白洁医生的科普号

随着肺部低剂量CT的广泛应用，我们发现了越来越多的肺结节。在门诊经常遇到因为发现了肺结节而寝食难安的患者朋友，他们往往都存在着误区，认为肺结节就是肺癌。其实肺结节不等于肺癌，很大一部分肺结节是良性的。什么是肺结节呢？肺结节是影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影【1】。肺结节是一种影像学的表现，形成它的原因可能是炎症，良性的肿瘤，肺癌或转移瘤等等，肺癌仅仅是其中很小的一个原因。举个例子，美国国家肺癌筛查试验（NationalLungScreeningTrial）从2002年8月至2004年4月，招募了53439名有肺癌高危因素的受试者，结果显示低剂量CT发现27.3%的患者存在直径≥4mm的肺结节，但是在这些肺结节中，只有3.8%的结节最终被证实为肺癌【2】，也就是说超过1/4的人有肺结节，只有不到1/25是恶性的。长期的临床实践，让我们积累了丰富的临床经验。下面分享近期遇到的两个病例，他们都是第一次发现的肺结节，经抗炎治疗后，结节出现了明显缩小或者消失。Case1：老年女性，检查发现左肺下叶磨玻璃结节，部分呈实性，直径约1.7cm，口服左氧氟沙星2周，间隔2周后复查胸部CT，发现结节变小，考虑为肺部炎症。Case2：中年男性，因发热，咳嗽，行胸部CT发现右肺中叶7mm，部分实性结节，口服口服左氧氟沙星2周，1个月后复查胸部CT，发现结节变小，考虑结节为炎症。上面两个病例告诉我们：首次发现肺部结节，不必急于作出良恶性的判断，建议抗炎治疗后复查或者定期随访观察结节变化。参考文献：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771.NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,AdamsAM,etal.Reducedlung-cancermortalitywithlow-dosecomputedtomographicscreening.NEnglJMed,2011,365(5):395-409.

气胸从病因学分类可分为原发性气胸和继发性气胸。原发性气胸又称特发性气胸，它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，尤其是瘦高体型者。虽然原发性气胸的发病率较低，但是北京大学第三医院位于北京海淀区学院路，周边高校林立，青年患者相对集中，所以我们诊治了大量的原发性气胸患者，积累了丰富的经验。很多第一次发作气胸的患者都会有这样的疑问:“我是第一次气胸，需要做胸腔镜微创手术么？”要回答这个问题，首先我们需要了解，什么是胸腔镜微创手术，它又有什么好处。胸腔镜微创手术，顾名思义，就是在电视胸腔镜的辅助下，仅在胸部切几个小切口（1cm左右），完成胸部的手术。胸腔镜治疗气胸的步骤包括: 胸腔内粘连松解，肺大疱切除，胸膜固定，闭式引流。经过胸腔镜的治疗，气胸的复发率可以降低至5%以下。文献报道，出现第一次气胸后再次出现气胸的概率为30%-50%不等，如果行胸部CT检查发现明显肺大疱，则气胸复发的概率大大增加。即使CT没有发现明显的肺大疱，仍有30%左右的患者会出现复发。根据胸腔内的压力，气胸分为张力性气胸，闭合性气胸和开放性气胸。其中张力性气胸是急症，就诊不及时会危及生命；气胸发作后，部分患者胸腔内会形成粘连，粘连带内会有血管形成，再次出现气胸时，粘连带内的血管会随诊肺的压缩而断裂，胸腔内大量出血，称为血气胸，它也是胸外科的急症，不及时止血，会有生命危险。张力性气胸和血气胸都是严重威胁生命的急症，而有过气胸发作史的患者出现这两种情况的概率要远大于没有发作过气胸的人。简单总结一下：初发气胸复发率不低；再次发作容易出现危胁生命的急症（血气胸，张力性气胸）补充说明：气胸的典型症状为胸痛，胸闷，气短，但是部分气胸患者没有以上典型的症状（尤其是年轻的患者）。气胸的明确诊断主要依靠影像学检查（胸部X线，胸部CT）。所谓的“初发气胸”其实指的是胸部X线或者胸部CT发现的第一次气胸。所以，“初发气胸”并不一定就是第一次发作的气胸。 作者：北京大学第三医院 胸外科 白洁

1.血气胸 2.反复发作（大于等于2次）的气胸 3.本次气胸发作，另外一侧曾经发生过气胸 4.具有双侧气胸倾向者，如双侧同时存在明显肺大疱 5.巨大肺大疱，压迫周围正常组织，严重影响心肺功能 6.胸腔闭式引流后，仍然持续漏气；或者引流时间过长，胸水颜色混浊，有胸腔感染迹象 7.经保守治疗后，肺复张不满意，局限性包裹 8.女性气胸，发作与月经相关，可疑存在子宫内膜异位症 9.体育爱好者，体力工作者，经常出差或许户外工作者 10.各级，各类学生，由于升学，升级，需要参加学校体育运动达标，身心处于重要发展时期。首次发作，也应选择手术治疗

