张鹰医生的科普号

作为一个肝病相关的外科医生，面对和解决门脉高压症问题是没法避免的。门脉高压症患者引起的两个问题需要引起临床医生关注：食道胃底静脉曲张破裂出血及脾大脾功能亢进。食道胃底曲张静脉破裂出血往往是导致肝硬化患者急诊就诊的首要且最为严重的原因，其临床表现为呕血、黑便，其出血量大，出血速度快，如果救治不及时，往往会出现失血性休克，严重者可导致死亡。患者只要有过食道胃底曲张静脉破裂出血的经历，一般终生难忘，想想都后怕。其求治的意愿急切而且强烈，重视程度高，所以及时就诊的比例也相对较高。而对于门脉高压症导致的脾大脾功能亢进问题，就好像不那么引起患者重视。脾大脾功能亢进问题早期往往没有什么特异的临床表现，仅仅是体现在血常规化验中，白细胞、血小板降低，腹部B超报告显示是脾脏增大。患者主观感受上往往意识不到。随着病情的进展，后期表现为脾脏显著增大，部分患者表现为腹腔压迫症状。白细胞、血小板显著降低，患者表现出机体免疫防御能力降低及易出血表现，比如：患者容易感染加重、牙龈出血、周身皮肤容易起瘀点瘀斑……这个时候部分严重患者可表现为肝功能差、凝血功能差。如果患者同时发生肝脏肿瘤、食道胃底静脉曲张破裂出血等状况，因为脾大脾亢导致的血小板低、凝血功能差等问题，使得比如外科手术、内镜下治疗、介入治疗等诊疗手段存在相对禁忌，部分患者会因此无有效治疗手段而延误诊疗、加重病情……到这个时候再去想办法处理脾大脾亢，往往是束手无策，或者是事倍功半……脾大脾亢早期好像不是问题，但是任由其发展，到后期它所引起的问题往往是让你没法处理别的致命问题，这本身就是一个很严重的问题。说的有点绕口，但是道理不难理解。有点像温水煮青蛙，早期不警惕，后期就成青蛙汤了。在临床诊疗中会见到一定比例的患者，发现门脉高压症很多年了，未采取针对性的治疗，任由其发展，到后期肝功能很差了、凝血功能很不好了、血小板非常低了、出血了、长肿瘤了才去就诊，其结果是治疗棘手、治疗效果差、病人又花钱又遭罪，还不一定能救命。 门脉高压症引发的食道胃底曲张静脉破裂出血、脾大脾功能亢进，外科有很好的治疗方式，即能降低食道胃底曲张静脉破裂出血近远期风险，又能解决脾大脾亢，维持持久的疗效。比如脾部分切除断流术，该术式通过切除脾脏大部分，保留一小叶脾脏，既消除了脾亢导致的白细胞、血小板降低问题，使得白细胞、血小板恢复正常，同时还保留了脾脏部分功能。贲门周围血管离断术离断了门静脉系统通过食道胃底的曲张血管向腔静脉系统的分流通道，使得食道胃底曲张静脉缓解或消失，大大降低了食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。与分流血管的栓塞方式不同，外科的方式是彻底离断门静脉向腔静脉的分流通道，其疗效立竿见影，效果持久。 下面的图片展示的就是应用脾部分切除断流术治疗门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大脾亢患者的术前术后对比图片。术前巨大的脾脏变成了小小的一叶脾。术前粗大的胃冠状静脉形成的重度食道胃底静脉曲张术后完全消失。术前显著降低的白细胞、血小板术后恢复正常。术前差的凝血功能术后基本恢复正常。这就是外科手术的疗效，目标明确，解决问题立竿见影。 我国大部分门脉高压症是由肝硬化导致的，门脉高压症只是一个表现，其本质原因在肝硬化上。外科方式治疗门脉高压症仅仅是治疗门脉高压症引起的问题，其对肝硬化没有治疗作用。现阶段，肝硬化没什么太好的治疗方法，现有的诊疗手段均在于控制及延缓肝硬化的进展，还没见到什么办法能够逆转肝硬化的。虽然外科手段治不了肝硬化，但是在没有有效手段治疗肝硬化的情况下，外科方式通过降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险、解决脾大脾亢，改善了患者生存质量、延长患者的生存期，同时为肝病的其他治疗创造了条件，这个是外科治疗门脉高压症的意义所在。

