北京302医院普通外科诊疗中心科普号

这个问题的答案：不能说绝对能做手术或者绝对不能做手术，得结合患者自身情况、就诊医院的诊疗水平等综合因素来确定。 结肠癌外科手术切除是个较为常规的手术，难度不大，安全性高，患者预后也好。如果患者合并乙肝肝硬化，而且肝硬化重，进展成为门脉高压症，合并有重度的食道胃底静脉曲张，脾脏显著增大，脾功能亢进明显（表现为显著的白细胞、血小板降低），那这个时候的外科手术治疗方案的选择就没那么容易了。 门脉高压症患者的病理生理状态与不合并门脉高压症患者的病理生理状态是有显著差异的。就拿脾功能亢进这一方面来说，门脉高压症患者有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板降低。对于乙状结肠的患者，如果白细胞显著降低，术前术后是没法做辅助化疗的。而且脾功能亢进导致的白细胞低，应用升白药物治疗疗效差。如果血小板显著降低，结肠癌外科手术术中及术后出血风险比较大，是存在着手术的相对禁忌症的。所以啊，对于乙状结肠癌合并门脉高压症的患者，想单纯的做乙状结肠癌的手术治疗，而不理会门脉高压症，不太可行。 如果要先处理门脉高压症，比如说做脾（部分）切除断流术，术后恢复一段时间，待白细胞、血小板恢复正常，再行结肠癌外科手术治疗，好像是可以。但是结肠癌的外科手术为限期手术，行门脉高压症外科手术治疗的术中术后的一段时间，结肠癌可能进展，可能转移，有可能失去肿瘤根治性手术治疗机会。如果真的是那样，悔之晚矣！ 如果行同期手术处理结肠癌及门脉高压症，对于具备门脉高压症外科及胃肠外科基础的单位，技术上是可行的。但是因门脉高压症带来的门脉压力增高、腹腔大量曲张血管、血小板显著降低等病理生理状态，会使得术中术后大出血风险增高。术中因切除的脏器多，且患者有肝硬化基础，术后发生肝功能不全、胃肠道瘘的风险也会增加。但是患者如若能同期行结肠癌、门脉高压症的外科处置，根治性切除肿瘤，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险、解决脾大脾亢，患者术后能正常得进行辅助化疗，那生存期会大大延长，生活质量也会明显改善。基于各种诊疗方案的考虑以及多年的门脉高压外科、胃肠肿瘤外科的实践经验，对于结肠癌同时合并有门脉高压症患者，我们倾向的治疗方案是同期行结肠癌根治术、脾（部分）切除断流术。 近日跟主任一起成功的完成一例有门脉高压症基础的乙状结肠癌患者的同期外科手术。该患者常年乙肝病史，肝硬化明显，有门脉高压症。食道胃底重度曲张血管，红色征阳性，破裂出血风险大。脾脏显著增大，左侧肋缘下可及。白细胞、血小板显著降低，脾功能亢进重。入院前数月因间断黑便，当地医院行肠镜检查发现结肠恶性肿瘤。因患者血小板显著降低，当地医院无法行手术切除结肠肿瘤。辗转于当地及北京数家医院，历时近一年，均未能有效治疗。能处理结肠恶性肿瘤的专科搞定不了门脉高压症，能搞定门脉高压症的转科，对于结肠恶性肿瘤的诊治不一定擅长……兜兜转转经人介绍求治我科门诊，收治入院。302医院（现为解放军总医院第五医学中心北院区）以感染性疾病及肝病的诊疗著称，各个科室的医生对于合并基础肝病的患者的病理生理状态从理论到实践层面都有一定的把握。外科系统医生更是如此，深刻的理解合并基础肝病患者的病理生理状态与不合并基础肝病患者的不一样，在外科诊疗的患者中尤其重视这一点，在患者的基础肝病的诊治、围手术期的处置方面，有独到且丰富的诊疗经验。该患者有较重的乙肝肝硬化，病毒控制可，肝功能维持在ChildA-B级。门脉高压症重，脾脏显著增大，白细胞、血小板显著降低，不足正常值下限的一半。腹腔中有粗大的胃冠状位静脉形成了分流通道，导致食道胃底静脉重度曲张。乙状结肠肿瘤几乎环绕肠周，肠腔变窄，未堵死。