天津市肿瘤医院科普号

肺癌患者进补“补品”未必必须。很多患者及家属会问及是否有必要进食一些燕窝、虫草、海参等补品，虫草是一种真菌，具有一定的调节免疫的作用；海参、燕窝等含大量优质蛋白。但科学研究表明，虫草调节免疫的功能并不

化疗反应越大那么是不是说明药物起作用了，会不会效果也更好？这个问题的回答其实很简单，如果有一种药完全没有副作用而又特别有效，你会不选它吗，肯定不会。我们最希望的药物是效果好而没有副作用的药物，所有化疗

患者女性，甲状腺癌术后，TSH＞100，Tg5.2，行131碘治疗，第一张图3月份住院CT，右肺孤立肺微结节4mm；第二张图治疗后全身碘扫（遗憾的没有断层，本以为就是简单的清甲治疗，意外早起发现双肺轻

为什么胸科的麻醉对于手术非常关键？首先，目前胸科手术一般都要实施单肺通气（肺隔离），需要在手术开始前全身麻醉下经口插入双腔支气管导管，较其他手术的麻醉（不需要肺隔离，只需要插入单腔气管导管）有一定的特殊性，而且双腔支气管导管插入后需要准确定位才能保证术中健侧（非手术侧）肺正常通气，患侧（手术侧）肺没有任何通气且萎陷完全，从而为手术顺利实施提供良好的先决条件。其次，胸科手术操作就在心脏及大血管旁实施，风险非常大，手术刺激产生的机体应激（体现为患者的血压、心率变化）几率也很大，术中患者任何小的体动都有可能影响手术操作的顺利进行，甚至造成严重的后果（比如大出血），因而对麻醉医师的技术及经验要求都比较高，所以，胸科手术的麻醉都是高年资且经验技术成熟的医师担当。为什么术前谈话手术医生和麻醉医生分别谈话呢？在手术过程中，手术医师和麻醉医师的工作是密不可分的，他们分别担当了外科医生和内科医师的角色。前者负责手术操作的安全实施（外科医师），后者为患者麻醉的同时，还要负责手术中患者生命体征的安全保障（内科医师）。两者的密切配合是患者手术安全顺利实施的基础。由于两者的分工不同，所以术前的谈话内容及重点也不同。手术医师谈话是以手术操作可能对患者的影响为中心的，而麻醉医师谈话是以麻醉技术和麻醉药物及手术操作产生的机体应激可能对患者的影响为中心的。为什么要麻醉插管，很难受吗，对于胸科病人来讲，有什么风险？胸科手术一般都是全身麻醉，术中需要实施单肺通气，一般应用肌肉松弛剂，患者自己就不能呼吸了，因而需要为患者进行经口气管内插管，然后用麻醉机维持患者的呼吸。插管都是在麻醉状态下进行的，患者没有任何知觉。插管本身对于大多数胸科手术患者来说，风险很小。但有非常小的一部分患者属于困难插管患者，由于他们自身上呼吸道解剖构造的差异或者肿瘤压迫等原因，有可能因为气管内插管困难或者面罩通气困难引发严重的后果。麻醉前为什么禁食？胸科手术一般都是全身麻醉，处于较深麻醉状态下的患者，机体一些保护性的反射都消失了，比如防止气管内进入异物的呛咳反射。手术前禁食、禁水是为了使胃充分排空，防止麻醉后胃内容物返流到咽部再进入气管造成误吸。胃内容物都是酸性的，一旦发生大量酸性液体的误吸，会造成严重的肺炎，危及生命。肺癌手术切口是什么样的？肺癌手术切口根据不同的病变位置、手术切除范围、术者习惯等因素的不同有一定差异。传统的肺癌开放手术切口为侧胸部的后外侧切口，一些术者可采取减少肌肉离断的小切口肺癌手术。随着胸腔镜技术的广泛应用，相当一部分肺癌手术可以通过胸腔镜微创切除。胸腔镜肺癌切除术手术切口根据术者习惯有三孔、两孔甚至单孔之分，在侧胸部置入观察镜头以及微创手术器械完成手术操作，具有术后疼痛轻、术后恢复时间短的优势。目前在有条件的医院已开展达芬奇机器人胸腔镜肺癌根治术，一般通过四个小孔置入机械臂进行操作，从而达到精细操作的目的。肺癌的手术切除范围有多大？根据肿瘤的大小、位置以及侵犯的范围不同，肺癌的切除范围是不同的。较常见的手术方式是肺叶切除+淋巴结清扫术，切除范围包括长肿瘤的肺叶以及肺门和纵隔淋巴结。如果肿瘤侵犯超过单个肺叶范围，则可能行联合肺叶切除甚至单侧全肺切除及淋巴结清扫术。如果肿瘤较小较局限或者患者肺功能无法耐受肺叶切除，可能行肺段切除甚至单纯楔形局部切除。