一位七十多岁的老太太反复吐血，当地住院治疗了几次，还是有吐血，输血后血红蛋白还是特别低，经朋友介绍来我们这儿就诊。在医生办公室刚见老太太第一面，是儿子推着轮椅送来的。老太太头发几乎全白，面色及周身煞白，没有血色。神志清楚，说自己特别乏力，走路都没劲儿。由于吐血，最近一个多星期都没吃饭了。看了一下老太太，眼睑苍白。翻了一下当地的检查资料，腹部CT显示胃脾间隙有一个大于10cm的肿物。没做胃镜。初步考虑，胃脾间隙的肿瘤很大可能是来源于胃部，在胃的粘膜面出现破裂或者溃疡出血。在浆膜面向外生长，填满了整个胃脾间隙。收入院之后，完善各项检查，化验血红蛋白最低为62g/l，胃镜显示胃底部占位，黏膜面可看到肿瘤表面的溃疡面，有血栓。腹部CT显示胃脾之间的大占位，考虑间质瘤可能。给予输血、抑酸、营养支持等相关治疗后，老太太身体迅速恢复，精气神好了很多，还能下床活动啦。对于胃底部的大占位，考虑间质瘤伴黏膜面溃疡出血可能。可以考虑行手术切除，手术方式可以选择创伤更小的腹腔镜下切除。向患者及家属告知进一步诊疗方案后，患者焦虑担心的不行。担心自己年龄大，病情重，手术下不来台。担心如果做了手术了，是个不好的肿瘤，要放疗要化疗，自己不想受那个罪……听完老太太一段发自衷肠的倾诉，我特别能理解老太太的心理状态。不是医学专业人士，对于肿瘤的理解基本都是来源于各种媒体及身边人的感知，大部分都是非常片面不太准确的信息。使得他们谈瘤色变，说是肿瘤就联想到一些列的不好和痛苦！对于胃肠间质瘤，单发的，能够通过手术完整切除的，预后非常好。老太太的肿瘤单发，直径大于10cm，从胃镜及影像学结果初步判断应该是可以完整切除的。对于大于10cm的胃间质瘤，术后再依据基因测序结果决定是否口服伊马替尼预防肿瘤复发，远期预后相当不错。简单的跟患者及家属说明了肿瘤的特性以及手术的利弊，患者及家属意愿手术治疗。手术如期进行，很顺利。完全腹腔镜下切除胃底部大的间质瘤，术中出血非常少。术后一周多，老太太基本恢复正常进食、排便后出院。出院前给老太太换切口纱布的时候，老太太说原本以为自己这次肯定活不了，没想到手术做完没事了。发自内心的感激……看到老太太跟儿子一起，自己步行着离开病房出院了。作为医生，有一种莫名的感动！医生通过自己的专业学识和技术，确确实实的解除了患者的病痛！让患者获得了新生，也让一个家庭获得了新的生机！更为重要的是，在诊疗整个过程中，70多岁的老太太对于她自己所患的疾病有了一个新的认知:这个瘤子没那么可怕，治疗起来也不遭罪，出院后不会再吐血了，会一天比一天好……就是这么朴素的认知改变，其实就是生死观念之变！老太太的获得的新认知，不仅仅让她对于未来的生活充满希望，也会影响这整个家庭对于疾病对于治疗的看法！

患者女性，58岁，特发性门脉高压症，外院检查是胃底部粗大的曲张静脉团合并胃肾分流，出血风险大，且存在内镜下治疗禁忌。患者脾脏显著增大，白细胞、血小板显著降低，脾功能亢进重。辗转就诊多家医院，未确定合适的诊疗方案，最后于我院住院，行脾部分切除断流术，术后恢复顺利出院。术后3月复查，患者精神状态好，体力好，进食好。化验示白细胞、血小板恢复正常，剩余脾脏存活良好。胃底粗大曲张静脉团消失、胃肾分流消失。手术治疗效果很好。下面显示的是患者术前术后的对比资料:患者是个特发性的门脉高压，胃底部特别粗大的曲张静脉团，一旦破裂出血，出血肯定很迅速量很大，如果救治不及时，患者可能出现失血性休克而死亡。这么一个特别粗大的曲张静脉团，就相当于一颗定时炸弹，让患者吃不好睡不香，又担心又焦虑。这个曲张静脉团有胃肾分流，胃镜治疗有异位栓塞的风险，使得常规的内镜下治疗没法去降低出血风险，就算真的出血了，作为最为有效的止血手段之一的内镜下治疗也没法去止血。使得这类患者，有问题，没有特别简单有效的解决方法。更加加重了患者的忧虑。针对门脉高压合并有胃底粗大曲张静脉团合并胃肾分流、脾大脾亢的患者，做脾部分切除断流术，同时解除了胃底粗大的曲张静脉团合并胃肾分流，降低了出血风险。同时也解决了脾大脾亢问题，可谓一举两得。手术效果是立竿见影。对于这种疾病，我们的门脉高压症外科专科，积累了大量的外科诊疗经验。对于这类患者，是一个福音。

