黄平医生的科普号

对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔可采用经典的Milligan-Morgan手术，由于内痔结扎后会造成齿状线以下血液淋巴急性循环障碍，会造成术后肛门外皮肤明显水肿，带来疼痛较剧，因此对齿状线以下的皮肤需做条梭形切口减压，不可避免地给病人带来一丝疼痛不适。经肛门痔吻合器PPH或者TST也可以治疗脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔，被称作微创手术，如果不能很好地解决张力问题以及吻合钉的持续存在不脱落，可能会带来肛门下坠感、或排便困难、或下腹疼痛不适；经肛门痔吻合器应用不当可发生直肠阴道瘘，令很多外科医师避之不及。对内痔进行电子肠镜下注射疗法由于注射剂量微小，对出血性内痔治疗效果较好；但对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔上提效果不大，难以达到满意的治疗效果。黄平医师对脱垂型内痔或以内痔为主的混合痔率先在内痔根部临时阻断，对内痔注射的硬化剂（或泡沫剂）剂量可以足够大，但注射剂在内痔根部不会造成较大范围弥散，避免了便意感的突然丧失，减轻了肛门坠胀感。由于被注射肿胀的呈柱状的痔根部被肛门括约肌挤压到外科肛管上方，对内痔上提效果明显，也能缓解以内痔为主的混合痔的稍有肿胀的外痔成分，是微创治疗脱垂型内痔和以内痔为主的混合痔的理想方法。内痔根部临时阻断法注射治疗的特点是对肠道清洁要求比较高，须严格遵循无菌操作原则和抗炎治疗。该注射治疗可以在喉罩麻醉、或硬膜外麻醉、或局麻下完成。

1945年美国人Bacon在直肠癌保留肛门手术中，切除了肛提肌及其下方的坐骨肛管间隙的神经淋巴脂肪组织，将结肠经肛门拉出，由于坐骨肛管间隙含有通向肛门括约肌的神经，其手术结果是保留了一个虚设的肛门。1954年，我国西医肛肠外科创始人、我国直肠癌保肛手术率先倡导者、上海第二医科大学附属瑞金医院周锡庚教授首次在直肠癌保肛术中，保留了肛提肌及其下方的坐骨肛管间隙的神经淋巴脂肪组织，保留了肛门内外括约肌，去除齿状线上1厘米以上的粘膜，将结肠经肛门拉出。待肛门外多余结肠与肛门长牢后切除肛门外多余结肠。由于肛门神经不受损伤，保留了良好的排便反射感受器和肛门括约肌收缩功能，术后嘱病人多做肛门收缩运动，其疗效与Bacon术大相径庭。周锡庚教授和郁宝铭教授称这种保留了盆底结构的结肠经肛门拉出术为改良Bacon术。在以后的90年代，浙江省肿瘤医院陈贤贵主任将改良Bacon术完善为成熟的保肛术式，陈贤贵主任去除齿状线以上的全部粘膜，有利于结肠与外科肛管创面的愈合；陈贤贵主任研制出直径1.8～2.0厘米扩肛管，教会病人家属或者病人自己给病人每日扩肛，坚持半年，防止吻合口狭窄。改良Bacon术中一般需要游离结肠脾曲，腹部切口较大是其缺点，优点是术后不易发生吻合口瘘。1978年，英国人Parks率先将结肠与肛管行手工缝合吻合。结肠肛管吻合术又称Parks术。Parks术与改良Bacon术在盆腔中的切除范围是一致的，相同点都是保留了盆底结构，不同点在于结肠与肛门连接通道的重建方式不同。在国内，北京协和医院邱辉忠教授、江苏省肿瘤医院周建农院长应用Parks术行保肛例数最多，分别达到数十例。Parks术的缺点是吻合口瘘的发生率较高。上世纪90年代，上海第二医科大学附属瑞金医院郁宝铭教授（周锡庚教授的弟子）将国外的双吻合技术引入国内，该手术第一次将直肠残端钉合，第二次用吻合器将结肠断端与直肠残端做吻合，共需要二次钉合才能完成保肛手术故称双吻合术。双吻合术操作方便，很快在国内推广和普及。2001年，在福建武夷山由福建医科大学附属协和医院池畔教授举办的全国直肠癌保肛手术会议上参会者取得一致的意见：首选双吻合术保肛，在双吻合术不方便应用时可以选择Parks术或者改良Bacon术。实践表明：双吻合术适用于距离肛门6厘米以上的直肠癌保肛术，有时也适用于距离肛门5～6厘米的、肿瘤位于直肠后壁的直肠癌保肛术；Parks术和改良Bacon术适用于距离肛门5～6厘米的直肠癌保肛术。黄平博士曾经于上海第二医科大学附属瑞金医院和浙江省肿瘤医院学习和工作，是周锡庚教授的博士研究生，跟随陈贤贵主任学习保肛技术多年。黄平博士在临床实践中锐意进取，与时俱进，把传统开放保肛手术的优点与现代腹腔镜技术相互融合，对保肛事业的发展做出一定的贡献。2013年起，率先采用改良Bacon术对直肠癌保肛术后吻合口并发症的病人行再次保肛手术。2016年起，率先将直肠癌开放双吻合术中预防吻合口复发的无瘤技术应用到腹腔镜双吻合术。2016年起，率先将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，极大地减轻病人的腹部切口创伤。2016年起，率先在腹腔镜经括约肌间隙切除（ISR）术中采用结肠经肛门外括约肌拉出术，称改良ISR术，极大地减低吻合口瘘发生的可能性，使得对距离肛门2～5厘米的、T2直肠癌保肛术变得既微创又安全。

（2014年5月28日发布，2022年11月22日第二次修稿，2025年1月5日第三次修改）（一）双吻合术的适用范围和不足上世纪80年代Griffen和Knight发展双吻合术。上世纪90年代双吻合术由国外引入国内，双吻合术的要领是第一次经腹用闭合器或者腹腔镜下用切割闭合器对直肠残端进行钉合，第二次经肛门用吻合器对结肠与直肠残端进行吻合，因为手术中需要二次钉合，国内翻译成双吻合术。因双吻合术改变了主要以手工操作完成结直肠吻合的方式，大大减低直肠癌保肛手术的难度和劳动强度，双吻合术很快在国内各大医院普及，也成了不少大医院引以为豪的低位直肠癌保肛手术的优先选择。实践表明双吻合术一般适用于距肛门6厘米以上的直肠癌（T3以内）保肛手术，偶尔适用于肿块距肛门5～6厘米、肿块位于直肠后壁的较瘦的直肠癌（T3以内）保肛手术；对一般距肛门5-6厘米的直肠癌（T3以内），希望采用双吻合术保肛还是勉为其难。早在2001年4月，于福建武夷山市举办的第三次全国直肠癌保肛学术研讨会得出一致的意见：在无法应用双吻合术完成直肠癌保肛时，可采取改良Bacon术或Parks术完成直肠癌保肛。直肠癌保肛术要求在直肠固有鞘膜与壁层筋膜之间分离（TME）且肿瘤下切缘须达到2厘米才符合根治原则。直肠癌双吻合器手术在标本切除后须保留盆底上的直肠残端1～2厘米以上的肠壁供吻合，双吻合术一般适用于距离肛门6厘米以上的直肠癌（T3以内）保肛术。而改良Bacon术和Parks术在盆腔中的切除范围一致，切除标本后保留盆底和外科肛管即可，不需顾及还要保留盆底上的直肠残端，因而改良Bacon术与Parks术适用于肿瘤位置比双吻合术还要更低的直肠癌（T3以内）保肛，两者均适用于距肛门5-6厘米的直肠癌（T3以内）保肛手术。改良Bacon术一般需要游离结肠脾曲，将血供良好的结肠经肛门拉出3-5厘米，不需要行保护性肠造口；手术1个月后待结肠与肛管创面长牢的情况下，再切除肛门外多余结肠。Parks术一般不需要游离结肠脾曲，将血供良好的结肠直接与肛门进行手工缝合吻合，术中须同时行保护性肠造口；手术3个月后检查在未发现吻合口瘘的情况下，将保护性肠造口还纳。（二）改良Bacon术的由来回顾直肠癌手术历史，1908年Miles发明了经腹会阴联合切除术治疗直肠癌，从此Miles术成为外科治疗直肠癌经典手术。Miles术的基本核心就是将部分乙状结肠及直肠肛门一并切除，将大便经腹壁的乙状结肠造口排出，由腹部造口袋收纳大便。这就是我们通常讲的直肠癌挖除肛门手术。1939年Dixon经腹切口行乙状结肠肿瘤切除术，将结肠与直肠吻合，该手术称Dixon术；由于采用前入路切口，又前切除术。Dixon术经过外科医生不断改进，适用于经腹行直肠肿瘤和乙状结肠肿瘤切除术，最后演变成我们现代通用的双吻合术。但在当初没有吻合器情况下，1945年Bacon在标本切除后不便在腹部行结直肠吻合时，考虑直肠癌的淋巴转移可能存在向上和向两侧扩散，切断两侧的提肛肌，清除两侧坐骨肛管淋巴脂肪组织（包含支配外科肛管括约肌的神经），将结肠经肛管拉出；待结肠与肛管完全愈合牢固后再二期切除肛门外多余结肠。