黄进丰医生的科普号

以下内容纯属个人观点，不一定正确，仅供参考。目录1体检时胸部检查一定要做CT2磨玻璃结节肺癌与实性结节肺癌有什么差别？3如何界定纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节或实性结节？4不典型腺瘤样增生（癌前病变）、原位腺癌、微浸润腺癌或浸润性腺癌是怎么回事？5磨玻璃结节的病理类型是什么？磨玻璃结节有良性病变的可能吗？6从CT图像如何估计磨玻璃结节的病理类型？7磨玻璃结节的手术适应证及禁忌证？8磨玻璃结节定期复查会不会影响手术疗效？9磨玻璃结节复查什么样的CT？10磨玻璃结节间隔多长时间复查CT?11如何判断磨玻璃结节增大？12磨玻璃结节的手术效果（预后）如何？13磨玻璃结节的肺癌的手术切除范围如何？14肺段切除与楔形切除的比较15为什么针对磨玻璃结节腺癌或实性结节腺癌的手术切除范围不同？16浸润性肺腺癌的病理学分类？17一期肺癌的具体分类（IA期、IB期）？对应的术后治疗选择有什么区别？1体检时胸部检查一定要做CT答：现在我手术的患者95%都是一期肺癌（其中80%是IA期），较90年代初我参加工作时（多数是中晚期），切除肺的范围明显缩小（部分肺叶切除比例已高于肺叶切除，全肺切除每年不超过5例），多数患者不需要术后治疗且终生治愈，这要归功于体检胸部CT的普及。胸部CT较胸部X线（胸片）的优势在于发现小结节，特别是磨玻璃结节（胸部X线完全看不见），也就是说只有CT才能早期发现肺癌。有人会担心CT的放射线剂量高于胸部X线，对身体增加了伤害。现在有高分辨低剂量CT，其剂量较胸部X线差别明显缩小。国外多个大型的流行病调查表明低剂量体检CT能提高肺癌治疗效果，而没有增加放射线引起的其它疾病。所以体检胸部一定要做CT，哪怕是自己花些钱也是值得的！尤其是45岁以上的人群，建议每两年做一次胸部CT。记住体检的CT片一定要好好保管！这是无价之宝，因为以后做的CT要与最早的体检CT相比较（例如最近CT新发现了肺小结节，可与多年前的体检CT相比较——如果结节多年以前就有，且未见长大，则可判断为良性；如果以前没有结节或结节较前增大，则怀疑恶性可能性大），不做PET-CT或肺穿刺也多可获得诊断。2磨玻璃结节肺癌与实性结节肺癌有什么差别？答：通俗的说，这是两种不同的肺腺癌：磨玻璃结节是恶性程度低的肺腺癌（生长缓慢，很少淋巴结转移，治愈率很高）；而实性肺癌是我们以前所说的肺癌，恶性程度较高。病理分型腺癌分型手术范围分期术后治疗术后复查磨玻璃肺癌腺癌实体型或微乳头型成分很少肺段切除或楔形切除较多原位癌，微浸润癌，IA期一般不需要两年内间隔4个月实性肺癌鳞癌，腺癌，小细胞肺癌附壁型成分很少，实体型或微乳头型成分较多肺叶切除较多IA期及以后IB期及以后者需要两年内间隔3个月3如何界定纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节或实性结节？答：CT值由病灶及其它多种因素共同决定。空气的CT值-1000，脂肪-90至-70，水是0，软组织30至50，脑出血50至90，钙化或骨骼可达1000。所以磨玻璃结节的CT值大约-900至-100。但文献对如何界定纯磨玻璃与混合磨玻璃并没有数字标准，一般是由医生主观自行决定的。