海南省第五人民医院皮肤性病科科普号

一到夏天，前胸后背长满绿豆大小红色的小丘疹就再也藏不住了！ 有经验的皮肤科医生一看就诊断为马拉色菌性毛囊炎，是由糠秕马拉色菌引起的毛囊性皮肤真菌病，以前也叫糠秕孢子菌性毛囊炎，是一种皮肤科比较常见的皮肤病。 马拉色菌本身是存在正常人皮肤表面，一般情况下是没有任何症状的，但是当皮肤出现微小伤口、或者在夏天气候湿热又加上出汗较多等刺激因素下，就可能引起马拉色菌毛囊炎了。 马拉色菌毛囊炎容易发生在皮脂腺丰富的地方如背部前胸颈部。皮损非常有特点，表现为圆顶毛囊性红色小丘疹，顶端可以出现脓疱，伴有程度不同的瘙痒，运动出汗洗澡可以加重瘙痒。 毛囊炎？痤疮？傻傻分不清楚 都是红红的小丘疹，也爱长在皮脂腺分泌旺盛的胸前、后背，毛囊炎和痤疮容易傻傻分不清楚。 如果病史很长，反复不愈，皮损有粉刺、炎性丘疹、结节、囊肿等多种损害，则很有可能是寻常痤疮，就是我们说的青春痘，治疗上还是有差别的。 当然糠秕孢子菌性毛囊炎常常合并寻常痤疮，花斑癣等。 患者寻求医生诊治时，医生有时会让患者做一个马拉色菌的镜检。刮取损害或脓液置显微镜下直接镜检可见大量圆形、卵圆形厚壁孢子，直径为2～5mm，部分有“出芽”。常聚集成堆，无菌丝，一般无需做培养。 身上有小红疙瘩，又不知道是哪种疾病引起的，如何能够快速鉴别诊断呢？ 如果丘疹顶端化脓较多，明显疼痛，细菌性毛囊炎可能性较大。 如果伴有粉刺的出现，则痤疮的可能性较大。 如果是发生在体胖多汗的婴儿，丘疹上面有较多领圈样鳞屑，则念珠菌感染可能性较大。 马拉色菌是人体皮肤的常见寄生菌，正常皮肤表面也可以查到少量的马拉色菌。马拉色菌是嗜脂性的微生物，以人体分泌的油脂为生，对于那些长期运动出汗较多，油脂分泌旺盛的人，马拉色菌的营养丰富，于是生长旺盛，在毛囊内大量繁殖，于是产生了毛囊炎。长期服用糖皮质激素比如红斑狼疮的患者或者皮炎湿疹外用糖皮质激素的患者，激素削弱了人体免疫力，也容易出现这种毛囊炎。 出现了这种皮肤病，我们除了找专业皮肤科医生治疗外，主要还是要积极预防。 想要马拉色菌毛囊炎远离你，要这样做： ▲注意皮肤清洁，长时间出汗皮肤潮湿，细菌及真菌容易滋生 ，要保持皮肤干爽，运动出汗要经常搽干。晚上睡觉出汗过多可提前扑痱子粉，吸水吸汗，夏天不要穿太紧或太硬的衣服。养成良好的个人卫生习惯，做到勤洗澡、勤换洗内衣衫裤。 ▲增强抵抗力，适当运动。积极治疗瘙痒性皮肤病及全身慢性疾病。 ▲头皮的毛囊炎患者需注意随时保持头皮凉爽，改变过度洗头习惯，洗头洗脸过多，有时候反倒引起皮脂分泌过多。 ▲保持睡眠充足，舒缓压力。我们都知道，充足的睡眠可见减少皮脂的过度分泌，我们经常看到那些深夜工作的白领，打麻将熬夜的人早上一醒来满脸都是油。所以无论是马拉色菌性毛囊炎，寻常痤疮，还是脂溢性皮炎，皮脂溢出等等，医生经常告知患者千万不要熬夜，保证充足的睡眠非常重要。 ▲饮食上要注意避免抽烟饮酒类及酸、辣等刺激性食物，反复发作者平时应少吃油腻之物，多食蔬菜、水果，增加维生素，保持大便畅通。 ▲不可用手搔抓患处，有破损的皮肤伤口不要碰水，避免继发细菌感染，较小的伤口外用碘伏自行进行消毒。 如何治疗？ 马拉色菌是一种真菌，治疗马拉色菌毛囊炎以抗真菌药物为主。 