该手术始称Bacon术，其特征是不需作结直肠或结肠肛管吻合，避免了吻合口瘘发生的可能性。但由于Bacon术的肛门功能不好被称作虚设的肛门，不被外科界接受。20世纪50年代，随着对直肠癌病理解剖认识的提高，发现低位直肠癌的淋巴转移主要向上扩散的规律（除非直肠癌晚期，向上扩散的淋巴道发生堵塞，直肠癌才逆向而向下扩散）。1954年～1995年，我国西医外科肛肠外科创始人之一、上海第二医科大学附属瑞金医院周锡庚教授（我的博士研究生导师）对Bacon术率先进行改良，发展出改良Bacon术，其核心是保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（包括外科肛管和坐骨肛管间隙以及支配外科肛管神经），保留了齿状线及以上1厘米的粘膜，切除标本后将结肠经肛门拉出，术后1周～2周切除肛门外多余结肠。周锡庚教授共进行了四次改良：第一次：保留了盆底以下解剖结构。第二次：保留了齿状线和肛管移行区。第三次：保留齿状线以上1厘米的粘膜。并充分遵从了无瘤原则，即经腹在肿瘤下方用粗线双重环，经肛门rectalwashout，经腹在结扎线的下方离断肠管后，经肛将齿状线近端1厘米以上的粘膜剔除。第四次：手术中将螺纹管插进结肠远端，在齿状线处进行环扎。希望手术1周后待环扎线以下肠管坏死脱落，环扎线以上的结肠与周围组织自然愈合，从而避免了二期肛门外多余结肠切除术。改良Bacon术与原始Bacon术相比，极大地提高了肛门功能，适用于不便在腹部行结直肠吻合的直肠癌保肛手术。中国人周锡庚教授50年代发展的改良Bacon术远远早于后来70年代国外发展的Parks术。国外学者一直在探索在不便在腹部行结直肠吻合时如何对低位直肠癌行保肛术。20世纪70年代开始Parks保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（盆腔切除范围与改良Bacon术一致），在会阴部采用手工缝合的方法完成结肠与肛管吻合。这就是著名的Parks术，Parks术要晚于改良Bacon术20年。由于Parks术结肠与肛管吻合口瘘的发生率较大，须做近端保护性肠造口；即使做了保护性肠造口术，仍不能杜绝吻合口瘘的发生。吻合口瘘一旦发生，势必影响病人日后的排便功能。因此近来Parks在国内逐渐淡出外科医生的视线。（Parks术手工缝合完成结肠与肛管吻合）（三）开放改良Bacon术的完善不得不承认，真理向前前进一步就会成为谬误。本人在读博士研究生期间，曾经跟随周锡庚教授到盐城对1例直肠癌病人会诊手术，周锡庚教授采用了第四次改良Bacon术，术后病人发生吻合口瘘，以后周锡庚教授几乎未再继续开展第四次改良Bacon术。分析其原因，在换扎线将螺纹管外面的结肠勒断坏死前，盆腔中的结肠未与周围组织粘合牢固，从而发生了吻合口瘘。本人博士研究生毕业后分配在浙江省肿瘤医院，跟随陈贤贵主任学习保肛技术。陈贤贵主任对改良Bacon术进一步完善，其特点是保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。陈贤贵主任完善的改良Bacon术的核心是保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（包括外科肛管和坐骨肛管间隙以及支配外科肛管神经），切除了齿状线以上的粘膜，切除标本后将结肠经肛门拉出，术后1月检查肛门外多余结肠与周围创面愈合后切除肛门外多余结肠。再过1周教会病人用扩肛管每日扩肛5～10分钟，持续半年。主要表现以下几个方面：①经腹部游离到外科肛管上缘，在肿瘤下方肠管夹支气管直角钳。会阴组医师经肛门rectalwashout。腹组医师在直角钳下方、外科肛管上缘处离断标本。②经肛门用电刀火花将齿状线以上的粘膜灼烧去除。陈贤贵主任认为是否保留齿状线附近的粘膜对排便反射的影响没有区别，Farouk持同样观点。陈贤贵主任还认为去除齿状线以上的粘膜，有利于拉出结肠与肛管创面的愈合。由于日后切除肛门处的多余结肠平面不是太高，切除时操作方便；切除后狭窄环回缩不会太高，扩肛方便。③术中将血供良好的结肠无张力经肛门拉出3-5厘米后，保留腹盆腔中的血供良好的结肠有再拉出3-5厘米的余地，以防术后肛门处多余结肠坏死。如果发生肛门处多余结肠坏死，有再次拉出血供良好结肠3厘米的余地。④术后1周内置病人屈膝外展位，减少肛门对肛门处多余结肠压迫。⑤术后1月检查结肠与肛管创面长牢后，切除肛门处多余结肠。⑥陈贤贵主任发明研制了直径1.8厘米~2.0厘米的扩肛管。在切除肛门外多余结肠后1周~10天，教会病人家属或者病人自己用扩肛管给病人扩肛，每次5~10分钟，每日1次，坚持半年。病嘱咐病人多做肛门收缩肛门运动，有利于排便和节制功能的恢复。改良Bacon术在切除标本后用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜，不需进行手工缝合完成结肠肛管吻合，仅需将结肠经肛管拉出即可，简化了会阴部的手术操作；肛门处多余结肠作为暂时的粪便转流器，避免了吻合口瘘发生的可能性，因而比Parks术安全可靠。研究证明盆底尤耻骨直肠肌存在排便反射感受器，改良Bacon术保留了盆底（保留了肛门内外括约肌）因而保留了排便反射感受器。因改良Bacon术没有破坏肛门括约肌，因而可以恢复正常的肛门收缩功能。二期切除多余结肠后，结肠游离缘回缩至距肛门4～5cm，并瘢痕化变得僵硬，影响排便的感受性和顺应性，但经过一段时间扩肛，结肠游离缘变得柔软和有弹性，提高了病人对排便的感受性和顺应性，排便功能和控便功能恢复良好，这与讹传的改良Bacon术排便功能不好之说大相径庭。（改良Bacon术结肠经肛管拉出，待结肠与肛管愈合牢固后再二期切除肛门处多余结肠。）从周锡庚教授探索发展改良Bacon术到陈贤贵主任完善成熟该手术，经历40余年的艰苦历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于国外，因而我们称改良Bacon术（保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术）为中国人发展完善的直肠癌保肛术。陈贤贵主任曾经组织过三次全国直肠癌保肛学术会议，对我国的直肠癌保肛事业做出巨大的贡献。（四）腹腔镜改良Bacon术的发展和完善（1）改良Bacon术中需要将结肠无张力经肛管拉出，一般需游离结肠脾曲或左半结肠，手术范围大，手术难度高，开腹改良Bacon术的腹部正中切口一般由耻骨联合接近剑突，腹部切口巨大是其缺点。21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。南京医科大学第一附属医院黄平博士与时俱进，励志进取，2014年开始将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，发展出成熟的腹腔镜保肛结肠拉出术，尤其独立地发展出腹腔镜双入路膜屏障技术游离左半大肠，使得腹部巨大切口微创化或者变得无切口（NOSES），极大地减少了病人的创伤，改善了该手术的明显不足之处。（2）改良Bacon术中，偶有盆腔狭窄或者肛门括约肌太紧压迫结肠及系膜导致血供不良而致功亏一篑手术不能成功。黄平博士从2019年开始对盆腔狭窄的病人切除尾骨以释放盆底空间解除对结肠及系膜的压榨；对肛门括约肌太紧的病人在手术中切断后方肛门括约肌以缓解肛门括约肌对结肠及系膜的压榨，在二期切除肛门外多余结肠的手术中将肛门括约肌再次缝合加强。真可谓是不破不立，使得从技术层面上保障改良Bacon术再无缺陷或者遗憾。（3）保肛手术一直是外科的难点。低位直肠癌双吻合术后有时可能发生吻合口瘘、吻合口狭窄、直肠阴道瘘，病人痛苦不堪，在过去如希望再次保肛手术几乎不可能实施。黄平博士从2014年开始，将改良Bacon术应用到再次保肛术中，已为保肛术后吻合口并发症病人行再次保肛手术近100例，获得病人的广泛称赞。（五）改良Bacon术的适应症对一般距肛门5-6厘米的直肠癌（T3以内）在采用双吻合术无法保肛时，采用改良Bacon术（保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术）倒能保肛。