结肠肿瘤可见破溃出血。肿瘤周围组织未见明确受累，未见明确淋巴结及远处转移。常年大量的门脉高压症外科、胃肠外科实践经验让我们觉得同期行乙状结肠癌根治术、脾（部分）切除断流术，这个手术我们可以做，风险可控，疗效能保证。 手术进行的很顺利，根治性的切除了乙状结肠肿瘤，彻底断流，解决了脾大脾亢。出院前患者进食良好，大便通畅，复查患者白细胞、血小板恢复正常，剩余脾脏存活良好，食道胃底静脉曲张明显缓解，结肠肿瘤完整切除。 术后静脉曲张明显缓解 术后剩余脾脏 术后门脉重建 术后血小板恢复正常 术后白细胞恢复正常

随着外科微创理念及技术的不断进步发现，微创手术因其创伤小、恢复快，且能达到传统的开腹手术的根治性效果。使得既往因担心高龄等原因而不能耐受手术创伤的患者获得根治性手术治疗的机会。能够手术的患者的年龄上限也不断增加。对于患者而言，因微创手术根治性的切除了肿瘤，使得患者生存期进一步延长，生活质量进一步改善。对于家属而言，微创手术降低了手术创伤，使得患者获得了根治性治疗机会，解除了家属对于手术创伤带来的风险担忧，也消除了患者家属对于患者可能因手术创伤原因而失去根治性手术治疗的机会的焦虑。其实，微创手术更适合哪些不能耐受大的手术创伤的患者，尤其是部分高龄患者。下面介绍一位高龄肝癌患者行微创手术的病例：一位70+高龄女性患者，既往乙肝病史多年，10余年前因S3小肝癌行冷冻消融治疗，消融后10年检查发现消融部位旁肝癌复发，单发，直径约2-3cm。家属想患者做根治性手术，又担心高龄耐受不了手术风险。在详细了解医生讲解患者病情及微创手术的安全、有效性之后，放下心来接受了腹腔镜下的S3肿瘤切除术。手术顺利，总体手术时间也就1-2小时，出血量20ml，术后不到一周出院。肝癌的治疗中，如果有根治性手术治疗机会，首选根治性治疗。因为根治性治疗术后生存期更长，预后更好。腹腔镜下的肝癌切除术，由于进一步减少了手术创伤，使得因担心不能耐受手术创伤的部分患者获得了根治性手术治疗的机会。微创技术的进步不仅仅是解决了技术问题，也解除了部分患者及家属内心的担忧及焦虑。

日常诊疗中接诊部分门脉高压症患者，很有意思的一个现象就是这些患者中有部分人竟然不知道什么是门脉高压症的，记也是记不住，想也是理解不了……今天我就给大家科普一下，啥叫“门脉高压症”。 “门脉高压症”是一个稍微缩写了的一个名字，其全名是“门静脉高压症”。从字面意义看，可以理解为“门静脉”的“高压症”。“门静脉的高压症”意思就是“门静脉里面的压力增高导致的症候群”。这么一说就好理解很多了。首先，我们要知道什么是“门静脉”？，其次，我们要知道门静脉的正常压力是多少？门静脉里面的压力增高，到底多高才算是高？。再次，门静脉压力增高导致哪些“症候群”？。把这几个问题搞懂了，门脉高压症这个概念就基本搞懂了。 从“门静脉系统-图一”中我们可以看到各个血管的标注，我们看到胃肠道的静脉最终都汇集到肝门静脉主干，门静脉里面的血液由门静脉主干流入肝脏，然后流到肝静脉，最后从肝静脉汇入下腔静脉，再流至心脏分布于全身。我们可以看到门静脉主干收集胃肠道的回流血液，门静脉主干的压力增高就叫门脉高压症。 什么原因会导致门静脉压力增高呢？从门脉系统的图像可知，任何阻碍门静脉血液流向肝脏、下腔静脉的因素，都会导致血液回流受阻、门脉压力增高。从图中我们可以看到，如果在门静脉汇入肝脏之前血流就有阻碍，那形成的门静脉压力增高就叫“肝前型门脉高压”。如果是肝脏发生变化导致门脉血流在流经肝脏时压力增高，比如：肝硬化，这个时候的门脉高压就叫做“肝型门静脉高压”。如果门静脉血流是流出肝脏之后才出现血液回流受阻，比如：布加综合征，导致的门脉压力增高，这个就叫“肝后型门脉高压”。无论是肝前型、肝型还是肝后型门脉高压，其本质都是门静脉里面的血液回流受到阻碍导致压力增高，区别就是门静脉血流受到阻碍的部位不同。 