张明医生的科普号

一到夏天，前胸后背长满绿豆大小红色的小丘疹就再也藏不住了！ 有经验的皮肤科医生一看就诊断为马拉色菌性毛囊炎，是由糠秕马拉色菌引起的毛囊性皮肤真菌病，以前也叫糠秕孢子菌性毛囊炎，是一种皮肤科比较常见的皮肤病。 马拉色菌本身是存在正常人皮肤表面，一般情况下是没有任何症状的，但是当皮肤出现微小伤口、或者在夏天气候湿热又加上出汗较多等刺激因素下，就可能引起马拉色菌毛囊炎了。 马拉色菌毛囊炎容易发生在皮脂腺丰富的地方如背部前胸颈部。皮损非常有特点，表现为圆顶毛囊性红色小丘疹，顶端可以出现脓疱，伴有程度不同的瘙痒，运动出汗洗澡可以加重瘙痒。 毛囊炎？痤疮？傻傻分不清楚 都是红红的小丘疹，也爱长在皮脂腺分泌旺盛的胸前、后背，毛囊炎和痤疮容易傻傻分不清楚。 如果病史很长，反复不愈，皮损有粉刺、炎性丘疹、结节、囊肿等多种损害，则很有可能是寻常痤疮，就是我们说的青春痘，治疗上还是有差别的。 当然糠秕孢子菌性毛囊炎常常合并寻常痤疮，花斑癣等。 患者寻求医生诊治时，医生有时会让患者做一个马拉色菌的镜检。刮取损害或脓液置显微镜下直接镜检可见大量圆形、卵圆形厚壁孢子，直径为2～5mm，部分有“出芽”。常聚集成堆，无菌丝，一般无需做培养。 身上有小红疙瘩，又不知道是哪种疾病引起的，如何能够快速鉴别诊断呢？ 如果丘疹顶端化脓较多，明显疼痛，细菌性毛囊炎可能性较大。 如果伴有粉刺的出现，则痤疮的可能性较大。 如果是发生在体胖多汗的婴儿，丘疹上面有较多领圈样鳞屑，则念珠菌感染可能性较大。 马拉色菌是人体皮肤的常见寄生菌，正常皮肤表面也可以查到少量的马拉色菌。马拉色菌是嗜脂性的微生物，以人体分泌的油脂为生，对于那些长期运动出汗较多，油脂分泌旺盛的人，马拉色菌的营养丰富，于是生长旺盛，在毛囊内大量繁殖，于是产生了毛囊炎。长期服用糖皮质激素比如红斑狼疮的患者或者皮炎湿疹外用糖皮质激素的患者，激素削弱了人体免疫力，也容易出现这种毛囊炎。 出现了这种皮肤病，我们除了找专业皮肤科医生治疗外，主要还是要积极预防。 想要马拉色菌毛囊炎远离你，要这样做： ▲注意皮肤清洁，长时间出汗皮肤潮湿，细菌及真菌容易滋生 ，要保持皮肤干爽，运动出汗要经常搽干。晚上睡觉出汗过多可提前扑痱子粉，吸水吸汗，夏天不要穿太紧或太硬的衣服。养成良好的个人卫生习惯，做到勤洗澡、勤换洗内衣衫裤。 ▲增强抵抗力，适当运动。积极治疗瘙痒性皮肤病及全身慢性疾病。 ▲头皮的毛囊炎患者需注意随时保持头皮凉爽，改变过度洗头习惯，洗头洗脸过多，有时候反倒引起皮脂分泌过多。 ▲保持睡眠充足，舒缓压力。我们都知道，充足的睡眠可见减少皮脂的过度分泌，我们经常看到那些深夜工作的白领，打麻将熬夜的人早上一醒来满脸都是油。所以无论是马拉色菌性毛囊炎，寻常痤疮，还是脂溢性皮炎，皮脂溢出等等，医生经常告知患者千万不要熬夜，保证充足的睡眠非常重要。 ▲饮食上要注意避免抽烟饮酒类及酸、辣等刺激性食物，反复发作者平时应少吃油腻之物，多食蔬菜、水果，增加维生素，保持大便畅通。 ▲不可用手搔抓患处，有破损的皮肤伤口不要碰水，避免继发细菌感染，较小的伤口外用碘伏自行进行消毒。 