这就好比在1999年的科索沃战争中，采用短波雷达无法侦查到美国的F-117隐形战机，改用长波雷达倒能侦察到隐形战机并能将其击毁，长波雷达起到与短波雷达互补作用。中国人发展完善的改良Bacon术已与当初的Bacon术大相径庭，不可同日而语，正散发出强大的生命力，还适合于其它棘手问题的解决。其适应症：①距离肛门5～6厘米的低位直肠腺癌（T3以内），没侵犯肛门括约肌和提肛肌者，肿块位于直肠系膜之内，肿块占肠壁不超过1/2周径者；②直肠癌保肛手术失败后如发生吻合口狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘，需要再次保肛者；③直肠绒毛状腺瘤弥漫至齿状线者；④直肠间质瘤；⑤直肠类癌；⑥直肠血管瘤；⑦先天性或者外伤性直肠阴道瘘；⑧外伤后直肠狭窄；⑨先天性巨结肠（短段型或超短段型）；⑩子宫内膜异位症。从我国1954年的开腹改良Bacon术发展到现在腹腔镜改良Bacon术，已近70年的时间，经久不衰，展现出强大的生命力。为了推动腹腔镜改良Bacon术的普及，近来我们科室举办了三次全国腹腔镜直肠癌保肛学术会议，每次均介绍改良Bacon术的有关技术发展，这对提高外科医生对该手术的认识水平有很重要的意义。（六）腹腔镜改良ISR术近来对距离肛门2～5厘米的超低位直肠癌（T2以内），国外发展出经括约肌切除术（ISR）保肛。肛门括约肌分为内括约肌和外括约肌。直肠下段延伸到肛管内成为内括约肌，睡眠时负责关闭肛门。肛门外括约肌相对粗大，收缩有力，清醒时负责有意识闭合肛门。ISR就是将超低位直肠癌与肛门内括约肌一并切除，是一种保留肛门外括约肌的保肛术。ISR术中，腹组医生采用腹腔镜手术向下分离；会阴组医生经肛门行环形切口，经肛门内外括约肌间隙向上逆袭分离与腹腔镜分离会师，将标本切除。但ISR术中仍需做保护性回肠造口；即使做了保护性回肠造口，仍有发生吻合口瘘的可能，一旦发生吻合口瘘对医生和病人都是灾难性的事情。黄平主任对腹腔镜ISR术进行改良，即在采用腹腔镜术ISR术切除标本后，不是将结肠与肛门直接缝合吻合，而是采用类似的腹腔镜改良Bacon术肠道结肠与肛门连续性重建技术，即将结肠经肛门拉出技术恢复大肠肛门的连续性，如此不需要做保护性回肠造口。待结肠与肛管创面愈合后再切除肛门处多余结肠，从最大限度减少了吻合口瘘的风险性，增加了手术的安全性。这种手术又称腹腔镜改良ISR术（保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术）。参考文献1.万远廉。低位直肠癌的保肛术式探讨，中华胃肠外科杂志，2005；8（4）：290-291.2.郁宝铭。第三次全国直肠癌保肛学术研讨会概要．中国肿瘤，2001，10：354．3.周锡庚。直肠拉出切除术治疗低位直肠癌系列改进。中华外科杂志；1997；35（12）；716-718。4.ParksAG.Resectionandsuturedcoloanalanastomosisforrectalcancer.BrJSurg,1982,69:301.5.陈贤贵。不同体位与肛管压力变化的研究。中国实用外科杂志，1999；19（增刊）：95。6.黄平。改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用。中国现代手术学杂志，2007，11（4）：269-2727.黄平。低位直肠癌保肛术式的选择。中华普外科杂志，2009，24（11）911-9148.李龙。排便感受器认识的某些新观点。中国肛肠病杂志；1993；5：41-42。9.沈魁。实用普通外科手术学。1991年，辽宁教育出版社。10.FaroukR,PembertonJH.Surgicaloptionsinulcerativecolitis.SurgClinNorthAm,1997;77:85-94.11.黄平。双入路法在腹腔镜下游离结肠脾曲的直肠癌保肛术中的应用。中华结直肠疾病电子杂志，2018,7（2）:145-149。12.黄平。结肠系膜作屏障在腹腔镜下游离结肠脾曲中的应用。中国微创外科杂志，2018，8(8):724-726。

对距离肛门2-5厘米的超低位直肠癌（T2以内）行保肛手术是大肠癌外科中的难点。不管是开腹或者是腹腔镜手术，对直肠癌进行保肛手术，一般都是从上向下游离；但对超低位直肠癌从上向下游离，有时很难游离到肿瘤下方。如果不能游离到肿瘤下方，就不能达到切缘阴性，就不能根治性切除标本，术后势必发生吻合口局部复发，保肛手术就失去意义，再次手术很难根治。为了获得足够的阴性下切缘，会阴组医生可从肛门内做环形切口，经肛门内外括约肌间隙向上逆袭分离。腹组医生采用开放手术或者腹腔镜手术向下分离与会阴组医生分离会师。为了会阴组医生操作便利，黄平博士发明了可伸缩肛门镜。会阴组医生可采用可伸缩肛门镜，在直视下经肛门逆袭向上分离7厘米左右（ISR或者TaTME）。腹组医生行腹腔镜手术向下分离，与会师组医生分离会师，将标本切除干净。整台手术仅需一个腔镜系统即能完成手术。即使将超低位直肠癌根治切除，结肠与肛管吻合后发生吻合口瘘的可能性较大。即使做了保护性回肠造口，仍有可能发生吻合口瘘。吻合口瘘一旦发生，对病人和外科医生都是灾难性的，轻者对病人生理和外科医生心理造成很大影响，重者病人死亡。经过我国西医肛肠外科创始人、直肠癌保肛手术率先发起者周锡庚教授的发展，和直肠癌保肛专家陈贤贵主任的完善，在标本切除后采用结肠经肛门拉出术，待结肠与肛管愈合牢固后再切除肛门外多余结肠，恢复从肛门自主排便，这就是中国人发展完善的保肛结肠拉出术（改良Bacon术或者改良ISR术）。保肛结肠拉出术最大的优点是安全性高，从最大程度上预防所有其它保肛术式的棘手并发症～吻合口瘘，但保肛结肠拉出术一般需要游离结肠脾曲或者左半结肠，腹部正中切口从耻骨联合接近剑突，切口创伤大，手术难度高，鲜有医院开展。黄平主任是周锡庚教授的关门博士弟子，又深得陈贤贵主任的经验精髓，与时俱进，励志进取，探索出腹腔镜下双入路（中间入路结合尾侧入路）膜屏障技术游离左半大肠，使得本来开腹切口下都很难的手术在腹腔镜下变得微创化、程序化、简单化。充分相信：腹腔镜手术双入路+经肛入路将极大地推动超低位直肠癌保肛手术的发展和普及。

（2019-1-5日再次修稿）直肠癌保肛是肛肠外科、结直肠肛门外科、大肠外科、胃肠外科、肿瘤外科、微创外科、普外科共同面对的难点。直肠癌保肛手术中如果医生经验不充分，或者操作不到位，或者由于盆腔感染或者由于其它意外因素，有可能发生并发症如吻合口瘘、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等，给病人带来很大的痛苦。直肠癌保肛手术发生并发症后，为了提高生活质量，有的病人希望再次保肛手术，难度更大，堪称“二次核打击能力”，国内外鲜有开展。笔者自2009年至徐州会诊，为一例女性病例直肠癌保肛术后并发直肠阴道瘘实施再次保肛手术以来，迄今已经开展再次保肛手术20余例，总结再次保肛手术经验。（一）再次高难度保肛手术的适应症：①直肠癌保肛手术后，发生吻合口唇状或者管状持久狭窄，需再次行保肛手术。②直肠癌保肛手术后，发生吻合口瘘久治不愈，需再次行保肛手术。③直肠癌保肛手术后，发生直肠阴道瘘，保守治疗不愈合，需再次行保肛手术。④直肠癌保肛手术后、放疗后，直肠狭窄，需再次行保肛手术。⑤直肠癌病人行Hartmnn手术后，病人希望再次手术将结肠造口还纳并恢复结肠与直肠肛门的连续性，需再次行保肛手术。⑥直肠绒毛状腺瘤保肛术后，发生吻合口绒毛状腺瘤复发，不能排除恶变，需再次行保肛手术。（二）再次高难度手术前准备：除术前常规准备外，应重视以下几个方面。（1）全腹增强CT观察腹腔、盆腔情况，尤其观察泌尿系情况如有无肾积水、输尿管梗阻。（2）术前做电子肠镜检查或者大肠造影检查观察体内的大肠情况。（3）肠道清洁准备①术前让病人口服泻药，让小肠瘪塌，有利术中暴露，并有利于术后肠蠕动恢复。②如病人第一次手术是Hartmnn术，再次手术前应经肛门灌肠把直肠残端内可能存在的大便排掉。