正常的门静脉压力有多高呢？正常的门静脉压力是13-24cm H2O，当门静脉压力高于这个数值范围的时候，我们才称其为门脉高压。 那我们怎么样才知道自己的门静脉压力高不高呢？最直接的方法就是测量门静脉里面的压力。但是现实中，想通过仪器直接去测量门静脉里面的压力有一定难度，而且是有创操作，还有出血风险。所以临床上常规不会直接去测量门静脉压力。我们可以通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）来反应门静脉压力的大小。HVPG正常范围3～5mmHg，HVPG＞5mmHg我们就可以说是门静脉压力增高。HVPG也是个有创操作，它需要把测压管从颈静脉穿到肝静脉，对人有一定的损伤。日常常规检查中也不测量HVOG，一般是通过B超或者CT等测量门静脉主干及脾静脉主干的宽度来间接反应是否有门静脉高压。如果门静脉主干的宽度＞1.3cm或者脾静脉直径＞1.0cm，我们就说有门静脉高压。临床上很多患者是通过B超检查才知道自己有门静脉高压的。 门静脉高压症的“症候群”是啥？门静脉压力增高后会导致一系列的临床症状，最常见的就是门静脉属支形成的静脉曲张，比如：食道胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张等。门静脉与腔静脉之间形成分流通道，比如：脾肾分流、胃肾分流等。还有就是脾大脾功能亢进，表现脾脏体积明显增大，白细胞、血小板显著降低。还有部分患者表现出顽固性腹水等。见“门静脉系统-图二”就标示的是食道胃底静脉曲张、脾大脾功能亢进。 上面的内容就是把“门脉高压症”做个个详细而且通俗的解释。从上面的解释中，我相信你应该理解什么是门脉高压症了吧！

临床中会接诊到一部分门脉高压症患者，没有呕血、黑便病史，没有严重的食道胃底静脉曲张；或者有过呕血、黑便病史，但是经过多次内镜治疗后食道胃底静脉曲张明显缓解或者消失。食道胃底静脉曲张导致的出血风险小，对于患者的生活质量或者生命安全不构成影响。但是患者却有显著增大的脾脏，严重的脾功能亢进导致的白细胞、血小板显著降低。由于腹腔中有巨大的脾脏，脾脏从左侧腹腔过中线延伸到右侧腹腔，患者自觉腹胀，自己能触及腹腔中的巨大脾脏。每次检查化验，白细胞、血小板会特别低，而且随时间的推移越来越低，有些患者白细胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白细胞显著降低，可以出现免疫功能减退，普通的感冒也能演化成为重症肺炎。由于血小板显著降低，患者凝血功能会明显受到影响，容易牙龈出血，身体皮肤黏膜出现瘀血瘀斑。脾大脾亢特别严重的患者还能够合并胆红素增高……这类患者虽然没有食道胃底曲张静脉破裂出血导致的呕血、黑便问题，但是显著增大的脾大和脾功能亢进已经影响到患者的生活质量及身体机能。有这类情况的患者，体会特别深。肚子里面有个大大的脾脏，压着胃肠等脏器，吃点东西就饱。自己都能摸着大大脾脏，担心碰着磕着给整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙龈出血、身体瘀血瘀斑，每次化验白细胞、血小板越来越低，凝血功能越来越差，胆红素越来越高……除了身体不舒服，就是极度的揪心。针对这部分患者，平常的升白升血小板的药物治疗，一般没有什么明显且持续的疗效，用药后白细胞、血小板会短暂性的增高，过段时间又会降低。脾栓塞治疗也是短暂的能够将白细胞、血小板升高，但是时间久了，白细胞、血小板又会降低。而且有可能会导致脾脏坏死后的广泛腹腔粘连、脾脓肿等可能。这类患者，目前没有引起医生们的足够重视，大部分患者就诊消化内科的时候基本都是开点药，或者被告知没什么特别有效的办法。