徐金医生的科普号

颅咽管瘤起源于垂体胚胎发生过程中残存的扁平上皮细胞，是一种常见的先天性颅内良性肿瘤，大多位于蝶鞍之上，少数在鞍内。颅咽管瘤起病多在儿童及青少年，CT扫描可明确诊断。一、流行病学颅咽管瘤WHO组织学分级为Ⅰ级，是一种Rathke囊残存细胞起源的良性肿瘤，占所有脑肿瘤的1%~3%，占儿童脑肿瘤的5%~10%，占儿童鞍区肿瘤的54%。年龄分布呈双峰型，5~14岁儿童为第一个高峰。临床表现以垂体-下丘脑功能障碍、视力障碍和颅内压增高为主。二、诊断1.临床表现：颅咽管瘤往往在相关症状出现后数年后才被确诊，症状以颅内压升高和肿瘤占位引起的内分泌功能障碍和视力障碍为主在颅咽管瘤确诊时，40%~87%的患者至少存在1种内分泌障碍；由甲状腺功能减退或生长激素缺乏引起的生长发育迟缓是儿童最常见的表现部分患者并发下丘脑功能障碍，主要表现为：肥胖、疲劳、精神行为异常、昼夜节律改变、渴感减退或消失、尿崩（17%~27%）等。2.影像学检查：CT:钙化和囊变是造釉细胞型颅咽管瘤（ACP）的特点，90%的ACP有钙化和囊变。MRI:囊液部分MRI：T2WI大多数为高信号，部分为低信号（有角蛋白或钙盐结晶），T1WI因其成分不同而表现为低信号（含铁血红蛋白）或高信号（其他蛋白含量高）。三、鉴别诊断垂体大腺瘤、脑膜瘤、视神经胶质瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、转移瘤和动脉瘤，也需与囊性病变进行鉴别（如Rathke囊肿、蛛网膜囊肿和垂中间部囊肿等）。四、病理、分子遗传学与分型颅咽管瘤是常见的脑实质外起源的肿瘤.ACP造釉细胞型颅咽管瘤儿童为主。ACP的特征是Wnt信号通路的激活，与编码βcatenin的CTNNB1突变有关，主要表现为3号外显子的点突变，该突变会影响βcatenin蛋白的稳定性，进而导致βcatenin不能被有效降解，在细胞内累积，并过度激活WNT/βcatenin通路。五、颅咽管瘤的治疗1.基本原则：通过全切除肿瘤，彻底治愈患者。在充分保护垂体下丘脑功能及视路结构的前提下积极追求全切除，是保证患者长期生存的基础。初次手术全切除是治愈颅咽管瘤的最佳方案。因颅咽管瘤手术相对困难，围手术期治疗复杂，应该把颅咽管瘤患者集中在经验丰富的医疗中心进行治疗，以确保治疗水平。经验丰富的多学科团队合作（神经外科、放疗科、肿瘤科、内分泌科、眼科、影像中心和病理科）对于颅咽管瘤患者获得最佳治疗至关重要。避免下丘脑损伤是降低颅咽管瘤术后死亡率和致残率，提高全切除率的关键。颅咽管瘤的手术入路主要分三类：颅外入路（经蝶入路）；脑外入路（额下、翼点、前纵裂入路等）。六、围手术期管理1.术前检查（1）鞍区MRI平扫+增强MRI，鞍区三维CT平扫（2）垂体前叶激素水平测定：皮质醇（上午8∶00采血），ACTH，甲功/性激素（3）多饮多尿症状明显的患者：监测血浆渗透压，24h尿量。（4）视力、视野检查。2.围手术期水电解质紊乱的处理中枢性尿崩：连续2h尿量>4~5ml/kg/h。首先为多尿期部分渴感下降的患者可出现重度高钠血症。3.围手术期垂体内分泌激素替代治疗—多轴垂体内分泌功能障碍，颅咽管瘤患者死亡率增加的原因之一。七、颅咽管瘤的其他治疗儿童颅咽管瘤患者，尤其是<6岁的患者，要尽量避免接受放射治疗，以减少对智力和内分泌方面的影响。八、长期激素替代治疗儿童氢化可的松的用药剂量为6~10mg·m-2·d-1，分2~3次服药。生长激素补充：术后1年，无复发迹象，可考虑生长激素替代治疗。为推迟儿童患者骨骺闭合而获得更好的终身高，应该在女孩12~13岁、男孩14~15岁开始少量性激素补充。下丘脑功能障碍主要表现为：下丘脑肥胖、体温调节障碍、睡眠障碍、尿崩症、神经心理症状、昼夜节律紊乱等。颅咽管瘤患者下丘脑肥胖的程度与术中下丘脑损伤的程度明显相关。九、复发与随访颅咽管瘤全切除后仍有一定的复发比例，次全切除、部分切除即使辅助放化疗后远期复发不可避免。颅咽管瘤患者要及时复查，以避免或减少肿瘤复发导致的各种神经功能障碍。肿瘤一旦复发，应该再次手术，争取全切除肿瘤，治愈患者。肿瘤切除数十年后仍可复发，需要长期随访，及时发现肿瘤复发，并对水电解质及内分泌状态进行及时的纠正和治疗。颅咽管瘤患者的脑血管疾病、2型糖尿病、心肌梗死和严重感染是远期死亡的主要因素。

烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识（2024版）最新指南——摘选儿童相关 一、流行病学1. 发病率和患病率近期的一项研究分析了中国医院质量监测系统的数据，发现2016-—2018年中国大陆烟雾病的发病率逐年增加，从2016年的0.88/10万增加至2018年的1.47/10万。2. 年龄分布研究表明，烟雾病确诊患者的最小年龄可<4岁。中国不同的流行病学研究结果显示，儿童发病年龄峰值分布相似，即5~9岁。3. 性别分布国外研究显示，女性烟雾病患者占比较大。而中国最近的一项单中心流行病学研究显示男女比例为1:1。中国与其他国家在性别特征方面还存在差异。4. 遗传特征研究显示，12.1%的烟雾病患者有家族史，同卵双胞胎共同患病的概率更高，且烟雾病患者的后代患病风险是一般人群的34倍，提示烟雾病存在一定的遗传倾向。3p24.2-26是烟雾病相关的基因位点。此外，6q25、8q23、12p12和17q25基因位点也已被证实与家族性烟雾病相关。值得注意的是，相关的17q25等位基因在亚洲人群（日本、韩国及中国）中更为常见。烟雾病遗传学研究还包括人类白细胞抗原、组织金属蛋白酶抑制剂、血管平滑肌细胞特异性a-actin亚型以及环指蛋白213（RNF213）的基因多态性。其中以RNF213突变的研究最为深入，该基因的突变可能影响部分参与血管生成和免疫活动的微小RNA和蛋白的表达，而这些信号传导过程是烟雾病病理学和疾病进展的基础。二、诊断及评估1. 烟雾病的评估内容体格检查应包括肢体肌力、肌张力、震颤、步态异常、共障碍、吞咽功能、构音障碍、言语功能等体征，此外，还应重视患者的认知功能和人格改变等病情。明确患者的卒中量表（NIHSS）评分及改良Rankin量表评分。目前，烟雾病影像学诊断的“金标准”是数字减影血管造影（DSA）。头颅CT和MRI可用以评估脑梗死、颅内出血、脑萎缩、脑积水、微出血灶等脑实质损害以及颅底异常血管网。CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）逐渐成为烟雾病筛查和评估的主要方法。烟雾病的血流动力学评估依赖于多种影像学检查，头颅CT灌注成像（CTP）和MRI灌注成像（包括动态磁敏感对比增强-MRI和动脉自旋标记）是评估脑灌注的常用技术，用于检测脑血流量、血容量和灌注时间以及侧支循环的评估。脑血流储备（cerebrovascularreserve,CVR）的测量通常采用药物负荷试验和二氧化碳激发试验，近期有研究采用血氧水平依赖的静息态功能磁共振成像来替代CVR激发状态的测量。正电子发射断层显像（PET）通过不同放射性标记物显像脑血流和代谢状态，如18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）-PET显像反映神经元对葡萄糖的摄取能力，而且其在不同脑区的显像强弱与烟雾病患者的认知功能相关。单光子发射计算机断层显像（SPECT）对缺血病灶检测的敏感度最高，常用99mTc-HMPAO和99mTc-ECD作为脑血流量的放射性标记物。2. 烟雾病的分期目前，使用最广泛的是Suzuki分期，根据脑血管造影表现将烟雾病分为6期，双侧的病变分期可能不同。该分级基于全脑血管造影这一诊治烟雾病的“金标准”，按Suzuki分期I~VI期分别记6~1分，后循环向大脑前动脉（ACA）供血区、大脑中动脉（MCA）顶枕部供血区、MCA颞部供血区不同代偿范围记为后循环血供的1~6分，同时纳入前循环、后循环的血供情况形成1~12分的新型评分系统。其中1~4分代表侧支循环代偿不良（I级），5~8分侧支循环代偿一般（I级），9~12分为侧支循环代偿良好（皿级）。柏林（Berlin）分级系统能够有效地对成年烟雾病患者的临床严重程度进行分层。3. 认知功能烟雾病所致的认知功能障碍属于血管性认知障碍，是烟雾病导致的临床卒中或亚临床血管性损伤，累及至少一个认知域的临床综合征，涵盖了从轻度认知功能障碍到痴呆。约1/3~2/3的烟雾病患者存在不同程度的认知功能障碍，主要影响的是执行功能、记忆功能、处理速度等认知域。有观察性研究显示，脑血流重建术可能有助于改善患者的认知功能，但尚缺乏高级别证据。神经心理学评估作为识别认知功能障碍的重要手段，也是观察患者疗效的依据。对烟雾病患者的神经心理学评估内容应包括记忆功能、执行功能、注意力、语言功能、空间能力等认知域。4. 诊断依据1、DSA的表现：（1）ICA末端和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞。（2）动脉相出现颅底异常血管网。（3）上述表现为双侧或单侧性，且双侧的病变分期可能不同。