我是这样粗略判断磨玻璃结节是否有实性成分的：通常高分辨率CT比普通分辨率CT显示病灶要大；如果在普通分辨率下病灶容易看到，则认为有实性成分；如果仅在高分辨率下容易找到病灶，则认为是纯磨玻璃结节。4不典型腺瘤样增生（癌前病变）、原位腺癌、微浸润腺癌或浸润性腺癌是怎么回事？答：研究表明，肺腺癌的发生发展过程是：不典型腺瘤样增生（AAH，癌前病变）→→原位腺癌（AIS）→→微浸润腺癌（MIS）→→浸润性肺腺癌→→淋巴结转移或血源转移。浸润性肺癌以前的过程相当慢——至少是5年以上的演变过程；由小的浸润性癌到大的浸润性癌也是一个慢的过程，至少需要三个月。5磨玻璃结节的病理类型是什么？磨玻璃结节有良性病变的可能吗？答：磨玻璃的结节是肺原发病变的特征性表现，85﹪以上的可能性与惰性肺腺癌相关（至少观察两个月未见缩小），小于15﹪的可能性是良性病变。与惰性肺腺癌相关的病理类型（由轻到重）通常为：不典型腺瘤样增生（AAH），原位腺癌（AIS），微浸润腺癌（MIS），浸润性腺癌（通常简称为“腺癌”，AC）。磨玻璃结节的肺腺癌的治疗效果也明显优于实性结节的肺腺癌）。6从CT图像如何估计磨玻璃结节的病理类型？答：一般从结节的实性成分所占比例，结合结节大小进行初步判断：①纯磨玻璃结节多数是AIS，少数是AAH（≤5mm）；②混合磨玻璃结节多数是MIS（≥10mm），少数是AIS（≤12mm）；③实性结节多数是浸润性腺癌（不规则，进行性增大，实性成分≥5mm）。以上估计是非常粗略的，误差较大，应以病理报告为准。7磨玻璃结节的手术适应证及禁忌证？答：磨玻璃结节的手术适应证，以下之一：1磨玻璃结节增大了2mm；2病灶直径大于10mm（至少8mm）；3混合磨玻璃结节（密度偏高）至少6mm；4恶性程度可能偏高（如有不规则空泡）；磨玻璃结节的禁忌证：小于5mm。8磨玻璃结节定期复查会不会影响手术疗效？答：磨玻璃结节通常生长缓慢（可能要很多年）；病灶增大了病期（肿瘤分期）也不会明显加重，这时手术一般也不影响疗效（寿命）；这样做是符合胸外科治疗原则的。9磨玻璃结节复查什么样的CT？答：磨玻璃结节一般复查胸部平扫薄层CT。如果是纯磨玻璃结节，或有怀孕要求，可复查低剂量薄层CT。10磨玻璃结节间隔多长时间复查CT?答：磨玻璃结节一般间隔6~12个月复查。如果是混合磨玻璃结节，可间隔半年复查；如果是纯磨玻璃结节，或有怀孕要求，可每年复查。11如何判断磨玻璃结节增大？答：磨玻璃结节增大是手术的适应证，但如何判断磨玻璃结节增大了呢？由于磨玻璃结节自身特点容易产生测量误差：病灶本身就边界不清；CT分辨率越高，测量病灶越大；不同医院CT机不同及设定成像条件不同，影响成像；不同医生选择病灶的起点或终点各不相同；小于1cm的磨玻璃结节一般只适合在电脑上比较。为了减少测量误差，可采取：一直在同一家医院复查（减少硬件误差）；一位医生测量比较两次CT病灶大小（设定相同分辨率及条件；同时直观看到两个图像便于比较。减少了主观误差）。由于CT的层厚范围在1mm~5mm，也就是说最小测量单位是1mm，所以相差1mm都不能排除测量误差。为保险起见，我认为两次测量相差2mm可认为有意义，认为磨玻璃结节增大。12磨玻璃结节的手术效果（预后）如何？答：磨玻璃结节的手术效果（预后）主要由结节的病理决定：AAH（不典型腺瘤样增生）或AIS（原位癌）基本100﹪终生治愈；MIS（微浸润腺癌）基本95﹪以上终生治愈。当然也与手术切缘有关。