刘艳华医生的科普号

中国恶性肿瘤整体发病趋势方面，对比2015年和2020年，发病率和发病人数都在升高，升高的幅度也较大，死亡人数也在增加。晚期恶性肿瘤对病人生存时间影响很大，怎么样的治疗能延长病人总的生存时间呢？现有的传统治疗方法在延长生存时间方面已经达到一个瓶颈，需要更多的研究，更多的新药来实现总生存时间的延长。因为肿瘤早期无症状或者症状没有特异性，容易被忽略，中国目前发现的恶性肿瘤以中晚期多见，失去手术根治的机会，或者是早期的恶性肿瘤在治疗后复发转移，成为晚期肿瘤。我们目前不能根治晚期肿瘤，但是我们希望把晚期肿瘤变为慢性病，利用我们现有的手术，化疗，放疗，靶向治疗及免疫治疗方法，进行多学科联合治疗，内科药物的合理顺序的组合应用，使病人达到生存时间延长。所以我们的治疗办法越多，病人延长生存的机会才越多。而且恶性肿瘤的治疗是一个终身治疗随访的过程，患者面临很大的经济压力，特别是刚刚上市的药物，一般每月的花费都是数万，让很多病人放弃治疗机会。那么怎么样的抗肿瘤治疗效果又好花费又低呢，选择临床研究是非常好的办法。对于我们身边患病的朋友亲戚我们建议他们去寻找适合自己的临床研究，既能找到好的办法让肿瘤退缩，又能节省治疗费用，因为在参加临床研究期间，除了住院费用不报销，与治疗相关的治疗费用，检查费用都是免费的，临床研究相关的药物在体内的药代动力学研究的抽血检查，是为了更好地了解药物的特性，这个抽血量少，次数每个临床研究不等，相比较献血的血量是微不足道，所以根本不必害怕，因为怕抽血放弃临床研究非常可惜。这样的研究抽血既能为临床研究做出贡献，体现自己的社会价值，又有抽血补贴，完全不需要惧怕。来回的路费也是有相应补贴，为经济困难病人提供帮助。临床研究过程中，既有临床主管医生全程参与，又有临床研究团队的临床研究观察员，临床研究医学部的全程参与，即使不考虑经济问题，不良反应随访更密切，处理更及时，新的药物也能为患者带来新的希望。比如我的一个首诊就是晚期乳腺癌骨转移的病人，HER2癌基因突变阳性，失去手术机会，只能内科治疗，赫赛汀是抗HER2治疗的靶向药物，1998在我国上市以来，垄断市场，刚开始上市时候价格也是非常昂贵，每支25000元，这个药物是21天用药一次，持续应用，24年过去了，这个药物价格现在是每支5860元。过了专利保护期后，国产的赫赛汀类似物或改构的赫赛汀药物陆续生产出来，作为新药上市，需要严格的临床研究数据，所以现在临床试验应运而生，因为是类似物或改构的药物，它们的药理学和药效学都是和原研药物是相似或更优的，能参加到这样的临床研究中，病人是很幸运的。这个病人在南京参加赫赛汀类似物的临床研究，从2018年12月用药开始到2019.11.09号该研究结束1年的用药，患者一直处于肿瘤缩小的状态，其间治疗检查全免费，而且治疗结束后，往患者银行卡里打了来回路费补贴和抽血补贴。因为试验终止，这个病人自己购买赫赛汀继续应用，联合口服药物卡培他滨维持治疗1年，具体时间从2019.11.26维持至2020.12.21。2021年1月份左乳肿块增大，换方案治疗，2021.01.15开始口服吡咯替尼联合长春瑞滨治疗，其间复查乳腺肿瘤明显缩小，一直持续治疗到现在。目前左乳肿块较前比较又开始增大，按照乳腺癌治疗指南，患者应用ADC类药物是指南推荐标准治疗方法，但是，目前，我国上市的ADC类药物只有赫赛莱（注射用恩美曲妥珠单抗），一支的价格是100mg价格为8340元，160mg价格为11951.63元，这是最近的价格，还是2度降价后的价格，一次用量是 3.6mg/kg，一般每次费用是2万左右，21天用药一次，所以这个病人准备放弃治疗。