临床中会接诊到一部分门脉高压症患者,没有呕血、黑便病史,没有严重的食道胃底静脉曲张;或者有过呕血、黑便病史,但是经过多次内镜治疗后食道胃底静脉曲张明显缓解或者消失。食道胃底静脉曲张导致的出血风险小,对于患者的生活质量或者生命安全不构成影响。但是患者却有显著增大的脾脏,严重的脾功能亢进导致的白细胞、血小板显著降低。由于腹腔中有巨大的脾脏,脾脏从左侧腹腔过中线延伸到右侧腹腔,患者自觉腹胀,自己能触及腹腔中的巨大脾脏。每次检查化验,白细胞、血小板会特别低,而且随时间的推移越来越低,有些患者白细胞低于1.010^9/L,血小板低于20.010^9/L。由于白细胞显著降低,可以出现免疫功能减退,普通的感冒也能演化成为重症肺炎。由于血小板显著降低,患者凝血功能会明显受到影响,容易牙龈出血,身体皮肤黏膜出现瘀血瘀斑。脾大脾亢特别严重的患者还能够合并胆红素增高……这类患者虽然没有食道胃底曲张静脉破裂出血导致的呕血、黑便问题,但是显著增大的脾大和脾功能亢进已经影响到患者的生活质量及身体机能。有这类情况的患者,体会特别深。肚子里面有个大大的脾脏,压着胃肠等脏器,吃点东西就饱。自己都能摸着大大脾脏,担心碰着磕着给整脾破裂了,脾破裂可是能死人的。牙龈出血、身体瘀血瘀斑,每次化验白细胞、血小板越来越低,凝血功能越来越差,胆红素越来越高……除了身体不舒服,就是极度的揪心。针对这部分患者,平常的升白升血小板的药物治疗,一般没有什么明显且持续的疗效,用药后白细胞、血小板会短暂性的增高,过段时间又会降低。脾栓塞治疗也是短暂的能够将白细胞、血小板升高,但是时间久了,白细胞、血小板又会降低。而且有可能会导致脾脏坏死后的广泛腹腔粘连、脾脓肿等可能。这类患者,目前没有引起医生们的足够重视,大部分患者就诊消化内科的时候基本都是开点药,或者被告知没什么特别有效的办法。所以很多患者就是这么拖着,脾越来越大,脾亢越来越重……最后拖得指标越来越差,什么治疗也做不了…近年来,随外科技术水平的不断提升,针对门脉高压症患者形成的脾大脾亢,对于门脉高压症外科来说,不是特别棘手的问题。通过脾脏部分切除术,切除患者大部分脾脏,保留脾脏很小的一部分及其血管,就能够很好的解决脾大脾亢的问题。手术效果立竿见影,术后不到一周,患者白细胞、血小板就能够恢复正常,而且疗效持久,能够长久维持。由于大部分脾脏被切除,对于巨脾导致的腹腔压迫症状,术后立马消失。恢复好之后,患者由于腹腔没有巨脾,而是一个相对正常大小的脾脏,所以患者术后自我感觉上异常轻松。从日常的活动,到适当的锻炼,再到相对剧烈一点的运动,患者自己都能觉察到身体的变化。脾脏部分切除,由于保留了部分脾脏的血管,使得门静脉系统有来自剩余脾脏的血液回流,避免脾血管盲端的形成,所以患者术后门静脉系统血栓形成的几率也大大降低,解除了很多患者担心门静脉系统血栓形成的后顾之忧。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者,脾脏显著增大,脾功能亢进重,白细胞、血小板显著降低。术后不到一周白细胞、血小板恢复正常。术后腹腔巨脾的压迫感和沉重感立马消失。由于门脉高压症特殊的病理生理状态,针对门脉高压症患者的脾部分切除术,如果没有门脉高压症外科相关的技术手段及临床经验,做这类手术风险较大,术中术后出血风险也高。所以能够开展脾部分切除的医疗单位不多。很多门脉高压症患者各地就诊的时候可能就没听过脾部分切除术。但是我相信,随着医疗科普的不断普及,这类患者会越来越多知道这项技术,也能够受惠于这项技术。