腺癌（即浸润性腺癌）由TNM分期、腺癌亚型组成及手术范围决定。磨玻璃结节的腺癌的治疗效果也明显优于实性结节的肺腺癌。磨玻璃成分比例越高、肿瘤越小，手术效果越好。13磨玻璃结节的肺癌的手术切除范围如何？答：根据胸外科治疗原则：⑴磨玻璃结节肺癌都可以做肺叶切除（无论是原位癌，微浸润癌，还是浸润性癌）；⑵在以下情况下可选择做部分肺叶切除（楔形切除或肺段切除）：磨玻璃病灶小于2cm，且磨玻璃结节的实性成分小于50﹪，且病灶距肺门距离较远。也就是说肺叶切除没有限定条件，而缩小切除范围（楔形切除或肺段切除）有限定条件。另外，由于中叶（占全身肺活量的10﹪）或右肺上叶（占全身肺活量的15﹪）体积较小，一般中叶肺癌较少选择部分中叶切除、右肺上叶肺癌较少选择右肺上叶两个肺段切除（仅剩一个肺段对保留肺功能意义不大，还有隐患）。14肺段切除与楔形切除的比较答：部分肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，这两种术式相比较有哪些优缺点呢？楔形切除顾名思义即把病灶所在肺提起来，由肺表面、从两侧、向内做“Ｖ”形切除。切缘是由能提起多少肺组织决定的：显然病灶在肺表面时切缘较充分；而一旦病灶在肺内，切缘就必然近（肺越向内组织越厚，提起肺组织越困难），但要想切缘充分必然多牵拉肺导致跨肺段切除并挤压相邻肺段，从而损失周围较多的肺活量（可能已超过肺段切除）。肺叶是由肺段组成的，呈树状分布：肺叶支气管好比是树干，肺段支气管是树干上的枝杈（分支），而肺组织就像是树叶。血管、支气管、淋巴结呈扇形分布，依次由肺向肺段汇聚，肺段再向肺叶汇聚。所以肺段切除是按解剖结构切除，肺段切除不仅较楔形切除切缘充分，而且对相邻肺段的肺膨胀影响最小。除非是病灶在肺表面，肺段切除损失的肺活量可能还要少于楔形切除。更重要的是在手术根治性方面，肺段切除的前提是充分游离肺叶、肺段的血管及支气管，为切除淋巴结提供了极大便利。但肺段切除难度高于肺叶切除，对胸外科医生的技术要求较高（肺段解剖变异多，每位患者的肺段手术都是量身定做的；更高的解剖技巧；术中考验医生的耐力和毅力），手术耗时较多，费用可能较肺叶切除高。因此楔形切除仅适合较小且位于肺表面的病灶；肺段切除根治性较好，兼顾保留肺功能，只是手术难度增加。15为什么针对磨玻璃结节腺癌或实性结节腺癌的手术切除范围不同？答：根据临床研究：实性结节腺癌（实体型或微乳头型成分较多）较磨玻璃结节腺癌恶性程度高，术后出现复发或转移的概率增加，故保证手术根治性，前者通常选择肺叶切除，后者可考虑部分肺叶切除（楔形切除或肺段切除）。16浸润性肺腺癌的病理学亚型？答：浸润性肺腺癌根据形态及预后（由好到差）分为：附壁型（高分化，恶性程度低），滤泡型（中分化），乳头型（中分化），微乳头型（低分化），实体型（低分化）。17一期肺癌的具体分类（IA期、IB期）？对应的术后治疗选择有什么区别？答：一般所说的肺癌分期通常指“TNM分期”。病情由轻到重分为一期、二期、三期和四期。一期都是没有淋巴结转移的，一期又分为IA期和IB期。IA期与IB期的区别在于后者肿瘤的最大径（通常指肿瘤的实性成分大小，不是磨玻璃成分大小）大于3cm或者肿瘤侵及肺表面胸膜，前者则小于3cm且肿瘤没有侵及肺表面胸膜。两者术后治疗的差别在于IB期患者需要术后用药（化疗，靶向药物，或免疫治疗），而IA期不必。