（三）再次高难度手术中注意事项：（1）切除盆腔中病变组织通过经腹途径切除盆腔中病变组织，必要时联合经肛途径、或者经阴道途径、或者经前会阴切口途径。（2）保持小肠完整性，防止小肠瘘。二次手术需要充分暴露手术野，手术中常见的情况是小肠局部或者广泛粘连在盆腔。须采用组织剪锐性分离的方法耐心将粘连在盆腔中的小肠全部分离出来。分离时遇到小肠壁破损，应及时修补，甚至将破损肠段切除后予以吻合。（3）保持泌尿系连续性，防止尿路损伤和尿漏。①要对输尿管走向胸有成竹，手术开始前请泌尿外科会诊膀胱镜下留置输尿管导管；或显露手术野输尿管。②发现输尿管狭窄，为解除梗阻，可做膀胱瓣输尿管吻合术，放置好引流管。③必要时切开膀胱，直视下保护好膀胱三角不受损伤。（4）恢复大肠肛门连续性，防止盆腔吻合口瘘。①要准备好游离结肠脾曲或左半结肠，充分延长血供良好的结肠能达到无张力达到盆腔或者肛门外。②结肠与直肠吻合前，一定要将拟吻合处的直肠表面的结缔组织清除干净，以防二次术后吻合口狭窄。如吻合口距离肛门5厘米以内，为预防吻合口瘘，可行保护性回肠造口。③如无法保留完整的直肠残端与结肠吻合，可联合经肛途径、或者经阴道途径、或者经前会阴切口途径，将盆腔中破损的直肠残端全部切除，行改良Bacon术（保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术）或者改良ISR术（保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术），改良Bacon术和改良ISR术均不需做保护性回肠造口。待结肠与外科肛管长牢后再切除肛门外多余结肠，最大限度地预防吻合口瘘。（5）预防盆腔感染。①再次手术，由于盆腔中直肠残端可能开放，术后盆腔发生感染的可能性较大。术终一般经耻骨上戳孔于盆腔骶前置并排双根乳胶管引流。术后根据情况可以拔除其中一根乳胶引流管，保留单根乳胶引流管引流，或者补救应用开放式双套管引流。②对术骶前感染很重的病人，可考虑术中行后会阴切口弧形劈开，并切除尾骨，保障术后充分引流。③对保肛手术、放疗后合并阴道损伤的病人，阴道后壁僵硬，可考虑将阴道后壁充分切开，加强“新直肠”与阴道后壁之间的间隙的引流。（6）预防腹部切口感染。关腹前，认真冲洗腹部切口。一律可吸收线间断关腹，必要时行腹壁切口减张缝合。切口置皮片引流。（四）做了造口的病人再次保肛手术可否将造口一并还纳？直肠癌保肛手术发生并发症的病人往往做了改道手术如右下腹末端回肠造口，再次保肛手术恢复了大肠肛门连续性，如果再次保肛术的吻合口位置高于肛门5厘米以上或者再次保肛术式为结肠经肛门拉出术，术中一般可以将回肠造口一并还纳；如果吻合口的位置距离肛门5厘米以内，提倡保护性回肠造口。（五）充分利用开放手术与腹腔镜手术的优势病人再次手术时，下腹部与盆腔解剖结构已经不是很清晰，我们采用下腹正中及绕脐上1-2厘米切口，做开放手术以备各种不测。但标本切除后，一般结肠不够长，须常规游离结肠脾曲或者左半结肠，我们采用连续缝合的方法关腹建立气腹。在腹腔镜下游离左半结肠至十二指肠空肠曲的右侧。使结肠充分延长。将结肠经小肠系膜（另外打孔）拉至盆腔：将结肠经肛门拉出3厘米，待结肠与肛管愈合牢固后再切除肛门外多余结肠。从而使原来二次保肛手术的切口由剑突至耻骨联合大大缩短，充分减少病人的腹壁创伤，最大优化地将手术的安全性和微创结合起来考虑并综合应用。

摘要：直肠癌无切口腹腔镜三钉合保肛手术全部操作严格按照无瘤原则：游离直肠系膜至盆底。在肿瘤下方采用尼龙扎带收紧，经肛门冲洗（rectalwashout）后，在尼龙扎带下方用超声刀离断肠管。在肿瘤上方10～15厘米处采用切割缝合器钉合离断肠管（肠管切开处的两侧先各自钉合，此为第一次钉合）。在电线保护套隔离情况下经肛门取出标本。评估结肠是否够长无张力与直肠残端吻合，如不够长则游离结肠脾曲。在结肠闭合钉上方约7厘米处切开肠壁置入吻合器蘑菇头（又称砧头），将吻合器蘑菇轴（又称砧头轴）从闭合钉穿出，缝合肠壁切开处。对直肠残端采用切割缝合器钉合（此为第二次钉合）。采用吻合器行端端钉合（即端端吻合，此为第三次钉合，又称三吻合）。一般情况下，腹腔镜微创大肠癌手术在标本切除后需要在腹部正中行5厘米小切口取出标本的。经自然腔道取标本外科（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）是由北京协和肿瘤医院王锡山教授和吉林大学第一附属医院孙东辉教授率先于2010年率先发起并大力倡导的大肠癌腹腔镜微创手术，标本切除后不经过腹部小切口取出而是通过肛门或者阴道取出，专家共识为腹部无切口手术，堪称微创中的微创。NOSES手术自问世以来，受到大肠癌病人普遍欢迎和很多外科专家青睐。南京医科大学第一&第三附属医院黄平医生积极吸取NOSES手术先进的理念和经验，结合自己发展的尼龙扎带收紧技术，严格遵循无瘤原则，对部分直肠癌保肛病人开展经肛门取出标本的腹腔镜保肛手术，操作程序简单明了。具体方法如下：（1）按照TME原则游离直肠系膜至盆底。（2）在肿瘤下方置尼龙扎带将肠管扎紧，经肛门冲洗（rectalwashout）。黄平博士生经过3年时间锲而不舍的苦心研究，率先发展出一套简便可靠的尼龙扎带收紧技术：“腹腔绕起，猿步移位，针钳收紧，戳卡顶住”。该项技术为直肠癌NOSES无切口腹腔镜保肛手术的无瘤操作提供了强有力的技术支持。（如图显示：胸腔镜卵圆钳和28厘米自制超长戳卡，尼龙扎带需要28厘米自制超长戳卡和持针器配合使用方可收紧。）在肿瘤下方用尼龙扎带扎紧肠管后，经肛门对直肠残端行rectalwashout，符合无瘤无菌观念。（3）离断标本。在尼龙扎带的下方用超刀切断肠管。腹腔镜下于肿瘤上方10-15厘米处用切割缝合器钉合离断肠管。（3）在标本被电线保护套隔离情况下，经肛门取出标本。会阴组医生经肛门将电线保护套的头部约30厘米塞入盆腔，电线保护套的尾部留在肛门外。会阴组医生经电线保护套的尾部开口伸进胆石钳将标本拉进电线保护套中，腹组医生在腹腔镜下将电线保护套的上端用尼龙扎带扎紧，会阴组医生将标本经肛门拉出体外，最后撤走电线保护套。（4）评估结肠远端是否够长无张力与直肠残端吻合。①如果结肠远端够长，则不游离结肠脾曲。②如果结肠远端不够足长，则游离结肠脾曲。（5）经肛门将吻合器蘑菇头（又称砧头）送入盆腔，于结肠远端置入蘑菇头。腹腔镜下在距离结肠远端闭合钉上方约7厘米处切开肠管，置入蘑菇头，将蘑菇轴（又称砧头轴）从闭合钉穿出，将肠壁切开处缝合。（6）腹腔镜下对直肠残端采用“8”缝合二针，采用切割缝合器将直肠残端钉合。（7）采用吻合器行端端钉合（即端端吻合）。（8）反复盆腔冲洗。（9）于骶前置引流管。

2018-8-6再次修改。黄平发表在，中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（3）:204-209。直肠癌保肛术的指征从广义上讲，尽量不承担由保肛手术带来局部复发的骂名；从侠义上讲，肿瘤根治性切除后仍存在外科肛管即可行保肛手术。根据胚胎发育和组织形态，自齿状线以下至肛缘称解剖肛管，解剖肛管长约1.5-2厘米。从临床应用和外科观点出发，自肛管直肠环上缘至肛缘（即提肛肌平面的最低处至肛缘）称外科肛管；外科肛管约为解剖肛管的2倍长。[1]一般术前直肠指检和病理检查满足以下条件者可考虑行直肠癌保肛手术[1]：①肿瘤基底下缘距肛门5厘米或以上（距外科肛管上缘2厘米或以上），②肿瘤为局限型的隆起型或溃疡型病变，肿瘤占位不超过1/2肠壁，③肿瘤基底部的肠壁质地软，或者肿瘤基底部活动度良好，④肿瘤病理为管状腺癌或乳头状腺癌。一般术前CT或MRI提示肿瘤未累及外科肛管，肿瘤无明显外浸（T1-3）、直肠系膜无广泛淋巴结转移者考虑行保肛术。如果肿瘤已经累及外科肛管，或者有明显外浸不能保证环切缘阴性，或者有广泛淋巴结转移者，考虑术后盆腔局部复发率高，不适合做保肛手术。随着腹腔镜、超声刀、双吻合器的出现，腹腔镜直肠癌保肛手术的新时代已经来临。本文结合个人经验，着重对各种直肠癌保肛术式进行评价。（一）双吻合器手术（double stappling）上世纪八十年代Griffen和Knight首先采用双钉合技术（double stappling），上世纪九十年代开始引进国内大医院并翻译成双吻合技术[2]，予以推广。