刘权兴医生的科普号

肺腺癌的成长经历： 肺腺癌是国内肺癌发病率最高的一致类型，腺癌大约占肺原发肿瘤的40%。较容易发生于女性及不抽烟者。目前体检发现的早期肺癌大多是肺腺癌。那么肺腺癌是怎么一步步发展起来的呢？从病理学角度分析发现，肺腺癌并不是突然长成的，而是有一个发展过程，或者叫成长史，由良性病变逐步变成了恶性病变，由无侵袭性的惰性病变逐步变成高度侵袭性的浸润性病变。这个过程可长达几年到十几年的时间，在这个时间窗口通过体检发现的肺腺癌手术效果都很好，几乎都能达到治愈的程度。如下图所示，2011年发布的肺腺癌多学科分类将肺腺癌大致分为了：不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IA）。凡是在伏壁生长为主型腺癌这一步之前的病变，肿瘤的向外侵袭能力很低，CT影像上多表现为磨玻璃样改变，也就是我们常说的肺磨玻璃结节（GGN），手术切除的治愈率接近100%。而一旦腺癌发展超过了伏壁生长为主型腺癌这一步，成为了其他亚型的浸润性腺癌，则获得了较强的向外侵袭能力，其中又以实体型和微乳头型恶性程度最高，即使是手术切除后往往也会面临着或多或少的复发风险。图一、肺腺癌的分类图二、肺腺癌的逐步演化过程针对肺腺癌的成长过程制定防治策略： 通过了解肺腺癌的成长史，我们发现肺腺癌并不可怕，只要在它还小的时候予以发现并进过手术治疗就可以免除后患，一劳永逸。因此对于高危人群的常规CT体检是至关重要的。这些高危人群包括：1. 长期吸烟，每天吸两包，吸了20年以上；2. 年龄大于55岁，有肿瘤家族史；3. 有职业暴露史，接触放射线，或者在粉尘环境里工作；4. 有肺部的基础性疾病。为了尽可能避免漏检，对健康人群来说，35岁以上就应该做一次低剂量螺旋CT筛查，如果没有问题，以后可以两年做一次。而体检发现了肺部小结节一定要去胸外科就诊，由专业胸外科医生制定下一步治疗方案或随访策略。最近临床上就遇到一个36岁的男性病人，4年前体检就发现肺上有小的磨玻璃结节，每半年随访一次，看着结节逐渐变大，变实，而一直没有接受手术治疗，直到今年来我们科室就诊复查CT肺上已经有多个结节了，进一步做PET-CT（全身肿瘤现象）发现已经出现远处转移成了晚期肺癌丧失了手术机会，实在可惜。提别提示：重庆新桥医院胸外科已开通肺小结节专病门诊，如需进行体检筛查，或者咨询肺小结节的治疗随访相关问题可来我科就诊。

自从美国《自然》杂志发表《“免疫治疗时代已经到来》的署名文章，美国《纽约时报》和《科学》杂志将肿瘤免疫治疗评为“重大突破”后，免疫治疗不仅成为了学术界的研究热点，也同时成为了患者和患者家属的关注焦点。现在外界有些说法把免疫治疗传得很神。一些免疫治疗药物几乎被说成了抗癌神药。那么对于肺癌而言免疫治疗效果究竟怎样。肺癌的免疫治疗到底靠不靠谱呢？下面我将从免疫治疗的原理和目前已上市的免疫治疗药物的疗效两个方面来回答这个问题。肺癌免疫治疗的原理：正常人每天会产生100-200个癌细胞，然而却很少能发展成为癌症，因为我们人体拥有强大的免疫系统监控和杀伤系统。正常情况下人体的免疫系统会清除异常的细胞，从而防止肿瘤的产生，这个过程主要由T细胞完成。如果把肿瘤细胞看成是罪犯，那T细胞就是人体内的警察。但是有些肿瘤细胞很狡猾他们在进化过程中发展出了一些逃避免疫系统杀伤的方式，让我们的T细胞失去抓捕能力。例如肿瘤细胞表面通过表达PD-1与T细胞表面的PD-L1结合，使得其不能杀伤肿瘤细胞。这就像是罪犯通过贿赂警察逃避抓捕一样。而免疫治疗的原理就是砍断T细胞“受贿”的手或者是捆住肿瘤细胞“行贿”的手，使得T细胞重新恢复杀伤肿瘤细胞的能力。图一、正常情况下T细胞识别肿瘤细胞并将其杀伤图二、肿瘤细胞通过表达PD-1与T细胞表面的PD-L1结合，促进T细胞的“失能”，丧失杀伤肿瘤细胞的能力图三、免疫治疗药物作用于肿瘤细胞的PD-1或者T细胞的PD-L1发挥抗肿瘤作用免疫治疗在肺癌中的疗效：肿瘤免疫治疗种类繁多，可分为主动免疫治疗和被动免疫治疗两大类，很多都还在临床试验。