通过多方打听，我们徐州市中心医院肿瘤内科刚刚要启动一项国产ADC类似物临床研究，我们是全国第2家启动的中心，通过多方关系找到我们中心来，因为她从第一个临床研究中获益很大，所以对于临床研究非常认可，虽然临床研究筛查时间等待要1-2周，患者耐心配合，目前在用药过程中。对比这个病人，我们中心的其他老病人比她更幸运，因为徐州中心医院乳腺癌的临床研究项目很多，我们会为病人制定合理的治疗方案，让病人资源利用更大化。其实与她相似的病人，我们在入完第一个临床研究后，病人进入自己花费维持治疗后，我们会为病人选择合适的药物，既有效又不影响入组其他临床研究的药物，进展后再次入组吡咯替尼的临床研究，这个病人进展后治疗方案选择卡培他滨治疗，失去入组吡咯替尼临床研究的机会，吡咯替尼是自行购买的，所以她的经济压力很大，后续再次进展就拒绝治疗了，现在的ADC临床研究又给她一次延长生存的机会。其实对于工薪阶层来说，能入组免费的吡咯替尼的临床研究是获益很大的，再次进展后再入组ADC临床研究，全程好多年都在临床研究中，不用自己花费很多钱，治疗药物都是最新的有效率高的药物，是非常好的选择，但是这需要病人对医生的信任和医生对病人病情的掌握及对临床研究项目的掌握。所以不要害怕入临床研究，我们鼓励病人入临床研究，恶性肿瘤的治疗指南对于晚期肿瘤也推荐病人入组临床研究，多一种办法多一份希望，及时抓住机会，才能使自己生存获益。但是不是每个医生都有临床研究项目的资源，要多家打听，找到专科医生打听，合理应用资源，合适选择对自己最有利的研究项目参加，为自己争取生的希望。

接诊大量的中晚期癌症，虽然有很多方法让肿瘤治疗慢性病化，但是患者的身体，心理受到严峻考验，而且经济压力也很大，很多人因癌致贫，所有我们要预防癌症发生，今天先让大家了解一下癌症的一级预防。 一级预防是要明确引起恶性肿瘤的病因，尽量远离肿瘤的病因，预防措施,如加强环境保护、改变不良生活方式(戒烟、防霉)、改善饮食营养、适当体育锻练,以增进身心健康,提高人群抗癌能力,防止癌症发生。 吸烟是一个重要的致癌因素，肺癌病例中80%~90%是吸烟引起的，烟草或纸烟在燃烧过程中可产生40多种致癌物质。一般来说，吸烟量越大，吸烟时间越久，开始吸烟的年龄越早患肺癌的危险度越高。妇女吸烟增加患宫颈癌和卵巢癌危险度。吸烟不仅引起肺癌，与喉癌、口腔癌、食管癌、膀胱癌、胰腺癌和肾癌等多种肿瘤发生密切有关。需要戒烟来做到肿瘤的一级预防。 感染也是重要的肿瘤致病因素。目前，幽门螺杆菌（HP），人乳头瘤病毒（HPV），乙型和丙型肝炎病毒（HBV/HCV）主要引发的肿瘤是胃癌，子宫颈癌和肝癌。100%的子宫颈癌患者都是人乳头瘤病毒感染所致的。HPV病毒还能诱发其他肿瘤，包括宫颈、阴道、女性外阴、阴茎和肛门恶性肿瘤。目前已经研究成功HPV预防行疫苗。HPV疫苗可以从源头上遏制住子宫颈癌的发生。 乙肝病毒免疫接种可以预防慢性感染，防止肝硬化和肝癌。肝癌的发病率增加和血清中乙肝病毒DNA水平增加有关。 幽门螺杆菌（HP）感染能引起人类的胃癌和癌前病变，是胃癌发生的启动因子之一。胃癌发生因素还有吸烟，高盐饮食和新鲜水果、蔬菜摄入太低。 富含抗氧化功能的食物如新鲜的蔬菜，水果和豆类食物有不同程度预防肿瘤作用。 体重超重或肥胖与胰腺癌、结直肠癌、食管腺癌、子宫内膜癌、乳腺癌、肾癌、胆囊癌和肝癌的发生有关。 生活当中千万不能熬夜，不能吃油腻辛辣的食物。及时体检，发现自身存在的感染，及早干预，预防癌症来领。

