医科院肿瘤医院胸外科科普号

门诊就诊，随身携带的资料一定注意以下两点：一是实体的胶片，对于这类片子，我建议让它保持平整不要卷曲，虽然携带起来有可能不太方便，但医生阅片时可能会更加顺畅。另外片子比较脆弱，你稍微一不注意呀，它就罢工

研究基本信息（白求恩基金会卓越外科重大项目，PI中国医学科学院肿瘤医院-邱斌）研究名称：复杂肺段切除术和肺叶切除术治疗T1c（2＜D≤3cm、0.25＜CTR＜1）周围型非小细胞肺癌的多中心随机对照临

今天我想谈谈肺手术的话题。手术英文叫做surgery，这个词最早从古希腊文kheirourgos演变而来，kheirourgos=kheir（手）+ergon（工作），因此手术本质上是手工操作的意思。就肿瘤这个疾病分类而言，手术是最早应用于肿瘤的治疗方法，也是目前大多数实体肿瘤最有效的治疗方法。具体到肺恶性肿瘤（肺癌），手术则是早、中期肺癌最主要、最有效也是最重要的治疗方法。在绝大多数患者眼里，手术就是把病灶切掉，也就是通过手术把病灶完完全全地从身体移除。而如果病灶被及时地、完全地移除身体，那么即使是癌症，也不会对生命产生影响。因此大多数怀疑肺癌的患者，内心都是希望尽快把病灶彻底地切除——这可以说是“病人之常情”。但在专业的胸外科医生的眼里，手术不是简单的“一刀切”，而是非常慎重的治疗选择。下面，从胸外科医生的角度，简单聊聊，医生与患者交流“肺结节的手术治疗”时，他们究竟在谈什么（思考什么）？1、手术的适应症，即适不适合做手术。主要包含三个方面的考虑，第一是病灶本身。病灶的性质决定治疗的方式。如果病灶是良性，一般来说不需要手术治疗，可以选择继续观察或者抗炎治疗等较为保守的治疗方式。如果考虑为恶性，那么很可能需要进行手术治疗——是的，是很可能，并非所有的肺癌都合适进行手术治疗，这里不展开讨论。第二是患者的健康状况。患者的健康状况是医生评估是否合适手术的重要前提条件。比如患者有出血风险（例如口服抗凝药），合并严重的心脑血管疾病（包括处于心脑血管病的急性期），合并严重的感染，肺功能太差等等，都很可能成为患者无法手术的原因。第三是患者的意愿。医生是给病人看病，不是给病灶看病。在治疗决策方面，病人以及家属的意愿是选择治疗方式最重要的考虑因素。手术无小事，医生永远是在给患者提出专业的建议，患者自己才是最终的决策者。2、手术的时机，即什么时候手术。如果考虑恶性，且不存在手术禁忌，总体上应尽早进行。但也分情况：有一些肿瘤，虽然是恶性，但根据医生经验判断生长速度很慢，转移风险极低，比如纯磨玻璃的结节（或者磨玻璃成分为主），尤其是直径＜1cm的纯磨玻璃结节，这种情况下，手术的时机可以相应放宽，不必急于一时。相反，生长潜能较大的结节，则应该尽快选择手术切除，例如实性成分为主的结节，或者直径较大的结节。很多患者并不明白，如果比较明确是恶性，为什么不是越早切除越好。这是因为手术切除的不仅是病灶，同样会切除正常的肺组织，会破坏人体正常的生理功能，部分患者还可能出现术后并发症（类似于治疗的副反应），因此，只有明确切除病灶带来的好处大于“治疗副反应”带来的坏处的时候，选择手术治疗才会有积极的意义。在我看来，手术的目的，从来都不是单纯地切除病灶，而是给患者带去更长的生命以及更高质量的生活。3、手术的入路，即如何开展手术。主要分为开胸手术、胸腔镜手术以及机器人手术。前者是早年肺癌手术的经典入路，切口较大（15-20cm），医生可在直视下进行手术操作，现在已使用较少。电视胸腔镜辅助的手术是现在主流的胸外科手术入路，属于微创手术的范畴。具体又分为多孔和单孔的胸腔镜手术（对患者的创伤来言，两者无显著差别）。以我科为例，2021年全科肺微创手术占比超过95%，单孔肺手术占比已接近80%。单孔胸腔镜手术的切口长度一般3-4cm，医生通过伸入胸腔的器械进行操作。机器人手术是更为先进的手术方式，医生通过操控机械臂为患者实施手术。机器人手术也属于微创手术的范畴，它可以实现更为精细的操作并进一步降低术者操作的盲区，但费用较胸腔镜手术更高。已有研究表明，微创手术相比开胸手术的治疗效果没有区别，但患者经历的创伤普遍更少，术后的康复普遍更快。值得一提的是，并非所有的肺癌手术都适合微创治疗，且有一部分计划微创手术的病例，会根据术中情况调整为开胸手术。患者需要明白一个道理，肺癌手术的首要目的是保证病灶的完整切除，相比之下，微创是锦上添花的事情。4、手术的切除范围，即手术的方案。前面提到，手术在切除病灶的同时也会切除正常的肺组织，因此会对正常的生理功能产生破坏。多年以来，肺癌的标准手术方式都是肺叶切除术（即切除病灶所在的肺叶）+系统性淋巴结清扫。但随着早期肺癌（肺小结节）的增加，我们发现对于适合的病例，不需要切除整个肺叶，并且也不需要实施系统性淋巴结清扫（淋巴结的处理在此不展开讨论），也可以达到治疗的目的，我们称之为亚肺叶切除（切除范围小于一个肺叶，包括楔形切除、肺段切除、解剖性部分肺叶切除【我科特色】）。为患者保留更多的肺组织，理论上有利于患者术后恢复以及远期呼吸功能的提高，亚肺叶切除术因此受到越来越多的关注和推崇。但正如我前面提到的，肺癌手术的首要目的是完整切除目标病灶，“切够”很重要，在此基础上，讨论保留更多的肺组织才有意义。为了平衡“切够”与“保留尽可能多的肺组织”，医生在制定手术方案的时候要考虑的因素很多：病灶方面，要考虑病灶的数量、位置、大小、性质；病人方面，要考虑患者的年龄、既往病史、基础身体状态等，这是一个复杂的系统决策过程，也是体现医生临床经验和思维的地方。虽然不是每个医生都会把这个决策过程为患者还愿，但我相信每一个主刀医生在为患者制定治疗方案的时候，都会经历这样一个过程。今天的文章写的比较多，可能也比较晦涩，但我还是决定发出来，是因为我希望患者能够了解，医生在做临床决策过程中要考虑的因素其实是非常多的。也许医生只是告诉你“做”或者“不做”的建议，但背后必然经历了深思熟虑的过程，这既是对患者的负责，也是对身上白大褂的尊重。我们希望也鼓励患者对自己的病情有深入的了解，也欢迎患者可以把心中的困惑或者顾虑都向我们说出来。在战胜病魔的道路上，我们一直都是战友。

