中心的原则，对患者积极完善相关检查，进一部明确病理诊断：浸润性小叶癌，Luminal A型（内分泌治疗为主型）；综合全院多学科会诊意见后为患者制定最佳的治疗方案。现经过规范、系统的抗肿瘤治疗后，患者目前病情稳定，腰疼明显缓解。2.孟雪主任考虑患者为绝经前女性，病理类型为Luminal A型（内分泌治疗为主型），根据国内外研究进展，对于未做过任何内分泌治疗的患者，氟维司群对比阿那曲唑可以进一步延长患者PFS（无进展生存期）；同时综合多学科会诊意见，首选内分泌治疗方案为卵巢功能抑制+氟维斯群，1次/月，同时给予患者承重骨转移灶和疼痛骨转移灶放疗，患者已行戈舍瑞林+氟维斯群治疗2年5个月，无明显毒副反应，全身PET/CT复查病灶无高代谢，MRI复查骨转移灶较前好转。3.我科对科室患者规范诊疗的同时，注重人文关怀，对患者存有疑惑的病情及相关专业知识进行解答，帮助患者消除焦虑，指导、督促患者改变不良生活习惯，不仅通过规范的个体化方案力求达到最佳的治疗效果，同时帮助患者改善生活质量，实现更优质的长期生存。病例详情一、基本情况1.患者李X，女性，50岁，2017年4月15日于我院由孟雪医师首诊；2.主诉：左侧乳腺无痛性肿物3个月；3.无肿瘤家族史，无吸烟饮酒史；4.月经婚育史：既往月经规律，12岁初潮-末次月经时间：2017年3月18日；5.查体：患者一般情况可，左侧乳腺外上方距离乳头约2.0cm触到一个约3.5×2.5cm肿物，质韧偏硬，边界不清，活动度差，右侧乳腺未触到明显肿物，双侧腋下及双侧锁骨上未触到明显肿大淋巴结。二、辅助检查 1. 乳腺超声：左侧乳腺低回声结节，双侧乳腺增生样改变，左侧腋窝淋巴结肿大，左侧颈旁及左侧锁骨上区淋巴结肿大。（图 1）图1：箭头示左侧乳腺低回声结节2. 全身PET/CT：左侧乳腺组织考虑为乳腺癌；左侧腋窝、颈部淋巴结转移；全身多发骨转移。（外院，无影像资料）3. 胸腰骶椎MRI：考虑胸腰骶椎多发转移，T7、L4锥体压缩性骨折。（图 2）图2：箭头示腰椎骨转移灶4. 肿瘤标记物：CEA：27.20 ug/ml (↑)，CA125：77.13 U/ml (↑)，CA153：63.86 U/ml (↑)；均高于正常值。5. 活检病理(2017-4-17)：（左乳肿物穿刺活检）考虑为浸润性小叶癌，免疫组化：ER（+，80%），PR（+，90%），Her-2（-），Ki-67（2-3%）；Luminal A型（内分泌治疗为主型）。三、治疗方案1. 患者诊断：左侧乳腺癌多发骨转移（cT2N3M1，IV期）Luminal A型；2. 2017年4月20日起行胸腰骶椎、髂骨、股骨等骨及疼痛骨转移灶放疗，总剂量45Gy，15次；3.2017年4月20日开始伊班膦酸钠4mg预防骨不良事件，1次/月，1年后为1次/3月；4. 2017年4月28日开始戈舍瑞林3.6mg，皮下注射，1次/月+氟维斯群0.5g，皮下注射，1次/月内分泌治疗。四、复查随访1.定期复查双侧乳腺及腋窝B超：左侧乳腺癌表现为乳腺肿瘤治疗后改变，双侧腋窝未见肿大淋巴结显像。（图 3）图3: 箭头示治疗前后左侧乳腺低回声结节2. 2019年5月27日颈胸腰骶椎MRI：胸腰骶椎及骨盆多发转移，转移灶较前（2017-04-18）MRI明显好转。（图 4）图4：箭头示治疗前后腰椎转移灶3. 2017年8月23日-2019年5月22日复查PET/CT：左乳癌治疗后，左侧乳腺、左颈部、左腋窝残留小淋巴结，多发骨转移治疗后较治疗前，代谢均下降，而且处于正常范围。（图 5，6，7）图5：左侧乳腺18F-FDG PET/CT显像变化图6：腋窝淋巴结18F-FDG PET/CT显像变化图7：锥体转移灶18F-FDG PET/CT显像变化4. 定期复查肿瘤标志物，CA125、CA153、CEA较治疗前显著下降，且均处于正常范围。（图 8，9，10）图8-10：肿瘤标志物CA125、CA153、CEA变化