乳腺癌病理分为2大类：非浸润性癌和浸润性癌。非浸润性癌包括导管原位癌，小叶原位癌。浸润性癌包括浸润性导管癌，浸润性小叶癌，髓样癌，乳头状癌等。其中浸润性导管癌占65%~80%，其它被称为特殊类型癌。原发肿瘤微浸润指的是肿瘤微浸润最大直径小于等于0.1cm。随着诊断技术改进，导管原位癌在我国乳腺癌患者中的比例逐渐提高。对于绝大多数病灶局限的病人，建议肿块切除+放疗。单纯导管原位癌累及腋窝淋巴结的情况非常罕见，不推荐做腋窝淋巴结清扫，影响病人生活质量。但是一定要注意严格规范以排除可能存在的浸润性癌成分。对于安全切缘的共识认为切缘距离肿瘤大于10mm是足够的。而小于1mm的不充分的。切缘越宽局部复发风险越低，但是切缘过宽影响美观。导管原位癌保乳术后同侧乳腺肿瘤复发有50%为原位癌，50%为浸润性癌，术后放疗可以显著降低同侧乳腺肿瘤复发率，包括原位癌和浸润癌的复发率。全乳切除和保乳手术+全乳放疗的患者长期生存率相同。目前大多数医院进行保乳治疗。但是，肿瘤直径较大，涉及2个以上象限的病人，需要接受全乳切除。同时可以考虑进行乳房重建手术。肿瘤小，切缘安全，分化较好的低危病人，可以考虑单纯肿块切除和临床随访观察，而不用乳房放疗。导管内癌伴微浸润的生物学行为与导管内癌相似。按导管内癌处理，基于导管内癌的肿瘤分级，肿块大小，切缘情况，随访可能性和患者需求决定。可行前哨淋巴结活检，阴性可免做腋窝淋巴结清扫。阳性要行腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结阴性的微浸润癌不进行辅助治疗。

晚期Her2阳性乳腺癌项目1】一线KN026联合HB1801对比曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗和多西他赛一线治疗HER2阳性复发转移性乳腺癌受试者的有效性和安全性的随机、对照、开放、多中心、III期临床研究。【项目2】二线及以上注射用A166对比注射用恩美曲妥珠单抗（T-DM1）在既往接受过曲妥珠单抗和紫杉类治疗的HER2阳性不可切除或转移性乳腺癌患者中的随机、开放、对照、多中心Ⅲ期临床试验。【项目3】三线评价MRG002治疗HER2阳性、不可切除的局部晚期或转移性乳腺癌的临床研究。评价MRG002对比恩美曲妥珠单抗（T-DM1）治疗既往经曲妥珠单抗（或生物类似物）和抗HER2酪氨酸激酶抑制剂（抗HER2-TKI）治疗且在最近一次治疗期间或之后发生进展的HER2阳性、不可切除的局部晚期或转移性乳腺癌患者的依据独立影像评估（IRC）的无进展生存期（PFS）。【项目4】新辅助一项评价帕妥珠单抗生物类似物HLX11对比EU-Perjeta在HER2阳性且HR阴性的早期或局部晚期乳腺癌新辅助治疗的疗效和安全性的多中心、随机、双盲、平行对照III期临床研究。HER-2阴性乳腺癌临床研究项目【项目5】氟唑帕利或氟唑帕利联合阿帕替尼对比研究者选择化疗治疗HER-2表达阴性转移性乳腺癌的随机、开放、对照、多中心III期临床研究。HER2低表达（定义IHC2+且FISH无扩增）乳腺癌临床研究项目【项目6】随机、对照、多中心评价注射用重组人源化抗HER2单抗-MMAE偶联剂（RC48-ADC）治疗HER2低表达局部晚期或转移性乳腺癌有效性和安全性的III期临床研究。