总之，肺癌手术的切除范围是根据每个患者的病情个体化定制的，并没有适合所有患者的统一标准。肺癌术后都可能出现哪些术后并发症？尽管目前对于肺癌的治疗走入个体化、靶向治疗的时代，但手术治疗在肺癌，尤其是非小细胞肺癌的治疗中仍占有不可替代的地位。当然，手术依然存在着不可避免的并发症和一定的病死率心律失常：心律失常为肺癌术后最常见的并发症，其类型主要有：心房纤颤、房性／室性期前收缩、阵发性室上性心动过速、室性心动过速，其中以心房纤颤最为多见，其次是房性期前收缩。术后心律失常发生率常高达46％。其发生与患者的高龄状态、麻醉、术中牵拉肺门、直接刺激心脏大血管、心包内的血管处理、胸腔积液、术后疼痛、术后电解质水平异常、酸碱失衡等冈素密切相关。另外，与手术的范围也有关，因全肺切除时需解剖纵隔而增加迷走神经张力，故全肺切除患者术后心律失常发生的几率明显高于肺叶切除患者。心力衰竭：患者术前伴有心脏疾病，围手术期输液过多、过快致使循环血容鼍过多导致心脏负荷加重，心律失常、缺氧、水电解质平衡紊乱，术中血压控制欠佳等诸多因素是肺癌术后并发心力衰竭的主要原因。另外，肺叶尤其是全肺切除者，肺动脉压力升高，肺循环阻力增大，也可导致心力衰竭。肺部感染：术后肺部感染的发生与病人痰液粘稠，咳嗽不通畅导致肺、支气管内分泌物积聚、出现肺炎、肺不张及术后机体抵抗力低下有关，严重者町出现脓胸。通畅在手术结束时，医生会予以病人清理呼吸道分泌物，以防止肺炎、肺不张等并发症的发生，术后予以镇痛剂、雾化剂，协助病人排痰，同时根据病人各项检查及生命体征予以消炎治疗。气管胸膜瘘：气管胸膜瘘的发生时间最多见于肺切除手术后，临床上一般多见于术后l一2周。支气管胸膜瘘的发生与全身营养不良、低蛋白血症、糖尿病、长期应用激素、全身感染、术前化疗、使用机械通气等全身因素，以及支气管残端感染、病变(肿瘤)残留、残端血供破坏、胸腔积液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素有关。呼吸功能衰竭：一旦出现，应及早行气管切开，并应用呼吸机辅助呼吸，患者多在5～7d后脱离呼吸机，顺利恢复。对于行全肺切除的患者，在极少数的情况下可以出现严重呼吸功能衰竭，并常因此导致死亡。其发生原因多是由于长期吸烟合并慢性支气管炎、肺气肿，尤其是老年男性肺癌患者；既往合并哮喘：对缺氧耐受较差，术后易因缺氧诱发哮喘，甚至出现哮喘持续状态；患者自身肺功能差：老年肺癌患者术前常有不同程度的慢性疾病、心肺功能减退，各种应激反应和耐受性均较差；肥胖体型者组织愈合能力及抗感染能力较差，术后咳嗽无力，同时肥胖者下颌及咽周脂肪沉积，上气道狭窄塌陷，胸腹壁脂肪增多可引起肺容量下降，术后呼吸衰竭的风险增加；合并糖尿病：合并有糖尿病的老年肺癌患者，由于糖代谢紊乱，白细胞趋向性及吞噬功能差，清调理素和细胞免疫作用受抑制，以及多种防御功能缺陷使组织愈合能力差，抵抗力低，术后易出现呼吸衰竭。乳糜胸：肺癌根治术是外科治疗肺癌的首选手术方式，包括肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术两部分。随着肺癌手术切除范围扩大，尤其强调淋巴结清扫的规范，肺癌术后乳糜胸发生率有所上升。国内各临床机构报道其发生率约为1.13%~4%乳糜胸是由于胸导管或其主要分支破裂，其内的淋巴液漏出潴留于胸膜腔内形成。肺癌根治术是引起乳糜胸的一个重要医源性操作，临床上通常是术后第2天出现胸腔引流液量多、引流液呈现“牛乳状”而被发现。患者通过禁食、静脉高营养、生长抑制素应用及胸腔内注射粘连剂等保守治疗大多可治愈，但也有少部分患者需要经历二次开胸手术的外科治疗。乳糜胸治疗过程中患者丢失了大量的营养和免疫成分，导致免疫能力减退、凝血功能障碍；甚至少部分患者因无法耐受二次手术，全身衰竭死亡。胸腔出血：如手术后每小时血性引流液在200ml以上并持续3h，提示胸腔有活动性出血。见于肺组织切除部位和胸廓切口处的肋间血管出血，另外还可能与患者的凝血功能障碍有关。通常予以大量补液及输血，如无好转迹象，需紧急二次开胸止血。