2、MRI和MRA的表现（1）ICA末端和（或）ACA和（或）MCA起始段狭窄或闭塞。（2）基底核区出现异常血管网（在1个扫描层面上发现基底核区有>2个明显的血管流空影时，提示存在异常血管网）。（3）上述表现为双侧性，但双侧的病变分期可能不同。3、确诊烟雾病需排除的合并疾病：脑动脉粥样硬化、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征、结节性周围动脉炎、干燥综合征）、脑膜炎、多发性神经纤维瘤病、颅内肿瘤、Down综合征、颅脑外伤、放射性损伤、特纳综合征、Alagille综合征、Williams综合征、努南综合征、马凡综合征、结节性硬化症、先天性巨结肠、I型糖原贮积症、Prader-Wili综合征、肾母细胞瘤、草酸盐沉积症、镰状细胞性贫血、Fanconi贫血、球形细胞增多症、嗜酸细胞肉芽肿、I型纤维蛋白原缺乏症、钩端螺旋体病、丙酮酸激酶缺乏症、蛋白质缺乏症、肌纤维发育不良、成骨不全症、多囊肾、口服避孕药以及药物中毒（如可卡因）等。推荐意见：（1）烟雾病的诊断标准：儿童患者单侧脑血管病变+3可做出明确诊断。值得注意的是，全脑DSA是诊断成人烟雾病的“金标准”。由于影像学技术的限制，使用CTA或MRA做出烟雾病的诊断只推荐应用于儿童及其他无法配合进行脑血管造影检查的患者，在评估自发代偿及制定手术方案等方面更应慎重。（2）烟雾综合征的诊断标准：单侧或双侧病变，可同时或单纯累及大脑后动脉（PCA）系统，伴发上述诊断依据中所列的合并疾病者为烟雾综合征，或称之为类烟雾病。5. 鉴别诊断1、单侧烟雾病：定义为成人单侧病变而无上述诊断依据3中所列合并疾病者，可向双侧烟雾病进展。2、疑似烟雾病：定义为单侧或双侧病变而无法确切排除诊断依据3中所列合并疾病者。烟雾病与烟雾综合征的鉴别缺乏分子标志物或其他特征性的客观指标，主要依赖形态学特征以及数十种伴发疾病的排除，这在临床上缺乏可操作性。而大多数情况下二者在治疗原则上并无明显差异。本专家共识对疑似烟雾病的诊治意见参考烟雾病和烟雾综合征。推荐意见：（1）建议在排除检查禁忌的情况下对患者进行全面评估。评估包括T1、T2加权成像，液体衰减反转恢复序列（FLAIR）及弥散加权成像（DWI），明确近期是否存在新发脑梗死；行头颅磁共振灌注成像、CTP、SPECT检查，评估脑血流灌注情况。（2）认知功能障碍是烟雾病患者重要的潜在临床表现，建议进行神经心理学量表评估。多模态MRI、PET、神经电生理学技术能够客观地反映大脑功能状态，是认知功能评估的补充。（3）条件允许的情况下可以应用PET评估脑代谢水平，行高分辦率MRI管壁成像以排除烟雾综合征的诊断。三、治疗1. 药物治疗1、抗栓治疗：主要用于预防缺血性卒中，但其有效性存在争议。相关研究显示，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑等抗血小板治疗，已显示出降低缺血性事件和改善患者预后的潜力。西洛他唑除了可能降低脑缺血的风险外，还有助于提高患者的生存率和改善认知功能。2、钙通道阻滞药：钙通道阻滞药可扩张血管，保持血管通畅。国外早期有研究报道，钙通道阻滞药能维持烟雾病患儿的血流动力学稳定，降低脑缺血事件的发生率。但应用剂量过大时会引发低血压，降低脑灌注，导致烟雾病患者发生严重的缺血、缺氧，加重患者的脑缺血症状。因此，目前不常规推荐钙通道阻滞药治疗烟雾病。3、他汀类药物：他汀类药物目前常用于缺血性卒中的治疗，其不仅具有降低血脂、稳定斑块的作用，而且能动员骨髓内皮祖细胞，诱导内源性细胞增殖，增强神经可塑性，促进血管生成，增加局部组织供血。国内有研究表明，服用阿托伐他汀可促进烟雾病患者颅内外血管间接血流重建术后血管再生和侧支循环建立，改善患者的预后。4、止痛药物：头痛是烟雾病常见的临床症状，约有1/4~1/2的患者有头痛症状。烟雾病患者头痛常表现为血管源性的偏头痛，可能与患者长期处于低灌注状态有关。研究发现，低灌注可降低患者头痛的阈值，而且头痛也可能与新生血管刺激硬脑膜有关。非甾体类药物由于其既有抗血小板作用，又有调节血管活性作用，广泛用于烟雾病头痛患者的治疗，缺血性烟雾病患儿伴有头痛服用阿司匹林可明显缓解头痛。5、抗癫痫药物：癫痫是烟雾病患者的常见症状，经常在卒中前后或脑血流重建术后发作。抗癫痫药物选择包括丙戊酸钠、左乙拉西坦和拉莫三嗪等。对于新发的局灶性发作，卡马西平和拉克酰胺为一线用药。选择药物时需考虑耐药性、药物相互作用及患者是否备孕。拉莫三嗪对卒中后癫痫的耐药率较低，而左乙拉西坦因药物交互作用少而被广泛使用。拉莫三嗪因其较低的致畸风险，适用于育龄期女性。