乳腺癌内分泌治疗临床研究项目【项目7】后线评价SIM0270在ER阳性，HER-2阴性局部晚期或转移性乳腺癌受试者中的安全性、药代动力学特征及抗肿瘤疗效的多中心、开放性、I期临床研究。SIM0270是一个高活性的选择性雌激素受体下调剂【项目8】评价SYH2043片在晚期恶性肿瘤患者的安全性、耐受性、药代动力学特征以及初步抗肿瘤活性的I期临床试验SYH2043片是CDK2/4/6抑制剂【项目9】晚期一线吡罗西尼片（XZP-3287）联合来曲唑/阿那曲唑对比安慰剂联合来曲唑/阿那曲唑治疗HR阳性、HER2性晚期乳腺癌的多中心、随机、对照、双盲、III期临床研究。【项目10】晚期二线HS-10352联合氟维司群在HR阳性HER2阴性PIK3CA突变阳性晚期乳腺癌受试者中的安全性、耐受性、药代动力学和有效性的Ib期临床研究。

中年女性，左下肢骨肉瘤截肢治疗后，出现骨转移，肺转移，使用卡瑞利珠单抗免疫治疗，同时口服安罗替尼靶向治疗。应用8周期卡瑞利珠治疗，出现皮肤损伤，考虑免疫相关性皮肤不良反应。免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors，ICIs)是近年来出现的一种新型抗癌免疫治疗药物，是一种专门针对T细胞上抑制性受体的单克隆自身抗体，包括细胞毒性T淋巴细胞抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受体1(PD-1)及程序性死亡受体配体1(PD-L1)。这些药物在大多数患者中耐受性良好，且较常规化疗的毒性更小。但是，在临床应用中也发现了与这些药物免疫激活有关的独特毒性谱，即不良反应(immune-relatedadverseeffects，irAEs)。所有irAEs在病因学上均为自身免疫性疾病，主要影响皮肤、胃肠道、内分泌及肝脏等组织。与ICIs相关的各种严重程度不同的皮肤病表现包括白癜风、苔癣样皮炎、牛皮癣、大疱性类天疱疮、肉芽肿性疾病、嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药物皮疹、Stevens-Johnson综合征和Sweet综合征。治疗上主要根据皮肤毒性反应分级制定治疗策略。4级皮肤毒性反应应该永久停药。常用泼尼松治疗，中等强度或强效的糖皮质激素外用，伴有皮疹或瘙痒患者可以口服抗组胺药物。

患者戚某某，男，81岁，2020-08-01因为颈部疼痛，就诊骨科门诊，查腰椎正侧位+颈椎正侧位:腰1椎体压缩颈椎、腰椎退行性变。胸部高分辨CT轴向增强:右侧胸廓入口处团块伴钙化占位性病变/肉芽肿？伴纵隔多发肿大淋巴结。2020-09查PET-CT示：右肺上叶ca，伴右侧锁骨上下窝，颈根部，右肺门，纵隔淋巴结转移，多发骨转移。2020-09-10行CT引导下肺穿刺活检，术后病理示：腺癌。患者诊断：右肺腺癌IV期多发淋巴结转移骨转移。肺癌16基因检测提示BRAF15号外显子p.D594G错义突变，TP5310号外显子p.R333fs移码突变。没有明显有效的靶向药物治疗，一线治疗以化疗为主，可以联合抗血管靶向或免疫治疗，因患者经济条件有限，先应用培美曲塞联合卡铂全身化疗3次，2020-11-25彩超提示颈部肿块较前增大。