对于肺癌患者而言，目前证明有效的肺癌的免疫治疗，就是“免疫检查点抑制剂”（包括PD-1，PD-L1，CTLA-4抑制剂等）。其它免疫疗法，包括在其它癌种里展现效果的CAR-T等，对肺癌都还没有证明疗效。而目前被美国FDA正式批准在临床上用于治疗肺癌的免疫药物有三种，PD-1抑制剂纳武单抗（Nivolumab），PD-1抑制剂派姆单抗（Pembrolizumab），和PD-L1抑制剂阿特朱单抗（Atezolizumab）。从目前研究发表的数据来看，PD-1/PD-L1药物对于非小细胞肺癌和小细胞肺癌均有疗效效，总体看来大约10%-20%患者肿瘤会显著缩小。在非小细胞肺癌临床试验中，纳武单抗用于肺鳞癌患者有20%的肿瘤显著缩小，而非鳞癌是19%。在小细胞肺癌试验中，纳武单抗单独使用使得11%的肿瘤显著缩小，在与另外一种免疫治疗药物CTLA-4抑制剂联合使用后，肿瘤显著缩小的人数可以上升到25%（这里所说的显著缩小是指肿瘤缩小30%以上，专业术语叫客观缓解率）。此外，免疫治疗还能显著延长肺癌患者生存时间，在今年的CSCO会议上，研究者发布，纳武单抗可使非小细胞肺癌患者三年总生存率提高到17%，而对照组化疗只有8%，这显示免疫治疗的生存获益是化疗的2倍以上。另外在今年的AACR2017会议上报道的另一项研究更是显示PD-1免疫治疗治疗晚期非小细胞肺癌的五年总生存率为16%，而化疗仅为可怜的5%，这让我们对免疫治疗更有信心。但是免疫治疗对于肺癌的效果并不能让我们满意，至少不够精准。那么能不能把那20%左右能从免疫治疗中获益的人通过某种手段筛选出来，从而使得免疫治疗更加精准呢。科学家通过进一步努力发现肿瘤组织的PD-L1蛋白表达越高，客观缓解率就会越高。在一项经典的临床试验中发现，肿瘤细胞都表达PD-L1超过50%的患者而言，接受免疫治疗的客观缓解率和总体存活时间都明显比化疗药物延长，同时拥有更低的副作用。也正是基于这项研究，美国的NCCN指南推荐派姆单抗用于抗肺癌的治疗。最近还有研究发现，如果癌细胞的肿瘤突变负荷(TMB)高（DNA突变数量多），那么免疫疗法效果更好。比如，在对化疗耐药的小细胞肺癌中，纳武单抗的整体客观缓解率是11%，但是如果是肿瘤突变负荷高的患者，那么客观缓解率是21%，几乎翻了一倍。还有证据显示，如果PD-L1表达量和肿瘤突变负荷（TMB）这两个生物标志物都高，那么响应免疫疗法的可能性还会进一步提高。未来随着更多生物标志物的发现免疫治疗对于特定人群的作用相信会更好。因此肺癌患者考虑要不要进行免疫治疗，首先还是要进行相关检测，如果属于PD-L1表达量和肿瘤突变负荷（TMB）这两个条件才有较好的效果。那么免疫治疗能不能与其他治疗联合应用呢。答案是可喜的。经过研究发现免疫治疗与化疗或放疗联合均能起到增强疗效的作用。而PD-1与CTLA-4抑制剂联合使用于表达PD-L1超过50%的肺癌患者客观缓解率达到了惊人的92%。然而对于拥有EGFR、ALK、ROS1、MET14突变适用于靶向药物的肺癌患者而言不能考虑免疫治疗，因为目前的研究发现免疫治疗在这些突变病人中的效果整体欠佳，多不如靶向治疗好。 总之，肺癌的免疫治疗并不是万能的，只有精准选择合适的人群才能够显示出神奇的疗效。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌手术切除后还要不要进行辅助治疗？-----肺癌手术后经常有病人问“医生我都已经做了肺癌根治手术了还需要进行治疗吗？”这个问题的答案不是固定的要根据具体的病变情况，手术切除范围，术后病理分期来具体问题具体分析。肺癌的治疗是以手术为主的综合治疗模式，有时需要术后辅助治疗，有时可以不需要。 首先我们要来了解一下肺癌的分期，目前临床上使用的TNM分期系统，是根据肿瘤的大小、外侵情况、淋巴结转移、远处转移等情况对肺癌分期的综合评价。可以大致分为Ia，Ib，IIa、IIb，IIIa，IIIb和IV期。