1. 肺鳞癌的现状肺癌为发病率及死亡率第一位的恶性肿瘤，肺癌的80-90%为非小细胞肺癌（NSCLC），肺鳞癌是NSCLC第二常见的组织类型，占NSCLC的20-30%，与腺癌相比，肺鳞癌可作为靶点的驱动基因少，靶向治疗手段有限。目前各指南均不推荐一线使用靶向药物治疗晚期肺鳞癌。2. 晚期肺鳞癌的二线靶向治疗效果如何？①Lux-Lung8研究（试验名称的编号，无需深究）对比了两代EGFR TKI阿法替尼对比厄洛替尼的二线治疗，对于一线含铂类二联疗法治疗≥4个周期后疾病进展的患者，对比厄洛替尼，吉泰瑞（阿法替尼）用于鳞癌二线治疗显著延长患者无疾病进展时间2.6个月，厄洛替尼1.9个月；对比厄洛替尼，吉泰瑞用于鳞癌二线治疗显著延长患者总生存时间7.9个月，厄洛替尼6.8个月，阿法替尼安全性与厄洛替尼相似。②中国亚组患者的疗效如何？在中国亚组分析显示，吉泰瑞（阿法替尼）用于鳞癌二线治疗中位总生存时间更长，高达10.84个月，而厄洛替尼组8.21个月。③吉泰瑞对于长期疾病控制，治疗时间大于12个月的患者，其中位总生存时间达27.5个月对比厄洛替尼，阿法替尼用于鳞癌二线治疗疾病控制率更高，达50.5%，肿瘤缓解持续时间更长，达7.3个月3.阿法替尼是唯一被CSCO指南明确推荐用于鳞癌二线治疗的TKI。

病例特点1.患者入院时进食困难，只能以流食为主，伴明显消瘦。经我科规范化系统抗肿瘤治疗后，进食梗阻感症状逐渐消失，治疗结束时已可以正常进食；2.患者肿瘤病灶得到极大控制，从接受我科治疗至今已达2年余，随访复查未发现肿瘤复发及转移，生存期得到显著延长，目前患者身体状况良好，与常人无异；3.我科在治疗过程中，非常注重人文关怀，努力加强医患沟通，消除患者对疾病恐惧情绪并提高对其正确认知；细心解答患者疑虑，帮助其树立战胜疾病的信心；积极指导患者改变不良生活习惯(如：戒烟酒，少食质硬、滚烫食物，适当锻炼，保持愉悦心情等)。我们全科医护人员希望以规范化诊疗技术、细致周到地全程化服务理念为患者的健康保驾护航。病例详情一、基本情况 1.患者陈XX，男，57岁，于2017年11月22日首次就诊于我院，入院时进食梗阻症状明显，伴明显消瘦； 2.既往体健； 3.无肿瘤家族史； 4.饮酒史30年，400g/日，吸烟史30年，40支/日 5. 查体：ECOG PS 1分，浅表淋巴结未触及明显肿大，心肺查体无异常。二、辅助检查患者入我院后，我们首先充分、全面了解其病情，并仔细地进行体格检查，综合分析后，考虑食管癌可能性大。为了尽快制定治疗方案，我们积极完善了如下相关辅助检查： 1.食管内镜及活检病理示：胸上段食管鳞状上皮细胞癌，局部浸润。 2.胸上腹部增强CT示：胸上段食管癌增厚，考虑食管并纵隔淋巴结转移。 3.食管钡餐示：胸上段食管癌 4.肿瘤标志物示(2017.11.23)：SCC 1.556ng/mL，CA-724 0.62U/mL，NSE 15.47ng/mL，CEA 1.64ng/mL。三、治疗详情 综合分析，该患者确诊为：胸上段食管鳞癌(cT3N2M0, IIIB期)。据此，我们制定了如下的全程化抗肿瘤治疗方案，并于治疗前及治疗过程中及时与患者及家属进行病情的沟通，让患者真正“治的明白，治的放心”： 1.第一阶段治疗：依据食管癌NCCN以及CSCO相关诊疗指南，评估患者行手术难以切除病灶，可给予根治性同步放化疗。鉴于其符合我院开展的“评价尼妥珠单抗联合同步放化疗治疗局部中晚期不可手术的食管鳞癌患者的有效性及生存的一项多中心、随机对照、双盲III期临床研究”，与患者及家属沟通后，自愿入组该研究。遂于2017年11月24日起给予以根治性同步放化疗为主的综合治疗，具体为：紫杉醇 90mg d1+顺铂 40mg d1，每周方案，共行5周期；同时给予食管肿瘤原发灶、转移淋巴结及相关淋巴结引流区放疗，共完成放疗59.4Gy/33f；并同步尼妥珠单抗(安慰剂) 400mg d1，每周方案，共行5周期。此阶段治疗于2018年1月26日结束。后于2018年3月9日行胸上腹部增强CT及食管钡餐提示：病情稳定。 2.第二阶段治疗：患者于2018年3月10日起给予2周期紫杉醇联合顺铂巩固化疗，具体为：紫杉醇 120mg d1,100mg d8+顺铂 40mg d1-3,每3周重复1次。此阶段治疗于2018年4月8日结束，并行胸上腹部增强CT及食管钡餐提示：病情较前明显好转。 3.第三阶段定期随访复查：患者分别于2018年7月11日、2018年9月20日、2019年1月9日、2019年5月15日、2019年12月27日就诊于我院，行食管钡餐及胸上腹部增强CT均提示：病情稳定，未见肿瘤复发及转移征象。如图所示，患者经积极有效地抗肿瘤治疗后，食管癌病灶退缩明显，进食困难症状逐渐改善并消失，最终取得了良好的治疗效果。