殷洪伟医生的科普号

近期，一段令人揪心的视频在网络热传：视频中一位年轻的宝妈，在寂静的夜晚，因辅导孩子作业情绪崩溃，歇斯底里地打骂孩子，并自扇耳光。早上6点，又因为辅导孩子学习，这位宝妈因气急攻心不幸离世，医院的诊断为脑出血。在这起悲剧背后，有一个医学名词值得我们深入了解和警惕——颅内动脉瘤。它就像是大脑血管中的一颗“隐形炸弹”，随时可能因情绪激动、过度劳累等诱因而破裂，导致严重的蛛网膜下腔出血，甚至危及生命。在这位年轻的宝妈猝死事件中，情绪的高度紧张与波动，可能导致了动脉瘤的突然破裂，进而引发了致命的脑出血。下面我们就来说说颅内动脉瘤的那些事儿。什么是颅内动脉瘤颅内动脉瘤是动脉壁结构异常所形成的动脉突起，通俗地说就是血管“冒泡”了。正常血管表面应该是光滑的，当动脉内弹力层受损时，会在动脉壁薄弱区域形成突起，进而发展为动脉瘤。尽管其名称中包含“瘤”字，但它与肿瘤毫无干系，它是一种脑血管疾病。动脉瘤一旦破裂，将会引起颅内蛛网膜下腔出血，其危害性不亚于恶性肿瘤。尽管有2/3的蛛网膜下腔出血的存活患者能恢复独立生活，但多数患者在出院后仍面临长期的认知功能障碍问题，如记忆力下降、语言问题，以及精神情绪障碍。因此，颅内动脉瘤就如一颗隐形炸弹一般，一旦“爆炸”，后果极为严重。脑内的“隐形炸弹”——颅内动脉瘤动脉瘤破裂与否，症状各不同颅内动脉瘤，根据不同的病因、位置、大小等有不同的分类方法。在这里，我们以通俗的方式将其分为未破裂和破裂两种类型。未破裂颅内动脉瘤　较小的未破裂颅内动脉瘤患者往往没有明显的临床症状，仅在健康体检或其他原因需接受头部影像学检查时被发现。当动脉瘤较大，或者压迫部分神经/重要脑组织时，患者可出现头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等症状。瘤体的位置不同，患者的症状也略有不同。后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时出现动眼神经麻痹、眼睑下垂的症状。小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经，可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。若瘤体较大，可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内压增高症状。其他位置的动脉瘤，如巨大的床突旁动脉瘤，可引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤，可引起海绵窦综合征（如头痛、恶心、眼睑下垂）等。需要强调的是，在我国，未破裂巨大动脉瘤（直径≥25毫米）人群中，颅神经功能缺损（视力障碍是最常见的颅神经功能缺损症状）和头痛是最常见的临床表现。破裂颅内动脉瘤患者可有典型和非典型的临床症状，主要有以下几种。典型症状：患者会出现剧烈头痛。面对突发剧烈头痛时，应考虑是否为蛛网膜下腔出血的可能性。蛛网膜下腔出血常伴有恶心、呕吐、畏光、眩晕或颈强直等症状，严重者可出现意识不清。在动脉瘤破裂出血发生前数天至数周，逐渐加重的前驱性头痛是不容忽视的预警信号。同时，20%～30%的动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血患者出现继发性脑积水时，也常表现为头痛、呕吐加重，意识障碍加深。非典型症状：患者主要以颈痛、晕厥、癫痫发作或新发局部神经功能缺失为特点，临床上常需要辅助检查来进一步确诊。四大影像检查助力诊断在普通人群中，未破裂的颅内动脉瘤往往缺乏特异性症状，难以被发现。然而，对于年龄超过40岁，经常出现头晕、头痛症状，或存在高血压、吸烟、家族遗传史等高危因素的人群而言，定期进行影像学检查显得尤为重要。颅内动脉瘤的诊断主要依赖于影像学检查，以下四种检查在颅内动脉瘤的确诊方面发挥了重要作用。计算机断层扫描（CT）：对于突发剧烈头痛的患者，若症状持续时间≥6小时或出现新发神经功能障碍，应急诊行头部CT平扫检查。