我们通常理解的早期往往指的是Ia或者Ib期肺癌，中期指IIa、IIb，IIIa期肺癌，晚期指IIIb和IV期肺癌。早中期肺癌均有手术切除机会，而晚期肺癌绝大多数已丧失手术时机。由于肺癌有向外侵袭转移的倾向，手术切除只能去除我们看得见的病灶，对于看不见的一些微转移和循环肿瘤细胞却无能为力。因此即使做了手术切除肺癌患者往往还需要接受术后辅助治疗才能增加治愈概率。根据大量临床研究证据，目前只有极早期即Ia期以前的肺癌可以不用术后辅助化疗，这些病变包括 不典型腺瘤样增生（AAH）、原位癌、微浸润腺癌、Ia期浸润性腺癌。而近期研究还发现一些特殊类型Ia期浸润性腺癌由于恶性程度较高可能从术后辅助治疗中获益，主要是微乳头型腺癌和实体型腺癌。对于中期（IIa、IIb，IIIa期）肺癌，目前研究已经证实术后接受辅助化疗能显著降低复发概率，提高治愈率。较特殊的是Ib期肺癌，目前仅推荐有高危复发因素的患者进行术后辅助化疗，这些高危因素包括：肿瘤≥4cm，脉管侵犯、脏层胸膜侵犯等。 术后辅助治疗的方式究竟选择先化疗还是先靶向治疗呢？目前肺癌治疗的最重大的进展之一就是靶向药物的使用。首先在晚期肺癌的治疗中已经证实靶向治疗效果是显著优于化疗的。然而这个有效性是有一个重大前提的必须是肺腺癌并且带有药物敏感的基因突变。简而言之就是对于有靶点的患者而言靶向药物的效果优于化疗。近期的一个重大研究报道显示靶向药物在术后辅助治疗方面也能显示出神奇的疗效，但前提同样也是肺腺癌且带有EGFR基因突变。因此要回答肺癌术后优先选择何种治疗，首先要对手术切除标本进行基因检测。如无驱动基因突变只能选择化疗作为辅助治疗手段，化疗结束后还可以采取血液ctDNA进行基因检测如存在驱动基因突变仍然可考虑使用靶向治疗。如存在EGFR驱动基因的突变可考虑先选择靶向药物作为辅助治疗，术后已循环肿瘤细胞（CTC）作为监测手段，决定是否需要加用化疗。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

首先我们来了解一下气胸是怎么发生的： 如下图所示我们的胸腔是一个密闭的腔隙，肺内压力大和大气压相等，肺外压力小即为胸膜腔的负压。因为这个压力差的存在所以我们肺能像气球一样胀大缩小（即呼吸运动），把新鲜空气吸进来，把二氧化碳排出去。如果我们的胸腔受了伤，外面的气体进入了我们胸膜腔会导致压力差消失，肺就会萎缩形成气胸，这是开放性气胸。还有一种情况是胸腔没有破口，而是肺破了一个口子，外面的空气顺着肺进入到了胸膜腔内导致压力差消失肺萎缩，这是闭合性气胸。这个过程就像气球破了个口一样。那么气胸是怎么治疗的呢？目前主要分为胸腔穿刺、胸腔闭式引流和胸腔镜手术三种治疗方式。 胸腔穿刺抽气：顾名思义就是用穿刺针将胸腔内的气体抽出，让胸膜腔恢复负压状态。这种方式仅针对肺破口较小几乎已经愈合的病人。否则永远都有抽不完全的气从空气中经气管进入胸膜腔。 胸腔闭式引流：这种方式适用于反复多发作气胸，肺创口较大，肺压缩比例大于30%以上的病人。可以理解为胸腔内的负压已经被破坏，那么就放一根管子进去外面连接一个负压引流瓶帮助胸腔恢复负压，从而使肺重新鼓起来。 微创外科手术：近年来胸腔镜微创手术的发展使得气胸的治疗可以仅通过在胸壁上打一个2-3cm的孔就可以完美的完成。这种治疗方式主要适用于前两种方式治疗无效，反复多次发作，或者肺内有明显肺大泡的病人。肺大泡就是肺上的薄弱环节，这个部位比其他肺组织都要薄，稍有不慎就会破裂发生气胸。这就像身体里的不定时炸弹一样，平时好好的一旦破裂就会产生胸痛、呼吸困难等症状，严重的张力性气胸还有可能危及生命。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前肺癌的治疗是以手术为主的综合治疗，那么是不是只要是有手术机会的肺癌都应该立即进行手术治疗呢？究竟应该先化疗还是先手术？要回答这个问题，我们应该根据肺癌的具体类型，肺癌的分期以及患者的身体状况进行综合分析。