脑梗死：患者既往有心脑血管疾病病史，术前患者禁饮食时间过长、术中血压过低、术后应用止血药及患者术后未能及时翻身、活动等都是肺癌术后并发脑梗死的原因。控制患者已有的心脑血管原发疾病，有效控制血压平稳，避免长期应用凝血药物，术后及时翻身和渐进性活动等都是预防术后脑梗死的措施肺癌手术风险很高，可能出现多种并发症，做手术很不安全吗？任何手术都具有风险性，相比较来说，肺癌手术因为涉及开胸，术中扰乱人正常呼吸，并且切除部分肺组织，损伤肺功能，所以相对风险高。但随着近年来医疗技术进步，医疗设备日臻完善，术后风险明显下降，手术对于可切除病灶的肺癌病人仍是首选。

就目前肺癌治疗而言，手术治疗是可能获得长期生存的最重要的治疗手段。肺癌手术切除包括两部分，肺叶切除和淋巴结清扫。肺叶切除就是切掉肺癌所在肺叶，即便是比较小的病变，一般建议行一个肺叶切除，人共有五个肺叶。一般而言，肺功能正常的人切除一个肺叶不会对肺功能有太大影响。部分累及范围较广泛的病变可能需要切掉一个以上的肺叶，如左全肺切除术、右全肺切除术。妥协性手术是病变的切除，即仅仅切除病变，不做肺叶切除，这样的手术尽管保存了更多的健康肺组织，但是失去了手术的彻底性，属于妥协性手术，或是仅仅出于明确病变性质的目的。另外一部分是淋巴结清扫，因为肺癌最容易出现淋巴结转移，所有肺癌患者都应该做淋巴结清扫，即便是术前CT评价没有明显的淋巴结转移的患者手术中也会清除相应区域的淋巴结，以明确淋巴结有无转移，切除病变，明确分期。完全不切除淋巴结的手术是不能接受的手术。肺癌外科治疗目前已进入微创治疗时代，但并不是所有患者都能够选择微创手术。微创手术是一个通俗的称呼，专业人士会称为胸腔镜下的肺癌切除术。胸腔镜是一种手术器械，将摄像头一样的腔镜镜头置入胸腔，只用器械而不需要手进入胸腔进行操作。这样的好处是切口小，免除了原来较大的切口。同时对正常组织减少扰动。胸腔镜下的肺癌切除也要求和开胸切除的范围一样，并不是减小手术范围，只是换了一种创伤小的形式。小的切口，同时利用器械操作，这样能够减少手术创伤，降低手术风险。另外目前还兴起了机器人手术，所谓机器人手术并不是不需要人操作，进入胸腔的是机械臂，术者可以在远离病人的地方操作，通过传感系统操作位于患者体内的机械臂来进行手术，其优点是可以远程控制，在胸腔内的操作由于有机械臂协助完成，操作更加灵活方便。微创手术虽然创伤比较小，恢复快，但并不是所有患者都适合做胸腔镜手术。通常医生会根据病变的大小和周围累犯程度来判断是否适合做胸腔镜手术，即便是如此，如果术中出现一些特殊情况，处于安全考虑也有可能转成开放手术。这就好比是桌子上的菜，用筷子可以夹起来菜，但是有些时候还是下手抓更方便一些。除了病变本身特点以外，如果以前得过严重的胸膜炎、脓胸，往往不适合做胸腔镜手术，因为这类患者胸腔粘连严重，没有胸腔镜操作的空间。胸腔镜手术由于需借助器械来操作，所以手术花费往往会比普通开胸手术要贵。另外一个经常问到的问题是胸腔镜是否可以像开胸手术一样切得干净。这一点是毋庸置疑的，对于一个熟练掌握胸腔镜手术的医生而言，两者在手术彻底程度上是没有显著区别的。相反，由于胸腔镜的摄像头是在胸腔内，距离病变更近，更有利于观察，手术可能会更细致。任何一种新技术的出现除了能够完成旧技术能够完成的之外必定还有优点，如果胸腔镜手术是失去手术彻底性的产物的话，那它的出现就变得没有意义了。当然，不同医生对胸腔镜手术的理解和掌握程度是有差别的，有一个选择倾向的问题。标准肺癌切除术包括淋巴结清扫，到底淋巴结清扫有什么意义呢。首先，肺癌容易出现淋巴结的转移，多数肺癌是通过淋巴系统进一步转移到全身。那么淋巴结就是第一站防御体系。肺叶切除同时，切除可能受累的淋巴结，使手术更加彻底。因为术前或术中对淋巴结是否转移的判断往往是不可靠的，很多术前淋巴结CT检查没有发现问题的患者，术后淋巴结的病理发现了转移。因此，肺部病变如为恶性，一般均应切除周围肺门及纵隔淋巴结。对于有转移的患者，切除转移淋巴结使手术更加彻底，即便是没有转移的淋巴结，根据目前的临床观察，手术切除没有给机体带来明显损害。切除淋巴结另外一个意义在于更准确的分期，淋巴结有无转移影响着患者术后生存时间长短。