金牛奋蹄奔大道，玉虎添翼舞新春，在虎年到来之际，感谢患者朋友们给予的每一份诊后评价。“夫医者，非仁爱不可托也；非聪明理达，不可任也；非廉洁淳良，不可信也”。新的一年，我将继续用我的爱心、诚心、细心，换取您们的舒心、放心、安心。恭祝大家：虎年大吉，身体健康，万事顺意！

肺结节术后随访该复查哪些项目呢？该查增强CT的还是平扫CT，只查胸部还是查全身的？还要查哪些呢？大家有时候可能傻傻地分不清楚不会复发和转移。每年复查1次，选择胸部低剂量薄层CT或者胸部平扫薄层CT前2年，每6个月复查1次，第1个6个月查胸部薄层CT（平扫或增强均可），第2个6个月查脑、颈、胸、腹薄层CT（平扫或增强均可）；2年后，每年复查1次，查脑、颈、胸、腹薄层CT（平扫或增强均可）。前2年，每3个月复查1次；第1、2、3个3个月查胸部薄层CT（平扫或增强均可），第4个3个月查脑、颈、胸、腹薄层CT（平扫或增强均可）；第3-4年，每半年复查1次第1个6个月查胸部薄层CT（平扫或增强均可），第2个6个月查脑、颈、胸、腹薄层CT（平扫或增强均可）；第4年后每年复查1次4年后，每年复查1次，查脑、颈、胸、腹薄层CT（平扫或增强均可）。小结：根据不同分期，3个月到半年复查1次，前2年复查频率高一些。每年复查1次全身CT，其余仅复查胸部CT即可。您清楚了吗？下一篇介绍来我院就诊的流程和注意事项。