一、肺癌的组织分类：肺癌主要分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，这两者的治疗方案是截然不同的。小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer，SCLC）约占肺癌的20%，恶性程度高，倍增时间短，转移早而广泛，对化疗、放疗敏感，初治缓解率高，但极易发生继发性耐药，容易复发，治疗以全身化疗为主。然而近期来自日本的Takei教授进行的一项研究发现对于早期小细胞肺癌手术治疗可获得较高的5年生存率。也就是说I期病人通过手术切除可达到60-70%的治愈率。须知放化疗几乎是不可能完全治愈小细胞肺癌的。而非小细胞肺癌又分为鳞癌和腺癌。鳞癌的发病多与吸烟有关，而目前发病率最高的还是腺癌，其发病是多因素综合作用的结果，目前有年轻化、女性多发的趋势。二、早中期非小细胞肺癌首选手术治疗：目前手术仍然是非小细胞发肺癌治愈的唯一希望，对于肿瘤分期在IIIa期以前的肺癌理论上均可进行手术切除。但不同的病理分期的五年生存率（可以理解为治愈率）是截然不同的。正如如下面这张表显示的，在最新版的TNM分期中肺癌的分期大体为I-IV期，又可细分为11个等级。IA1-IA3期的五年生存率（治愈率）分别是92%、83%、77%；IB期为68%；IIA-IIB期分别为60%、53%；IIIA-IIIC期分别为36%、26%、13%。而IV期肺癌的治愈率几乎为0。可见早中期肺癌通过手术治疗是可以完全治愈的。三、肺癌的术后辅助化疗可以降低复发概率，提高治愈率：肺癌虽然表现在局部，其实是一种全身性的疾病。虽然在CT片子上我们看到了肺癌的包块，但是在我们身体的其他地方，主要是在淋巴系统（尤其是淋巴结）和血液中也会存在或多或少的肿瘤细胞。这些肿瘤细胞遇到合适的时机和部位就可能重新筑巢安家长成新的肿瘤即转移病灶。游离在身体内肿瘤细胞就像种子一样，而新的转移灶就像是土壤。这就肿瘤转移的“种子土壤学说”。因此在进行了根治手术后的NSCLC患者就可能存在微小转移灶进而出现远处转移的风险，术后辅助化疗的目的就是消灭这些微小转移灶。经过多年的临床研究和探索，目前已经证实II-III期肺癌术后进行辅助化疗能明显降低复发概率、延长生存期。最近由中国学者吴一龙主导的ADJUVANT研究还证实对于拥有敏感基因突变的患者术后应用靶向药物进行辅助治疗的效果甚至超过了化疗药物。四、新辅助化疗能否提高肺癌的治愈率：“新辅助化疗”是相对于传统的术后辅助化疗而言的。实际上就是在手术之前进行2周期左右的化疗。对于肺癌而言是否应该进行新辅助化疗呢？也就是病人经常纠结的是先化疗还是先手术的问题。术前新辅助化疗目的为抑制肿瘤原发病灶，杀灭可能存在的微小转移灶，降低术中肿瘤生长因子的释放。目前已发表的多项临床研究显示术前进行新辅助化疗与单纯手术相比是有明显的生存获益的。然而这些研究多因对照组设计为单纯手术未进行术后辅助化疗不符合伦理原则而提前终止（如前所述肺癌术后是应该进行辅助化疗）。最近的一项研究是吴一龙教授主持的CSLC0501研究，研究结果显示术前的新辅助化疗并不优于术后的辅助化疗，两组在3年无进展生存率和总生存率方面无统计学差异，但是在5年无进展生存率和总生存率方面辅助化疗优于新辅助化疗。我认为这样研究并未否定新辅助化疗在肺癌中的作用，结合前期其他研究的数据可以发现新辅助化疗是能为患者带来生存获益的，只不过可能不如术后辅助化疗。但是如果相辅助化疗联合术后辅助化疗能否优于单独的术后辅助化疗呢。目前还没有这方面的临床证据，仍需要进一步的研究证实。因此临床上依然要以辅助化疗为标准方案，但如涉及到手术根除困难或者手术风险大等特殊情况，可以考虑行新辅助化疗，以便降期后进行手术切除。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