肝癌合并门脉高压的治疗，相对单纯的肝癌以及单纯的门脉高压症来说，比较棘手！国内大部分的门脉高压症患者都有较为严重的肝硬化，肝功基础不好。门脉高压症导致白细胞、血小板显著降低，患者凝血功能会受到一定影响，增加了有创治疗的出血风险。同时门脉高压合并食道胃底的静脉曲张，让患者时刻有呕血或者黑便的风险。这个时候，如果肝脏再长了肝癌，对于肝癌的治疗，其因为肝硬化、门脉高压等所受到的限制，可想而知。如果肝硬化重，门脉高压症重，对于肝癌切除来说，围手术其出血风险、肝功能不全风险大大增加。手术条件达不到时，为了保证安全，尽量不选择手术切除。退而求其次的办法有肝癌介入、热消融或者靶向免疫治疗，但是如果肝硬化重、门脉高压症严重，肝癌的介入、热消融以及靶向免疫治疗都会受到影响。对于肝癌合并门脉高压症的患者，既然手术、介入、热消融以及靶向免疫都会受到影响，那么这种状况下，什么样的治疗方式比较合适吗？针对肝癌，我们的治疗目标是灭活肿瘤或者控制肿瘤，前提是保证安全。对于门脉高压症，患者面临的问题是食道胃底曲张静脉破裂出血风险、脾大脾功能亢进。我们需要降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾功能亢进。前提也是保证安全。当肝癌合并门脉高压症的时候，合适的治疗方式就是同时或者分阶段达到肝癌以及门脉高压症的治疗目标。当患者肝功能基础可的时候，我们可以通过脾（部分）切除断流术，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，解决脾大脾功能亢进。术中可以通过手术切除或者消融灭活肿瘤。到底是切除还是消融，取决于术中的处置能保证术后不发生肝功能不全。同时处置的好处在于一个手术解决了两个问题。而且因为术后患者食道胃底曲张静脉破裂出血风险大大降低、白细胞血小板恢复正常，患者术后如果发生肿瘤的复发，患者有条件进一步做肝脏的介入/消融等局部治疗，也有条件用靶向、免疫等系统治疗。手术不仅治疗了肝癌，而且还为肝癌的后续治疗创造了条件。如果患者门脉高压症比较重，肝功基础不能耐受同时处理肝癌和门脉高压症。我们可以采取分阶段进行处置的方式。首先采用脾（部分）切除断流术，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾亢。术后患者肝功能会好转，同时因为白细胞、血小板恢复正常了。二期我们可以再针对肝癌采取介入/消融/手术切除等治疗。这种分阶段的处置方式最后也是达到了灭活或者控制肝癌，同时降低了食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决了脾大脾功能亢进。下面是一个肝癌患者，同时有门脉高压症合并胃底曲张静脉、胃肾分流、巨脾、脾功能亢进。针对肝癌采取了微波消融，针对门脉高压症，做了脾部分切除术、胃肾分流离断术。术后三月复查，肝癌完全灭活，胃底曲张静脉团消失，脾脏恢复正常，白细胞、血小板恢复正常。一次手术治疗，一刀解决了所有问题。