所以很多患者就是这么拖着，脾越来越大，脾亢越来越重……最后拖得指标越来越差，什么治疗也做不了…近年来，随外科技术水平的不断提升，针对门脉高压症患者形成的脾大脾亢，对于门脉高压症外科来说，不是特别棘手的问题。通过脾脏部分切除术，切除患者大部分脾脏，保留脾脏很小的一部分及其血管，就能够很好的解决脾大脾亢的问题。手术效果立竿见影，术后不到一周，患者白细胞、血小板就能够恢复正常，而且疗效持久，能够长久维持。由于大部分脾脏被切除，对于巨脾导致的腹腔压迫症状，术后立马消失。恢复好之后，患者由于腹腔没有巨脾，而是一个相对正常大小的脾脏，所以患者术后自我感觉上异常轻松。从日常的活动，到适当的锻炼，再到相对剧烈一点的运动，患者自己都能觉察到身体的变化。脾脏部分切除，由于保留了部分脾脏的血管，使得门静脉系统有来自剩余脾脏的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者术后门静脉系统血栓形成的几率也大大降低，解除了很多患者担心门静脉系统血栓形成的后顾之忧。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾脏显著增大，脾功能亢进重，白细胞、血小板显著降低。术后不到一周白细胞、血小板恢复正常。术后腹腔巨脾的压迫感和沉重感立马消失。由于门脉高压症特殊的病理生理状态，针对门脉高压症患者的脾部分切除术，如果没有门脉高压症外科相关的技术手段及临床经验，做这类手术风险较大，术中术后出血风险也高。所以能够开展脾部分切除的医疗单位不多。很多门脉高压症患者各地就诊的时候可能就没听过脾部分切除术。但是我相信，随着医疗科普的不断普及，这类患者会越来越多知道这项技术，也能够受惠于这项技术。

门脉高压症患者最常见的合并症就是食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进，当患者出现呕血、黑便、脾脏显著增大、白细胞血小板显著降低的时候，患者一般会主动去医院就诊，寻求诊疗。在当今的中国，门脉高压症合并食道胃底静脉曲张破裂出血、脾大脾亢的诊疗方式并不唯一，最常见的诊疗方式包括外科手术治疗、TIPS治疗及内镜治疗，这些诊疗方式各有优缺点，网上能查到的资料各有侧重，不是专业人士根本搞不清楚重点在哪里，哪种治疗方式最适合自己。所以门脉高压症患者及家属在查阅或者咨询门脉高压症的相关资料后，最常问的一个问题，也是最为疑惑的一个问题是：在这些诊疗方式之间该如何选择呢？ 对于这个问题，作为一个诊疗门脉高压症疾病的专业医生，我给出的答案是：了解自己门脉高压症疾病的特点、了解每种治疗方式的机制及优缺点，选择最适合自己治疗目标的方式。 门脉高压治疗的目标：门脉高压症患者为什么要去治疗？一般让患者去就诊的原因就是出现呕血、黑便了（原因为食道胃底静脉曲张破裂出血），脾脏显著增大出现腹腔压迫症状了、白细胞血小板显著降低了。出现的这些问题对患者的正常的生活及工作产生的显著的影响，有可能还会影响到生命，所以患者要去就诊。其就诊的目的就是要降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险、解决脾大脾亢问题。说的通俗一点就是想通过治疗不再呕血、黑便了，想让脾脏没那么大了，想让白细胞、血小板恢复正常。 对于治疗方式的原因一方面要了解治疗方式能否达到治疗目的，另外一方面要知道治疗方式本身对于患者所带来的影响（也就是我们所说的副作用）。无论是哪个患者，我相信其选择必定是既能够达到自己的治疗目的，同时又对自己负面影响最小的方式。 外科治疗方式包括肝脏移植术、脾（部分）切除断流术、分流术等。 1）肝脏移植术对于治疗门脉高压症，是唯一一种能够消除疾病病因的方式。