如果CT平扫阴性，则需通过腰椎穿刺检测脑脊液，以明确是否含有血液或铁血黄素，以评估判断有无蛛网膜下腔出血。计算机断层扫描血管造影（CTA）：当初始CT扫描结果不明确或无法排除蛛网膜下腔出血时，可进一步行CTA检查，以提供动脉瘤大小、位置和形态等详细信息。CTA的优势在于速度快、广泛应用，且对大动脉瘤的检出率高。数字减影血管造影（DSA）：　如果CTA结果不确定或患者有更高风险的临床表现，则应考虑行DSA检查。DSA是诊断动脉瘤的金标准，可用于详细评估动脉瘤和确定动脉瘤干预的最佳策略，尤其是在评估小动脉瘤和复杂血管结构时，其灵敏度和特异度均优于CTA。常规行双侧颈内动脉、双侧颈外动脉及双侧椎动脉造影，必要时行脊髓血管造影。磁共振血管造影（MRA）：　可用于筛查颈动脉狭窄、颅内血管畸形和动脉瘤。预防动脉瘤有办法控制高血压：　高血压和动脉粥样硬化可能是脑动脉瘤形成的重要因素，同时，高血压与动脉瘤的形成，及颅内动脉瘤增大和破裂密切相关。有效控制血压，不仅可以防止动脉瘤的增大与破裂，还能预防再出血。降压目标值的确定需要根据患者的具体病史来综合评估，以避免血压的波动。预防感染：　感染可能侵蚀脑动脉，发生感染时，会有小栓子经血液播散到脑动脉的终末支中或动脉分叉部位，造成脑膜炎、颅内脓肿等，继而导致感染性或真菌性动脉瘤，因此要预防感染。一旦发生感染，要及时到院就诊，以防感染性疾病损害血管。调节心理：　颅内动脉瘤在女性中的发病率相对高于男性，具体原因尚不清楚，但可能与女性更容易紧张、焦虑有关。鉴于颅内动脉瘤可能在特定年龄（如更年期）更为常见，对于更年期女性，保持良好的心态、学会调整自己的情绪显得尤为重要。改善生活方式：　不良生活习惯导致颅内动脉瘤发病率大幅增高，如吸烟、过度饮酒、睡眠不足等。这种不良生活方式促进了动脉粥样硬化的发生，诱发颅内动脉瘤。为了降低它的发病风险，建议采取健康的生活方式，如戒烟戒酒，规律作息等。避免外伤：　创伤、颅脑损伤以及手术等外力可能导致大脑血管壁受损，从而形成脑动脉瘤。早期筛查：　可能存在颅内动脉瘤遗传因素的患者，若家族中已有多人出现颅内动脉瘤时，建议直系亲属进行颅内动脉瘤筛查。卧床休息：　对于已经发生蛛网膜下腔出血的患者，首先应该让患者卧床休息，保持安静，避免外界刺激，并保持大便通畅。对于频繁呕吐的患者，适量给予止吐药物以缓解症状。此外，为了降低由于颅内压增高而导致的头痛和血压升高，需要进行镇痛治疗。颅内动脉瘤并不可怕，可怕的是我们不了解而忽略它。通过积极地预防及有效地管理，可将颅内动脉瘤的危害降到最低。当然，即使这颗“炸弹”某天突然爆破，也要理性面对，积极做好颅内动脉瘤出血后的管理工作。对于经过治疗后的颅内动脉瘤，也不能掉以轻心，需要定期随访。

脑血管狭窄指的是脑供血动脉狭窄，俗称脑动脉狭窄。脑供血动脉狭窄是指颅内外动脉出现一处或多处狭窄率超过50%，造成脑供血不足脑灌注下降、致脑卒中的重要原因。早期发现脑动脉狭窄，根据个体化差异，选择药物或者手术治疗等方案，减少脑卒中发生至关重要。大脑的血液供应脑血管分为动脉和静脉系统，脑供血动脉包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，也就是常说的前循环及后循环，颈内动脉系统主要供应大脑，椎-基底动脉主要供应小脑和脑干。脑动脉先经过颈段然后入颅在颅底形成Willis环相互交通，后供应不同部位的脑组织。动脉粥样硬化是引起脑动脉狭窄最常见原因，往往高龄、高血压、糖尿病、高脂血症、抽烟、酗酒、免疫性疾病等是常见危险因素。类型不同，症状各异根据病变部位不同、狭窄程度不同、甚至颅内血管代偿不同，其表现症状各有差异。患者早期大多无明显症状，可偶尔出现头晕、头痛、嗜睡、肢体麻木、记忆力下降、认知功能障碍等，因症状不重往往被忽视。临床上常见的症状性脑血管狭窄的主要表现有两种类型。短暂性脑缺血发作（TIA）　颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。可表现为单眼一过性黑懵或失明、言语不清、肢体麻木、肢体活动笨拙力气下降、眩晕、甚至恶心呕吐等，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。