因为马拉色菌感染发生在毛囊内，部位较深，单纯外用药物可能疗效欠佳，必须外用药物联合口服药物。外用的抗真菌药物剂型需要渗透性较好，常用的酮康唑，萘替芬酮康唑、联苯苄唑等抗真菌药均是有效药物，足疗程用药很关键，消灭真菌有一个过程，一看皮损差不多好了就停药的话，马拉色菌并没有被完全消灭，很容易卷土重来。需要联合口服药物治疗的话，一般选择伊曲康唑0.2g/次，每日2次口服，一个月吃一周，停3周，一月后再吃一周。如果连续服用超过1个月，需要定期查肝肾功能,另外孕产妇不要使用。口服药物要在有经验的皮肤科医生的指导下使用。 马拉色菌过度繁殖导致的毛囊炎不要担心治疗副反应而拒绝治疗，疙瘩虽小，可是却影响了美观和健康！ 邦邦工作室特别制作，转载请联系授权 内容审核：皮肤科医生张力文 参考文献 1.赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京;江苏科学技术出版社，2010:570-571. 2.李丰霞 张宏 曾翰翔 ，青少年皮脂溢出相关疾病及危险因素分析[J] 中国麻风皮肤病杂志 2009.7（25）.520-522

海南省第五人民医院 陆捷洁主任皮肤科医生在临床诊疗中常常会遇到足部长期反复红斑、丘疹、水疱、鳞屑伴瘙痒的患者，患者按照足癣或湿疹接受治疗，常出现疗效不佳或病情反复的情况。出现此类情况的原因，可能与患者不是单一的足部湿疹或足癣，而是两者合并发生有关。足部湿疹合并足癣常常会产生1+1＞2的不利影响，因此单纯按照湿疹或足癣治疗时，多难以达到良好效果。 足部湿疹与足癣合并发生的原因何在？ 足部湿疹是由内外因素共同作用而引起的迟发性超敏反应，以外在因素为主。外在因素包括气候环境、工作生活环境以及外界物理化学刺激。日常生活接触用品包括橡胶塑料鞋、洗洁精、肥皂、洗衣液（粉）等，职业性接触物包括建筑材料水泥等、化学物品机油等、农业劳作淤泥污水等。 足部湿疹继发真菌感染常与以下三个因素相关：1.足部长时间接触各种刺激因素或致敏因素，可导致皮肤屏障功能严重受损，易继发细菌、真菌感染；2.湿疹常常伴有剧烈瘙痒，患者过度搔抓出现创面，易继发细菌、真菌感染；3.糖皮质激素类外用制剂是湿疹局部治疗的常用药物，但长期不规范使用则可导致局部皮肤抵抗力减弱，易继发细菌、真菌感染。 足癣则是足部皮肤发生浅部致病性真菌感染所致。足癣导致足部湿疹发生的原因常与以下二个因素相关：1.足癣常常伴有剧烈瘙痒，患者长期反复搔抓刺激，形成湿疹化表现；2.患者常常自行使用某些刺激性药水、药膏或热水烫洗，导致刺激性皮炎湿疹的发生。 由此可见，足部湿疹与足癣可互为诱发因素，相互促进。患者足部湿疹或足癣病程日久，未能及时正确治疗，常常导致两者合并发生，产生1+1＞2的不利影响，增加了诊断治疗的难度。 临床诊疗中，如发现病程日久的足部湿疹或足癣患者，应当考虑两者合并发生的可能性。可先行皮损真菌直接镜检，有条件的话可以辅助真菌培养检查，如结果阳性，且患者处于急性炎症期，皮损红肿，瘙痒剧烈，可首先使用含糖皮质激素的抗真菌外用制剂，如曲安奈德益康唑乳膏等，从而迅速有效地控制炎症。一旦急性期缓解后，必须替换成单纯抗真菌药物维持治疗，抗真菌治疗的疗程一般在4-6周。如病情稳定，瘙痒不明显，可直接给予单纯抗真菌药物外用和（或）系统规范治疗。 如真菌检查结果阴性，但并不能完全排除真菌感染可能性的情况下，也可考虑给予含糖皮质激素的抗真菌外用制剂（如曲安奈德益康唑乳膏）进行治疗。与此同时，尚需要尽量避免接触可疑致敏物，减少热水烫洗、过度搔抓等加重因素，生活中注意个人卫生，注意保持足部干燥，经常更换潮湿的鞋袜。 邦邦工作室出品，转载请联系授权 内容审核：皮肤科博士陈奇权