2022-07月,阿姨跟家人来门诊复查,好久不见,发现阿姨容光焕发,比起术前,面色好了不少,精神状态也好了许多。还记得2021-09月,阿姨来门诊就诊的时候,面色晦暗,眉头紧锁,焦虑异常。阿姨跟我说2020-12月因门脉高压症在当地医院做的TIPS术及脾栓塞术。术后1个月就再次出现出血,检查显示TIPS支架堵塞,再次做了1次TIPS术,术后又出现黑便,进一步到我们医院门诊就诊,收治入院。入院完善各项检查,于2021-09月行脾切断流术,术后恢复顺利出院。定期复查,一般状况挺好。这次也是复查而来,给我感觉是阿姨面色好了不少。化验指标示白细胞、血小板、血色素正常,凝血正常,肝功基本正常。腹部CT门脉重建显示门静脉结构基本恢复正常。以前记得前辈主任们跟我们说过,门脉高压症的病人由于肝硬化重,肝功能欠佳,很多病人面色晦暗,气色特别不好。但是做了脾切术后,病人肝功都会有所好转,病人面色也会变得更好。前辈主任们戏称为切脾有美容作用。这次见到阿姨的状态、气色,我感觉阿姨做完手术后,的确起到了美容效果。
1年半前因反复呕血、黑便入我科行脾部分切除断流术,近日门诊复查,个人状态好,结果显示血常规、肝功能、凝血功能完全正常。腹部CT重建显示门静脉系统恢复正常,剩余脾脏存活良好。胃镜示食道胃底静脉曲张中度,红色征阴性。脾部分切除断流术后1年半,CT门脉重建显示剩余脾脏存活良好,门静脉系统结构恢复正常。
最近在临床工作中发现比较多的肝硬化合并肠梗阻的患者。这些肠梗阻的病人,都有一些共性特征,就是肝硬化比较重,部分合并有门脉高压症,无明显诱因出现腹胀,进行性加重,有些严重的会出现腹痛,灌肠通便等对症治疗效果欠佳……化验显示D-D聚体明显增高,腹部B超/腹部增强CT/MRI可看到门静脉系统血栓,有些症状严重的可以看到肠系膜血管血栓。这个时候,在除外其他的原因导致的肠梗阻之后,临床的诊断基本就明确。肠梗阻,病因源于门静脉系统血栓。临床中我们发现,肝硬化的病人,特别是肝硬化进展到一定程度合并了门脉高压症的病人。其中有部分患者,随着时间的推移,会自发的形成门静脉系统血栓。具体原因不清。根据临床上的经验推测,很可能与门静脉压力增高后,门静脉系统血管的迂曲扩张、不规则门腔分流通道的形成,导致门静脉系统血管结构变化、血流流速减慢高度相关。这类患者,刚开始门静脉形成的是附壁血栓,堵塞血管程度不重,不影响门静脉的有效血液回流,病人基本没什么症状。当门静脉系统血栓逐渐加重,能够影响到门静脉系统的血液回流,使得血栓远端的血管血液回流明显受阻的时候,这个时候就会表现出临床症状,比如腹胀、腹痛。因为门静脉系统回流的是胃肠道的血液,所以胃肠道会因为门静脉血栓表现出来瘀血。胃肠道的血液瘀滞,进一步会影响胃肠道正常的功能。最开始的表现就是持续性腹胀,排气排便减少。如果血栓进行性加重,导致胃肠道瘀血持续加重,就会慢慢演变成胃肠道瘀血坏死、腹膜炎、腹腔感染。临床有部分门脉系统血栓的病人在经历腹胀腹痛之后,在未及时就诊的情况下,出现症状慢慢减轻。这个时候有可能是激发人自身的纤溶系统,门脉系统血栓出现部分溶解。或者是门脉系统血栓未溶解,但是形成门脉周围的侧支循环,其中最多见的是门脉海绵样变。这个就是门静脉系统主干血管被血栓堵塞之后,门静脉表面形成的网络状的回流血管,来代偿门脉静脉的血液回流。肝硬化患者形成门静脉系统血栓,往往会有看似矛盾的系统表现。比如:肝硬化合并门脉高压患者血小板低、凝血功能差,这两个因素是不利于血栓形成的。但是这类患者在门静脉系统却表现较正常增高的血栓形成几率。还有些患者在出现消化道出血(食管胃底曲张静脉破裂出血)的同时,门静脉系统血栓在进行性加重。容易出血及血栓形成两个看似相互拮抗的因素会叠加在一起出现。针对肝硬化患者的门静脉系统血栓的处置,有时候会让临床医生陷入两难的境地。针对血栓形成,我们首选的治疗是抗凝溶栓,来防止血栓的加重,使得部分被堵塞血管再通。但是这类患者往往有食管胃底静脉曲张、血小板低、凝血功能差,应用抗凝治疗可增加出血风险。对于门脉高压症重的门静脉血栓患者,抗凝同时有可能出现食道胃底曲张静脉破裂出血。