门脉高压形成最为常见的原因就是各种原因导致的肝硬化，虽然表现为食道胃底曲张静脉破裂出血、脾大脾亢，但是其病根是在肝脏的硬化上。肝移植术把肝硬化的肝脏换成了一个健康的肝脏，直接祛除了病因，除了能够立竿见影的消除食道胃底静脉曲张、脾大脾亢，同时也治好了基础肝病。相对于治疗目标来说，这是种最合适的治疗方式。但是由于肝源数量有限、手术费用高、手术创伤大、风险高，所以肝脏移植术并不适合于大部分患者。临床中大部分患者肝脏基础功能还可以，虽然是硬化的肝脏，但是只要维护得好，硬化的肝脏还能够满足身体代谢的需要，能够用上数年甚至数十年。对于肝脏硬化失代偿期到不能够满足身体需要，而且有经济条件的患者，有且只有肝移植能够起到较好的治疗效果。 2）脾（部分）切除断流术：脾（部分）切除断流术通过切除整个脾脏或者部分脾脏，离断食道胃底周围的曲张血管（离断门静脉与腔静脉之间的分流通道）来降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，解决脾大脾亢。这种治疗方式是目前我国应用最为广泛、疗效最为持久的外科治疗门脉高压症的方式。其优点特别明显，能够非常好的达到患者预期的治疗目标。其缺点就是因为是外科手术方式，所以手术过程中、手术后有相关的风险，比如术中术后出血、门脉系统血栓形成等。当然对于手术技术成熟的外科中心，这些风险可以被降低到很小很小。对于术后门脉系统血栓形成问题，只要做到术后标准的抗凝治疗，控制血栓的形成及发展，也不是问题。 3）分流术：所谓的分流术就是通过外科手术在门静脉与腔静脉系统间建立一条人为的通道，将门静脉的血液直接引流到腔静脉内，不经过肝脏的代谢。该术式降低门脉压力效果显著，能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险，但是其缺点也特别明显，那就是通过分流通道的血液不经过肝脏代谢，导致其血内的有毒物质不经过肝脏的解毒，比如说血氨，分流术后最为常见的并发症就是血氨增高，容易形成肝性脑病，严重影响患者的正常工作与生活。部分患者可出现分流通道的血栓栓塞，门脉压力再次持续增高出血呕血黑便等。分流手术解决不了脾大脾功能亢进问题。 TIPS治疗：TIPS（Transjugular intrahepatic portosystemic stunt）的中文翻译为经颈静脉肝内门腔静脉分流术，其本质就是一种分流术，其不同于外科的分流术在肝外建立门静脉与腔静脉之间的分流通道，其是在肝内置入支架，建立门静脉与腔静脉之间的通道。其优点就是降低门脉压力效果特别明显，能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血出血的风险，而且手术创伤小。其缺点是较高的高氨血症的发生率，一旦发生肝性脑病，对人的正常生活及工作影响极大。还有就是由于门静脉压力的降低，导致肝脏门静脉血流灌注的减少，这个可能会加速肝硬化的进展，导致肝功能进一步恶化。TIPS治疗解决不了脾大脾亢问题。 内镜下治疗：内镜下治疗包括内镜下硬化剂、组织胶栓塞术、套扎术等。其是通过内镜下寻找食道胃底曲张静脉，在其内注入硬化剂或者组织胶堵塞血管，或者套扎住曲张血管来降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。其优点是止血效果立竿见影，尤其是对于正在出血的患者，是最为有效的急诊止血方式之一。其能够降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险，但是需要反复多次治疗才能取得一个相对较为持久的疗效。对于内镜下治疗的患者，因为没有堵塞所有的门静脉至腔静脉之间的分流血管，食道胃底曲张静脉曲张容易复发。