1、早期下床活动可以促进肺复张，胃肠功能恢复 2、术前建议和麻醉师沟通，术后留置静脉止痛泵，利于减轻术后疼痛 3、术后鼓励深呼吸 4、术后6小时可饮水，术后第一日可进流食，逐渐过渡到正常饮食，饮食宜清淡 5、吸氧可以加快胸腔内残余气体吸收，建议术后常规吸氧

1、伤口每3-4天换药一次，没有留置引流管的伤口出院后1周左右拆线。留置引流管的伤口建议拔管后3-4周拆线（引流管部位的伤口愈合能力差，过早拆线伤口容易开裂）条件允许，建议我院门诊就诊拆线。 2、术后2周门诊复查，复查项目包括胸片，伤口愈合情况等。 3、术后饮食，拆线前忌辛辣。 4、手术后3个月内，避免剧烈运动。可以进行正常的生活、工作、运动（慢跑、散步等）。 6、气胸术后复发多发生在3个月内，建议术后3个月门诊复查。 7、术后部分患者会出现胸部感觉异常，如伤口周围疼痛，“胸腔内有气体游走”等，多数会随时间逐渐好转。 8、肺大疱切除术后仍有部分患者出现气胸复发，若出现“胸部疼痛明显”，“胸闷憋气”或者上一次气胸发作相似的症状建议及时就诊。 本文系白洁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺结节的患者在听说自己需要接受手术治疗的时候，常会问到这个问题：肺切除之后我还可以正常生活么？下面我们就来回答这个问题：肺是呼吸系统重要的器官，通过肺的气体交换，缺少氧气的静脉血变成的富含氧气的动脉血，同时也排出其内过多的二氧化碳。而支持肺实现气体交换功能的，是肺特殊的结构。肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。支气管在肺内不断的分支，经过23-25级的分支后，形成肺泡。我们的肺内有将近3亿个肺泡，肺泡之间有丰富的毛细血管网，毛细血管膜与肺泡共同组成呼吸膜，气体交换就是在这里实现的。人体肺呼吸膜的总面积可达70平方米，在安静状态下，约有40平方米参与呼吸运动，即可充分满足短时间内所需的气体交换量。正式因为有闲置的“劳动力”存在，切除适量的肺组织，并不会对身体造成特别严重的影响。肺组织无法再生，但是切除一部分肺组织后，剩余的肺组织体积会增大，肺功能可以得到代偿。我们有两个肺，分别位于胸腔的两侧，左侧分为上下两叶，右侧分为上、中、下三叶。以肺叶切除为例，有研究表明，术后早期患者的肺功能指标显著低于手术前，随后逐渐恢复,术后6个月时可以达到手术前的90%。而更直接反映运动能力的指标（最大耗氧量）术后6个月时仅比术前降低7%左右。呼吸系统的疾病（如慢性阻塞性肺病，哮喘等）会造成肺功能的降低，手术前医生会对患者的肺功能进行充分的评估，如果肺功能指标“合格”，术后是可以正常生活的。

今天刚刚为一位年轻的女性气胸患者做了胸腔镜微创手术。患者有胸部不适，未及时就诊，一周前在我院行胸腔闭式引流术，肺无法完全复张，故决定行胸腔镜手术治疗。手术中发现肺表面布满了厚厚的灰白色的纤维素膜，限制肺张开，由于这层膜和肺表面粘连紧密，我们费了九牛二虎之力才把纤维素膜和肺组织分开，肺终于可以复张理想。如果患者再晚就诊几天，纤维素膜无法和肺分离，肺无法完全复张。我不愿去想象，因为结果一位胸外科医生不愿看到的。 气胸会导致肺组织压缩，胸腔的渗出液中含有纤维素和粘蛋白成分，它们就会一层层的覆盖在胸膜表面，当纤维素膜增厚到一定程度，即使肺的不再漏气了，肺也无法复张的正常的程度。肺无法复张，不仅损失了肺的功能；肺无法复张导致胸膜腔出现残腔，残腔极易出现感染造成脓胸，给患者的身心都造成严重的伤害。 希望今天手术的患者能顺利康复。也希望看到这篇文章的朋友，如果身边有人出现气胸，或者是胸闷憋气等疑似气胸的症状，建议他尽快来医院就诊。