它的基本原理第一次闭合直肠残端、切除标本，第二次用带有穿刺杆的吻合器将直肠残端和结肠断端予以吻合。双吻合技术极大地减少手术者的工作量，使手术时间大大缩短，因而对保肛手术起极大的推广作用，这是保肛的优先考虑手术方法。但也有医院一味采用双吻合技术保肛，尤其对距离肛门很近的直肠癌行保肛手术，可能发生：①或者保肛失败。②或者肿瘤复发。勉强保肛，术中肿瘤下切缘切除不足，是造成术后肿瘤复发的主要原因。③或者肛门疼痛。有的将吻合口钉到齿状线上，病人疼痛，生活质量下降。早在2001年杭州的第三次全国直肠癌保肛学术研讨会上，取得一致的意见是：在肿瘤根治原则的基础上首选双吻合器手术，在不便采用双吻合器手术时可选用Parks术或改良Bacon术。[3]本人体会对肿瘤基底距肛缘6～8 cm的低位直肠癌可行双吻合器低位前切除术；对少数较瘦患者、肿瘤基底距肛缘5～6厘米、且肿块位于直肠后壁的低位直肠癌，直肠经充分游离后有一定程度的延伸亦可行双吻合器低位前切除术。对一般基底距肛缘5～6厘米的低位直肠癌，还是采用Parks术或改良Bacon术较为根治。[4，5]一般对肿瘤基底距肛门7-8厘米的直肠癌行双吻合器手术，不易发生吻合口瘘，术中不必行保护性肠造口。对肿瘤基底距肛门6-7厘米（肿瘤基底距肛缘5～6厘米、且肿块位于直肠后壁的病人）的直肠癌行双吻合器手术，为防治吻合口瘘，可以行保护性回肠造口，为此黄平博士在南京医科大学第一附属医院率先临床实践行保护性回肠造口，取得了一整套成熟的临床经验。（二）直肠癌经肛门翻出切除术最早因为手术技术受限，将连带肿瘤的肠管经肛门翻出并拖出肛门外，切除标本，完成直肠残端与结肠断端吻合，吻合完成后再将吻合口推送进盆腔，又称Welch手术。但是如将含有硕大的肿瘤经肛门翻出肯定受到肛门挤压，可能导致肿瘤细胞扩散，不符合无瘤原则；而且，能将直肠翻出肛门外做吻合，肯定能在盆腔做双吻合。因此Welch手术并不得到广泛推广。事物的发展总是按照否定之否定规律的，随着腹腔镜直肠癌保肛手术的开展，由于缺少腹组医生触觉对肿瘤下切缘的判断，有时可能造成下切缘切除不够充分甚至下切缘阳性。为了达到根治切除肿瘤，上海长海医院张卫和温州医学院第一附属医院左志贵提出对距离肛门较近的、不是很大的直肠癌或者直肠绒毛状腺瘤，在盆腔充分游离直肠后，将其经肛门翻出并拖出肛门外，在直视下适形切除肿瘤标本。【6，7】为了能方便地完成经肛门翻出切除术，近来南京医科大学第一附属医院黄平博士已经研制出专为翻出和拖出用的“长杆蘑菇”（俗称“拖出神器”)。在直视下适形切除肿瘤标本后，尚需结合双吻合技术、或者结肠肛管手工吻合、或者结肠经肛门拉出技术，才能完成大肠与肛门连续通道的恢复。（三）结肠肛管吻合术（Parks术）随着双吻合器、腹腔镜、超声刀的出现，对距肛门6厘米以上的直肠癌保肛术得以越来越多的应用。对距肛门5～6 cm的直肠癌手术或者难以保住肛门，或者勉强保肛导致术后吻合口复发，令人心痛。Parks术正适合对距肛门5～6 cm的直肠癌保肛术。Parks术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘，在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠断端和齿状线（带有部分肛门括约肌组织）间断缝合，又称结肠肛管手工吻合。上世纪我国肛肠外科创始人上海瑞金医院周锡庚教授和他的弟子郁宝铭教授首先应用该项技术，北京协和医院邱辉忠教授[5]、北京军总医院李世拥教授等知名专家也经常开展此手术。本人体会Parks手术确实在无法应用双吻合手术对低位直肠癌保肛时可发生作用，但Parks手术后吻合口瘘发生率较大，需做保护性肠造口[4，8]。做了保护性肠造口，有时还是不能避免吻合口瘘的发生，主要原因：①肛门在盆腔中是处于半空状态，吻合口一侧的结肠断端受重力的作用对吻合口造成一定的张力，②肛门的括约收缩功能可导致吻合口上端的结肠断端和附近的系膜组织一起向深处还纳。上述两种原因可能导致吻合口崩裂而发生吻合口瘘，有时甚至发生结肠断端和肛管的连续性严重缺损。Parks术后如发生吻合口瘘，做了保护性肠造口极大有助于病人的恢复，但仍需经肛门放置肛管引流，直至肛管无脓性分泌物流出。Parks术后发生吻合口瘘的病人由于局部曾有感染，极易发生吻合口僵硬狭窄导致排便功能不畅，术后需持续每天扩肛防止吻合口狭窄。对结肠断端和肛管的连续性严重缺损的病人，可能须终身改道。（四）结肠经肛管拉出术（改良Bacon术） 目前认为排便反射感受器不仅存在于直肠下端，还存在于提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌中。改良Bacon术和Parks术一样，完整保留了提肛肌、耻骨直肠肌和肛门括约肌。经过手术3月至半年后，病人逐渐感觉便意。通过肛门收缩锻炼，肛门括约肌收缩有力，肛门功能恢复良好。 这是行改良Bacon术和Parks术的理论基础。改良Bacon术从上世纪60年代开始，由我的博士导师、我国西医肛肠外科创始人周锡庚教授率先开展并多次改进，并经过中国医生尤其陈贤贵主任的大量临床实践成熟完善[4，9]。从该手术开始到成熟完善，大概经过40年左右的历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于欧美日国家，因而我们称改良Bacon术为中国人发展完善的直肠癌保肛术。改良Bacon术的手术范围和Parks手术范围一致，唯一不同的是改良Bacon术不做吻合而是直接将结肠断端拖出肛门外，不需做保护性肠造口。改良Bacon术的基本原理是游离直肠至外科肛管上缘（或更低），在外科肛管上缘处用超声刀切断标本，会阴组医生用超声刀切除齿状线以上的粘膜（或者用电刀火花灼毁齿状线以上的粘膜），将结肠经外科肛管拉出，肛门外结肠作为暂时性的粪便转流器，无吻缩合口瘘之虞，待术后拉出结肠与盆腔及外科肛管的肌鞘自然愈合后再切除肛门外多余结肠。切除肛门外多余结肠后，结肠游离缘会至距离肛门4-5厘米并发生狭窄，结肠游离缘狭窄导致排便功能障碍，这是并被广大医生误解的主要原因。主刀医生须教会病人自己或家属用扩肛器每天扩肛，坚持半年会完全解决这个问题，病人排便和控便功能恢复良好，可以说改良Bacon术是各种保肛手术中最安全的终极保肛术式。但改良Bacon术中需要将结肠无张力经肛管拉出，一般需游离结肠脾曲或左半结肠，手术范围大，手术难度高。开腹改良Bacon术的腹部切口一般由剑突至耻骨联合，腹部切口大是其缺点。21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。南京医科大学第一附属医院黄平博士与时俱进，克服困难，将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，使得腹部大切口明显变小或者无切口，大大地减少了病人的创伤，改善了该手术的不足之处。（五）经括约肌间隙切除术（intersphincteric resection,ISR）。Parks术或改良Bacon术一般是腹组医生经腹部于肿瘤下方和外科肛管之间离断肠管，去除标本；而ISR是会阴组医生经齿状线或者白线经内外括约肌之间向上游离与腹组会师去除标本。Parks术或改良Bacon术是将齿状线以上的粘膜切除，而ISR是将齿状线或者白线以上的内括约肌切除，因此ISR切除范围比Parks术或改良Bacon术更大，适用于距离肛门2-6厘米的T1-2期的直肠癌或直肠绒毛状腺瘤保肛术。ISR有二种方法：①经齿状线向上切除的部分内括约肌切除术。②经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)向上切除的全部内括约肌切除术。日韩外科医生为了操作方便，将肛门悬吊后，于肿瘤下方做内荷包，一般采用的经白线(白线位于齿状线与肛门之间的中间)，于内外括约肌间隙向上游离一定范围的内括约肌，以爱丽丝钳夹住肠管内括约肌断端，靠手指的触觉引导继续向上游离与腹组会师，完成全部内括约肌切除术。