丁学伟医生的科普号

近年来，食管胃结合部癌的发病率逐渐升高， 食管胃结合部癌顾名思义就是发生在食管和胃交接处的肿瘤。 最多见的症状是吞咽不下，特别是固体食物时有呜咽感，可自行消失和复发。部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛，引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。到了晚期会发生广泛的扩散转移，严重的妨碍患者的日常饮食，所以患者的体重会急剧的下降。 胃镜诊断目的是为了确定是否存在肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。记录肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围，以利于制定治疗计划。进行超声内镜（EUS）检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度（T）、可能转移的异常的或增大的淋巴结（N）。 外科手术是食管胃结合部癌治疗方法的首选，尤其是早期食管胃结合部癌患者。手术方式可分为开放式手术和腹腔镜手术。近年来，随着外科技术的发展，越来越多的采用腹腔镜手术，其通过摄像机，能够放大手术视野，有利于精细操作，能够很好的保证手术治疗，而且其创伤小，患者恢复快。

胃肠间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。外科手术联合靶向药物综合治疗已成为GIST当前标准治疗模式之一。在靶向药物时代，接受规范治疗的GIST病人生存期显著延长。胃和小肠是GIST最常见的原发部位，结直肠、食管及胃肠道外GIST少见。GIST临床表现多样且缺乏特异性，主要取决于肿瘤大小、部位及生长方式，常见的临床表现包括腹痛、腹部不适、消化道出血及腹部包块等，部分病人因体检或诊治其他疾病偶然发现。内镜超声（EUS）对于判断肿瘤部位、起源及其与周围器官的关系尤为重要。增强CT为GIST首选的影像学检查方法，有助于明确肿瘤位置、大小、生长方式、周边器官毗邻、血供及远处转移等情况。MRI对特殊部位如直肠、盆底区域或肝转移GIST的评估具有重要意义。

随着新辅助化疗及转化治疗越来越普遍地应用于胃癌的规范化治疗中， 利用有效的方法对其疗效进行准确评价显得尤为重要。病理学肿瘤退缩分级（TRG）评估系统主要是观察肿瘤组织的纤维化程度以及肿瘤细胞残存的比例，是对新辅助化疗后手术切除的肿瘤进行组织病理形态学评价的重要分级标准， 能够对患者的疗效和生存预测提供重要依据。目前可用于原发性胃癌新辅助化疗或转化治疗疗效评估的TRG 标准有Becker、Mandard、Ninomiya 及Ryan 等4 种标准，应用最为广泛的TRG 分级标准是Ryan 的0～3 级分类法：0：无肿瘤残留（完全退缩）；1：仅见少量或单个癌细胞残留；2：肿瘤退缩但有部分残留；3：表示肿瘤无退缩。有研究显示进展期胃癌新辅助化疗后病理完全缓解患者预后良好。很高兴2月27日手术患者的病人术后病理出现完全退缩。

本周为一例早期胃癌患者进行了腹腔镜下近端胃次全切除+双通路重建；另外一位患者，经过3周期的新辅助化疗后，肿瘤和周围的淋巴结明显缩小，病理活检未见到癌细胞，行开放近端胃次全切除+双通路重建。近端胃次全切除较全胃切除能够更好的改善患者的营养状况，双通路重建方式有效的减少了食管反流，提高了术后的生活质量。

因为肺炎疫情，择期手术无法开展，许多病人接受了新辅助化疗；近日工作逐步恢复，胃癌开放手术、腹腔镜手术和达芬奇机器人手术全面展开。

达芬奇手术机器人的主要优点如下：（1） 增加视野角度；减少手部颤动，机器人“手腕”较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作；较人手小，能够在有限狭窄空间工作。（2） 使术者在轻松工作环境工作，减少疲劳更集中精力；手术操作更精确，与腹腔镜(二维视觉)相比，因三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加。（3）创伤更小，使微创手术指征更广；减少术后疼痛；缩短住院时间；减少失血量；减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连；增加美容效果。

近日完成首例胃大部切除术后食管癌再手术。55岁的男性患者，诊断为食管癌，距门齿36-37cm；30余年前因胃溃疡穿孔，行远端胃大部切除术。术前强化CT显示胃左动脉已经离断。与食管科同仁合作，依靠胃空肠吻合的侧枝循环作血供，将残胃全部游离后作食管残胃吻合，病人术后恢复良好切除的残胃近端部分 手工缝合的食管-残胃吻合口