6、神经保护药物：神经保护药物主要用于促进烟雾病患者卒中后的神经功能康复，目前较常用的神经保护药包括依达拉奉、丁苯酞、脑心通胶囊以及一些改善微循环的中药制剂，如银杏叶提取物（商品：金纳多）、丹参等。依达拉奉的作用机制为清除氧自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤。研究表明，围手术期给予依达拉奉能降低成年烟雾病患者血流重建术后再灌注损伤相关的神经功能缺损的发生率。但目前神经保护药物在烟雾病治疗中的应用仍缺乏循证医学证据。推荐意见：（1）有证据表明抗血小板药物可降低烟雾病缺血性卒中的复发率，但需注意继发颅内出血的风险。（2）有研究提示西洛他唑可改善烟雾病患者的认知障碍。（3）不推荐使用钙通道阻滞药治疗烟雾病。（4）他汀类药物可能促进烟雾病术后血管再生和侧支循环形成，烟雾病术后口服他汀类药物可能获益。（5）目前，烟雾病患者头痛的药物治疗缺乏规范化，使用非留体类药物治疗是目前的选择。（6）烟雾病患者规范化抗癫痫治疗暂无循证医学证据，围手术期建议常规使用规范的抗癫痫药物，并根据癫痫发作类型和患者自身情况选择用药。2. 手术治疗尽管尚缺乏高级别循证医学证据，脑血流重建术仍是目前烟雾病公认有效的治疗方法。日本的一项多中心前瞻性随机对照研究表明，脑血流重建术后，出血型烟雾病患者的5年再出血发生率由31.6%降至11.9%。对于症状性烟雾病（无论是出血型还是缺血型），越来越倾向于采取积极的脑血流重建术的治疗策略。推荐意见1：1：建议对于烟雾病患者选择个体化的手术治疗方案，术前根据临床和影像学特性进行综合评估后进行颅内外血流重建术。适应证主要包括：（1）出现过与疾病相关的脑缺血症状，包括TIA、可逆性缺血性神经功能缺损、脑梗死、认知功能下降、肢体不自主运动、头痛和癫痫发作等。（2）有证据提示存在相应区域的脑血流灌注和（或）CRV下降。（3）存在与疾病相关的脑出血（脑组织出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等），并且排除其他原因（4）烟雾病可能影响儿童生长发育，建议采取积极的手术策略。（5）排除其他手术禁忌证。推荐意见2：手术时机上建议诊断明确后积极手术治疗。在以下情况下应该推迟手术治疗的时间：1. 对于急、亚急性脑梗死或近期频发TIA的患者，建议先给予药物对症治疗并观察，待状态稳定后可考虑行脑血流重建术.时间间隔一般为1~3个月。2. 在脑出血急性期，可根据颅内血肿大小及位置决定给予保守治疗还是手术清除血肿，在需要手术治疗的情况下，术中应尽量保留颞浅动脉以备行脑血流重建术。建议待病情平稳且血肿彻底吸收后再考虑择期行脑血流重建术，时间间隔一般为1~3个月。推荐意见3：手术策略选择上，（1）不推荐对烟雾病进行血管内干预，包括球囊扩张或支架成形术。（2）联合血流重建术可能同时兼有较好的近期和远期效果。（3）儿童烟雾病建议行间接血流重建术，条件允许下也可考虑行联合血流重建术。（4）对于术前已经形成的颅内外自发吻合血管（如脑膜中动脉或颞浅动脉等）应子妥善保护。（5）伴发动脉瘤的治疗：①Willis环动脉瘤建议采用血管内治疗或显微外科夹闭直接处理。②周围型动脉瘤，如短时间内反复出血，建议直接栓塞或显微外科切除；如无出血迹象也可行颅内外血流重建手术并密切随访，此类动脉瘤有术后自发闭塞的可能。（6）在原有术式的基础上合理改良可能有助于降低围术期并发症的发生率。推荐意见4：需对手术治疗的资质进行认证，年手术量较少（＜10例/年）的临床中心可以将患者转诊至经验丰富的大型医疗中心治疗或者在经验丰富的医生指导下开展脑血流重建手术。3.康复治疗烟雾病的康复治疗总体参考卒中康复的治疗方案，主要包括肢体康复锻炼、缺血预适应等方案。近年来，经颅磁刺激等神经调控技术也逐步应用于卒中的康复治疗。然而目前针对烟雾病的康复治疗尚无高级别临床证据，值得进一步研究。3、围手术期管理烟雾病脑血流重建术围手术期并发症主要包括短暂性神经功能缺损（transientneurologicaldysfunction,TND）、卒中（缺血性和出血性）及癫痫。其中TND最常见，文献报道发生率为16.5%~38.2%。TND的临床症状主要包括失语、肢体麻木和偏瘫、面瘫、构音障碍、吞咽困难等，其中失语与肢体麻木最常见，可能与相关语言功能区脑血流灌注变化有关。发生TND的中位时间为3~4d，症状常于2周内缓解，平均持续7d。TND的发生机制可能与脑血流重建术后再灌注损伤、分水岭移位导致新的低灌注区域形成相关，其中再灌注损伤的危险因素包括出血起病、CVR功能不足及后循环受累。