海南省第五人民医院 陆捷洁主任门诊工作常常会遇到患者非常担心的询问：医生，我这个是不是牛皮癣或银屑病？是不是治不好了？ 每次听到患者这样的疑问，总是有这样的感觉：一方面是患者对银屑病非常重视，另一方面则是患者对于银屑病基本处于一无所知的状况，常常把顽固难治的皮肤病，都归结成银屑病。 今天，我就和大家聊聊银屑病皮损的常见特征，有助于大家对银屑病有个初步的认识。 一、银屑病皮损的第一大特征是表面具有成层银白色厚积鳞屑边界清晰的丘疹或斑块。当使用指甲或棉签头搔刮鳞屑时，可见银屑病三联症，即刮开鳞屑犹如轻刮蜡滴（蜡滴现象），刮去鳞屑可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（点状出血现象）。 副银屑病、玫瑰糠疹、泛发性湿疹常常由于皮损泛发，皮损也表现为鳞屑性红斑斑片，而被患者误认为银屑病。 但上述三种疾病并不具有银屑病三联症的典型表现，可资鉴别。发生于肘膝关节伸侧的神经性皮炎亦有相似之处，但神经性皮炎的鳞屑非多层厚积，苔藓化明显， 银屑病三联症阴性，瘙痒剧烈。 二、银屑病皮损的第二大特征是头皮鳞屑性红斑斑块，可见束状发，不伴有脱发。 头皮银屑病可单独发生或与全身其它部位皮损伴发。 发生于头皮部位的银屑病，最常与头皮脂溢性皮炎、头癣相混淆。头皮脂溢性皮炎多表现为红色油腻性斑片，而不是隆起斑块，表面鳞屑细薄，不成层状，不具有银屑病三联症的典型表现。也无束状发表现。 头癣损害初期为围绕着毛干的红色小丘疹, 逐渐向四周扩大, 形成一片至数片的脱屑性斑块, 界限清楚, 斑片内的头发失去光泽, 易在离头皮 2 ～ 4cm处折断。真菌检查阳性。多见于儿童。 银屑病皮损的第三大特征是指趾甲损害，可表现为指 （趾）甲板无光泽，肥厚，游离端与甲床分离，甲板表面有点状凹陷，有时甲板畸形或缺失。 甲银屑病常常需要和甲癣、甲湿疹相鉴别。 甲癣多先自甲边缘或甲床发病，甲板破坏，增厚变灰，真菌镜检可查见真菌菌丝。 甲湿疹表现甲板凹凸不平，但光泽质地正常, 常伴手足部湿疹及手足多汗症。 知己知彼才能百战百胜，通过对以上银屑病常见皮损和特定部位损害特征的了解，将有助于我们对银屑病的诊断有个初步的认识和了解。 银屑病不可怕，我们一起战胜它！ 邦邦工作室出品，转载请联系授权 内容审核：皮肤科医生张力文

在银屑病的治疗中，阿维A联合用药有多种方案，包括阿维A联合雷公藤多苷、环孢素、麦考酚酯、白芍总苷、复方甘草酸苷以及联合中药、外用药物等。通常认为，联合用药的好处在于单一用药量小，副作用小，疗效增强。 1，脓疱型银屑病是最严重的银屑病类型之一，起病急，病情重，常伴高热和白细胞升高，甚至危及生命， 其诱发因素包括药物的不当使用、感染及妊娠等，其治疗药物包括维A酸、免疫抑制剂（环孢素、甲氨蝶呤、麦考酚酯、雷公藤多苷）、生物制剂、糖皮质激素等。 