黏膜上皮内瘤变：包括胃黏膜上皮结构上和细胞学上两方面的异常。结构异常指上皮排列紊乱和正常细胞极性丧失；细胞学异常指细胞核不规则、深染，核浆比例增高和核分裂活性增加。WHO工作小组将上皮内瘤变分为2级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生。高级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生和原位癌。是具有恶性特征的黏膜病变，但无黏膜固有层的浸润。但高级别上皮内瘤变的形态学具有某些浸润性癌的一些相同或相似的遗传学异常，因此，其极有可能发展为浸润癌。图1 高级别上皮内瘤变的病理切片1.内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变，需积极治疗。胃黏膜高级别上皮内瘤变与胃癌关系极为密切，其中部分可由高级别上皮内瘤变演变成胃癌，另一部分本身已为浸润性癌，仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。尽管已经强调多点活检，但实际行胃镜活检时，由于活检深度有限，往往达不到固有层，对于固有层是否有肿瘤细胞浸润无法判断。（图2病变处胃黏膜窄带成像内镜下所见）而且对于早期胃癌，病灶往往属于小区多灶性，内镜下黏膜活检组织量少，取检部位有限，难以对整个病变进行准确评估，很难排除其与癌同时并存的可能性。研究发现，一些黏膜活检标本病理诊断为高级别上皮内瘤变，3个月内进展为浸润性癌，提示最初活检时癌与高级别上皮内瘤变可能已经并存。进一步研究发现，对于活检病理提示高级别上皮内瘤变的胃黏膜病灶，如直径≥2cm或表面黏膜有溃疡，需警惕活检漏诊癌变的可能。图3 病变处胃黏膜普通胃镜下所见胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶直径≥3cm、伴有溃疡、具有典型低分化癌特点，多提示术后病理为癌性，且多为进展期癌，易伴发淋巴结转移。综上所述，对于胃黏膜高级别上皮内瘤变，应积极治疗。2. 选择内镜下治疗，还是外科根治手术？胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗方式，包括内镜下黏膜切除术EMR、内镜下黏膜剥除术SED、外科根治手术，目前尚无统一标准和指南。不过，目前已有研究表明，直径>2cm、表面黏膜充血、凹陷型病灶、伴黏膜溃疡的胃黏膜高级别上皮内瘤变，是存在癌变的预测因素。由于少数患者存在过度诊断、胃黏膜高级别上皮内瘤变患者存在自行消退或减轻的可能，而手术目的除了要根治切除病灶外，还要兼顾患者术后生活质量。所以，不主张所有患者均立即施行根治术。因此，胃黏膜高级别上皮内瘤变是选择内科治疗或外科治疗的交界点，对病灶进行精准的鉴别，显得非常重要。（1）首次内镜活检提示胃黏膜高级别上皮内瘤变，应再行多方面综合判断不但需要再次进行内镜检查和活检，还需要用超声内镜评价病灶浸润的深度。超声内镜是目前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段，若提示病灶存在黏膜下等浸润表现，则首先考虑为浸润型胃癌而非胃黏膜高级别上皮内瘤变。有条件者，甚至需要行腹部CT检查，评估是否有胃周淋巴结转移。（2）治疗策略选择内镜治疗：适应于高或中分化、无溃疡、直径<2cm 且无淋巴结转移者。应对切除的癌变组织进行病理检查，如切缘发现癌变或表浅型癌肿侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗。根治手术治疗：病灶较大较深、伴有溃疡、低分化或内镜检查认为可能存在淋巴结肿大，则不宜采用 ESD，而建议选择积极的根治性手术治疗。（图4 ESD手术步骤 A 对病灶进行靛胭脂染色明确范围后进行边缘标记，B 边缘切开后进行黏膜下剥离，C 病灶切除后对创面暴露的黏膜下血管进行电凝凝固，D 完整剥离的标本）3 .胃HGIN诊治流程综上所述，胃癌的恶性程度较肠癌来说更高，预后更差。因此，胃黏膜高级别上皮内瘤变的治疗与结直肠不同，应持更为积极的态度。

1994年日本Kitano等首次报道了腹腔镜胃癌手术，由于具有术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症发生率低等特点，随后便在国内外逐步得到了开展，取得了良好的疗效，因此也逐渐为广大患者和家属所接受。腹腔镜胃癌根治术 & 传统开腹手术优势比对：（1）不仅创伤小，而且可有效减少术后所带来的创伤及应激反应。它对于爱美人士来说更是福音——腹部伤口美观。（2）疼痛轻，有利于术后早下地活动，促进病人快速康复。（3）腹腔镜手术充分利用体位及重力作用暴露术野，对组织刺激小，因此术后肠道功能恢复快，进食早，大大提高了患者恢复速率。（4）腹腔镜的放大作用可精细地显示小的脉管、神经及筋膜等解剖层面结构，有利于清扫淋巴结，失血量少，减少手术副损伤，并发症少。 腹腔镜具有放大作用，视野更清晰（5）近年来，国内的研究结果显示两者的3年无复发生存率没有显著差别。2019年世界胃癌大会上，韩国学者的研究再次证实了在进展期胃癌，两者的3年无复发生存率没有差别。所以，微创手术只是减少了病人的创伤，并没有减少清扫的范围。 2019年世界胃癌大会，韩国KLASS02研究：3年无复发生存率无显著差别常见的腹腔镜胃癌根治术手术方式有：（1）完全腹腔镜胃癌根治术：胃的切除、淋巴结清扫和吻合均在腹腔镜下完成，技术要求高，是腹腔镜胃癌根治术的发展方向。（2）腹腔镜辅助胃癌根治术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合通过腹壁小切口辅助下完成，是目前应用较多的手术方式。腹腔镜胃癌根治术手术种类有： （1）腹腔镜远端胃癌根治术。（2）腹腔镜近端胃癌根治术。（3）腹腔镜胃癌根治性全胃切除术。尽管腹腔镜胃肠手术已经成熟，但是无论采用何种手术方式，不要拘泥于术式，对病人更安全有效的方案，才是最好的治疗。