早期头颅CT及MRI检查有助于诊断TND，其中SPECT或PET定量脑血流检测更为准确。目前，TND尚无规范的治疗方法。早期血压控制于适宣水平，给予渗透性利尿剂（甘露醇）等可能有助于缩短TND的持续时间及改善症状。烟雾病脑血流重建术围手术期卒中包括出血性及缺血性卒中，轻者可能导致神经功能缺损，重者甚至可导致植物生存、死亡。一项关于成人烟雾病术后卒中的危险因素荟萃分析结果显示，术前脑缺血事件显著增加术后卒中的风险，PCA累及与术后脑梗死风险相关，合并糖尿病增加了术后卒中的风险。缺血性卒中常发生于术侧半球，少数情况发生于手术对侧半球。近期关于烟雾病术后脑梗死危险因素的研究显示，TIA频发、陈旧性脑梗死及左侧半球手术是发生脑梗死的独立危险因子。围手术期维持血流动力学稳定、给予抗血小板药物、 积极扩容补液等措施有助于预防缺血性卒中。烟雾病术后癫痫根据时间分为超早期（<24h）、早期（1~7d）、晚期（8~30d）及迟发型癫痢（≥1个月），其中术后早期癫痫最常见且可逆。研究表明，癫痫可能与皮质脑组织刺激，再灌注损伤导致脑细胞异常代谢、放电及脑水肿有关，术前陈旧性及新发脑梗死与烟雾病脑血流重建术后癫痫密切相关。烟雾病术后一旦发生癫痫应尽早予以药物控制，行头颅CT检查明确有无颅内出血、脑水肿、颞肌肿胀压迫等，同时进行持续脑电监测等处理。推荐意见：（1）对于烟雾病脑血流重建术后新发TND患者，建议及时行头颅CT、MRI等影像学评估明确诊断，并尽早予以控制血压和血容量至适宜水平、氧自由基清除剂、渗透性利尿剂等处理。（2）推荐对烟雾病脑血流重建术后可能发生脑梗死的高危患者，围手术期尽可能保证血流动力学稳定（维持适当血压及水、电解质平衡）。（3）对于烟雾病脑血流重建术后脑出血患者，应严格控制血压、必要时给予镇静及外科处理。（4）推荐对于烟雾病术后发生癫痫的患者尽早给予以药物控制，并行头颅CT检查，明确有无颅内出血、脑水肿、颞肌肿胀压迫等异常，如有条件行持续脑电监测等处理。烟雾病的诊断以及治疗相关研究在不断发展， 虽然仍有许多尚未解决的问题。随着相关研究的深入及循证医学证据的不断累积，专家共识也将不断完善。 

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颅缝早闭如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症，如发育迟缓、面部异常、感觉、呼吸和神经功能障碍、眼睛的异常及心理障碍。因此，早期诊断、专家的手术技术、术后护理和充分的随访对于治疗颅缝早闭至关重要。 在胚胎发育过程中，颅盖由间充质组织发育而来。一开始，它被排列成一个囊膜，围绕在发育的大脑周围。逐渐地，外间充质层的个体开始发生并以膜内成骨化的形式发生。这种膜内成骨的生长主要取决于大脑的生长的力的方向。在发育期间，大脑受到硬膜纤维的限制，而硬硬膜纤维与骨缝系统密切相关，并紧密相连。颅骨骨缝是在胚胎发育过程中在膜性骨附近形成的，后来成为颅骨生长的主要区域。 膜性成骨的过程：I.在骨缝边缘的骨化沉积；II.骨的表面附着和再吸收（重塑）III.由不断扩张的大脑引起的扩张式生长骨缝的融合主要由硬脑膜调节，它与颅盖骨的覆盖组织相互作用。它参与提供许多重要的生长调节因子，如细胞间信号（由成纤维细胞生长因子（FGF）介导的信号传导，转化生长因子β (TGF- β)）、机械信号和细胞，它们经过转化并迁移到骨缝。这种复杂的信号传递可被大量的基因突变所破坏，导致颅骨骨缝发育异常。这可能会导致一个或多个骨缝过早融合，这就被称为颅缝早闭。颅缝早闭是一种发育异常，是异常及非生理骨缝融合的结果。在新生儿中，颅盖骨的膜性骨被中间的骨缝分开。这种生理结构有利于婴儿的头颅更快速地通过产道，并允许露骨在大脑生长过程中的代偿性生长。当一个或多个骨缝过早闭合时，代偿性生长开始垂直于闭合骨缝，因为大脑仍然在生长，并向阻力较小的方向扩张。其结果是颅骨形状异常，在更严重的病例中，颅内压(ICP)也会升高，以及感觉、呼吸和神经功能障碍。颅缝早闭的患病率为新生儿的1:2100-2500。各种研究表明，颅缝早闭的累积患病率显著上升，且无明显原因。有两个因素可能都是这种疾病的诱因：一个环境因素（宫内胎儿头部限制，位置异常，羊水过少，产前接触致畸物，母亲吸烟，丙戊酸和苯妥英等抗癫痫药物）；一个基因因素（单基因突变、染色体异常和多基因背景）。所有颅缝早闭中遗传学诊断约占20%，并与许多并发症相关。遗传决定的颅缝早闭主要是常染色体显性遗传。