泛发性脓疱型银屑病的治疗药物中首选阿维 A，另外环孢素A 和甲氨蝶呤也可作为一线治疗药物。效果欠佳的难治性泛发性脓疱型银屑病患者可联合用药治疗，通过联合用药以低剂量环孢素治疗，可减少不良反应。环孢素Ａ与阿维Ａ联合应用的依据是环孢素Ａ起效快，而阿维Ａ起效慢、复发率低、不良反应小，可长期服用，并能减少环孢素Ａ用量防止其引起的肿瘤或癌前病变。研究结显示两药联合使用较单独使用阿维A的痊愈率、总有效率均提高，不良发生未增加。 2，阿维A胶囊联合麦考酚酯。麦考酚酯属于新型免疫抑制剂，是治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的二线用药，在免疫性皮肤病中应用广泛，其常见的不良反应为骨髓抑制、泌尿道反应和胃肠道反应。小剂量麦考酚酯联合阿维 A 治疗难治性泛发性脓疱型银屑病的临床疗效确切，可有效改善患者的临床症状，促进皮损消退，缩短疗程。 3，雷公藤多苷为中药雷公藤的提取物，属于免疫抑制剂，目前广泛应用于自身免疫性疾病如结缔组织疾病、大疱性疾病、红斑鳞屑性疾病、皮肤血管炎性疾病、湿疹皮炎类疾病等；而维A 酸类药物不仅能诱导角质形成细胞正常分化，还有抗增殖效应，从而干扰银屑病皮损区中性粒细胞向表皮移入，并通过影响局部细胞因子的分泌调节病变部位的炎症反应和免疫反应。 联合方案为每日给予阿维A胶囊30mg/天口服；雷公藤多苷片每日20mg，每日 3 次口服。4周为 1 疗程。后逐渐减少雷公藤多苷剂量直至停用，继续口服阿维 A胶囊以维持疗效。通过临床观察及分析，采用此方案治疗脓疱型银屑病既可较快控制病情，又能减少后期复发，治疗中虽有部分患者出现轻度转氨酶升高及甘油三酯升高，但行降脂、保肝对症治疗后可恢复正常。 目前治疗银屑病阿维A常和雷公藤多甙联合给药不仅治疗脓疱型银屑病，也可以联合治疗斑块型银屑病，红皮病型银屑病，效果优于单一给药。 4，阿维A联合白芍总苷治疗各种难治性银屑病。 使用阿维 A 胶囊存在血脂水平升高、肝损害等不良反应。白芍总苷胶囊由白芍根内提取而来，可通过多途径对自身免疫反应产生抑制效果。该药物可通过对机体细胞免疫进行调节，该药物可有效缓解局部炎性反应，且护肝效果明显，利于减轻阿维 A 胶囊对患者肝脏造成的损害，促使患者疾病转归。两药联合使用，疗效增加，肝脏副作用减少。 5，阿维A联合复方甘草酸苷，阿维A胶囊30mg/天，联合复方甘草酸苷片50mg，日3次。复方甘草酸苷具有抗炎、抗过敏，免疫调节及护肝作用。两药联合较单纯使用阿维A胶囊起效快，能够迅速地控制病情 同时治疗效果确切 ，减少了治疗过程中肝脏的不良反应。 6，另外临床报道较多的是阿维A胶囊联合各种中药口服，中药包括犀角地黄汤，黄连解毒汤，当归饮子等等，中成药包括复方青黛胶囊，银屑胶囊，克银丸等。 另外还有外用药物包括各种糖皮质激素软膏，卡泊三醇软膏，本维莫德软膏等。联合使用可以增加疗效，缩短疗程，减少副作用。 临床实践中发现长期服用阿维A需要注意以下几点：少数病人肝功能异常，此种副作用停药或者减药可以消失，必要时加用保肝药物。血脂升高者，血脂在停药或者减药可以减轻或者恢复正常，必要时加用降脂药物。若出现皮肤粘膜干燥，使用润肤霜可以缓解。另外还有一些少见的副作用如关节痛及头痛，停药或者减量可以缓解。必须强调的是阿维A要求停药两年后才能考虑怀孕。另外，酒精可以增加阿维A的肝脏毒性，所以服用阿维A期间及停药两个月内避免饮酒。服用阿维A及停药两年内不得献血。最后一点，阿维A能增强人体对紫外线的敏感性，所以治疗期间避免在日光下过度暴晒。 总体来说，阿维A的副作用可以耐受或者通过简单处理可以恢复正常，相对来说是非常安全的，单用或者联合其他药物治疗，都能得到不错的治疗效果。