而国内温州医学院第一附属医院肛肠外科宋华羽、左志贵、徐昶等用缝线将肛门悬吊后，于肿瘤下方做内荷包，经齿状线于内外括约肌间隙向上游离一定范围后，置入PPH肛门镜暴露开肛门括约肌，在PPH肛门镜下将肠管内括约肌断端再次封闭，继续向盆腔游离与腹组会师，完成部分内括约肌切除术【10】。国内温州医学院第一附属医院的ISR分离方法是在直视下进行，应优于日韩的以触觉为引导的ISR分离方法。由于病人的肛门括约肌长短不一，需要不同长度的PPH肛门镜。南京医科大学第一附属医院黄平博士研制出了可伸缩肛门镜，应用可伸缩肛门镜可直视下行经肛门逆袭向上分离的ISR手术；或者应用可伸缩肛门镜结合无菌手套在腔镜下行经肛门逆袭向上分离的ISR手术，使手术变得轻松和便利。可伸缩肛门镜的发明，填补了国内外空白，为ISR的开展提供了强有力工具。ISR的重建方式与Parks术有些类似，将结肠与肛管白线或者齿线做手工缝合吻合。ISR与Parks术一样存在吻合口瘘的可能，因此术中须做保护性回肠造口，同样即使做了保护性回肠造口，仍不能杜绝吻合口瘘发生的可能。为此黄平博士对ISR予以改良，在ISR术中将结肠经肛管拉出，过1月后再切除肛门外多余结肠，不需做保护性回肠造口，不担心吻合口瘘。由于ISR切除了部分或全部肛门内括约肌，肛门内括约肌是平滑肌。病人夜间睡眠时肛门可能闭锁不牢，存在夜间大便溢出肛门、污染内裤的可能。（六）APPEAR术（anterior perineal pianE for ultra-low anterior resection of the rectum术、经前会阴平面超低位直肠前切除术）2006年-2008年 Murphy J和William NS报道了经前会阴手术，该手术的技术特点是经前会阴切口，在肛门外括约肌与会阴横机之间向上游离与盆腔贯通；由于并经此切口移除标本，完成吻合。由于该手术可以释放出更长的肛门上方的肠管，在结肠肛管超低位双吻合方面更占优势。【11,12】超低位吻合的吻合口瘘发生率较高，APPEAR手术后同样存在吻合口瘘的可能。APPEAR手术后一旦发生吻合口瘘，可能发生会阴皮肤切口瘘，这给病人带来很大的痛苦，也给管床医生增加了的很多工作量和麻烦。虽然常规采用保护性回肠造口，但仍难以完全避免上述并发症的发生。预防上述并发症的最可靠的方法是将标本切除后，行结肠经肛门拉出术。待结肠肛管愈合牢靠后再切除肛门外多余结肠。（七）经肛门直肠癌局部切除术早期直肠癌一般指位于粘膜下层之内的直肠癌，浸润粘膜下层的直肠癌发生淋巴转移的可能性约为7%[13]。我国肛肠外科创始人已故上海瑞金医院周锡庚教授和其弟子原上海瑞金医院郁宝铭教授严格规定直肠癌局部切除的指证[13]：①肿瘤局限在粘膜下层之内者；②肿瘤为隆起型病变；③直肠腺癌为高分化或中分化；④直径<3厘米者；⑤肿瘤距肛门7厘米之内者。既往经肛门直肠肿瘤局部切除术，手术操作较为困难；随着合适的肛门拉钩（有时可采用PPH肛门镜）和超声刀的应用，使得手术野变得清晰，手术操作变得顺利。（八）经后方肛门括约肌切开术(trans-sphincteric resection，Mason术）1970年Mason发明经前方腹部、联合经后方肛门外括约肌切开行直肠癌切除术，术中需改变体位，另外为保护吻合口愈合还做横结肠造口。上世纪90年代开始北京协和医院邱辉忠教授[15]给病人置俯卧位，采用单纯经后方肛门内外括约肌手术（术中常切除尾骨）。Mason手术的适应症类似经肛门直肠癌切除术，还适用于直肠绒毛状腺瘤、直肠间质瘤、直肠类癌局部切除术，但随着TAMIS的开展和推广，Mason手术将让位于TAMIS手术。本人认为Mason手术更适用于直肠下段周围的肿块切除术，本人体会：①Mason手术中病人置俯卧位，切口从骶尾关节上方直至肛门缘，暴露充分，操作方便。切断肛门外括约肌后可根据需要进一步切断肛门内括约肌。②肛门外括约肌切开后采用可吸收线间断对位缝合，缝合不能偏少，一般要缝合5针到6针，可恢复肛门节制功能。③尾骨可以不切除，也可切除。尾骨切除后，尾骨缺损处易积液感染。尾骨缺损处的后方皮下组织和皮肤可不缝合，每天换药、直接置纱条引流更加通畅，换药至切口愈合更加安全。④如有直肠肠壁或内括约肌切开，建议行保护性肠造口预防瘘的发生。（九）TAMIS（transanal minimally invasive surgery，经肛门微创外科）。2010年由美国医生 Atallah率先报道TAMIS（transanal minimally invasive surgery）并命名。TAMIS是将单孔腹腔镜通道(柔软套管，又称海绵宝宝)置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除的一种经肛门微创手术【15,16】。利用TAMIS不仅可进行直肠良性肿瘤和早期恶性肿瘤的局部切除；而且近年已有人在腹腔镜的辅助下，将TAMIS用于经肛门逆袭向上分离完成直肠系膜全切除术（transanal total mesorectal excision，TaTME）。可见TAMIS术式的应用，不仅使直肠肿瘤局部切除的经肛门微创手术得以推广和普及， 而且给进展期直肠癌的保肛手术带来新的视角。目前TAMIS适应症：①适用范围一般是距肛缘10厘米以内的、直径小于3厘米的直肠良性肿瘤（直肠腺瘤、直肠类癌、直肠间质瘤）和 早期Ｔ1期直肠癌的局部切除。②在腹腔镜直肠癌保肛术中，可以辅助应用该方法经肛门将肿瘤标本向上游离并会师，完成TME,移除标本，降低保肛手术的难度，增加了保肛手术的可靠性、根治性和安全性。由于目前的单孔腹腔镜通道(柔软套管，又称海绵宝宝)为美国生产的一次性的医疗产品，费用在1万元人民币以上。国内有采用PPH肛门镜结合手套完成TAMIS，大大减低了器材费用。【17】南京医科大学第一附属医院黄平博士已经研制出可伸缩肛门镜，应用可伸缩肛门镜可直视下行TAMIS手术；或者应用可伸缩肛门镜结合无菌手套在腔镜下行TAMIS手术，使手术变得轻松和便利。可伸缩肛门镜的发明，填补了国内外空白。相信TAMIS在国内不久就能得到广泛应用。（十）腹腔镜直肠癌保肛手术上世纪末在上海、南京、成都、广州等大医院开始零星开展腹腔镜直肠癌手术，当时超声刀还未应用，限制了腹腔镜直肠癌手术的推广。21世纪初随着超声刀和腹腔镜下器械发展和推广，腹腔镜直肠癌手术风起云涌。腹腔镜直肠癌手术已形成一个完整的套路并很快被大家接受，术者操作起来也方便得多。随着腹腔镜技术的探索、积累、交流、普及，开放手术操作技术在腹腔镜下基本都能得到运用，任何一种保肛手术方式如双吻合、经肛门翻出切除术、Parks、改良Bacon术、ISR、APPEAR、TAMIS在腹腔镜下都能得到开展或者结合开展。腹腔镜直肠癌保肛术使得外科手术操作变得更为清晰和简单，病人创伤明显减小，恢复变快。腹腔镜直肠癌保肛术成为势不可挡的潮流，被病人和外科医生普遍接受，正以加速度的趋势，覆盖着外科手术台。参考文献1、黄平。直肠指检的方法和意义。中国肛肠病杂志，2007，27（5）：48-502、郁宝铭。双吻合器低位前切除术治疗低位直肠癌。现代手术学杂志，1997，2（2）：79-813、郁宝铭。第三次全国直肠癌保肛学术研讨会概要。中国肿瘤，2001，10（6）3544、黄平。低位直肠癌保肛术式的选择。 中华普外科杂志，2009，24（11）911-9145、邱辉忠。 Parks手术在低位直肠癌术中的保肛作用. 癌症进展杂志2004,2（6）：420-442。6、左志贵、张卫、龚海峰，等。拖出式直肠适形切除在低位直肠癌保肛手术中的应用。中华外科杂志，2013,51（6）：570-571。7、朱晓明，楼征，张卫，等。极限保肛手术-从解剖基础到临床实践。中华胃肠外科杂志，2015，18（7）：730-732。8、黄平。直肠癌患者的永久性和临时性肠造口部位选择与进展。结直肠肛门外科，2014，20（3）：153-154.9、黄平。改良Bacon术在低位直肠癌保肛术中的应用。中国现代手术学杂志，2007，11（4）：269-272.10、左志贵，宋华羽，徐昶，等。保护性造口在超低位直肠肿瘤内括约肌切除术中的价值。中华外科杂志，2010,19：1479-1483。