然而，在大约50%的病例中，可能会发生新的突变。根据颅缝早闭的分类，各种类型颅缝早闭的发生率包括：矢状缝早闭（≈60%）、冠状缝早闭（≈25%）、额缝早闭（≈15%)和人字缝早闭（≈2%）。 颅缝早闭的分类 颅骨早闭可分为原发性和继发性。前者是颅骨间充质层骨化过程中主要缺陷的结果。后者更常见，是已知的具有血液学或代谢学背景的潜在性系统性疾病（佝偻病或甲状腺功能减退）的结果。它也会在新生儿的小头畸形中产生，由于脑生长发育障碍或儿童脑积水分流术后。此外，颅缝早闭可分为综合征型综合征（Apert、Cruzon克鲁宗或Pfeiffer法菲佛综合征）,非综合征型（约占80%的病例，颅缝早闭是一种孤立的缺陷）。单纯性颅缝早闭是一个术语，只有一个骨缝过早融合，而复杂的颅缝早闭被用来描述多颅缝的过早融合。 典型的颅缝早闭的诊断通常是通过临床表现。它通常在出生的第一年被诊断出来。临床评估的目的是为了确定：I.是否有颅缝早闭；II.是否有其他特征提示患儿患有相关的综合征；III.来评估是否需要紧急处理或择期处理。首先，我们要详细的记录病史。为了确定颅缝早闭的病因，病史的重点是询问是否有头部形状畸形的家族史、产前是否接触致畸药物（如丙戊酸）、胎儿是否在宫内发育受限（多胎妊娠、初产妇、体位异常、羊水过少）。该病史还包括可能的妊娠并发症，以及在出生时的实际情况。临床检查是寻找典型体征的重要组成部分，特别是可能的先天性异常（Pfeiffer syndrome中宽阔的拇指、 Apert syndrome中的并指）；面部可能出现的畸形特征（眼距过宽或过窄、中面部发育不全、耳朵的不对称性、位置、形状和大小）；看颅骨的形状；测量头围以及计算头侧指数（颅骨的最大宽度与最大长度之比）。还要记录每一个骨缝的隆起、头皮上曲张的血管以及囟门的大小、形状和张力。对于颅内压的评估，眼科检查是非常重要的。在颅内压升高的病例中，存在视乳头水肿。 当评估该疾病的功能结果时，最重要的临床信息包括：气道堵塞的可能性、喂养困难、眼睛保护和颅内压升高的迹象。虽然典型的颅缝早闭病例的诊断可以在临床评估后做出，但许多外科医生也倾向于在放射学上确诊，特别是在制定手术计划时。 影像学检查 头颅CT和颅骨三维重建被认为是诊断颅缝早闭的最完整和最准确的成像方法。用这种方法，可以检查所有骨缝的闭合情况。此外，CT扫描可以评估大脑可能存在的结构异常（脑室扩大、胼胝体发育不全、颅脑不对称性的检查）。由于有辐射风险，这种方法应慎重选择。 与CT相比，x平片在观察颅骨骨缝方面的准确性较低。然而，它对于评判婴儿颅缝早闭有较低的辐射风险，也是一种经济有效的方法。它的另一个好处是不需要全身麻醉。 磁共振成像(MRI)是一项评估大脑很好的技术，但与CT相比，它在颅骨骨缝的可视化方面不那么准确。磁共振只适用于CT显示有大脑异常的患者。MRI是一种结合超声检查的重要成像方式，特别是对于婴儿疑似颅内异常和颅缝早闭（综合征性颅缝早闭）相关并发症检查。近年来，一种新的梯度回波磁共振技术被提及，最大限度地减少了软组织的对比，并增强了骨-软组织的边界。因此，它可以显示正常的颅骨骨缝作为高强度信号，区别于颅骨的信号。 超声检查是一种快速、低成本、无辐射的方法，不需要镇静。它只适用于囟门存在的情况。在没有其他颅面畸形的情况下，标准的超声检查可能是诊断宫内简单、非综合征型颅缝早闭的可行方法。超声检查一个重要的优点就是每次都可以对颅骨骨缝进行观察和随访，以获得颅骨的测量及一条或多条骨缝闭合的最佳扫描时机。在经验丰富的医生中，超声检查可能会和CT一样可靠。在前三个月内的诊断是可能的。 基因检测 当怀疑患有综合征型的颅缝早闭时，通常会进行基因检测。根据一些数据，建议对FGFR3和FGFR2（成纤维细胞生长因子受体3和2）进行最小限度的基因检测是明智的。它提供给所有出现冠状缝早闭或多缝早闭的患者，因为这两种类型通常是由基因决定的。最常见的情况是，编码成纤维细胞生长因子受体的基因(FGFR2和FGFR3)和编码转录因子的基因(twiss和MSX2)的基因发生突变。在过去的几十年里，对与常见形式的颅缝早闭相关的分子和遗传途径有了重要的突破。迄今为止，57个基因的突变已被确定为可反复导致颅缝早闭。基因突变在在基因和转录因子中已被检测出，也是颅缝早闭形态发生的基础。除了FGFRs、twist和MSX2（肌肉段同源盒2），还包括BMP（骨形态发生蛋白）、TGF-beta2（转化生长因子2）、ERF(抑制性ETS转录fac ToR)、RUNX2、EFNB1、FAM20C和LMX1B。 