靶向药的出现为肺癌患者带来了新的希望，其全身副反应小，作用精准，效果优越使得许多晚期肺癌患者获得了长期生存。发展至今最常见的两类肺癌靶向药EGFR和ALK靶向药物都发展到了第三代。那么什么是一、二、三代靶向药物，如何进行药物选择呢？是否三代就一定比一、二代好呢？如下图所示是EGFR和ALK靶向药每一代的药物（图1）EGFR靶向药物一代EGFR靶向药产生之初对于敏感突变的人群显示出的非常好的效果，因此被广泛用于肺癌的一线治疗，取代了传统的化疗。但是在半年后大部分病人都会产生耐药，肿瘤又开始长大。为了解决耐药的问题二代EGFR靶向药应运而生，这确实使得一部分耐药病人的肿瘤再次缩小，但却出现了一个问题，副反应太大。我们知道EGFR靶向药的中文名叫“表皮生长因子抑制剂”，它通过与肿瘤细胞表面的EGFR结合产生抗癌作用，但是有个问题是我们许多正常细胞表面也有EGFR，因此靶向药除了会抑制癌细胞的生长外也会抑制正常细胞的生长。尤其是那些增生活跃的皮肤、胃肠粘膜等表皮结构，造成患者皮疹、腹泻等不良反应。靶向药的疗效就取决于它与肿瘤细胞表面受体EGFR结合的紧密程度，结合越紧密其抗癌效果就越好，与正常细胞表面的EGFR结合越松散其副作用就越小。二代EGFR靶向药加强了与肿瘤细胞表面EGFR结合的能力，但同时也增强了与正常细胞EGFR结合的能力，因此在增强肿瘤细胞杀伤能力的同时也加强了其副反应，许多病人甚至因为过于严重的副反应而被迫停药。此外即使应用了二代EGFR靶向药，耐药的问题仍然存在。为了解决这个问题科学家研发出了第三代EGFR靶向药。它与肿瘤细胞表面EGFR的结合更为紧密、高效，而对于正常细胞的结合更少，因此副反应反而比二代靶向药物小是目前比较理想的靶向药物。此外在克服耐药方面对于携带T790耐药突变的人群也显示出较好疗效。目前最新研究已经把第三代靶向药直接用于晚期肺癌的一线治疗，初步结果显示是优于一代EGFR靶向药物的，但还需要大量数据的积累以评估其远期效果。患者在选用靶向药物时不可盲目升级换代，因为在治疗过程中肿瘤的基因突变是会发生变化的，还是应该根据基因检测结果，采用精准的药物方案。没有最好的药，只有最合适的药。ALK靶向药物相对于EGFR来说，ALK靶向药物出现时间较晚，直到2011年第一代ALK靶向药物才姗姗来迟。与前面的故事类似，ALK靶向药物刚出现时对于ALK突变人群显示出了较好的疗效，治疗效果完爆化疗。同时ALK对于正常细胞没有EGFR那么重要，因此即使正常细胞受到靶向药的影响，副作用也小得多。与EGFR靶向药一样，大部分人还是会在应用ALK靶向药1年后产生耐药，因此催生了二代靶向药物的研发。目前已经上市的有两种色瑞替尼和艾乐替尼。同样二代ALK靶向药物与其靶点结合能力远远优于一代，其抗肿瘤活性是一代药物的20倍。虽然对正常细胞的影响也会增加，但由于ALK在正常细胞中发挥的功能较弱因此副反应并没有太大的增加。既然二代药物那么好了为什么还要研发三代呢？这是因为对于二代ALK靶向药来说还有两个重要的问题没有解决：（1）一代耐药患者中40%用二代无效，而且有效的患者也会产生新的突变最终耐药；（2）ALK突变的患者容易发生脑转移，而二代药物突破“血脑屏障”的能力较差，对脑转移患者效果不佳。而三代ALK靶向药的产生就是为了解决这两个问题的。目前的三代ALK靶向药物只有一个叫Lorlatinib，目前正在进行临床试验，前期的效果非常好，被寄予了很大的期待，但仍然有待最终的结果公布才能确定其疗效。对于靶向药物的选择一般是先用一代不行就用二代或三代，但是在精准医学时代已经明确了某些耐药基因对于一代或者二代是无效的，那么对于这部分患者就可以直接用高代的靶向药物。同时在治疗过程中由于肿瘤的基因突变是会发生变化的，因此动态监测这些突变情况灵活选择靶向药物也是能让患者获得最佳治疗的好方法。近期著名的《新英格兰杂志》就发表了一例个案：一例ALK阳性的非小细胞肺癌患者在全程ALK靶向药治疗过程中，一旦发生耐药则基于耐药基因实时监测的指导下，从一代换到二代再换到三代，最后三代耐药后进行基因检测发现出现对一代靶向药敏感的基因突变后右再次换回到一代药物最终克服耐药使得肿瘤持续缩小，长期存活。