肺癌术前相关检查主要包括两大类，一类是肿瘤评估，另外一类是身体评估。 第一类检查是为了了解肿瘤的严重程度，胸部CT可以让我们了解到病灶和纵隔淋巴结的情况，还有肺部的质量；颈、腹部的B超或CT，能够让医生了解淋巴结有没有锁骨上、腹腔转移以及肾上腺的转移；脑核磁和骨扫描检查则主要是用来排除远处骨转移和脑转移，因为肺癌最常见的远处转移器官就是脑和骨。当然也可以选择做全身PET-CT，这样可以了解到肿瘤全身情况，对疾病的总体分期有更加准确而全面的判断。支气管镜检查主要针对中心型肺癌，以便术前知晓肿瘤病变位置和气管之间的关系，确定手术切除范围，如果能取到活检，还能够达到术前诊断的目的。 第二类检查则是为了判断病人的身体状况，主要包括肺功能检查，心电图、心脏彩超以及各项血液检查。肺功能检查是看患者是否有足够肺功能储备去耐受手术，心电图和心脏彩超主要是了解患者心功能情况以及是否有心律失常、心脏冠脉供血等异常，如果有异常还需要做更进一步的检查，比如24小时心电图（Holter）、冠脉CTA等等。而血液的检查是为了了解患者的整体身体机能，比如肝肾功能、电解质、凝血功能等情况。

1. 肺结节术后为什么要随访？即使是早期的肺癌，手术后依然有一部分患者会出现复发和转移。 有的患者手术前就是多发肺结节，手术后还需要继续观察剩余结节的变化情况。 还有一部分患者会在其他肺叶新发肺结节。 2.癌前病变/原位癌/微小浸润性腺癌不会复发和转移。每年1次健康查体，选择胸部低剂量薄层CT即可。 3.I期（术后无需辅助治疗）2年内有一定的复发概率。 前2年，每6个月复查1次；2年后，每年复查1次。 4. II期，III期(术后辅助化疗、靶向治疗、免疫治疗等)前2年，每3个月复查1次；第3-4年，每半年复查1次；第4年后每年复查1次。 小结：根据不同分期，3个月到半年复查1次，前2年复查频率高一些。 下一篇介绍复查和随访的具体内容。

门诊经常会有患者问：大夫，我这肺上的结节可不可以不做穿刺啊？穿刺风险大不大啊？穿刺会不会造成肿瘤播散啊？我听别人说一旦穿刺了，就有可能导致病情迅速进展，是吗？ 一般来说，临床上需要做穿刺的肺结节都是相对靠外周的实性病灶。如果结节是磨玻璃样的，我们就不建议做穿刺，因为不光穿刺难度很高，不容易取到病理，而且穿刺后也更容易发生肺内出血，在影像上或造成片状影与结节混淆不清，导致穿刺诊断失败。但对于一些相对实性的较大结节或者肿块，如果不能完全辨明是良性还是恶性的时候，我们建议还是先进行穿刺诊断，以避免不必要的手术治疗。另外对于一些晚期肺癌的病人，在无法手术拿到病理诊断的时候，穿刺就会起到非常关键的作用，为下一步治疗提供有力的病理依据。能理解目前大家对肺结节穿刺会心生一些疑虑，有人认为穿刺了之后，惊动了这个肺结节，就会造成全身的扩散或者通过针道的转移。其实穿刺并不会造成全身的扩散，毕竟这是一个局部的穿刺诊断，不会牵一发而动全身，而且随着穿刺工具的不断改良，发生针道转移的这种风险也变得很低。所以，对于临床上相对偏外周的较大实质性病变，特别是性质还不明确或者治疗需要病理明确诊断的时候，可以考虑进行一个肺结节穿刺活检。

治疗前 中年男性，确诊食管鳞癌后自服中药3个月至进食梗阻加重后就诊。经详细临床分期，临床分期cT3N2M0，III期。术前新辅助治疗后临床症状明显缓解，疗后复查内镜提示肿瘤明显退缩。 治疗后 治疗后60天 患者顺利实施食管癌根治术，术后病理结果提示经新辅助治疗后病理完全缓解，共计清扫32枚淋巴结均未见癌转移，术后病理分期ypT0N0M0，pCR。术后恢复顺利，已恢复经口进食，术后辅助治疗期间