现在大家都很关注一个概念：MRD（MinimalResidualDisease），即血液中的微小残留病灶，通过它来协助判断要不要加免疫或靶向治疗。如果MRD是阴性，也就是说血液里都干净了，可能就不需要加治疗了。反之如果肿瘤切下来了，MRD是阳性，也就是血液里面还不断测出有癌细胞的突变基因，这个时候用药的意义就更大。以前的分期概念其实是基于解剖学和影像学的。但现在有一种说法叫分子分期，是跟血液里面的MRD/ctDNA结合的。比如有些看起来是1期的患者，手术后还是复发了。这些人往往血液里面就能测出MRD阳性，提示肿瘤细胞是更具有侵袭性的，那它的预后就跟很多3期4期一样了。而有些3期患者之所以可以术后那么多年都不复发，可能是肿瘤细胞还没入血液，或者进入了血液但没有合适的着床器官。所以对分期的理解，原来主要是病理或者解剖分期，以后会渐渐应用分子分期。现在还在临床研究阶段。目前根据前期的数据，普遍认为MRD是一个预后因素，有MRD阳性的复发率比MRD阴性要高。但对于MRD阳性的患者，治疗和不治疗效果差别怎么样，目前还在开展临床试验。现在很多地方都能测，但是质量参差不齐。目前的挑战是实现标准化，统一化。而且这方面的技术进步得也很快，可能两三年就迭代一次。相信会越来越合理和统一。

肺癌能不能治愈，这是很多初患肺癌患者和家属非常关心的一个问题，这个问题很难用是或否来回答，因为肺癌其实包括了很多种情况，我们可以仔细分析一下这个问题。大家通常理解的治愈是指治疗后此疾病再也不会不出现。就目前医学水平而言，除了一些感染性疾病以外，能够达到这个指标的疾病并不多。比如很常见的高血压，目前并没有有效疗法使治疗后的患者血压再也不会高，而我们所采用的降压药物其实是使控制血压于合理水平。那么对于肺癌而言，首先，早期肺癌有一部分的确是以治愈为目的，主要是I期的肺癌，这部分肺癌肿瘤较小，没有周围组织的侵犯，没有转移，是最有希望获得完全性治愈的一种肺癌。通过手术或立体定向放疗，可能达到治愈的目的，以后可能不再会出现复发或转移。虽然随着早期筛查的普及，这样的病人越来越多，但是相对大多数肺癌病人而言，这部分病例毕竟是少数。多数肺癌诊断时即处于进展期，有的是周围脏器的侵犯，有的是远处的转移，这部分患者通过目前治疗很难达到治愈的目的，但是随着新的药物，新的治疗方法的出现，进展期肺癌患者的生存期也越来越长，虽然不能够达到治愈，但是如果能够达到带瘤生存也是不错的结果，这也是近些年来所提到的“使肺癌变成一种慢性病”的观点，比如像前面提到的高血压一样，肺癌如果也能够通过药物达到控制的目的，即便是携带肿瘤，只要是对生命没有威胁也是一个不错的结果了。关于肺癌，尤其是进展期肺癌，我们经常听到的一个词就是综合治疗，顾名思义，就是运用多种手段治疗，但这个综合绝不应理解成不同手段的叠加，而是根据病情，在不同时间，有计划，有目的的使用不同手段以达到最好效果的治疗模式。肺癌治疗目前主要有手术、化疗、放疗、生物治疗、靶向治疗等方式。对于进展期肺癌，单一治疗手段作用有限。比如有些病例，先做化疗，化疗使肿瘤缩小以后再手术或放疗，术后辅助以化疗或放疗。有些病例需要同步做放疗与化疗。有些晚期病例需要以化疗为主，全身治疗，但是局部加上放疗能够缓解症状或进一步控制病变。这些手段的综合运用能够获得更好的治疗效果。但不应简单地理解成为治疗手段越多越好，治疗不能过度，医生总是在最佳的疗效和最小的副作用之间寻求平衡。治疗的目的是什么?在肺癌开始治疗之前这是一个需要明确的目的，很多时候医生和患者之间的差异体现于治疗目的上。就肺癌而言，医生能够达到的目标往往和病人预期的目标之间存在较大差距，这一方面是因为肺癌恶性程度较其他肿瘤更高，另一方面也是由于肺癌诊断的时候多数患者已经处于病变有进展的阶段。就早期肺癌而言，治疗的目的是争取一个治愈的机会，无论是手术还是放疗，争取的一个较长时间的缓解期。但并非就不会再出现复发或是转移。