很多肺结节的患者在听说自己需要接受手术治疗的时候，经常会问到这样的问题：“大夫，我这个手术是不是只把结节切除就可以了？”谈到肺结节手术的切除范围，我们先需要了解一下肺的功能和解剖结构。肺是呼吸系统重要的器官，通过肺的气体交换，缺少氧气的静脉血变成的富含氧气的动脉血，同时也排出其内过多的二氧化碳。而支持肺实现气体交换功能的，是肺特殊的结构。肺是以支气管反复分支形成的支气管树为基础构成的。支气管在肺内不断的分支，经过23-25级的分支后，形成肺泡。肺泡之间有丰富的毛细血管网，毛细血管膜与肺泡共同组成呼吸膜，气体交换就是在这里实现的。我们的肺内有将近3亿个肺泡，这些含气的肺泡是肺的主要组成部分。大体上来说，我们有两个肺，分别位于胸腔的两侧，每个肺都由支气管与气管相连接。左肺分为上下两叶，右肺分为上、中、下三叶，肺叶又可以分为不同的肺段。肺癌起源于支气管粘膜上皮和肺泡上皮，它可能起源于支气管树的每一个地方。不同性质，不同的部位的结节，手术切除的范围不同。对于恶性肿瘤来说，仅对结节本身的切除，是达不到肿瘤根治的要求的，所以要同时切除结节周围的部分肺组织。以肺磨玻璃结节为例，位于肺外周1/3范围内的结节（红色），也就是靠近“树梢”位置的结节，可以通过“肺楔形切除”的方式切除，只切除部分树叶。位于肺中间1/3的结节（绿色），可以通过“肺段切除”的方式切除，切除一个小的树枝。位于肺最内侧1/3的结节（蓝色），只能通过“肺叶切除”的方式切除，切除一个大的树枝。以上的这些手术切除的方式，都可以通过胸腔镜微创手术实现。注不同性质的肺结节，其切除的范围不同，具体的手术方式也可能会根据手术中的情况有所调整。

气胸术后可以坐飞机么？ 很多气胸的病人都会问到这样的问题，我可以做飞机么？我什么时候能坐飞机？虽然乘坐飞机本身并不增加气胸发生风险，但在高空上可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应免乘坐飞机，需经治疗或者影像学资料提示气胸吸收消失后方可乘坐。而对于既往有气胸发作史的人，则需根据气胸复发可能性，以及其对于气胸发作的耐受程度决定是否乘坐飞机。英国民用航空局允许气胸患者行胸腔闭式引流治疗成功两周后乘坐飞机。气胸术后可以潜水么？ 由于水下活动可增加气胸复发率，且在潜水上升过程气胸量又会加大，增加张力性气胸发生风险，因此英国胸科学会发布的指南建议对于未行确切方法（如：肺大疱切除术）治疗的患者应终生避免潜水。而对于专业潜水员，气胸发作后需行肺大泡切除术，方可重新开始潜水。如果你发作过气胸，只进行过保守治疗，或者只做了胸腔闭式引流术，而没有做肺大疱切除术，尽量远离潜水这项活动吧。

胸腔镜手术是一种微创技术，医生通过胸壁上的小切口插入摄像头和手术器械，在电视屏幕引导下完成肺部手术。传统方式常采用三孔（主操作孔+辅助孔+观察孔）或两孔（操作孔+观察孔），而单孔胸腔镜只需一个切口，通常位于腋下或侧胸壁（长约3-5厘米），所有操作均通过这一个孔完成。单创伤更小，恢复更快三孔或两孔需在胸壁开多个切口，可能损伤更多肋间神经，术后疼痛更明显。单孔仅一个切口，神经损伤风险低，患者术后疼痛轻，可更早下床活动，住院时间缩短。美观性更好单孔手术的切口通常隐藏于腋下，疤痕更隐蔽，尤其适合年轻或对美观要求高的患者。术后并发症更少减少切口数量意味着降低感染、出血等风险，尤其对老年或基础疾病较多的患者更安全。手术视野更直接单孔镜头与器械同轴操作，符合人体工程学，医生视野更接近开放手术的直观感受，对深部结节（如肺段切除）的定位更精准。单孔技术已成熟应用于：肺结节切除活检肺癌根治术（早期肺癌的肺叶/肺段切除，技术熟练的医生可以完成更复杂的手术如支气管袖式切除术）气胸、肺大疱切纵隔肿瘤切除❓单孔手术难度大吗？对医生技术要求更高，需经过专业培训。但经验丰富的胸外科医生操作安全性与传统多孔相当。❓所有患者都适合单孔吗？多数早期肺癌、肺结节患者适用，但若肿瘤过大或胸腔粘连严重，可能需中转多孔/开放手术。❓费用会更贵吗？切口减少，耗材成本降低，总费用与多孔手术相近。单孔胸腔镜是微创技术的进一步升级，以“更少创伤、更快康复”为目标，尤其适合肺结节和早期肺癌患者。选择手术方式时，建议与胸外科医生充分沟通，根据病情个体化决策。（注：本文由胸外科医生撰写，旨在科普，具体治疗方案需结合临床评估。）