天津市肿瘤医院胃部肿瘤科科普号

胃小弯侧的间质瘤，直径3cm，超声胃镜显示肿瘤内部回声不均匀。

此患者在经过6周期治疗后，淋巴结从3cm缩小到2；从治疗前的不可切除的胃癌，变为了可切除。目前胃癌的治疗进入到了综合治疗的模式，从已手术治疗为主进入到联合应用化疗、靶向治疗、免疫治疗，手术治疗等阶段。期待有更多的患者获益。

本位胃癌患者在外地医院手术中发现侵犯胰腺，无法切除，辗转来我科，行四周期化疗后，顺利完成胃癌手术，术中对胰腺受侵犯处进行了放疗。与传统放疗相比， 术中放疗具有局部剂量大，胃肠道的副作用小，治疗时间短等优点。

胃癌根治术中最重要的部分是清扫淋巴结，从而达到将转移病灶彻底清除的目的。清扫淋巴结，简单来说就是沿着肝总 动脉、脾动脉等重要的血管将脂肪组织和淋巴结一并切除，清晰的显露出肝总动脉和脾动脉；一旦出血很可能危及生命。

今日门诊，很高兴看到一位7年前手术的患者来复查。该患者2014年入院后，术前检查发现胃癌分期较晚，直接手术切除难度很大，经讨论，决定进行术前化疗；在进行了3周期的新辅助化疗后，病人接受了全胃切除手术，术后病理显示有少量癌细胞残留，没有淋巴结转移。尽管家在山西，还是坚持每年来院复查。进展期胃癌术后2年内，每3-4个月复查一次，第3-5年每半年复查一次，5年以上每年复查一次。

近年来，食管胃结合部癌的发病率逐渐升高， 食管胃结合部癌顾名思义就是发生在食管和胃交接处的肿瘤。 最多见的症状是吞咽不下，特别是固体食物时有呜咽感，可自行消失和复发。部分病人在吞咽食物时有咽下疼痛，引起的疼痛可以发生在剑突下或上腹部。到了晚期会发生广泛的扩散转移，严重的妨碍患者的日常饮食，所以患者的体重会急剧的下降。 胃镜诊断目的是为了确定是否存在肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。记录肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围，以利于制定治疗计划。进行超声内镜（EUS）检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度（T）、可能转移的异常的或增大的淋巴结（N）。 外科手术是食管胃结合部癌治疗方法的首选，尤其是早期食管胃结合部癌患者。手术方式可分为开放式手术和腹腔镜手术。近年来，随着外科技术的发展，越来越多的采用腹腔镜手术，其通过摄像机，能够放大手术视野，有利于精细操作，能够很好的保证手术治疗，而且其创伤小，患者恢复快。

对于复发转移或原发不可切除的晚期GIST病人应首选靶向药物治疗，依据治疗反应决定是否手术。对部分靶向治疗有效且达到稳定状态者可考虑行手术切除，尽量达到R0切除；若用药过程中出现局限性进展，在局限进展病灶可完整切除的情况下可考虑手术治疗，并尽可能切除转移灶；而对于缺乏手术机会的局限进展病灶或靶向治疗过程中广泛进展的GIST，不建议行外科手术治疗，综合目前的国内外临床实践指南，建议高危GIST及非胃来源中危GIST病人应接受≥3年伊马替尼辅助治疗，胃来源中危GIST病人辅助治疗应≥1年，辅助治疗标准剂量为400 mg/d。

随着新辅助化疗及转化治疗越来越普遍地应用于胃癌的规范化治疗中， 利用有效的方法对其疗效进行准确评价显得尤为重要。病理学肿瘤退缩分级（TRG）评估系统主要是观察肿瘤组织的纤维化程度以及肿瘤细胞残存的比例，是对新辅助化疗后手术切除的肿瘤进行组织病理形态学评价的重要分级标准， 能够对患者的疗效和生存预测提供重要依据。目前可用于原发性胃癌新辅助化疗或转化治疗疗效评估的TRG 标准有Becker、Mandard、Ninomiya 及Ryan 等4 种标准，应用最为广泛的TRG 分级标准是Ryan 的0～3 级分类法：0：无肿瘤残留（完全退缩）；1：仅见少量或单个癌细胞残留；2：肿瘤退缩但有部分残留；3：表示肿瘤无退缩。有研究显示进展期胃癌新辅助化疗后病理完全缓解患者预后良好。很高兴2月27日手术患者的病人术后病理出现完全退缩。

上周五两台手术，一例是胃癌新辅助化疗后，CT提示胃肿瘤和周围淋巴结较化疗前缩小，但部分网膜增厚，超声胃镜示胃部病灶及淋巴结较治疗前缩小。腹腔镜探查，未见网膜和腹膜转移，遂行根治手术。另一例新辅助治疗后病灶较前缩小，遂行腹腔镜下远端胃次全切除术（D2）。影像学检查具有一定的局限性，所以腹腔镜探查逐渐成为临床中常用的方法。