正常肝脏的胆道是不会有扩张的，我们在常规的影像学检查（增强CT或者MRI）中不直接显示正常的胆道。除了先天性的肝胆道畸形扩张，任何导致胆管扩张的本质原因只有是胆管内有梗阻因素，导致胆汁回流不畅，胆管内压力增加，引起胆管扩张。至于是什么原因造成了胆管内有梗阻因素，这个具体问题要具体分析。其中，最需要警惕的就是肿瘤因素导致的胆管扩张。下面介绍一例肝癌患者出现不明原因的胆管轻度扩张，手术后证实为肝癌合并胆管癌栓的例子:患者男性，有过乙肝肝硬化病史。当地医院检查发现肝脏左右叶交界处有一单发肿瘤，大小约3-4cm，考虑肝癌可能。为了手术，到北京进一步就诊。当时门诊接诊的时候除了肝脏左右叶交界处的肿瘤外，还能看到距离肿瘤较远的肝脏左叶轻度扩张的胆管，胆管扩张原因不明。入院后进一步检查，对于肝脏左右叶交界处的肿瘤，明确诊断为原发性肝癌。对于肝脏左叶轻度扩张的胆管，术前的腹部增强CT及核磁，均显示轻度扩张，未看到导致胆管扩张的梗阻因素或者胆管内的栓子。4-5年前也见过一个小肝癌患者有胆管扩张的，术后病理显示有胆管癌栓，这个患者也不能除外。手术切除肝脏左右叶交界处肿瘤的过程中，我们发现具体肿瘤1-2cm处的小Glisson蒂离断的时候可以看到有小的米粒样的栓子，结合术前的检查以及既往的经验，当即确定肝脏左叶轻度胆管扩张的原因应该就是肝脏肿瘤侵犯胆管形成胆管癌栓。决定扩大肝脏切除范围，最后做了扩大左半肝切除术。切下的标本可以看到肿瘤周边有卫星病灶、肝脏左叶的胆管内能够明确看到癌栓。这个在术前的影像学检查是未能显示的。患者术后恢复顺利出院，术后病理也明确显示肝癌、周边卫星病灶及胆管癌栓。从这个病例的复盘反思中，我们知道。如果术前对于肝脏左叶胆管轻度扩张没有想到有胆管癌栓的可能，术中就很可能会遗留肝脏肿瘤周边的卫星病灶及胆管癌栓，术后有可能成为早期复发的罪魁祸首。这将导致患者后续的治疗更加棘手复杂。从病例的总结中，我们对于不明原因扩张的胆管要高度的警惕，尤其是有肿瘤的患者或者有肿瘤发生高危因素的患者，要想到有胆管癌栓的可能。及时诊疗干预，获得更好的预后！

​一80多岁独居的老太太，腹胀腹痛数日，一吃饭就吐，当地住了好几次院，症状缓解点就出院，出院后症状又反复。儿女们常年定居京城，担心老太太身体出事，又不能长期在身边，兄弟姐妹一合计就给接到了北京。入院一查，小肠梗阻，腹部CT能看到肠系膜扭转，考虑患者肠梗阻形成的原因就是小肠系膜扭转。腹腔镜下探查，结果发现小肠系膜扭转的原因不是通常理解的肠扭转，而是小肠系膜有个内疝，部分小肠钻入疝囊内再多次扭转形成……有意料之中，更有意料之外。腔镜下将钻入小肠系膜疝囊的小肠拉出来复位，缝合关闭小肠系膜的疝囊口，从根本上解决了老太太的问题，术后数日顺利出院。​​这种病例相对来说比较少见，反应出一个思维的基本过程。从表象到本质，里面可能会有好几层，不是一蹴而就的。老太太表现腹痛腹胀呕吐，这是表象。表象背后的原因是肠梗阻。肠梗阻背后的原因是肠系膜扭转。肠系膜扭转背后的原因是小肠系膜形成了内疝，小肠钻入疝囊内反复扭转导致。当搞清清楚到这个层面，才是从临床应用解剖的角度搞清楚了问题的本质，也只有从这个层面的原因入手解决问题，才是标本兼治，彻底搞定了问题。

随着外科微创理念及技术的不断进步发现，微创手术因其创伤小、恢复快，且能达到传统的开腹手术的根治性效果。使得既往因担心高龄等原因而不能耐受手术创伤的患者获得根治性手术治疗的机会。能够手术的患者的年龄上限也不断增加。对于患者而言，因微创手术根治性的切除了肿瘤，使得患者生存期进一步延长，生活质量进一步改善。对于家属而言，微创手术降低了手术创伤，使得患者获得了根治性治疗机会，解除了家属对于手术创伤带来的风险担忧，也消除了患者家属对于患者可能因手术创伤原因而失去根治性手术治疗的机会的焦虑。其实，微创手术更适合哪些不能耐受大的手术创伤的患者，尤其是部分高龄患者。下面介绍一位高龄肝癌患者行微创手术的病例：一位70+高龄女性患者，既往乙肝病史多年，10余年前因S3小肝癌行冷冻消融治疗，消融后10年检查发现消融部位旁肝癌复发，单发，直径约2-3cm。家属想患者做根治性手术，又担心高龄耐受不了手术风险。在详细了解医生讲解患者病情及微创手术的安全、有效性之后，放下心来接受了腹腔镜下的S3肿瘤切除术。手术顺利，总体手术时间也就1-2小时，出血量20ml，术后不到一周出院。肝癌的治疗中，如果有根治性手术治疗机会，首选根治性治疗。因为根治性治疗术后生存期更长，预后更好。腹腔镜下的肝癌切除术，由于进一步减少了手术创伤，使得因担心不能耐受手术创伤的部分患者获得了根治性手术治疗的机会。微创技术的进步不仅仅是解决了技术问题，也解除了部分患者及家属内心的担忧及焦虑。