外用他扎罗汀倍他米松乳膏治疗斑块型银屑病 银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病。 根据2008年的流调数据，在我国发病率约为0.47%，患者人数超过650万，约30%银屑病患者病情已发展至中重度。这一疾病为数百万患者带来了沉重的负担，在全球范围内造成了严重的社会经济影响。故而正确的治疗方法可以保持症状稳定以及提高生活质量。 90%以上的银友都需要使用外用药物单独或者联合治疗，在《中国银屑病治疗指南》中，寻常型斑块性银屑病的一般用药治疗原则，轻度银屑病以外用药治疗为主，重度银屑病外用药物也是主要治疗方法，所以如何选择药物很关键。乐夫松?他扎罗汀倍他米松乳膏属于国家一类新药、全国医保药物，且是银屑病指南推荐的一线药物。 规格成分：他扎罗汀倍他米松乳膏的组成成分为每1g他扎罗汀倍他米松乳膏含他扎罗汀0.5mg（0.05%）和二丙酸倍他米松0.5mg（0.05%）。 作用及安全性：他扎罗汀是一种维A酸类前体药物，在体内快速脱酯并转化成活性成分他扎罗汀酸。二丙酸倍他米松具有抗炎和血管收缩的特性，两个有效成分相互配合，可以增强疗效同时还能减轻不良反应。 临床治疗效果高：作为治疗银屑病的一线、常用临床药物，乐夫松?他扎罗汀倍他米松在三期临床观察中疗效明显优于单方他扎罗汀、二丙酸倍他米松，提高治疗有效率和基愈率。基本在1周起效，2周疗效明显，增加银友们的治疗信心。 使用方法便捷：皮肤外用药物使用方便，（禁用于眼部、口服或阴道给药），使用时要避免接触正常皮肤，用药后再将手洗净。只需每天睡前使用一次，和其他外用药相比频率更少，也更方便。 使用禁忌及不良反应：常见不良反应发生率包括刺激、脱屑、刺痛、皮肤干燥、瘙痒,使用时搭配保湿剂可以减少刺激反应，另外如果是孕妇、哺乳期妇女及计划妊娠的妇女要避免使用。 注意事项：由于他扎罗汀有增加皮肤灼伤的风险，故使用本品期间要尽量避免与日光接触； 由于药物的刺激性，避免接触眼睛、口腔和黏膜，擦药时尽量只擦在有皮损的地方，避免接触正常皮肤以及面部、腋下及外阴等间擦部位。 治疗期间，要注意防晒，可以使用防晒剂（最低SPF15）和穿防护性衣物。 因为乐夫松可增加光过敏性，同时服用具有光敏性药物时（如四环素类、氟喹诺酮类、酚噻嗪类、磺胺类）要慎用。如使用过程中出现严重瘙痒、灼伤、皮肤发红或过度脱皮等皮肤刺激反应，可以停用或降低给药频率。 由于银屑病会导致皮肤严重瘙痒，如继发了皮肤感染，需要在有效的抗真菌/抗菌药物治疗下慎用或者停用，直到感染被完全控制。 银屑病通过规范的治疗可以使发作频率逐渐减少、症状逐渐减轻，不要因为用药不合理、治疗不及时而多走弯路哦