如何治疗？ 马拉色菌是一种真菌，治疗马拉色菌毛囊炎以抗真菌药物为主。 因为马拉色菌感染发生在毛囊内，部位较深，单纯外用药物可能疗效欠佳，必须外用药物联合口服药物。外用的抗真菌药物剂型需要渗透性较好，常用的酮康唑，萘替芬酮康唑、联苯苄唑等抗真菌药均是有效药物，足疗程用药很关键，消灭真菌有一个过程，一看皮损差不多好了就停药的话，马拉色菌并没有被完全消灭，很容易卷土重来。需要联合口服药物治疗的话，一般选择伊曲康唑0.2g/次，每日2次口服，一个月吃一周，停3周，一月后再吃一周。如果连续服用超过1个月，需要定期查肝肾功能,另外孕产妇不要使用。口服药物要在有经验的皮肤科医生的指导下使用。 马拉色菌过度繁殖导致的毛囊炎不要担心治疗副反应而拒绝治疗，疙瘩虽小，可是却影响了美观和健康！ 邦邦工作室特别制作，转载请联系授权 内容审核：皮肤科医生张力文 参考文献 1.赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京;江苏科学技术出版社，2010:570-571. 2.李丰霞 张宏 曾翰翔 ，青少年皮脂溢出相关疾病及危险因素分析[J] 中国麻风皮肤病杂志 2009.7（25）.520-522

在银屑病的治疗中，阿维A联合用药有多种方案，包括阿维A联合雷公藤多苷、环孢素、麦考酚酯、白芍总苷、复方甘草酸苷以及联合中药、外用药物等。通常认为，联合用药的好处在于单一用药量小，副作用小，疗效增强。 1，脓疱型银屑病是最严重的银屑病类型之一，起病急，病情重，常伴高热和白细胞升高，甚至危及生命， 其诱发因素包括药物的不当使用、感染及妊娠等，其治疗药物包括维A酸、免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤、麦考酚酯、雷公藤多苷）、生物制剂、糖皮质激素等。 泛发性脓疱型银屑病的治疗药物中首选阿维 A，另外环孢素A 和甲氨蝶呤也可作为一线治疗药物。效果欠佳的难治性泛发性脓疱型银屑病患者可联合用药治疗，通过联合用药以低剂量环孢素治疗，可减少不良反应。环孢素Ａ与阿维Ａ联合应用的依据是环孢素Ａ起效快，而阿维Ａ起效慢、复发率低、不良反应小，可长期服用，并能减少环孢素Ａ用量防止其引起的肿瘤或癌前病变。研究结显示两药联合使用较单独使用阿维A的痊愈率、总有效率均提高，不良发生未增加。 2，阿维A胶囊联合麦考酚酯。麦考酚酯属于新型免疫抑制剂，是治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的二线用药，在免疫性皮肤病中应用广泛，其常见的不良反应为骨髓抑制、泌尿道反应和胃肠道反应。小剂量麦考酚酯联合阿维 A 治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的临床疗效确切，可有效改善患者的临床症状，促进皮损消退，缩短疗程。 