2020-11-26化疗基础上加用贝伐珠单抗3周期，末次治疗时间2021.01.21。2021.2.24开始予贝伐单抗联合培美曲塞单药每3周一次维持靶向治疗及化疗。2022-07-10出现胃出血，在消化科予以禁食、抑酸、减少内脏血流、止血、补液等对症支持治疗，胃镜提示胃溃疡，C13呼气试验阴性，予奥美拉唑、胶体果胶秘治疗胃溃疡。2022-07-19停止贝伐单抗治疗，只用培美曲塞0.8mg维持一月一次。2022-11-17胸部+全腹部高分辨CT增强扫描:右肺尖胸廓入口处软组织影，两肺多发实性小结节，纵隔内及右肺门钙化淋巴结部分胸腰椎、肋骨多发高密度灶以上较2022.09.01片变化不著心包及两侧胸腔少量积液较前片增多、新增。更换治疗方案。予特瑞普利单抗+白蛋白紫杉醇静脉化疗联合顺铂灌注化疗5周期，末次治疗2023-07-15。2023.8.28胸部CT轴位平扫:右肺尖胸廓入口处软组织较2023-05-09片变化不著，两肺多发实性小结节较前部分结节稍增大心包少量积液，左侧胸腔积液较前片相仿纵隔内及右肺门钙化淋巴结冠脉多发钙化斑块较前片变化不著部分椎体、肋骨多发高密度灶较前片变化不著;颅脑核磁未见到转移。患者换用仑伐替尼联合培美曲塞治疗。目前患者肿瘤评价局部略进展，继续治疗中。对于肺腺癌骨转移淋巴结转移的高龄患者，目前已经有3年的生存时间，患者经过治疗后还能继续延长生存期。目前肿瘤晚期的患者经过合理科学治疗后，慢病化管理，可以达到长期生存的目的。现在的治疗条件明显好转，要转变观点，相信科学，不能因为是肿瘤晚期就放弃治疗，要给每一个病人接受治疗的机会，给每一个病人活的希望。晚期的肿瘤经过治疗后虽然可以长期生存，但是早期肿瘤的治疗效果更好，一部分病人可以达到根治，所有建议每个人要定期体检，特别是老年人，进行肿瘤指标的检查及胸腹部CT和胃肠镜的体检，早期诊断，早期治疗。

今天和一位肝癌病人家属聊天，问病人是否感染乙型肝炎病毒，家属不知道，翻看之前病例资料及查血结果，发现患者不是肝炎病人，病毒指标都是阴性的。我问家属，这个病人喝酒厉害吗，提起这个话题，家属很是生气啊，因为病人是个管理岗位员工，所以酒场很多，每天不回家吃饭，天天出去喝酒。原来这是个酒精性肝炎病人，没有重视，发展到肝硬化，肝细胞癌。中国有很多这样的人群，在中国酒文化的氛围中，酒桌是交流的好地方，所以有特定的一部分人群天天流连于酒桌，经常喝高，消耗着健康的身体。对于这个大量饮酒的群体，戒酒当然最好，但是在不可能的情况下，要控制饮酒的量，也要重视健康体检，特别是肝脏的检查。对于肝细胞癌早期筛查和定期监测，可以早期诊断，早期治疗和提高长期生存率。血清甲胎蛋白AFP监测联合肝脏超声检查是目前肝细胞肝癌筛查和监测的最重要和最经济有效的手段。我国肝细胞癌的高危人群主要是乙型肝炎病毒和或丙型肝炎病毒感染，长期酗酒（酒精性肝病），非酒精脂肪性肝炎，摄入黄曲霉毒素污染的食物，血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。建议对于年龄大于40岁的男性，大于50岁的女性的高危人群定期监测筛查。