各种类型颅缝早闭的典型特征 矢状缝早闭：男/女比例为3.5：1 冠状缝早闭：患侧：额骨扁平、眼眶较高（竖琴征）、下巴朝患侧 健侧：额骨前突、鼻子朝健侧 男/女比例为 2:1 人字缝早闭：健侧的额骨和枕骨较突出 患侧耳朵向下向后移位、乳突可向下移位 后面观：头颅呈梯形 对儿童发展的影响 颅骨早闭，特别是颅缝早闭综合征，往往是认知发展障碍的高风险因素。其原因是大脑生长受限，闭合骨缝处脑组织的过度生长和颅内压的增加导致脑组织继发性损伤。许多研究已经检查了颅缝早闭儿童的神经系统状况。最近，一项纵向研究启动，在儿童开始上学时进行测试。这项研究随访了182名患有单缝早闭儿童的神经心理发育情况，以及他们从儿童早期到学龄的控制情况。结果显示，平均而言，患有单缝早闭的儿童表现出轻微的认知缺陷和学术不足。发育的差距取决于颅缝早闭的亚型。与矢状缝早闭相比，额缝早闭、单侧冠状缝早闭和人字缝早闭的儿童表现出学习障碍可能性更高。智商和计算技能的变化是最大的。另一方面，言语和阅读没有显著的影响。58%的人没有发现学习困难。对儿童认知发展的理解有助于测定发育差距的潜在风险。通过及时的察觉和特定项目的辅助，认知和学术障碍可以被预防或至少被降低。 治疗和并发症 由于病因和临床特点的不同，颅缝早闭的治疗也各有千秋。大多数不复杂、非综合征型的颅缝早闭可以进行选择性治疗。另一方面，一些综合征型的病例需要紧急干预。在严重的病例中，最初关注的焦点是维持气道和营养支持、眼睛保护和颅内压升高的治疗。 在确定手术程度和手术方式中最重要的问题是患儿的年龄和表现。虽然颅缝早闭的治疗大多数是通过手术，但有些还是将保守治疗放在首位，特别是位置性斜头畸形和头颅整体外观不明显的单侧颅缝早闭。正常情况下，轻度位置性斜头畸形是不需要治疗，但矫形头盔对一些严重的头颅畸形的矫正是有帮助的。此外，微创手术入路，特别是内镜下早闭骨缝再造术，有时也可用于位置性头颅畸形的手术矫正。矫形头盔可单独用于小于6个月的患儿，或联合内镜下早闭骨缝再造术。 其主要目标是通过在颅骨内提供足够的空间来实现大脑的正常发育及一个可被接受的外观。最佳的手术时间仍是一个有争议的话题，如果没有颅内压升高的迹象，则考虑在6到12个月之间。此外，这个时间窗也是大脑和头颅生长最快的时期，因此是手术矫正头部形状和手术解除骨化的最佳时期。根据临床标准和手术能力，可考虑开放颅骨骨缝再造和重建或内镜手术。手术后，可能需要用矫正头盔额外辅助矫正头部，通常持续4到6个月。开放手术和内窥镜手术都各有优缺点。内镜手术干预更适合六个月大的患儿。在此期间，颅骨仍然足够柔韧，可以通过内窥镜进行操作。六个月后，由于骨骼较硬，开放手术是首选。内镜干预的优点是手术时间短，失血量少，术后恢复速度快。然而，内镜手术术后必须要使用矫形头盔辅助。而年龄大于6个月后，这种技术通常并不有效。年龄的上限为5-6个月大，此后必须进行开放式手术。开放手术更适合6个月以上的儿童及复杂或综合征型的颅缝早闭的儿童。它仍然更好的提供了广泛重塑颅盖骨和颅底的可能性。 手术治疗的并发症包括术后发热（最普遍）、感染（包括脑膜炎）、帽状腱膜下和皮下血肿、硬脑膜破裂、脑脊液漏、失血。需要再手术的患者中，可能会发生的一些并发症。一般来说，并发症取决于手术入路的不同类型。内镜手术下切除闭合的颅缝是手术中并发症最少的，即使它不能使颅骨完全的重塑。通常死亡率和发病率为0.1%，在严重失血的情况下可高达50%。 手术后，治疗并没有结束。有必要定期随访患者，观察头部的生长和头围的生长，观察颅内压升高的可能症状和其他潜在的并发症。只有通过定期随访，才可以及早的发现颅骨骨缝的再次融合，并为孩子提供二次手术，尽管这种情况很少发生。 结论 颅颌面早闭是一种罕见的颅颌面病理学疾病，在儿童生长过程中可导致各种并发症、畸形和神经损伤。早期识别和适当的治疗是至关重要的。手术治疗的目的是缓解脑组织受压，使头颅外观达到可接受的美容效果。

到底是“额缝叠加”还是“额缝早闭”除了“舟状头”以外，还有一个额头正中额缝凸出的问题会让宝妈陷入另一个困惑之中。那么到底是不是真正的“三角头”畸形呢？让我再来跟各位宝妈聊一聊。首先大家依然要先知道额缝早闭“三角头”畸形的由来。“三角头”畸形是额缝早闭的一种临床特征。额缝早闭是颅缝早闭中第二种最常见的类型。由于额缝过早闭合，导致额骨不能正常发育，导致额骨尖耸，从正面看双眼眶距离狭窄，有双眼内斜的表现（“斗鸡眼”）。从头顶向下鸟瞰，额头三角及其明显，额骨像等边三角形，枕部扁平，导致双侧额叶发育受到阻碍，后期宝宝认知、情绪、记忆力、学习能力、大运动功能等障碍。额缝早闭是对宝宝认知影响最大的一种颅缝早闭类型。