11、Murphy J，William NS,Scott SM,etal.The anterior perineal planE for ultra-low anterior resection of the tectum (the APPEAR technique):a pilot study .Colorectal Dis,2006;S2:96-97.12、William NS,Murphy J,Chir B,et al.Anterior perineal planE for ultra low anterior resection of the tectum (the APPEAR technique):a prospective clinical trial of a new procedure.Ann Surg 2008,247(5):750-758.13、郁宝铭。低位直肠癌保肛手术的选用。外科杂志，1997,2（2）：117-11914、邱辉忠。120例直肠疾病患者经肛门括约肌路径手术的临床疗效。中华胃肠外科杂志，2006,9（2）114-11615、康亮、汪建平。直肠癌经肛门全直肠系膜切除术的开展现状和注意事项。中华胃肠外科杂志，2015,18（5）：413-416。16、申占龙 叶颖江 谢启伟，等。经肛门微创手术在直肠肿瘤中的应用前景。中华胃肠外科杂志，2015,18（5）：419-422.17、邓群，廖秀军，杨关根，等。经肛手套通路联合结肠镜微创手术治疗直肠肿瘤。中华胃肠外科杂志，2014；17（5）：473-475。本文系黄平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腹腔镜直肠癌保肛手术的发展，如果忽视了无瘤原则；比经济的发展，忽视了环境污染出现的问题还严重。因为一旦病人发生吻合口局部复发，给病人生活质量和生命带来严重影响。为预防直肠癌保肛术后吻合口复发，无瘤原则要求经肛门冲洗（rectalwashout）在上世纪90年代国内外就已经形成共识。传统开放直肠癌保肛术中，为了预防术后吻合口复发，无瘤原则要求在钉合或者离断直肠残端前，阻断肿瘤下方的肠管，会阴组医生用500毫升碘伏水经肛门冲洗（rectalwashout），将阻断处下方肠腔中可能存在的脱落癌细胞或者大便冲洗干净后，再在阻断处下方钉合或者离断直肠残端，切除标本。经肛门冲洗（rectalwashout）被认为是预防直肠癌保肛术后吻合口复发的关键操作步骤。传统开放直肠癌保肛术中在肿瘤下方用大直角钳（支气管直角钳）阻断肠管较为容易，比较方便地行经肛门冲洗（rectalwashout）。腹腔镜直肠癌保肛术中在肿瘤下方阻断肠管非常困难，不便于行经肛门冲洗（rectalwashout）。虽然腹腔镜直肠癌保肛手术在我国已经推广十余年，但遗憾的是在各种学术会议上几乎看不到介绍腹腔镜直肠癌保肛手术无瘤操作经肛门冲洗（rectalwashout）技术，迄今经肛门冲洗（rectalwashout）技术还没有引起足够的重视。国外有人在腹腔镜直肠癌保肛术中采用“哈巴狗”（又称“分离式血管阻断钳”）阻断肿瘤下方肠管，笔者尝试应用“哈巴狗”，发现在狭小的盆腔中采用“哈巴狗”阻断肠管不甚方便，有时“哈巴狗”因咬合力欠佳会发生移位或者滑脱，可能因为上述原因“哈巴狗”在国内未得到广泛的应用。黄平博士不仅积极地探索本专业腹腔镜技术的提高，还密切关注相关专业如胸外科、泌尿外科、妇科腹腔镜技术的发展。黄平博士率先将胸腔镜卵圆钳和尼龙扎带应用到腹腔镜直肠癌保肛术中经肛门冲洗（rectalwashout）技术中，对预防吻合口复发具有极其重要的临床意义。（如图显示：胸腔镜卵圆钳和28厘米超长戳卡，尼龙扎带需要28厘米超长戳卡和持针器配合使用方可收紧。）（一）腹腔镜双吻合术黄平博士经过坚持不懈的探索，成功地把胸外科的胸腔镜卵圆钳应用到腹腔镜下经肛门冲洗（rectalwashout）技术中，率先发展出腹腔镜双吻合术中胸腔镜卵圆钳与腹腔镜切割缝合器的平行置入法：采用经右下腹戳卡或者戳孔置入胸腔镜卵圆钳，阻断肿瘤下方肠管：（1）腹腔镜双吻合术中，将拟吻合处肠管周围裸化后，经右下腹戳卡或者戳孔将胸腔镜卵圆钳置入盆腔，在肿瘤下方阻断肠管，行经肛门冲洗（rectalwashout）。（2）随后在临近右下腹戳孔的尾侧、右耻骨上部位、腹壁下血管周围，再次戳孔置入45mm腔镜切割缝合器，在阻断处下方钉合和离断直肠残端，撤走胸腔镜卵圆钳。（3）下腹部取5厘米长正中切口，置入切口保护套，切除标本。用无菌手套封闭切口保护套，完成双吻合术保肛。（二）腹腔镜改良Bacon术黄平博士经过持之以恒的探索，率先发展出一套简便可靠的尼龙扎带收紧技术：“腹腔绕起，猿步移位，针钳收紧，戳卡顶住”。非常适用于腹腔镜改良Bacon手术或者NOSES手术。腹腔镜改良Bacon术中，经腹部戳卡置入尼龙扎带，将尼龙扎带置于肿瘤下方肠管，用力收紧阻断肠管，行经肛门冲洗（rectalwashout）。经腹部戳卡用超刀在尼龙扎带下方离断肠管。会阴组医生经肛门灼烧去除齿状线以上的粘膜，将血供良好的结肠经肛门拉出3～5厘米，完成改良Bacon术。（三）腹腔镜改良ISR术采用经肛门间断缝合标本远端：①会阴组医生对肛门口消毒，吸引管吸净肛门口消毒液，将肛门悬吊，经肛门向直肠下段置入一小块干纱布隔绝肿瘤。在小S拉钩帮助下，于齿状线（部分ISR）或者白线（全部ISR）用超声刀环形向外切开，经内外括约肌间隙逆袭向上分离1厘米后，间断缝合断端。②用10毫升注射器抽吸消毒液经肛门冲洗。在小S拉钩的帮助下，或者置入可伸缩肛门镜，继续逆行向上分离。腹腔镜分离与会阴组医生分离会师。③标本切除后，将血供良好的结肠经肛门拉出3～5厘米。

（2018-7-29日再次修稿）一般情况下直肠癌根治性切除后重建大肠肛门连续性并能自主收缩肛门具有节制功能即是保肛术。从齿状线到肛门称解剖肛管，从盆底的最低处至肛门的由肛门内外括约肌组成的复合体称为外科肛管。一般解剖肛管的长度为2厘米，外科肛管的长度为4厘米，外科肛管是解剖肛管2倍长。外科肛管是控制肛门节制功能的主要部位。直肠癌的位置越低，保肛手术难度越大，靠近肛门的直肠癌保肛难度最大。主要存在以下问题：①如何保证有足够的肿瘤下切缘？②标本切除后，如何保持血供良好的结肠有足够长能达到肛门？③如何保持结肠与肛管安全愈合而不瘘？由于存在上述问题，采用常规方法有时不能奏效，须采用特殊手段方能保肛成功。①如何保证有足够的肿瘤下切缘？必要时结合经肛门逆袭向上的分离技术：直肠癌保肛术中，一般要求肿瘤的下切缘2厘米，对极低位置的直肠癌要求肿瘤的下切缘1厘米。对距离肛门6-7厘米以上的直肠癌，一般腹腔镜下能游离到肿瘤的下方，于肿瘤下方2厘米处切除标本后，可以采用双吻合技术保留肛门。这是当今外科界普遍采用的保肛术式。(第一次将直肠残端用闭合钉钉合，第二次用吻合器将直肠残端与上方的结肠作吻合，俗称双吻合术，这是当今外科普遍采用的保肛手术方式。）对距离肛门5-6厘米的直肠癌，腹腔镜下尚能游离到肿瘤的下方。对距离肛门5-6厘米以下的直肠癌，有时腹腔镜很难游离到肿瘤下方。如果不能游离到肿瘤下方，就不能根治性切除标本完成保肛。如果能从肿瘤下方肠管的周围逆袭向上分离与腹组医生分离会师就能根治性切除标本，从而为完成保肛手术创造机会。盆腔中的直肠肌层延伸到肛门内就变成肛门内括约肌，肛门内括约肌与肛门外括约肌有天然的间隙，利用这种特点国外发展一种经括约肌间隙切除术（intersphinct resection,ISR）保肛。该手术基本要点是在肛门内的白线处做环形切口，经肛门内括约肌与肛门外括约肌之间的间隙逆袭向上分离，与腹组医生分离会师切除标本，将结肠与肛管作间断手工缝合；为防治吻合口瘘，常规做保护性回肠造口。因该手术切除了肛门内括约肌保留了肛门外括约肌，又称内括约肌切除术。内括约肌是一层薄薄的不随意肌，平时维持肛门的闭锁状态，肛门的收缩功能是靠肛门外括约肌支配。内括约肌切除后虽不影响肛门的主动收缩功能，在白天可维持肛门的节制功能，但夜间睡眠时有可能发生内裤被粪便污染。（ISR术：在肛门内白线处做环形切口，经肛门内外括约肌间隙逆袭向上分离，将肛门内括约肌和肿瘤标本一并切除后的盆腔肛门示意图。）