往往发病突然，多在改变体位、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆，一般无意识障碍，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。当出现这些症状时及时就诊完善检查查找病因。脑卒中（缺血）　患者可出现口角歪斜、言语不清、失语、肢体活动障碍、感觉障碍、视力下降、视野缺损、眩晕、吞咽困难、甚至意识障碍昏迷等。对于脑卒中急性发作，应第一时间至急诊就诊，力争黄金时间段内挽救功能障碍。脑血管狭窄的处理控制危险因素　诱发脑血管狭窄的危险因素需要引起我们的高度重视，积极控制高血压、高血脂及高血糖等危险因素有助于患者疾病的治疗。降脂治疗：血脂控制尤为重要，对于有症状的脑动脉狭窄患者，建议口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀进行高强度降脂治疗，使得LDL-C＜1.8毫摩/升。无禁忌症建议长期口服，以降低脑卒中和心血管事件的风险。降压治疗：高血压患者血压水平高低，合理选择降压药物，将收缩压控制<140/90毫米汞柱。降糖治疗：糖尿病患者建议将血糖控制至接近正常血糖水平，治疗的合理目标是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血红蛋白＜7%。科学饮食：是控制脑血管狭窄进展的基础，每日三餐要营养丰富、种类多样，如摄入水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的食物。适度运动：是最好的血管保护方式。适度运动可以从上述多个危险因素中进行干预，强调时间适度、频度适度和强度适度。药物治疗　药物治疗是脑血管狭窄治疗的首选方案，具体药物的选择和调整需要在专科医生指导下进行，切忌自行调整。对于有症状的患者，必要时需要手术治疗同时药物治疗。由于个体差异，用药应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 １.抗血小板治疗：应在发病后排除禁忌症尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等；对于近期内出现TIA或缺血性脑卒中患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板短期治疗，具体停用氯吡格雷时间，需患者门诊随诊根据狭窄程度等遵医嘱执行，联合用药时间不宜超过发病后3个月。需要强调的是，长期服用抗血小板药不良反应主要是对消化道有刺激，严重时可导致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝肾功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌时应谨慎应用抗血小板药物。2. 抗动脉硬化药物：脑供血动脉狭窄在控制危险因素的基础上，尤其强调血脂的水平，也就是强化降低低密度脂蛋白、胆固醇等治疗。常用的药物就是他汀类药物药物，和一些中成药物。口服他汀药物或者中成药物时，尤其关注肝功能损伤情况，定期复查血生化，以免带来持续性损伤；如有引起肝损伤，往往停用药物后肝功能逐渐好转。手术治疗　根据患者脑狭窄的程度和卒中再发风险等评估是否需要手术治疗。若患者脑血管狭窄＞70%，或者出现与狭窄相关的症状且狭窄率超过50%，在药物治疗效果不佳的情况下，建议手术治疗。外科手术　对于颈动脉狭窄者，可以实施颈动脉内膜剥脱术；椎动脉起始段狭窄者也可以实施内膜剥脱术；颅内血管狭窄者也可行颅内外搭桥血运重建术等手术方式，但是外科开放手术治疗相对更为复杂，创伤更大，然而对于使用抗血小板药物禁忌或者不耐受患者优势明显。其中颈动脉内膜剥脱术（CEA）已被认为预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄经典方法。