3，雷公藤多苷为中药雷公藤的提取物，属于免疫抑制剂，目前广泛应用于自身免疫性疾病如结缔组织疾病、大疱性疾病、红斑鳞屑性疾病、皮肤血管炎性疾病、湿疹皮炎类疾病等；而维A 酸类药物不仅能诱导角质形成细胞正常分化，还有抗增殖效应，从而干扰银屑病皮损区中性粒细胞向表皮移入，并通过影响局部细胞因子的分泌调节病变部位的炎症反应和免疫反应。 联合方案为每日给予阿维A胶囊30mg/天口服；雷公藤多苷片每日20mg，每日 3 次口服。4周为 1 疗程。后逐渐减少雷公藤多苷剂量直至停用，继续口服阿维 A胶囊以维持疗效。通过临床观察及分析，采用此方案治疗脓疱型银屑病既可较快控制病情，又能减少后期复发，治疗中虽有部分患者出现轻度转氨酶升高及甘油三酯升高，但行降脂、保肝对症治疗后可恢复正常。 目前治疗银屑病阿维A常和雷公藤多甙联合给药不仅治疗脓疱型银屑病，也可以联合治疗斑块型银屑病，红皮病型银屑病，效果优于单一给药。 4，阿维A联合白芍总苷治疗各种难治性银屑病。 使用阿维 A 胶囊存在血脂水平升高、肝损害等不良反应。白芍总苷胶囊由白芍根内提取而来，可通过多途径对自身免疫反应产生抑制效果。该药物可通过对机体细胞免疫进行调节，该药物可有效缓解局部炎性反应，且护肝效果明显，利于减轻阿维 A 胶囊对患者肝脏造成的损害，促使患者疾病转归。两药联合使用，疗效增加，肝脏副作用减少。 5，阿维A联合复方甘草酸苷，阿维A胶囊30mg/天，联合复方甘草酸苷片50mg，日3次。复方甘草酸苷具有抗炎、抗过敏，免疫调节及护肝作用。两药联合较单纯使用阿维A胶囊起效快，能够迅速地控制病情 同时治疗效果确切 ，减少了治疗过程中肝脏的不良反应。 6，另外临床报道较多的是阿维A胶囊联合各种中药口服，中药包括犀角地黄汤，黄连解毒汤，当归饮子等等，中成药包括复方青黛胶囊，银屑胶囊，克银丸等。 另外还有外用药物包括各种糖皮质激素软膏，卡泊三醇软膏，本维莫德软膏等。联合使用可以增加疗效，缩短疗程，减少副作用。 临床实践中发现长期服用阿维A需要注意以下几点：少数病人肝功能异常，此种副作用停药或者减药可以消失，必要时加用保肝药物。血脂升高者，血脂在停药或者减药可以减轻或者恢复正常，必要时加用降脂药物。若出现皮肤粘膜干燥，使用润肤霜可以缓解。另外还有一些少见的副作用如关节痛及头痛，停药或者减量可以缓解。必须强调的是阿维A要求停药两年后才能考虑怀孕。另外，酒精可以增加阿维A的肝脏毒性，所以服用阿维A期间及停药两个月内避免饮酒。服用阿维A及停药两年内不得献血。最后一点，阿维A能增强人体对紫外线的敏感性，所以治疗期间避免在日光下过度暴晒。 总体来说，阿维A的副作用可以耐受或者通过简单处理可以恢复正常，相对来说是非常安全的，单用或者联合其他药物治疗，都能得到不错的治疗效果。