所以,针对肝硬化合并门静脉系统血栓的患者,抗凝or不抗凝,that’saquestion!这类患者的处置,综合考虑的因素比较多,病情进展到什么程度、如何权衡抗凝的收益及风险、用什么药、什么时候用、量怎么把握……特别个体化。这类患者,及时发现问题,正确的分析,准确诊断,及时处置问题,当然是效果比较好的方式方法。但是比这个更好的方式是防患于未然。对于肝硬化患者,尤其是合并门脉高压的患者,患者要定期复查,查看门静脉系统。如果有血栓的形成,及时咨询专科医生,采取相应的干预措施。
近日,一位行脾部分切除断流术术后4年余的门脉高压症患者入院复查。精神、食欲好,自诉胖了一圈。复查化验检查显示各项指标好,手术远期疗效满意。2017-11月患者因反复呕血入院就诊,胃镜检查是食道胃底静脉破裂出血,重度曲张。上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化、脾大。化验示白细胞、血小板低。2017-12月行脾部分切除断流术,术后恢复顺利出院。出院后定期复查,未再出血。2022-02月再次门诊复查,化验示白细胞、血小板正常,血色素正常,肝功、凝血正常,上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化,剩余脾脏存活良好,未见门脉系统血栓。胃镜检查是食道胃底静脉中度曲张,红色征阴性。食道胃底静脉曲张较4年余前明显减轻,出血风险小。
2020-12月底因大量呕血黑便入院,2021-01月行脾部分切除断流术,术后恢复顺利出院。术后规范抗凝、定期复查,现术后一年余,患者身体状况好,正常工作。复查化验示白细胞、血小板正常,血色素基本正常,凝血功能正常,肝功能正常,食道胃底静脉曲张明显缓解,门脉系统未见血栓形成,剩余脾脏存活良好。对于门脉高压症患者,最让患者担心的问题就是食道胃底曲张静脉破裂出血导致的呕血、黑便,往往发生猝不及防,救治不及时,死亡风险大。进行性增大的脾脏产生腹腔压迫症状,白细胞、血小板进行性降低,虽然不像出血那样急迫、严重,但是产生的腹部不适感,对于白细胞、血小板的降低产生的内心焦虑、担忧,会一直影响患者的心理感受,降低生活质量。对于有手术指针的门脉高压症患者,行脾部分切除断流术,术后规范抗凝、定期复查,可以同时解决脾大脾亢问题、降低食道胃底静脉曲张风险,疗效持久。能让患者的门脉高压症相关各项指标基本恢复正常,改善生活质量。相较于TIPS、单纯的内镜下治疗,有其不可替代的独特优势。是门脉高压症患者的一个福音。
门脉高压症患者面临的两个核心问题:一个是食道胃底静脉曲张破裂出血;另一个是脾大脾功能亢进导致的腹腔压迫症状及显著的白细胞、血小板降低。临床医生所有的诊疗方式都是在围绕患者的两个问题,帮助患者解决这两个问题。门脉高压症外科解决这两个问题的方式是行贲门周围血管离断术,离断导致患者形成食道胃底静脉曲张破裂出血的分流通道,让食道胃底静脉曲张缓解,降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险。行脾(部分)切除术,解决脾大脾亢问题,解除巨大脾脏导致的腹腔压迫症状,让白细胞、血小板恢复正常。相对于门脉高压症治疗的其他方式,脾(部分)切除断流术解决问题较为全面,从有效性上说既降低了出血风险,又解决了脾大脾亢。就安全性而言,几乎不会因术式的问题导致肝性脑病、肝功能的进一步恶化。 近年来兴起的脾部分切除断流术在传统的脾全切除断流术术式基础上发展而来,相对于传统术式,由于保留了部分脾脏及其血管,除了保留了脾脏部分功能外,还大大降低了门脉系统血栓形成的几率,部分患者的门静脉系统在术后数月能够恢复成正常的门静脉系统结构。 