而对于多数进展期患者而言，因为肿瘤有局部的侵犯或远隔脏器的转移，如前所述，治愈不是主要的目标，这时候主要的目标就是延长生存，改善生活质量；使患者活得更久，使患者活得更好。明确我们治疗的目的，需要我们更客观地认识肺癌，以达到一个比较客观和容易实现的目标。在临床上有时会听到医生讲“现在是一线治疗”，“二线治疗有效的药物不多”，肺癌治疗的一线治疗、二线治疗、三线治疗到底是什么意思？所谓一线治疗，主要是指患者第一次治疗时所接受的治疗，如第一次化疗的患者所采用的化疗方案就是一线治疗方案，所用的药物属于一线治疗药物。在第一种方案治疗失败之后所采用的治疗方案就是二线治疗方案，同理，三线治疗就是头两次治疗失败后所需要进行的治疗，称为三线治疗，这主要是针对药物治疗而言。

靶向治疗改变了具有基因改变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗格局。CSCO指南推荐NSCLC检测靶点包括：EGFR，ALK，ROS1，BRAF，KRAS，NTRK，MET，RET，HER2。其中临床中最常见的基因突变类型为EGFR突变和ALK突变，在具有驱动基因突变、适合采取靶向治疗的肺癌中占据了90%以上。现将这两种基因突变的常用靶向药用法做一总结。最常见的EGFR基因突变亚型是19外显子缺失和L858R突变，占EGFR突变的90%。一线治疗包括吉非替尼，厄洛替尼，埃克替尼，阿法替尼，达克替尼，奥希替尼。后续出现T790M突变可使用奥希替尼，阿美替尼。①吉非替尼适应证：EGFR敏感突变的晚期NSCLC。上市，医保。临床研究：IPASS研究，吉非替尼对比化疗，ORR71.2%vs47.3%，PFS9.5月vs6.3月。用法：250mgqd，空腹或与食物同服。可溶于水中饮下。剂量调整：发生3级以上不良反应可短暂停药（不超过14d），之后恢复250mgqd。肝转移引起的中重度肝损害无需调整剂量。不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（发生率约2%～3%），肝脏毒性和眼部症状。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂或强抑制剂合用。抑酸药可能降低疗效。服用华法林做好PT-INR监测。②厄洛替尼适应证：同上。上市，医保。临床研究：EURTAC研究，厄洛替尼对比化疗，ORR58%vs15%，PFS9.7月vs5.2月。用法：150mgqd口服，空腹（至少饭前1h或饭后2h）。剂量调整：以50mg减量。慎用于肝损伤患者（胆红素＞3×ULN），轻中度肾损伤无需调整剂量。不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（发生率约1%～2%），肝脏毒性和眼部症状。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂或强抑制剂合用。抑酸药和吸烟可能降低疗效。服用华法林做好PT-INR监测。③埃克替尼适应证：同上。上市，医保。临床研究：ICOGEN研究，埃克替尼对比吉非替尼，PFS4.6月vs3.4月，ORR27.6%vs27.2%。用法：125mgtid，空腹或随餐。剂量调整：AE不耐受时，可暂停1～2周之后恢复125mgtid。不良事件：皮疹，腹泻。特别注意间质性肺炎。联合用药：通过CYP3A4和CYP2C19代谢。与CYP3A4诱导剂及底物同用时注意可能的相互影响。④阿法替尼适应证：同上，含铂化疗进展的晚期鳞状NSCLC。上市，医保。临床研究：LUX-Lung系列，LL3中，阿法替尼对比化疗，ORR61%vs22%，PFS11.1月vs6.9月用法：40mgqd，30mgqd（严重肾功不全或体弱）。不应与食物同服，进食后2h以上或进食前1h。剂量调整：以10mg减量，20mgqd不耐受则永久停药。不良事件：腹泻，皮肤，特别注意间质性肺炎（约1.5%）。联合用药：不通过CYP酶系代谢。与P-gp抑制剂和诱导剂具有相互影响（与P-gp抑制剂合用需减量10mg，诱导剂合用需加量10mg）。