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有些肺癌并不是在手术前就能得到准确诊断，这部分病人大多因为体检发现肺小结节就诊。这天门诊就来了一位患者，因为常规体检做了低剂量螺旋CT发现肺上有个浅淡的小结节影，测量大小只有4mm，病人非常担心又去做了很多相关检查都是正常的，肿瘤标志物不高。无奈病人还是不放心来门诊找到了我们团队，因为我们科是重庆肺小结节诊治中心，设立了专门的肺小结节门诊吸引了全国各地患者来就诊，经我们诊断的肺小结节95%以上经手术确诊为恶性结节，准确率非常高。在门诊我们反复分析了这位患者的CT片，考虑到病人才30多岁，比较年轻，贸然做手术怕徒增创伤。而且从结节特点来看还处于纯磨玻璃结节（GGN）阶段，根据我们行业权威指南Fleishner指南的推荐对于小于6mm的纯磨玻璃结节无需随访，而6mm以上的肺磨玻璃结节建议6-12个月的CT随访。但是作为外科医生我们在工作中遇到太多6mm以下的恶性结节了，最终的病例结果证实多为AAH（不典型腺瘤样增生，一种癌前病变）、原位癌、微浸润腺癌甚至浸润性腺癌。在病人过来看病前已经观察了3个月，复查CT提示肺上的磨玻璃结节仍然存在但也没有变大。那么问题就来了，是继续随访下去观察等着结节长大再进行手术干预还是直接做手术呢。在随访观察期间病人的心里压力是非常大的。虽然大部分磨玻璃结节都是惰性的，生长缓慢，就算等着长大再做手术也还来的及但是近年来以及有研究报道磨玻璃结节也是可以发生肺内转移的，极少数个案还报道了混合性肺磨玻璃结节发生脑转移的情况。因此对于恶性肺磨玻璃结节肯定是越早手术越安全。戴纪刚教授在门诊给病人详细讲解了目前的情况，确实没有到绝对要做手术的程度，但如果是癌，早做肯定比晚做好，而且在现在这个阶段经过手术治疗即使是肺癌治愈的概率几乎是100%。近年来我科开展的微创治疗技术已经将手术创伤缩小到只需在胸腔上打几个孔就可以完成肺癌根治，并且经过我们独具特色的术后快速康复管理理念病人在接受手术后住院时间也显著缩短。这位病人曾经历过家庭成员因肺癌去世的巨大痛苦，坚决要求手术治疗，免除后患。在术中我们首先通过胸腔镜观察结合术前个体化的CT三维重建技术精准定位找到了结节所在的位置，将其切除送术中快速冰冻病理检查。在经过大约半个小时的等待后病理科打来了电话，首先告诉我们这是个恶性结节、从显微镜下可以看出病变很早，癌细胞都贴在肺泡壁上，复发转移的可能性很小。最后他问我们“这么小的结节你们是怎么发现的？”。是的，作为专业的病理科医生他们能在显微镜下经过几十倍放大能发现癌细胞不奇怪，但我们作为胸外科医生能发现毫米级别的肺癌却让他们感到惊讶了。其实随着技术的发展和进步，外科医生并不像以前只会开大刀，切大包块了，我们也进入了精准化个体化的时代。对于肺癌来讲，精准化、个体化的治疗方案是最能让病人获益的，在最小的创伤下进行最彻底的根治。就像这位病人一样能够在早期接受手术治疗得到疾病的根治，后期也不需要做化疗、放疗，极大减少了肺癌治疗的痛苦。图中红色标注病理类型的肺癌手术切除根治率均接近100%，在CT上多表现为磨玻璃结节本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肺癌是我国发病率最高的癌种，得益于近年来健康体检的普及，越来越多的早期肺癌被发现。虽然靶向治疗、免疫治疗等新的治疗手段为肺癌患者带来了福音，但目前手术切除仍然是治疗肺癌的最佳方式，也是治愈肺癌的唯一希望。值得欣慰的是，随着近年来低剂量螺旋CT的筛查普及，越来越多的早期肺癌被发现，从而具备最佳的手术治疗时机。同时器械的发展和手术技术的进步也使得肺癌的手术治疗从传统的大切口开放手术转移到小孔微创治疗。患者的手术创伤大大降低，而肿瘤切除的根治性和完整性也有保障。近年来新桥医院胸外科每年进行1千余例肺癌根治手术，大多在术后5天左右出院，患者总是很关心术后在饮食和生活方式上应该注意什么呢。下面就这一问题进行详细解读。