海南省第五人民医院 吴伟伟主任 真菌感染性皮肤病作为皮肤科常见多发病，已经开发出众多抗真菌药物，包括外用、口服及静滴药物。 单纯外用抗真菌药物治疗具有使用方便、起效快、费用低，安全性好的优点，是浅表真菌感染性皮肤病的首选治疗方案，而其中的软膏类制剂应用的最为广泛。 下面我们将根据抗真菌药物的化学结构来分别介绍下各类真菌外用软膏间的区别： 一、 氮唑类抗真菌药 主要通过抑制羊毛甾醇 14 位的去甲基化反应，导致真菌细胞膜麦角甾醇生物合成受阻，羊毛甾醇蓄积，引起细胞渗透性紊乱而导致细胞死亡。 按结构分为咪唑类和三唑类，咪唑类抗真菌药物广谱抗菌，绝大多数仅供外用，对浅部真菌病的主要致病菌如皮肤癣菌、念珠菌和马拉色菌均有较强的抗菌活性。常用包括克霉唑、益康唑、咪康唑、酮康唑、联苯苄唑、异康唑、舍他康唑、奥昔康唑及卢立康唑等。根据不同的药物，可外用每日1～2次，一般疗程需要4周。 二、丙烯胺类抗真菌药 主要通过抑制角鲨烯环氧化酶，使角鲨烯积聚，导致麦角甾醇的生物合成受阻，引起细胞死亡。具有广谱抗真菌作用， 对皮肤癣菌和其它霉菌有抗菌活性， 尤其对皮肤癣菌是一种杀真菌药物。对于念珠菌属根据菌种的不同而具有杀菌效应或抑菌效应; 还具有抗炎活性。 代表药物有萘替芬、特比萘芬和布替萘芬，均有相应外用制剂，具有很好的皮肤穿透性，尤其在角质层浓度较高，维持时间较长，可以深入毛囊，停药后也有抗真菌后效应。对于皮肤癣菌病治疗的效果优于咪唑类药物。每日1～2次外用，一般疗程2～4周即可获得良好的疗效。 三、吗啉类抗真菌药 阿莫罗芬( amorolfine) 主要通过抑制次麦角固醇转化成麦角固醇中的两个关键酶，即Δ14-位还原酶和Δ7-Δ8位异构酶，使次麦角固醇堆积于真菌细胞膜中，而麦角固醇大量减少，导致胞膜结构和功能受损，真菌死亡。因此，阿莫罗芬具有杀菌和/或抑菌活性。药理学研究显示阿莫罗芬在甲板和皮肤中有持续抗真菌作用。5%阿莫罗芬搽剂每周1次或2次应用治疗甲母质未受累的轻度甲真菌病，也可作为甲真菌病治愈后的预防用药。 四、环吡酮胺抗真菌药 环吡酮胺为一羟基吡啶氢溴化物， 通过干扰细胞膜合成物的提取，改变细胞膜的通透性和抑制真菌的呼吸活动等。环吡酮胺对皮肤癣菌、念珠菌、马拉色菌等有较强的抑菌和杀菌作用。1% 环吡酮胺乳膏主治浅部真菌病; 8% 环吡酮甲涂剂具有穿透甲板的能力，局部外用治疗甲真菌病。 五、硫代氨基甲酸酯类抗真菌药 利拉萘酯( liranaftate) 为角鲨烯环氧化酶抑制剂， 主要通过抑制真菌细胞的角鲨烯环氧化反应，阻止真菌细胞膜麦角固醇的生物合成，而发挥抗真菌活性。 体外研究显示利拉萘酯对皮肤癣菌、暗色真菌、双相真菌、其它丝状菌和酵母菌有抗菌活性，尤其对皮肤癣菌抗菌活性更强。2%利拉萘酯乳膏临床主要用于浅部真菌病的局部治疗。 通过以上介绍，我们简单总结如下：对于浅部真菌病的局部治疗以上五种类型均可，皮肤癣菌感染所致以丙烯胺类为佳，念珠菌和马拉色菌所致以咪唑类为佳。 “治病不治癣”这个观点并不正确，为了达到最好的治疗效果，选择正确的抗真菌药物很重要哦！ 邦邦工作室出品，转载请联系授权 内容审核：皮肤科医生张力文

海南省第五人民医院 吴伟伟 足癣，俗称脚气，作为发病率最高的浅部真菌感染性皮肤病，主要由皮肤癣菌致病，好发于足底及趾间。 众多足癣临床流行病学调查显示足癣具有患病率高、发病率高和复发率高