含有乳糖，乳糖不耐受者不应使用。⑤达克替尼适应证：同上。上市。临床研究：ARCHER1050，达克替尼对比吉非替尼，PFS14.7月vs9.2月。用法：45mgqd，可随餐或不随餐，30mgqd。剂量调整：以15mg减量，15mgqd不耐受则永久停药。不良事件：腹泻，皮疹，甲沟炎，口腔黏膜炎，皮肤干燥。注意间质性肺炎（1.3%）。轻中度肝损伤无需减量。联合用药：避免与质子泵抑制剂（PPI）同服。需要服用H2受体拮抗剂时，应提前6h或滞后10h服药。避免同时服用CYP2D6底物。⑥奥希替尼适应证：具有敏感突变的晚期NSCLC一线治疗；经EGFRTKI治疗后进展、出现T790M突变的晚期NSCLC。上市，二线为医保。临床研究：AURA3，奥希替尼对比化疗，PFS10.1月vs4.4月。FLAURA研究，奥希替尼对比一代TKI，PFS18.9月vs10.2月，OS38.6月vs31.8月。用法：80mgqd。空腹或随餐。整片吞服，不可掰断或咀嚼。可溶于水饮下。EGFR突变脑转移或脑膜转移患者优先推荐奥希替尼。剂量调整：可暂停用药或减量至40mgqd。轻度肝损害和轻中度肾损害者无需调整剂量。不良事件：皮肤反应，腹泻。特别注意间质性肺炎（3.3%）和Q-T间期延长。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂和强抑制剂合用。⑦阿美替尼适应证：经EGFRTKI治疗后进展、出现T790M突变的晚期NSCLC。上市，非医保。临床研究：APOLLO研究，ORR68.9%，PFS12.3月。用法：110mgqd。空腹或随餐。整片吞服，不可掰断或咀嚼。剂量调整：可暂停用药或减量至55mgqd。轻度肝损害和轻中度肾损害者无需调整剂量。不良事件：皮肤反应，口腔炎，腹泻，贫血。常规剂量无间质性肺炎发生报道。特别注意心律失常。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂和强抑制剂合用。可能和P-gp底物具有一定相互影响。ALK重排基因突变占NSCLC的5%，已有5款TKI获批，一线可以使用阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼，克唑替尼，后续可用阿来替尼，布加替尼，塞瑞替尼，劳拉替尼。①克唑替尼适应证：ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗，ROS1阳性晚期NSCLC。上市，医保。临床研究：PROFILE1014研究，克唑替尼对比化疗，PFS10.9月vs7.0月。用法：250mgbid，随餐或不随餐。不可与葡萄汁柚子汁一起服用。整粒吞服，不可嚼碎、溶解服用，不可打开胶囊。剂量调整：第一次减量200mgbid，第二次减量，250mgqd，仍不耐受，永久停药。肝损害慎用。轻中度肾损害无需调整剂量，严重肾损害（Ccr＜30ml/min）剂量为250mgqd。不良事件：肝功能异常，视觉异常。特别注意间质性肺炎（2.5%）和Q-T间期延长。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂和强抑制剂合用。②塞瑞替尼适应证：接受过克唑替尼进展的晚期NSCLC。ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗。上市，医保。临床试验：ASCEND-4研究，塞瑞替尼750mg对比化疗，PFS16.6月vs8.1月；ASCEND-8，塞瑞替尼450mg对比750mg，PFSNRvs15.4月。用法：450mgqd，随餐口服。剂量调整：按150mg递减剂量。150mgqd无法耐受，永久停药。轻中度肝损伤无需调整剂量。不良事件：胃肠道反应，肝毒性，间质性肺炎（4%），心律失常，高血糖。联合用药：避免CYP3A4强抑制剂，必须使用时塞瑞替尼减量1/3。③阿来替尼适应证：接受过克唑替尼进展的晚期NSCLC。ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗。上市。医保。临床研究：ALEX研究，阿来替尼对比克唑替尼，PFS34.8月vs10.9月。用法：600mgbid，随餐口服。直接吞服，不可压碎、溶解或打开胶囊。剂量调整：以150mg减量，首次，450mgbid，第二次减量，300mgbid，不能耐受，永久停药。轻中度肝损害无需调整剂量，重度肝损害450mgbid。肾损害无需调整剂量。不良事件：肝损伤，乏力，水肿，肌痛。注意间质性肺病（0.4%）和心动过缓。联合用药：无特殊。④布加替尼适应证：克唑替尼进展后ALK阳性晚期NSCLC，ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗（FDA）。中国未上市。临床研究：ALTA研究中，布加替尼PFS12.9月。ALTA-1L研究，布加替尼对比克唑替尼PFS24.0月vs11.0月。用法：90mgqd一周，之后180mgqd，空腹或随餐。整片吞服，不可压碎或咀嚼。剂量调整：发生3级以上不良反应暂时中断治疗，中断2周以上重新开始领先剂量。无法耐受调整为60mgqd，无法耐受永久停药。不良事件：间质性肺炎（9.1%），特别是服药一周内，高血压，心动过缓，视觉障碍，肌酸磷酸激酶升高，胰腺酶升高，高血糖。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂、强抑制剂和底物合用。避免葡萄柚。⑤劳拉替尼适应证：至少一种ALK抑制剂治疗进展后的ALK阳性晚期NSCLC（FDA，日本，欧盟）。中国内地未上市。临床研究：B7461001研究，ORR48%。用法：100mgqd，饭前饭后均可。整片吞服，不可咀嚼或压碎。剂量调整：按25mg递减，如果50mgqd无法耐受，则永久停药。轻度肝损害无需调整剂量。轻中度肾损害无需调整剂量。不良事件：水肿，周围神经病，认知影响，呼吸困难，体重增加，情绪改变，腹泻，高脂血症。注意间质性肺炎（1.5%）和房室传导阻滞。联合用药：避免与CYP3A4强诱导剂、强抑制剂和底物合用。

1、 究竟什么是肺部小结节？肺部结节是指CT检查发现的直径小于等于3cm的密度增高影。直径小于等于5mm的结节被称为微小结节。根据结节密度的不同，可以分为实性结节和磨玻璃结节（GGO）。磨玻璃结节又分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。    GGO是指胸部CT上表现为密度类似磨砂玻璃，呈现云雾状的圆形、类圆形病灶或不规则的结节。GGO是基于密度改变的影像学表现，是一种客观描述，不代表疾病诊断或预示病情发展。而实性结节是指结节内密度全部是软组织密度的结节，大多数密度较均匀。   肺结节是如何产生的？外伤、吸入粉尘（粉尘和肺组织相互博弈的结果）、陈旧性肺炎或肺结核、肺癌。   诊断难点：既不能长期姑息，不做处理，可能耽误最佳治疗期；也不能在没有依据的前提下，对肺小结节进行不必要的手术，令患者白白挨一刀，走冤枉路。尤其是1cm以下的小结节，更是摆在医患双方面前的难题。                                            2、 什么样的肺结节是恶性的？肺部小结节缺少影像学特征，很难确诊。标志物参考价值不大。细针穿刺很难命中目标。PECT诊断价值不大。更多是来自于医生的经验或者感觉。临床医生必须经历相当多数量的病例积累之后才能做出较为准确的判断。目前虽然对于肺部小结节的诊断和治疗已经有多个专家共识，但是实际操作起来仍然有一定的困难。如果CT报告出现以下字眼需要警惕：1/ 边界不清、分叶、毛刺；2/ 直径大于大于8mm；3/ 伴有实性成分的GGO；4/ 密度不均匀，实性成分比例高。除影像学特征以外，还要看高危因素、家族史、年龄以及术后病理。 恶性肺部结节的高发年龄，40—60岁。                                                                           