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑有何区别？哪种好？ 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑有何区别？哪种好？ 2020年08月18日 · 来自专栏 医学科普 有消化系统疾病的人，对于奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等抑酸药可能都非常熟悉，都吃过或者正在吃，但这些都以拉唑结尾的药有什么区别呢？哪种作用最强呢？ 一、奥美拉唑为质子泵抑制剂，是一种脂溶性弱碱性药物。 易浓集于酸性环境中，特异性地作用于胃黏膜壁细胞质子泵（H，K+-ATP酶）所在部位，并转化为亚磺酰胺的活性形式，通过二硫键与质子泵的巯基发生不可逆性的结合，从而抑制H+，K+-ATP酶的活性。 可能这些过程听起来有点复杂，但您只要知道结果就是阻断胃酸分泌的最后步骤，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔中，使胃液中的酸含量大为减少。 对基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。 对组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌有明显的抑制作用，对H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁、西咪替丁）不能抑制的的胃酸分泌也有强而持久的抑制作用。 用药后胃酸分泌量明显下降，胃内pH迅速升高，能快速缓解胃灼热和疼痛。对十二指肠溃疡的治愈率亦较高，且复发率较低。 主要用于十二指肠溃疡和卓-艾综合征（胃泌素瘤），也可用于胃溃疡、应激性溃疡和反流性食管炎。静脉注射可治疗消化性溃疡急性出血。 与阿莫西林和克拉霉素或与甲硝唑和克拉霉素合用，可根除幽门螺杆菌。奥美拉唑有强大持久抑制胃酸分泌的作用。 每天口服40mg，连服8天，24小时胃液pH平均升高至5.3（pH即酸碱度，小于＜7为酸性，＞7为碱性）。抑制胃酸作用持久，一次口服40mg，3天后胃酸分泌仍部分受抑制，连续服用的效果优于单次服用。 由于胃内pH升高，反馈性地使胃黏膜中的G细胞分泌胃泌素，从而使血中胃泌素水平升高（能促进胃酸分泌）。 但由于本药对组胺，胃泌素等刺激引起的胃酸分泌亦有明显抑制作用，所以并不影响其抑制胃酸分泌作用。 动物实验证明奥美拉唑对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有预防保护作用。体外试验证明奥美拉唑有抗幽门螺杆菌作用。 二、兰索拉唑是第二代质子泵抑制药。 具有与奥美拉唑相似的抑制胃酸分泌、升高胃泌素、保护胃黏保护作用及抗幽门螺杆菌作用，但抑制胃酸分泌作用及抗幽门螺杆菌作用较奥美拉为强。口服易吸收，但对胃酸不稳定，生物利用度约85%。 三、泮托拉唑与雷贝拉唑属于第三代质子泵抑制药。 泮托拉唑口服后吸收迅速，虽然半衰期短，然而一旦胃酸分泌抑制作用完成，可持续很长时间。两药的抗溃疡病作用与奥美拉唑相似，但泮托拉唑在pH3.5~7.0条件下较稳定。 泮托拉唑是苯并咪唑类（药物化学结构）质子泵抑制剂，其作用和作用机制同奥美拉唑。但与质子泵的结合选择性更高，而且更为稳定。只有少于25%的部分被激活，但在强酸性环境下会被很快激活。 这种依赖于pH的活性特性构成了泮托拉唑在体外对抗胃壁H+，K+-ATP酶高选择性的基础，同时这种酸稳定性也可改善肠道外给药制剂的稳定性。 泮托拉唑只与两个位于质子泵的质子通道上的半胱氨酸序列结合，而奥美拉唑和兰索拉唑还分别与质子通道外、与抑酸作用无关的半胱氨酸序列结合，因此泮托拉唑与质子泵结合具有更高的选择性。 四、雷贝拉唑也为苯并咪唑类质子泵抑制剂，其作用和作用机制同奥美拉唑。但起效更快，可逆的抑制H，K+-ATP酶，作用时间为5分钟。单次口服10mg、20mg、30mg、40mg的雷贝拉唑（每组10例），产生剂量依赖性的抑酸作用，并使药效持续时间延长。 志愿者服用7～14天雷贝拉唑5～40mg/d，导致明显的胃酸减少，血浆胃泌素水平升高。胃-食管反流患者口服雷贝拉唑20mg/d或40mg/d，食管反酸和每天的反流次数明显减少。在消化性溃疡患者中，服用雷贝拉唑20mg/d，胃内pH大于3的总体时间百分比从治疗前的35.5%达到99.4%，停药后，作用至少持续4天。 研究显示，雷贝拉唑在抗胃酸分泌能力和缓解症状、治愈黏膜损害的临床效果方面远优于其他抗酸药物，雷贝拉唑体外抗pH作用较强。 雷贝拉唑和泮托拉唑对肝脏CYP450酶系统的亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱，大大降低对其他药物代谢的影响，使药物治疗变得更加安全。不良反应轻微，发生率约2.5%。 五、小结 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑都属于同一类药，抑制胃酸分泌的作用机制是一样的，但是由于结构不同，导致与质子泵结合的亲和力和强度不同，导致兰索拉唑抑制胃酸分泌作用及抗幽门螺杆菌作用比奥美拉更强。泮托拉唑与质子泵结合的选择性更高更稳定，自然作用也越强，而雷贝拉唑起效更快。总的来说目前最强的是雷贝拉唑，且雷贝拉唑和泮托拉唑与其他药物的相互作用小。 本文为转载文章