而且内镜下治疗解决不了脾大脾亢。对于存在胃肾分流的患者，有行内镜下组织胶栓塞术治疗的禁忌症，因为可能引起异位栓塞，严重者可导致死亡。 以上就是从门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大脾亢患者的治疗目的、各种医疗方式的优缺点方面做了一个较为全面的介绍。对于不同年龄、肝硬化程度不一样、经济条件不一样、治疗目标不一样的患者，在选择治疗方式的时候各有侧重点。我相信任何一个患者在充分理性思考后，都会结合自身状况有倾向性的选择一个最适合自己的治疗方式。

2022-07月，阿姨跟家人来门诊复查，好久不见，发现阿姨容光焕发，比起术前，面色好了不少，精神状态也好了许多。还记得2021-09月，阿姨来门诊就诊的时候，面色晦暗，眉头紧锁，焦虑异常。阿姨跟我说2020-12月因门脉高压症在当地医院做的TIPS术及脾栓塞术。术后1个月就再次出现出血，检查显示TIPS支架堵塞，再次做了1次TIPS术，术后又出现黑便，进一步到我们医院门诊就诊，收治入院。入院完善各项检查，于2021-09月行脾切断流术，术后恢复顺利出院。定期复查，一般状况挺好。这次也是复查而来，给我感觉是阿姨面色好了不少。化验指标示白细胞、血小板、血色素正常，凝血正常，肝功基本正常。腹部CT门脉重建显示门静脉结构基本恢复正常。以前记得前辈主任们跟我们说过，门脉高压症的病人由于肝硬化重，肝功能欠佳，很多病人面色晦暗，气色特别不好。但是做了脾切术后，病人肝功都会有所好转，病人面色也会变得更好。前辈主任们戏称为切脾有美容作用。这次见到阿姨的状态、气色，我感觉阿姨做完手术后，的确起到了美容效果。

门脉高压症行脾（部分）切除断流术的患者出院后需要注意的事项相对比较多，而且有些事项比较专业，与患者预后直接相关。所以患者出院后必须严格遵从主诊医生的医嘱，才能获得良好的预后。大致需要注意如下几点： 1.饮食：术后3-6后饮食上还是进食软食，尽量降低食道胃底曲张静脉再次破裂出血可能。门脉高压症患者术后食道胃底静脉曲张程度的减轻或者消失，需要一定的时间，所以在这个过程中尽量不要进食硬食，避免因食物划破曲张血管导致呕血或者黑便。饮食种类上可以根据自己的食欲、消化吸收情况增加蛋白类食物的摄入，适当加强营养，有利于身体各项机能的恢复。 2.药物治疗：门脉高压症患者术后为预防及治疗门静脉系统血栓，保护胃肠粘膜及治疗基础肝病，需要应用相关的药物治疗，药物治疗的方式方法具体遵循主诊医生的医嘱。大体原则上包括：3-6月的抗凝药物治疗、保护胃肠粘膜药物治疗及基础肝病的治疗（抗病毒、保肝药物）等等。不同的患者依据自身具体情况，药物治疗的种类、方式、疗程上会有些差异，具体听主诊医生安排。 3.定期复查：门脉高压症患者术后需要定期复查来查看白细胞、血小板、血色素、肝功能、凝血功能、食道胃底曲张静脉、肝脏结构、门静脉情况等等，依据复查结果采取相应的诊疗措施。我们中心的定期复查计划一般为术后3月来院行血常规、肝功能、凝血功能，肝脏基础肝病相关检查、行上腹部+下腹部CTA+CTP查看肝脏、门脉系统等情况。术后6月行胃镜检查查看食道胃底静脉曲张情况等。

1年半前因反复呕血、黑便入我科行脾部分切除断流术，近日门诊复查，个人状态好，结果显示血常规、肝功能、凝血功能完全正常。腹部CT重建显示门静脉系统恢复正常，剩余脾脏存活良好。胃镜示食道胃底静脉曲张中度，红色征阴性。脾部分切除断流术后1年半，CT门脉重建显示剩余脾脏存活良好，门静脉系统结构恢复正常。