肺癌术后的健康饮食肺癌术后的患者在麻醉苏醒后就可以开始进食了，不过一般全麻手术过后胃肠蠕动功能较差、部分病人有呕吐反酸的症状，应延迟进食时间，待呕吐反应消失后进食，以免引起呛咳堵塞气管。开始进食应以流质清淡的食物为主，比如稀饭、牛奶等。此外经过手术前准备和手术过程患者肠道往往处于排空状态，如果进食过多精细食物会导致大便干燥、肚子胀痛、便秘等症状。因此从术后第二天开始就可以在食物中加入蔬菜、水果、粗粮等含纤维素较多的食物帮助大便成形促进肠道蠕动功能恢复。还需要注意的一个饮食误区是家属往往认为鱼汤、肉汤营养丰富给病人大量进食。这是不正确的，其实手术后最需要补充的是蛋白质和能量，鱼汤、肉汤中蛋白质和糖类成分含量极少。因为在煲汤过程中，脂肪、水溶性维生素比较容易从肉中跑到汤里去，而蛋白质和其他营养成分还是留在了肉中。如果只喝汤不吃肉患者蛋白质补不上去，导致伤口难以愈合，严重的会使免疫功能下降，术后感染风险增加。而大量喝汤又会加重胃肠道负担延缓肠道功能的恢复。因此术后多吃鸡蛋、奶、肉类、配合蔬菜、水果是最佳的饮食搭配，既有利于肠道功能恢复，又能及时补充大量的蛋白质和维生素。还有一些患者问出院后有没有禁忌，是不是“发物”“海鲜”“公鸡”“鸭子”不能吃。其实这些都是没有科学依据的。出院后我们平时所吃的食物对于肺癌患者并非禁忌，而过于辛辣食物由于对胃肠道刺激大，有损伤胃黏膜可能应少吃，因为术后病人的胃黏膜比较脆弱需要适当保护。对于补品的进食应当慎重，如果病人食欲不好可以适当给予短肽、蛋白粉等易于消化吸收的营养制品，适当补充维生素。对于市面上的一些功能性保健品其实都没必要使用。肺癌术后健康的生活方式 肺癌术后的康复分为两个阶段，院内康复和院外康复阶段。在院内康复阶段患者往往因疼痛、痰液较多、胸腔引流液多等情况，康复的主要目的是促进身体机能恢复，减少并发症发生概率。首先要主动咳嗽咳痰、促进肺复张，降低肺部感染发生概率；其次注意止痛，患者不要因为害怕止痛药有副作用而强忍疼痛，目前临床应用的止痛药对人体的副作用非常轻微几乎是无害的，而剧烈疼痛会对身体的内分泌、微循环等造成影响损伤健康，影响术后恢复。第三是早期下床活动，一方面有利于下肢血液循环减少血栓形成的概率，另一方面有助于肺功能锻炼、肠道蠕动的恢复和促进胸腔积液排出。而在出院后患者首先需要注意的是保持充足的睡眠、早睡早起不熬夜。因为研究发现睡眠不足会导致人体免疫功能下降不利于肺癌术后病人的康复。尽量远离空气污染重的环境，避免肺部受到刺激，有些病人的气道比较敏感，接触刺激性气体会使气道反应性收缩出现吸气困难、胸闷等表现。禁止抽烟喝酒，众所周知吸烟是肺癌的重要致病因素。而喝酒一方面对胃黏膜有损伤导致术后脆弱的胃黏膜破坏形成溃疡，另一方面也是癌症的重要病因，酒精在人体内代谢产生的乙醛被WHO列为一级致癌物。最重要的还是适当增加户外运动，通过运动可以使患者心情得到放松缓解术后的压力紧张情绪，另外今年来已经有研究发现通过运动可以降低13种癌症的发病率。更重要的是肺叶切除术后，切除的肺是不能再生的但肺功能可以再生，因为剩余的肺能通过术后锻炼不断增强功能，大约3个月后患者的肺功能可恢复至术前状态，达到手术前后基本一致的活动量。 本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着近年来低剂量螺旋CT体检的普及，越来越多的人发现肺上小结节，据报道大约27%的人会在体检中发现肺小结节，那么什么是肺小结节呢，它又有什么危害呢？肺小结节形成的原因我们的肺是用于呼吸的器官，在我们的生命长河中他在不停的工作，可以说它工作的频率是最高的，我们人体的大部分器官都藏在生体内，处于无菌环境下工作，受到外界刺激较小。而肺因为承担着吸收外界氧气的功能一直处于空气暴露状态，这就相当于一台高速运转的电脑在网络上裸奔，直面空气中的各种刺激。虽然我们肺的体重在人体内占比很小，但肺内有很多肺泡，就像一个个小房间一样，成人肺中肺泡数目约为3~4亿个，总面积近100平方米（如下图）。