脾部分切除断流术有一定的手术难度,为了达到安全切除脾脏部分,避免术中的大出血,有一定的技术要点及技术要求。而且还需要依据脾脏的血管分布特点采取个体化的手术策略。脾部分切除常规上是留取脾脏下极的部分小叶,因为操作相对简单,风险也较小。但是有部分患者因为脾蒂部血管分布特殊,脾脏下极血管游离部分短而且紧凑,不易分离,术中容易出血,导致留取脾脏下极难度极其大。这类患者如果想成功留取部分脾脏,须考虑留取脾脏上极部分。但是脾脏上极由于位置的特殊,而且与胃底、后腹膜之间有血管、韧带连接,手术难度非常大,术中出血风险也高。有点类似于肝脏切除中的尾状叶切除。要实施安全的脾上极部分切除,须结合患者的血管分布特点,采取针对性的手术措施,才能保证安全切脾部分。 下图展示的就是近日的一例门脉高压症患者行脾部分切除断流术,术中结合患者解剖学特点成功保留了脾脏上极部分。术后食道胃底静脉曲张缓解,剩余脾脏存活良好,白细胞、血小板恢复正常,效果立竿见影。
中年女性,因乙肝肝硬化、脾大、脾功能亢进(白细胞、血小板显著降低)于当地医院多次行脾动脉栓塞术,术后短期内白细胞及血小板有所增高,时间一长,再次出现白细胞、血小板降低。当地医院胃镜检查示食道胃底静脉重度曲张。为求进一步诊疗入我院。完善各项检查,诊断:门脉高压症合并食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进,给予行脾部分切除术、贲门周围血管离断术,由于患者多次行脾动脉栓塞术,脾脏部分坏死后形成腹腔粘连,手术难度增加,出血风险增大,术中松解粘连、防止脾破裂出血花费大量时间。手术顺利,术后恢复顺利出院。出院后院外继续抗病毒、抗凝、保肝等治疗。术后4月来院复查示白细胞、血小板、血红蛋白均恢复正常,肝功能、凝血功能正常。剩余脾脏存活良好,曲张静脉分流通道消失,门静脉系统血管形态结构恢复正常。手术效果非常好。 术前门脉重建 术后4月门脉重建 术后4月血常规 术后4月生化 术后4月凝血功能
女性,55岁,半年前因大量呕血当地医院行内镜治疗,病情稳定后出院。因担心食道胃底曲张静脉再次破裂出血就诊我科,术前检查是白细胞、血小板显著降低,脾功能亢进重;血色素低,贫血;肝功、凝血功能可。胃镜示食道胃底静脉重度曲张,红色征阳性,再次出血风险大;上腹部+下腹部CTA+CTP示肝硬化重,门脉系统可见血栓,脾脏显著增大,食道胃底周围大量曲张血管团。于我科行脾部分切除断流术,术后恢复顺利出院。术后半年来院复查示白细胞、血小板恢复正常,血色素较术前明显增高,肝功能、凝血功能正常,食道胃底曲张静脉明显缓解,剩余脾脏存活良好,门静脉血栓消失,门静脉系统血管分布图几乎恢复正常。总体疗效非常好! 术前显著增大脾脏 术后半年剩余脾脏存活良好 术前门脉系统:大量曲张血管图,肠系膜血管因血栓显示不清 术后半年门脉系统:肠系膜血管几乎恢复正常,胃冠状静脉及其属支消失,剩余脾脏存活良好 术前血常规:白细胞、血小板、血色素显著降低 术后半年血常规:白细胞几乎正常、血小板正常、血色素显著增高 白细胞变化趋势:从低恢复正常 血小板变化趋势:从低恢复正常
患者男性,反复黑便,于我院就诊,完善相关检查,诊断:门脉高压合并食道胃底静脉曲张、脾大、脾功能亢进,2020-07月行脾部分切除+贲门周围血管离断术+开放性肝活组织检查术,术后恢复顺利出院。2021-06月入院复查,化验示白细胞正常,血小板稍高,肝功能、凝血功能正常,胃镜示食道胃底静脉曲张明显缓解,影像学检查示剩余脾脏存活良好,门脉系统无血栓。手术成功解决门脉高压症导致的食道胃底静脉曲张破裂出血、脾大脾功能亢进问题。显著显著,疗效持久。 术前胃镜:食道静脉重度曲张 术后胃镜:食道胃底静脉曲张明显缓解 术后腹部MRI:剩余脾脏存活良好 术后血常规:白细胞正常,血小板稍高 术后肝功能正常 术后凝血功能正常