脾脏有一个重要的功能就是破坏血液中老化的血细胞，其中包括白细胞、血小板。脾功能亢进患者由于脾脏破坏大量的血细胞，导致白细胞、血小板降低。对于脾脏切除的患者，由于失去脾脏对于血液中血细胞的破坏，会导致术后白细胞、血小板显著增高。很多患者就很担心，这么高的白细胞、血小板可怎么办？其实大可不必太担心。脾脏切除术后短期内白细胞、血小板会显著增高，但是随时间的推移，人体会有自动调节机制，让白细胞、血小板恢复正常。白细胞一般术后数天就可恢复正常。血小板恢复正常的时间稍长，我们在临床实践中见到大部分患者术后3-6月基本都会恢复正常。在血小板显著增高的这段时间内，血小板会发生聚集而增加血栓的形成几率，这个阶段就需要抗凝祛聚治疗来降低门静脉系统血栓发生几率。

最近在临床工作中发现比较多的肝硬化合并肠梗阻的患者。这些肠梗阻的病人，都有一些共性特征，就是肝硬化比较重，部分合并有门脉高压症，无明显诱因出现腹胀，进行性加重，有些严重的会出现腹痛，灌肠通便等对症治疗效果欠佳……化验显示D-D聚体明显增高，腹部B超/腹部增强CT/MRI可看到门静脉系统血栓，有些症状严重的可以看到肠系膜血管血栓。这个时候，在除外其他的原因导致的肠梗阻之后，临床的诊断基本就明确。肠梗阻，病因源于门静脉系统血栓。临床中我们发现，肝硬化的病人，特别是肝硬化进展到一定程度合并了门脉高压症的病人。其中有部分患者，随着时间的推移，会自发的形成门静脉系统血栓。具体原因不清。根据临床上的经验推测，很可能与门静脉压力增高后，门静脉系统血管的迂曲扩张、不规则门腔分流通道的形成，导致门静脉系统血管结构变化、血流流速减慢高度相关。这类患者，刚开始门静脉形成的是附壁血栓，堵塞血管程度不重，不影响门静脉的有效血液回流，病人基本没什么症状。当门静脉系统血栓逐渐加重，能够影响到门静脉系统的血液回流，使得血栓远端的血管血液回流明显受阻的时候，这个时候就会表现出临床症状，比如腹胀、腹痛。因为门静脉系统回流的是胃肠道的血液，所以胃肠道会因为门静脉血栓表现出来瘀血。胃肠道的血液瘀滞，进一步会影响胃肠道正常的功能。最开始的表现就是持续性腹胀，排气排便减少。如果血栓进行性加重，导致胃肠道瘀血持续加重，就会慢慢演变成胃肠道瘀血坏死、腹膜炎、腹腔感染。临床有部分门脉系统血栓的病人在经历腹胀腹痛之后，在未及时就诊的情况下，出现症状慢慢减轻。这个时候有可能是激发人自身的纤溶系统，门脉系统血栓出现部分溶解。或者是门脉系统血栓未溶解，但是形成门脉周围的侧支循环，其中最多见的是门脉海绵样变。这个就是门静脉系统主干血管被血栓堵塞之后，门静脉表面形成的网络状的回流血管，来代偿门脉静脉的血液回流。肝硬化患者形成门静脉系统血栓，往往会有看似矛盾的系统表现。比如：肝硬化合并门脉高压患者血小板低、凝血功能差，这两个因素是不利于血栓形成的。但是这类患者在门静脉系统却表现较正常增高的血栓形成几率。还有些患者在出现消化道出血（食管胃底曲张静脉破裂出血）的同时，门静脉系统血栓在进行性加重。容易出血及血栓形成两个看似相互拮抗的因素会叠加在一起出现。针对肝硬化患者的门静脉系统血栓的处置，有时候会让临床医生陷入两难的境地。针对血栓形成，我们首选的治疗是抗凝溶栓，来防止血栓的加重，使得部分被堵塞血管再通。但是这类患者往往有食管胃底静脉曲张、血小板低、凝血功能差，应用抗凝治疗可增加出血风险。对于门脉高压症重的门静脉血栓患者，抗凝同时有可能出现食道胃底曲张静脉破裂出血。所以，针对肝硬化合并门静脉系统血栓的患者，抗凝or不抗凝，that’saquestion！这类患者的处置，综合考虑的因素比较多，病情进展到什么程度、如何权衡抗凝的收益及风险、用什么药、什么时候用、量怎么把握……特别个体化。这类患者，及时发现问题，正确的分析，准确诊断，及时处置问题，当然是效果比较好的方式方法。但是比这个更好的方式是防患于未然。对于肝硬化患者，尤其是合并门脉高压的患者，患者要定期复查，查看门静脉系统。如果有血栓的形成，及时咨询专科医生，采取相应的干预措施。