宫颈癌发病率是女性恶性肿瘤第二位，位于乳腺癌之后。患病高峰年龄为40-60岁，近年来，年轻患者开始增加。人乳头瘤病毒HPV感染是宫颈癌的首要病因，其他因子如单纯疱疹病毒和人类免缺陷病毒、巨细胞病毒、EB病毒、衣原体等病原体可能起到辅助作用。流行因素与初次发生性行为的年龄、多个性伙伴、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他如社会经济地位低下，营养不良等。早期大多无任何症状，或仅有类似宫颈炎的表现，容易被忽略。一旦出现症状，癌症往往已经发展到相当程度。最常见症状是阴道不规则出血和白带增多。疼痛是常见压迫症状之一。

乳腺癌是全球女性最常见的恶行肿瘤。乳腺癌的发生与环境、生活方式密切相关。乳腺癌包括乳腺浸润性癌和乳腺原位癌两大类。男性乳腺癌发生比例不到所有乳腺癌的1%。乳腺癌全球的地理分布差异巨大，可以用遗传因素、生活方式和环境暴露因素的不同来解释。发病率低地区的女性移民到发病率高的地区，其后代（2-3代）的乳腺癌发病率与当地女性已基本接近，提示环境因素和生活方式是地理分布差异产生的重要影响因素。乳腺癌青春期女性发病罕见，45岁左右发病率随着年龄的增长迅速增高。乳腺癌起源于乳腺各级导管和腺泡上皮，浸润性导管癌占绝大多数。目前，乳腺癌一种治疗效果较好的癌症，其生存率明显提高了。具有乳腺癌家族史的女性，其乳腺癌发病风险高出一般人群2-3倍。一级亲属或二级亲属患有乳腺癌，其本人患乳腺癌的危险是一般人群的2倍；3个及以上一级亲属患有乳腺癌，其危险度高至近4倍。与乳腺癌关联最强的遗传事件是BRCA-1或BRCA-2突变综合征。BRCA-1突变多发生在三阴性乳腺癌中。

【项目1】一线一项Tucatinib或安慰剂联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗维持治疗转移性HER2阳性乳腺癌受试者的随机、双盲、III期临床研究【项目2】后线评估DP303c注射液治疗HER2阳性的无法切除局部晚期、复发或转移性乳腺癌患者有效性和安全性的多中心、开放性、单臂II期临床研究【项目3】新辅助一项评价帕妥珠单抗生物类似物HLX11对比EU-Perjeta在HER2阳性且HR阴性的早期或局部晚期乳腺癌新辅助治疗的疗效和安全性的多中心、随机、双盲、平行对照III期临床研究。 HER-2阴性乳腺癌临床研究项目【项目4】氟唑帕利或氟唑帕利联合阿帕替尼对比研究者选择化疗治疗HER-2表达阴性转移性乳腺癌的随机、开放、对照、多中心III期临床研究【项目5】SKB264治疗至少接受过2线治疗的局部晚期、复发或转移性三阴性乳腺癌的III期试验HER2低表达（定义IHC2+且FISH无扩增）乳腺癌临床研究项目【项目6】随机、对照、多中心评价注射用重组人源化抗HER2单抗-MMAE偶联剂（RC48-ADC）治疗HER2低表达局部晚期或转移性乳腺癌有效性和安全性的III期临床研究。乳腺癌内分泌治疗临床研究项目【项目7】评价SIM0270在ER阳性，HER-2阴性局部晚期或转移性乳腺癌受试者中的安全性、药代动力学特征及抗肿瘤疗效的多中心、开放性、I期临床研究SIM0270是一个高活性的选择性雌激素受体下调剂【项目8】BPI-16350联合氟维司群对比安慰剂联合氟维司群治疗既往接受内分泌治疗后进展的HR+/HER2-的局部晚期、复发或转移性乳腺癌受试者的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究【项目9】吡罗西尼片（XZP-3287）联合来曲唑/阿那曲唑对比安慰剂联合来曲唑/阿那曲唑治疗HR阳性、HER2性晚期乳腺癌的多中心、随机、对照、双盲、III期临床研究