正常情况下这些肺泡里面装的都是空气，而一旦这些肺泡被其他东西填塞就会形成肺小结节。大部分肺小结节的形成是因为粉尘、痰液或者肺泡塌陷纤维化形成。但有一部分肺小结节的形成是因为肺泡表明细胞变异，形成癌细胞过渡复制形成的。虽然肺泡细胞突变形成癌细胞的概率非常小，可能小于几亿分之一，但由于我们体内的肺泡数量巨大，只要肺泡内有一个细胞癌变就可能形成肺癌。因此肺癌也是所有癌症中最高发的。体检发现肺小结节怎么办肺小结节由于与正常肺组织密度相近、占肺的体积很小，不仔细看很难发现。胸片由于其分辨率的限制不能发现，只有做薄层螺旋CT检查才能发现。一旦体检发现肺小结节不必惊慌，毕竟90%以上的肺小结节都是良性病变，但也不可大意需定期随访。在就医之前我们首先要搞清楚肺小结节的一些特点。如果CT报告是实性结节，那么恭喜你很有可能是良性的，这时进一步做PET-CT检查对鉴别结节良恶性是有帮助的。如果发现结节是磨玻璃状的那么要引起重视了，因为它还要分两种情况纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节，纯磨玻璃结节大约30-40%是恶性的，而混合性磨玻璃结节的恶性概率在60-70%。当然仅仅凭借这些特征只能对肺磨玻璃结节有个初步判断，最终还是要找专业的胸外科医生判断。新桥医院胸外科是重庆市肺小结节诊治中心，我们每年进行肺癌手术1000余例，通过术前的多种手段检测能鉴别出95%以上的恶性结节。肺实性结节 肺磨玻璃结节如何判断肺磨玻璃结节的良恶性肺磨玻璃结节的良恶性判断是一个世界级的难题，由于肺磨玻璃结节CT表现比较浅淡、直径小，经皮肺穿刺很难精准取到活检。而作为肿瘤诊断一哥的PET-CT往往在肺磨玻璃结节面前束手无策， PET-CT是通过肿瘤代谢情况在鉴别良恶性细胞的，恶性细胞往往生长快，代谢旺盛在PET-CT的照射下显现出较亮的影子。而恶性的肺磨玻璃结节往往代谢缓慢、有时1-2年体积都不怎么增长，因此PET-CT这面照妖镜在它面前也要失效。目前我们通过大量的经验积累和分析已经发现恶性肺磨玻璃结节往往有一些特征性的CT图像表现以供鉴别（如下图）。此外我们科室还借助如今最先进的液体活检技术，通过血液检测CTC或ctDNA的技术为鉴别恶性肺磨玻璃结节助力。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在临床工作中经常有病人CT体检发现肺部磨玻璃结节，对于初次发现的肺磨玻璃结节医生往往会要求病人3-6个月做CT随访。这时如果出现结节长大或者发现有血管穿过（血管征）是否就提示是肺癌呢。如果是肺癌可以治愈吗？下面我们来谈谈这个问题。一、肺磨玻璃结节的影像学表现与肺癌的关系肺磨玻璃结节与肺癌有一定的对应关系，一般肺磨玻璃结节在随访过程中出现增大或者恶性征象往往提示肺癌的可能性大。结节增大分为两种情况：一是磨玻璃成分中出现实行成分或者实行成分真的打（如下图1所示）；二是磨玻璃成分增多（图下图2所示）。图1、随访过程中出现实性成分图2、随访过程中磨玻璃结节增大另外还有一种情况就是随访过程中出现恶性征象，这些恶性征象包括：血管穿过征、空泡征、毛刺征等等。这里主要谈一下血管穿过征，恶性结节往往代谢旺盛需要较充分的血供，因此有血管穿过的磨玻璃结节是肺癌的可能性大。如下图所示：箭头所指的就是穿过结节的血管二、恶性肺玻璃结节的手术治愈率恶性肺磨玻璃结节往往表现为肺癌的浸润前病变，病理表现往往是：不典型腺瘤样增生（AAH）、原味癌（AIS）、微浸润腺癌（MIA）或者贴壁生长为主型腺癌。对于这些病理名称的理解可以参考我前面的一篇文章“肺腺癌的成长史”。如下图所示：目前研究已经证实对于：AAH、AIS、MIA及时的手术切除后预后很好，5年生存率100%，也就是完全治愈。而即使是浸润性腺癌，其中的贴壁生长为主型手术切除后5年生存率也接近100%，极少有复发的情况发生。本文系刘权兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。