需要注意的是对于急性脑梗往往在发病6周后手术较为安全，如果是双侧病变，两侧手术时间间隔可以在2至4周，有症状或者狭窄较重者优先手术。但近期有心梗、脑出血、不能耐受全麻手术者等为手术禁忌。血管内介入治疗　介入治疗也就是我们常说的微创下血管成型，包括球囊扩张，支架植入等。对于重度脑供血动脉狭窄，或者规范的药物治疗情况下仍有卒中再发的患者考虑行介入治疗，对患者的创伤小，尤其适合一些不能耐受外科手术的患者及老年人。随着技术发展，器械和材料日新月异，载药球囊和载药支架可能减少手术并发症或术后再狭窄情况，从而使患者更多获益。一定注意的问题是，即使行血管内介入治疗，术后也要规范的抗血小板等药物治疗。 针对脑动脉狭窄的，药物治疗是首要的治疗方法，常用抗血小板聚集，调脂稳斑进行综合治疗，积极控制危险因素。根据狭窄的程度和再次发生卒中风险等评估是否需要手术治疗，如血管内治疗或开放手术治疗。此外应保持良好的生活方式，控制体重、戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当锻炼等。

脑卒中又称脑血管意外，是指各种原因导致的脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。脑血管病发病突然，常伴有言语不利、肢体活动不灵，严重者可出现意识障碍，甚至危及生命。脑卒中患者的康复治疗包括肢体功能训练、语言功能训练，及心理训练等，其中肢体康复训练不仅可以帮助患者改善临床预后，防止继发合并症的发生，还能够提高患者日常生活交流能力，降低致残率。肢体康复训练的时机脑血管病的康复应及早进行，患者生命体征平稳，病情不再进展，发病48小时后即可开展康复治疗。发病半年之内为功能障碍最佳恢复时期，前3个月是康复治疗的黄金阶段。同时康复治疗应该由小及大，循序渐进，由被动运动致辅助自身运动开展。康复有法，助力急性期患者肢体康复功能训练前应充分评估患者的一般状态、神经功能状态、心理状态等，并给患者制定康复的近期及远期目标。脑卒中患者急性期的康复有以下几个方面。首先应该确认正确的卧位姿势，并尽可能保证患者关节活动度的训练。患者多为被动运动，按摩可以促进患者的患侧肢体血液循环的流动，刺激受损神经，放松痉挛的肌肉，降低其肌张力。其次被动活动应从大关节开始，后顺序至小关节。多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的活动。关节活动时以不引起关节疼痛为原则，防止关节脱位及损伤。需要强调的是，急性期忌做颈部的屈曲和伸展。急性期后可以对患者进行翻身、移动、起坐等训练。翻身时让患者平卧屈肘，用健手托住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向患侧。移动训练时让患者平卧，先将健足勾住患足向健足侧移动，后用健足和肩支住臀部将下半身移向健侧。坐起时患者应将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带致床侧，病人转成侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起，用健侧上肢推动支撑躯干直立，坐于床边。能下地的患者，应该尽早开展离地训练。 康复注意，提防废用综合征废用综合征是由于机体不活动而产生的继发障碍。包括局部废用及全身废用。局部废用包括废用性肌无力、肌萎缩、关节痉挛及废用性骨质疏松。全身废用包括位置性低血压，静脉血栓形成等。针对局部性废用肌无力及肌萎缩，患者需要每天作几秒机体最大力量的20%-30%的锻炼，也可采用神经肌肉电刺激预防肌萎缩。预防关节痉挛应定时变换体位，保证关节被动活动，必要时可使用机械矫正。总之，脑血管病的康复治疗不可急于求成，活动量也并非越多越好。当运动训练量、次数及强度超过患者实际能承受的负荷量后，会导致患者肌肉及关节损伤。康复医学是全面的、协调的、社会性的措施，对患者进行积极的康复训练，能够使患者尽早的恢复身体的结构和功能，恢复日常生活能力，减轻家人与社会的负担，最终促使患者重返自己的家庭、社区和社会。