患者中年男性，肝豆状核变性病史多年，口服硫酸锌片、二巯丁二酸胶囊治疗。患者间断黑便，长年贫血，化验显示血色素显著降低，白细胞、血小板显著降低。凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度下降。胃镜检查是食管胃底静脉重度曲张，红色征阳性。腹部影像学检查示肝硬化明显，巨脾。因食道胃底静脉重度曲张导致反复黑便及巨脾导致腹胀、白细胞血小板显著降低，给予行脾部分切除断流术，解除脾大脾功能亢进，保留部分脾脏功能，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险。手术顺利，术后恢复顺利出院。术后4月再次入院复查。患者精神状态好，进食增加，体力明显增加，腹胀消失，未再黑便，白细胞、血小板恢复正常，血色素恢复正常，凝血功能恢复正常。肝功能可。食道内外静脉曲张较前缓解，剩余脾脏维持在正常大小范围，存活良好。治疗效果不错。

乙状结肠是人体结肠的一个区段，上连降结肠，下连直肠，平均长度约40cm左右，因其肠系膜较长，是人体结肠中活动度非常大的一段。其形状酷似“乙”字而得名。原发于乙状结肠的上皮来源的恶性肿瘤，就称为乙状结肠癌。乙状结肠癌是一种消化道恶性肿瘤，肿瘤进展会导致肠管狭窄进而出现肠道梗阻，肿瘤破溃出血出现便血，肿瘤坏死导致肠道穿孔，或者肿瘤累及周围组织及发生远处转移，大大降低患者生存质量及缩短患者生存期。对于乙状结肠癌患者，行根治性切除相较于其他的治疗方式，患者术后生存质量最好及生存时间最长。所以对于能够手术切除的乙状结肠癌患者，首选手术切除。由于乙状结肠的解剖学特点：活动度大，腹腔中游离度大，所以相对其他部位的结肠癌，乙状结肠癌的手术难度相对要小。这就决定了乙状结肠癌特别适合腹腔镜下行根治性手术的微创治疗。腹腔镜下的乙状结肠癌根治术，手术创伤小、术后恢复快，腹壁仅仅需要开5个0.5-1.2cm的Trocar孔和一个长5-10cm取切除标本的切口。术后一般不到一周可出院。对于高龄合并多种基础病的患者，在没有手术禁忌的情况下，为减小手术创伤，更加适合微创手术治疗。患者出院时间可能适当会延长，一般1-2周出院。下面展示的是一位近80岁的乙状结肠癌患者，术前的主要症状就是数月的下腹部不适、大便次数多但是每次量极少。术前肠镜检查是乙状结肠肿瘤，肿瘤近环周，导致肠道明显狭窄。肿瘤表面可见破溃出血。收治入院后，完善各项检查，除外相关禁忌后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后恢复良好，一周多出院。

肝脏血管瘤是肝内一种较为常见的良性肿瘤，为肝内大量的动静脉血管畸形构成的团块状结构，几乎不会癌变。对于肝脏血管瘤的患者，一般条件下不用特别处置，定期随诊观察变化就行。仅仅是在肝脏血管瘤体积过大、增长过快导致腹部不适、有破裂出血风险，或者引起血液学指标变化，比如血小板减少、凝血功能障碍，或者血管瘤长在肝脏关键位置，比如第一、二肝门，血管瘤增大会压迫肝脏重要的管道等情况时才需要临床干预。针对肝脏血管瘤，最为根治的方法是手术切除。由于肝脏血管瘤是良性肿瘤，预后相对好。所以能微创手术切除的尽量选择微创手术切除，既能解决问题，又能减少手术创伤，加快术后的恢复。肝脏血管瘤的微创手术治疗最主要的就是腹腔镜下肝脏血管瘤的手术切除。肝脏血管瘤患者一般不合并有肝脏基础疾病，肝功能好。手术中第一肝门阻断之后，肝脏血管瘤会软化、体积缩小。这几个方面的特点使得肝脏血管瘤的腹腔镜下手术切除相对于肝脏其他的良恶性肿瘤，难度、风险大大减小，所以对于肝脏血管瘤的手术切除，在保证安全的前提下优选腹腔镜下手术切除。下面展示的是一位肝脏S7的血管瘤患者，肿瘤直径约8cm，短期内增长较快，患者有右侧腹部胀痛感，给予行腹腔镜下肝脏右后叶血管瘤切除术，手术顺利，术后患者腹部胀痛感消失，5天恢复顺利出院。