磨玻璃结节的手术效果（预后）主要由结节的病理决定：AAH（不典型腺瘤样增生）或AIS（原位癌）基本100﹪终生治愈；MIS（微浸润腺癌）基本95﹪以上终生治愈；腺癌（即浸润性腺癌）由TNM分期、腺癌亚型组成及手术范围决定。磨玻璃结节的腺癌的治疗效果也明显优于实性结节的肺腺癌。磨玻璃成分比例越高、肿瘤越小，手术效果越好。

研究表明，肺腺癌的发生发展过程是：不典型腺瘤样增生（AAH，癌前病变）→ → 原位腺癌（AIS） → → 微浸润腺癌（MIS） → → 浸润性肺腺癌 → → 淋巴结转移或血源转移。浸润性肺癌以前的过程相当慢——至少是5年以上的演变过程；由小的浸润性癌到大的浸润性癌也是一个慢的过程，至少需要三个月。

部分肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，这两种术式相比较有哪些优缺点呢？楔形切除顾名思义即把病灶所在肺提起来，由肺表面、从两侧、向内做“Ｖ”形切除。切缘是由能提起多少肺组织决定的：显然病灶在肺表面时切缘较充分；而一旦病灶在肺内，切缘就必然近（肺越向内组织越厚，提起肺组织越困难），但要想切缘充分必然多牵拉肺导致跨肺段切除并挤压相邻肺段，从而损失周围较多的肺活量（可能已超过肺段切除）。肺叶是由肺段组成的，呈树状分布：肺叶支气管好比是树干，肺段支气管是树干上的枝杈（分支），而肺组织就像是树叶。血管、支气管、淋巴结呈扇形分布，依次由肺向肺段汇聚，肺段再向肺叶汇聚。所以肺段切除是按解剖结构切除，肺段切除不仅较楔形切除切缘充分，而且对相邻肺段的肺膨胀影响最小。除非是病灶在肺表面，肺段切除损失的肺活量可能还要少于楔形切除。更重要的是在手术根治性方面，肺段切除的前提是充分游离肺叶、肺段的血管及支气管，为切除淋巴结提供了极大便利。但肺段切除难度高于肺叶切除，对胸外科医生的技术要求较高（肺段解剖变异多，每位患者的肺段手术都是量身定做的；更高的解剖技巧；术中考验医生的耐力和毅力），手术耗时较多，费用可能较肺叶切除高。因此楔形切除仅适合较小且位于肺表面的病灶；肺段切除根治性较好，兼顾保留肺功能，只是手术难度增加。

浸润性肺腺癌根据形态及预后（由好到差）分为：附壁型（高分化，恶性程度低），滤泡型（中分化），乳头型（中分化），微乳头型（低分化），实体型（低分化）。

一般从结节的实性成分所占比例，结合结节大小进行初步判断：①纯磨玻璃结节多数是AIS，少数是AAH（≤5mm）；②混合磨玻璃结节多数是MIS（≥10mm），少数是AIS（≤12mm）；③实性结节多数是浸润性腺癌（不规则，进行性增大，实性成分≥5mm）。以上估计是非常粗略的，误差较大，应以病理报告为准。备注：AAH（不典型腺瘤样增生，即癌前病变）；AIS（原位癌），MIS（微浸润癌）。

磨玻璃的结节是肺原发病变的特征性表现，85﹪以上与惰性肺腺癌相关（至少观察两个月未见缩小），小于15﹪是良性病变。与惰性肺腺癌相关的病理类型（由轻到重）通常为：不典型腺瘤样增生（AAH），原位腺癌（AIS），微浸润腺癌（MIS），浸润性腺癌（通常简称为“腺癌”，AC）。磨玻璃结节的肺腺癌的治疗效果也明显优于实性结节的肺腺癌。

CT值由病灶及其它多种因素共同决定。空气的CT值-1000，脂肪-90至-70，水是0，软组织30至50，脑出血50至90，钙化或骨骼可达1000。所以磨玻璃结节的CT值大约-900至-100。但文献对如何界定纯磨玻璃与混合磨玻璃并没有数字标准（CT值由病灶及其它多种因素共同决定），一般是由医生主观自行决定的。我是这样粗略判断磨玻璃结节是否有实性成分的：通常高分辨率CT比普通分辨率CT显示病灶要大；如果在普通分辨率下病灶容易看到，则认为有实性成分；如果仅在高分辨率下容易找到病灶，则认为是纯磨玻璃结节。

根据胸外科治疗原则：⑴ 磨玻璃结节肺癌都可以做肺叶切除（无论是原位癌，微浸润癌，还是浸润性癌）；⑵ 在以下情况下可选择做部分肺叶切除（楔形切除或肺段切除）：磨玻璃病灶小于2cm，且磨玻璃结节的实性成分小于50﹪，且病灶距肺门距离较远。也就是说肺叶切除没有限定条件，而缩小切除范围（楔形切除或肺段切除）有限定条件。另外，由于中叶（占全身肺活量的10﹪）或右肺上叶（占全身肺活量的15﹪）的体积较小，一般中叶肺癌较少选择部分中叶切除、右肺上叶肺癌较少选择右肺上叶两个肺段切除（仅剩一个肺段对保留肺功能意义不大，还有隐患）。

根据临床研究：实性结节腺癌（实体型或微乳头型成分较多）较磨玻璃结节腺癌恶性程度高，术后出现复发或转移的概率增加，故保证手术根治性，前者通常选择肺叶切除，后者可考虑部分肺叶切除（楔形切除或肺段切除）。