3、 什么是肺癌的高危人群？（1）  吸烟大于等于400年支，或曾经吸烟大于等于400年支，但戒烟时间少于15年者；每日吸烟支数X吸烟年数=吸烟指数。小于等于200者为轻度吸烟；200—400者为中度吸烟；大于等于400者为重点吸烟（高危人群）(2)  有环境或高危职业暴露史（石棉、铍、铀、氡接触者）（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或肺结核患者（4）经常生活在污染的环境中的人（空气污染）（5）既往有恶性肿瘤或肺癌家族史者                                                     4、 发现肺部小结节是不是尽快要手术? 一旦发现肺结节：a 冷静理性，不必恐慌。去医院就诊。b 面临抉择时，听从专家建议，不要钻牛角尖。千万不要通过自己的“钻研”去挑战专业的深奥。仅凭一张CT报告是不能明确诊断肺癌的。c 对于医生认为良性可能性大的结节，不必着急手术，听从医嘱d 对于低风险的纯GGO，不必着急手术，定期复查。完全在掌控之中，一般来说，不会延误诊断。也不可能因为科学的随访而变成晚期。e 对于高度怀疑恶性的结节，建议尽快手术 手术指证：纯GGO    直径大于等于2cm     部分实性GGO 直径大于大于1cm     实性结节    直径大于0.5cm  未来纯GGO的处置三分天下：三分之一随诊；三分之一手术；三分之一非手术治疗（介入治疗）                     5、 肺部小结节越多，发展成肺癌的可能性越大吗？不一定。两种情况：（1）多原发肺癌；（2）其中很多小结节是陈旧性病变，属于良性结节 6、 PETCT对于肺小结节的诊断价值有多大? PETCT的优势在于对于全身情况的判断，比如是否有转移病变。或者寻找原发病灶。对于直径小于1cm的肺部结节，尤其是GGO的良恶性判断，价值不大。 7、 随访期间要吃消炎药吗？随机对照临床实验研究证实：使用或不使用抗生素，结节缓解率无明显差别。指南认为：对于GGO没有应用抗生素的指证。 8、 肺部小结节的手术方式及手术效果?绝大部分是微创手术（胸腔镜，机器人）。术后五年生存率90%以上。对于病人的人生轨迹和职业生涯影响不大。目前的微创技术已经非常成熟，与开胸手术的切除彻底程度没有区别，甚至优于传统的开胸手术。大家尽可放心。在手术方式和切除范围方面，听从专业医生的建议，不要用网络上查询的信息及道听途说的消息去挑战专业和经验。 9、 手术后需要放化疗吗？绝大部分是早期病变，手术后不需要放化疗。 10、 生活中如何预防肺癌?（1） 远离烟草  大约85%--90%肺癌可归因于吸烟（2） 厨房油烟（3） 生活规律，不熬夜，多锻炼（4） 远离室内外空气污染（5） 定期查体，胸部低剂量CT：仅相当于3张胸片的X线剂量，Ia期肺癌的发现率从35.1%提升至93%。可以降低20%的肺癌死亡率。

1、 术后复查的时间：出院后半个月左右请与主诊医生通过线上联系，询问病理报告结果，以确定术后复查的时间。一般来说，如果需要进一步治疗的话，术后一个月左右来院进行治疗。如果不需要进一步治疗，则术后三个月复查。术后一年之内，每三个月复查一次。手术一年以后，每隔半年复查一次。 2、 术后饮食注意事项：如果术中做了淋巴结清扫，术后一个月之内宜低脂饮食，以清淡饮食为主，尽量不要喝牛奶。 3、 下肢静脉血栓的预防：一般来说肿瘤患者血液处于高凝状态；术后卧床、血流缓慢，是血栓形成的另一个诱因。下肢静脉血栓一旦脱落，会造成致命的肺栓塞。所以预防下肢静脉血栓的形成至关重要。手术后一个月之内，需要注意以下事项：（1） 术后尽早下床，适当活动。尽量避免爬山、剧烈运动、长途旅行和长时间的行走；（2） 家在外地的患者，出院后在医院附近暂住几天更为安全。如果乘坐高铁或飞机返回，从检票口到火车或飞机的路段建议坐轮椅，避免长距离快速行走。下火车或飞机的过程也是如此。乘坐交通工具返回时，双下肢尽量抬高，避免长时间下垂，导致下肢血流缓慢。