这种皮疹很容易被误诊，用错药了只会越来越糟糕 患皮肤癣菌病(主要是足癣、头癣)后，皮肤癣菌或其代谢产物，作为抗原进入血循环，经血流到达皮肤，在远处呈现出速发型或迟发型变态反应性皮疹。 癣菌疹是一种继发性皮疹，和其他部位的皮肤癣菌病并发。 癣菌疹的发生与原发癣病的炎症程度有密切关系，癣病愈活跃，炎症愈重，癣菌疹愈易发生。 一般癣病中的真菌仅寄生于皮肤角质层内，即使有抗原性，因其不被吸收入血也不会引起过敏反应，但如癣病皮损很活跃，局部红肿明显，真菌可侵入真皮通过局部血管进入血循环，产生相应抗体和特应性T细胞，使皮肤表现出各种皮疹。 癣菌疹病情的轻重与个体变态反应的强弱成正比，与皮肤癣菌的种类有关。亲动物性的癣菌(如犬小孢子菌、石膏样小孢子菌)较亲人性的癣菌(如红色毛癣菌)更易引起癣菌疹。治疗癣病时，外用刺激性过强的药也可诱发癣菌疹。 临床表现 患者身体存在急性活动性真菌病病灶，多为足癣和头癣。好发于手足、 背部。皮疹局限也可泛发，常见为汗疱疹型皮损，也可呈湿疹样、猩红热样、丹毒样、多形红斑、荨麻疹样等类型。自觉瘙痒。如原发皮疹消退，继发性皮疹也随之消退。根据临床表现及病理分型，可分为四型 1，表皮型:湿疹型，苔藓样，银屑病样损害； 2，真皮型：泛发性毛囊丘疹型，红皮病型，猩红热样红斑，丹毒样，渗出性皮疹； 3，皮下型：结节红斑样损害 4，血管类：游走性静脉炎，荨麻疹，紫癜等 临床多见是汗疱疹型，原发病多为足癣，皮疹常发生手指侧面，有时也可发生于手掌和脚底。皮疹主要为水疱，针头至米粒大小，瘙痒剧烈，有时可伴有压痛。若继发细菌感染，水疱可变成脓疱。有很多病人以手部汗疱疹来就诊，实际上是由于足癣引起的手部的癣菌疹。 患者不给医生看足部，医生也忽略看足部皮损，只给予糖皮质激素软膏外用治疗手部的汗疱疹，未彻底治疗足癣，导致病情迁延，反复发作，这是癣菌疹临床上最容易误诊的情形。 癣菌疹的诊断依据 ：在活动性皮损癣菌病灶处真菌检查阳性，如果合并细菌感染，则原发病灶真菌检查可阴性。活动性癣菌皮损处炎症较明显，在活动性癣菌病灶远离部位出现皮损，真菌检查阴性，癣菌素试验强阳性。经治疗后皮肤癣菌病症状消失，癣菌疹亦随之消失。 鉴别诊断： 癣菌疹需与汗疱疹、结节性红斑、远心性环状红斑、脉管炎、丹毒、荨麻疹相鉴别。上述疾病均无原发活动性真菌病灶，癣菌素试验阴性，故可鉴别。 皮肤癣菌部位如合并细菌感染，不建议外用抗真菌药物，通常建议口服抗真菌药物。因为癣菌疹是变态反应性疾病，所以在口服抗真菌治疗同时往往要抗变态反应治疗，包括抗组药物治疗，特别严重可给予短期糖皮质激素治疗。癣菌疹的局部治疗可外用糖皮质激素，如 果有渗出，按湿疹治疗原则处理。 治疗忌用过于刺激的外用药,外用刺激性强的药物可以加重癣菌疹。 1.积极治疗原发性癣病，建议内服抗真菌药物如伊曲康唑0.1g，日2次，或者特比萘芬0.25g 日一次。足癣要连续2周，头癣要6周以上。 2.内服抗组胺药物(如左西替利嗪等)，全身症状明显者可考虑短期应用糖皮质激素。原发性癣病有继发细菌感染时，须加用敏感的抗生素。 3.局部治疗：皮肤癣菌病灶和癣菌疹处如果出现急性渗出时可用硼酸溶液湿敷，遵循“干对干，湿对湿”的原则，待皮肤干燥后原发癣病灶可外用温和少刺激的抗真菌剂如萘替芬酮康唑乳膏，特比萘芬软膏等，避免使用含有间苯二酚，水杨酸，土槿皮，狼毒之类刺激性中西药物。癣菌疹处可用激素类如地奈德乳膏，丁酸氯倍他素乳膏，卤米松乳膏等 当原发性癣病好转或消退后，癣菌疹无论治疗与否，都能自行减轻或消退。