经括约肌间隙切除术要求腹组医生游离盆腔中的直肠至足够低的位置即盆底，以便会阴组医生经肛门内外括约肌间隙逆袭向上分离与腹组医生分离会师，切除标本。对瘦的直肠癌病人，开展经括约肌间隙切除术尚且可行；对胖的直肠癌病人，希望将直肠游离到盆底并非易事，这限制了经括约肌间隙切除术的开展。经肛门逆袭向上分离未得到推广原因主要是缺少有效的暴露工具，为解决这一难题，美国医生 Atallah发展了经肛门微创外科（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。该手术将单孔腹腔镜通道(一种海绵材料做成的柔软套管）置入肛门，利用常规腹腔镜照明和手术器械经肛门途径完成直肠肿瘤的局部切除；或者由内向外环形切开肠管，在肠管外逆袭向上分离与腹组分离会师，移除标本。该方法为低位直肠癌保肛手术提供了新的路径。但单孔腹腔镜通道的戳卡位置相对固定，给手术者的操作带来一定程度的限制，手术者运用成熟需要一定时间的学习曲线。国内为解决暴露困难问题，温州医科大学第一附属医院肛肠外科宋华羽、左志贵、徐昶等在手术过程中采用的是治疗痔疮用的PPH肛门镜。会阴组医生于肛门内做环形切口，经肛门内外括约肌间隙分离后置入PPH肛门镜，在PPH肛门镜的帮助下在肠管周围逆袭向上分离；腹组医生行腹腔镜手术向下分离，与会阴组医生分离会师。这种方法不仅简便，且易于掌握，唯一缺点是需要多准备几种不同型号的PPH肛门镜针对不同肛管长度的直肠癌病人。针对不同病人的肛管长度不一致特点，黄平博士发明可伸缩肛门镜，会阴组医生于肛门内做环形切口，经肛门内外括约肌间隙向深处分离1厘米后闭合肠腔，完成内外括约肌间隙分离后置入可伸缩肛门镜，在直视下经肛门逆袭向上分离7厘米左右（ISR或者TaTME），使手术变得轻松和便利；腹组医生行腹腔镜手术向下分离，与会师组医生分离会师，将标本切除干净。整台手术仅需一个腔镜系统即能完成手术。②如何保持血供良好的结肠足够长？必要时游离结肠脾曲或左半结肠：直肠癌保肛术中，切除标本应达到肿瘤下切缘1～2厘米，上切缘10～15厘米。有的病人切除标本后，上方的结肠不够长而不能与盆腔中的直肠肛门相连接。使得保肛手术功亏一篑。如果结肠不够长，不能达到盆底，外科医生只有将腹部上方的结肠脾曲或左半结肠游离后，才能将上方的结肠无张力拉下来，以便于盆腔中的直肠肛门吻合。开放直肠癌保肛手术中如需游离结肠脾曲或左半结肠，腹部切口须由耻骨联合至剑突附近，腹壁创伤大，腹腔游离范围大难度高，鲜有医院开展，因此开放手术如遇到结肠不够长而改成永久性乙状结肠造口术屡见不鲜。为了能保障直肠癌保肛手术成功，外科医生必须具备游离结肠脾曲或者左半结肠的能力，必要时还需具备游离右半结肠的勇气和决心。21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对结直肠癌手术带来技术上的革命。黄平博士与时俱进，克服困难，率先探索出腹腔镜下独特的利用膜屏障技术游离结肠脾曲或者左半结肠方法，使得腹腔镜下结肠脾曲或者左半结肠游离比开放手术不仅操作容易，且时间缩短，大大地减少了病人的创伤，为直肠癌保肛手术的发展提供了强有力的技术支持。③如何保持结肠与肛管安全愈合而不瘘？必要时采用保肛结肠拉出术：双吻合（double stapling）是最常用的结肠与直肠肛门吻合方式，主要特点是标本游离后，在肿瘤下方钉合直肠残端，在钉合线上方离断标本后，行直肠残端与结肠断端再钉合的手术。中国人把钉合翻译成吻合，故名双吻合术。如果外科肛管上存在一定长度的直肠残端（至少1～2厘米），可以采用双吻合技术将上方的结肠与直肠残端完成吻合。目前各大医院的直肠癌保肛术普遍采用的双吻合技术，双吻合技术为直肠癌保肛术提供了极大的方便。（肿瘤标本切除后，盆腔中至少剩1-2厘米长度的直肠残端才能完成双吻合术）保肛术中标本切除后如果外科肛管上的直肠残端太短或者仅保留了外科肛管或者仅保留了肛门外括约肌，则无法完成双吻合术，就需要将结肠与外科肛管做手工缝合吻合。结肠肛管一期吻合后，有一定的吻合口瘘发生率，须做保护性回肠造口。即使做了保护性回肠造口，仍杜绝不了吻合口瘘的发生，一般认为吻合口瘘的发生率约10%左右。一旦发生吻合口瘘，不论在经济上还是生理上给病人带来很大的危害。采用保肛结肠拉出术恢复结肠肛门连续性可预防吻合口瘘。保肛结肠拉出术从上世纪60年代开始，由我国西医肛肠外科创始人、原上海瑞金医院周锡庚教授率先开展并多次改进，并经过原浙江省肿瘤医院陈贤贵主任的大量临床实践成熟完善。从该手术开始到成熟完善，大概经过30年～40年的历程，在这过程中国人积累了丰富独特的临床经验，对保肛手术的理解水平远高于欧美日国家，因而可以称保肛结肠拉出术为中国人发展完善的直肠癌保肛术。本医生读博士时和博士毕业后有幸跟随上述二位前辈分别学习3年和5年，亲自参与保肛结肠拉出术的临床实践，奠定了坚实的直肠癌保肛经验基础。保肛结肠拉出术可分为保留肛门内外括约肌的结肠经肛门拉出术（改良Bacon术）和保留肛门外括约肌的结肠经肛门拉出术（改良ISR术），术中将结肠经肛管拉出3-5厘米即可，简化了会阴部的手术操作，肛门外多余结肠可作为暂时的粪便转流器，不需要临时做保护性回肠造口；待结肠与周围创面愈合后再切除肛门外多余结肠，避免了吻合口瘘发生的可能性，因而比结肠肛管一期吻合术安全可靠。（保留了肛门内外括约肌的保肛术示意图，图中将外科肛管的粘膜即齿状线以上的粘膜去除，以便新的“直肠”与周围创面愈合。改良Bacon术即是保留了肛门内外括约肌的结肠经肛门拉出术。）（改良ISR术即是保留了肛门外括约肌的结肠经肛门拉出术，即按照ISR方法切除标本后不是按照ISR方法将结肠与肛门直接缝合吻合而是采用结肠经肛门拉出方法。）（保肛结肠拉出术：将结肠经肛门拉出3-5厘米）研究证明盆底尤耻骨直肠肌存在排便反射感受器，保肛结肠拉出术保留了盆底因而保留了排便反射感受器。因保肛结肠拉出术没有破坏肛门外括约肌，因而可以恢复正常的肛门收缩功能。二期切除多余结肠后，结肠游离缘回缩至盆腔距离肛门4～5厘米，并瘢痕化变得僵硬，影响排便的感受性和顺应性，但经过一段时间扩肛，结肠游离缘变得柔软和有弹性，提高了病人对排便的感受性和顺应性，排便功能和控便功能恢复良好，这与讹传的保肛结肠拉出术后排便功能不好之说大相径庭，可以说保肛结肠拉出术是直肠癌保肛术中的最后选择的、最安全的终极术式。本文系黄平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

供应肠管的血管、淋巴管及周围脂肪结缔组织称为肠系膜。直肠系膜和包裹肠系膜下血管的乙状结肠系膜基底部是淋巴结扩散的主要途径。直肠癌保肛手术按照规范要求标本应整块切除，即：肿瘤下方肠管切除2～5厘米，肿瘤上方肠管切除10～15厘米，连同包裹肠系膜下血管的乙状结肠系膜基底部和全部直肠系膜应整块切除，如此可以极大地减少术后局部复发率。国外上世纪90年代前就要求，直肠癌保肛术中为了在切除足够范围的标本后能将上方的结肠与盆腔中的直肠残端吻合，必要时游离结肠脾曲或者左半结肠，也就是把上方的结肠松解下来，无张力与盆腔中的直肠残端吻合。但国内不少外科专家认为亚洲人以素食为主和乙状结肠较长为由拒绝学习或者尝试国外方法，结果有时按照肿瘤根治原则切除标本，发生结肠不够长而不能无张力达与直肠肛门吻合，不得已改行腹部结肠造口术而功亏一篑；有时为了方便在标本切除后将上方的结肠与盆腔中的直肠残端做吻合，可能将肿瘤上方结肠肠管和系膜切除范围不足。这可能是导致术后盆腔复发的主要因素之一。(阴影部分为切除范围）黄平博士早年跟随周锡庚教授和陈贤贵主任学习多年，熟练掌握开放直肠癌保肛术中游离结肠脾曲或者左半结肠以延长上方结肠的的方法。直肠癌保肛手术进入腹腔镜时代，但腹腔镜下游离结肠脾曲一直是外科中的难点，鲜有医院开展。黄平博士与时俱进，积极进取，率先探索出腹腔镜下双入路法利用膜屏障技术游离结肠脾曲或者左半结肠。腹腔镜直肠癌保肛术中，首先按照规范范围切除标本，如果近端结肠不够长，则在腹腔镜下继续游离结肠脾曲或者左半结肠，裁剪左半结肠系膜，延长血供良好的结肠，恢复大肠肛门连续性。腹腔镜下双入路结肠脾曲游离技术为直肠癌保肛手术的顺利开展提供强有力的保障。