额缝早闭宝宝的头颅外观特点：1）额骨正中骨嵴凸起明显；2）额角明显狭小（＜104°）；3）双侧眶外侧缘凹陷；4）眼距过窄；5）前颅窝狭小受限（额叶畸形）。“三角头”是一种病理性表现。但有些额缝早闭并没有典型的“三角头”的特征，只是单纯额缝凸出，这就导致了宝妈不能分辨。“额缝凸出”并非“三角头”畸形。所谓“额缝凸出”是指因体位或个体颅骨发育所导致额骨正中骨嵴凸起，而额骨平面正常，额角在正常范围，双侧眶外侧缘正常，眼距正常，前颅窝正常，额叶生长不受限。是一种生理性表现，可以称为是“生理性额缝凸出”。为什么讲是生理性的呢？是因为根据文献及本人自己诊疗经验发现，这种额缝凸出是在拥有正常额骨额缝的基础上，在额骨的外板向外凸出，其内板平面正常，无压迫阻碍额叶的表现，没有颅缝早闭的病理特征，笔者也称为“额缝叠加或者额缝外板骨嵴凸出”，并不是网上传播的那种额额缝凸出就是所谓的“额缝早闭”。那如何区分到底是生理性的额缝叠加呢？还是病理性的额缝早闭呢？那这就需要通过医生的专业知识来鉴别，一般情况下额缝早闭的宝宝在出生那一刻基本就有“三角头”畸形的表现，随着年龄的增大，越来越明显。检查可分为外观扫描、头颅CT颅骨三维重建。而颅缝B超及X平片对于额缝早闭的宝宝不太适用，一个是额缝闭合时间较早，而是X平片不好从头顶向下摄片。而头颅CT及颅骨三维重建可以明确测量额角范围，看到双侧额叶受压情况，以及重塑颅骨“三角头”畸形，可以一目了然。当然头颅CT颅骨三维重建是具有辐射性的，之前“舟状头”畸形那篇文章我已阐述。所以综合上述，找有一定诊疗经验的医生进行鉴别，才减少宝宝不必要的检查，减少辐射对宝宝的影响，做到对宝宝的关爱。当然，还是那句老话，当宝妈搞不清的时候，最好不要纠结，可以通过网络医生平台找专业的医生，将照片、视频上传，也可以通过电话，视频问诊等。如果当地医疗资源比较丰富，可以将宝宝带到门诊找专业的医生帮您解除忧虑。

“舟状头”解惑随着网络视频的发展，各大平台上有播出各种各样的宝宝头形的情况，“舟状头”畸形尤为多见，一旦宝妈关注了这个点，那么随着大数据的推送，将会让宝妈陷入一个纠结的状态—自己家的宝宝是不是有同样的问题。于是就会出现一些被家庭争执的问题，老一辈觉得只要宝宝智力发育正常就是没问题，而宝妈却不这样认为，认为没有搞清楚的，需要搞清楚，到底宝宝头形是不是有问题，不能靠感觉，所以这就出现了宝妈担心自己宝宝会是网络中讲的“舟状头”畸形的困惑。首先大家先要知道“舟状头”的由来。“舟状头”是矢状缝早闭的一种临床特征。颅缝早闭也称为“狭颅症”，而矢状缝早闭是其中的一种，也是最常见的一种。由于矢状缝过早闭合，导致颅骨只能向前后生长，左右生长受到阻碍，导致头颅外观狭长畸形。矢状缝早闭宝宝的头颅外观特点：头颅前后长，左右窄，额头凸，后脑勺凸，从侧面看上去头颅前凸后凸像个小舟，故称之“舟状头”，是一种病理性表现，也可以称之为“马鞍”。但有些矢状缝早闭并没有典型的“舟状头”的特征，只是单纯狭长，这就是导致宝妈不能分辨，这就是纠结的原因所在。“长头”并非“舟状头”。所谓“长头”是指因体位导致头颅前后长，左右窄，而额头凸出不明显，枕部部分凸出的一种生理性表现，也称“生理性长头”或“姿势性长头”。为什么讲是生理性的呢？是因为虽然头颅外观偏长，但颅骨骨缝正常存在，没有颅缝早闭的病理特征。所以“长头”并不是网上传播的那样讲的头颅偏长就是所谓的“舟状头”。那如何区分到底是病理性的矢状缝早闭呢？还是生理性的长头畸形呢？那这就需要通过医生的专业知识来鉴别，根据年龄、头围生长规律、囟门闭合情况、头形变化、睡姿情况、体格检查等等因素来综合判断。有些通过经验直接就能排除，而有些也需要进行检查，那检查分为外观扫描、颅缝B超、X平片、头颅CT颅骨三维重建。其中X平片、头颅CT颅骨三维重建是具有辐射性的，虽然儿童医院的影像学检查辐射比成人的偏小，不足以致病，但辐射那也是存在的。通过医生鉴别，哪些宝宝需要做检查，哪些宝宝需要做哪种检查，尽量避免或减少带有辐射的检查。2022年11月笔者在埃尔帕索儿童医院Jimenez教授那里学习颅缝早闭的微创手术治疗时，Jimenez教授已经做到了单纯颅缝早闭术前评估不需要行头颅CT检查，直接进行手术治疗。那么专业的头颅畸形专病医生需要具备什么知识点呢？除了掌握专科的常规疾病，医生还需要掌握宝宝从胎儿期，新生儿期，婴儿期三个方面交叉而又不同的知识点。医生需要查看相关书籍和最新的文献（因为国内此疾病诊治起步较晚，所以很多国内的书籍、教科书只是浅谈，而文献就要都以外文为主）。医生根据每个年龄段宝宝的情况，有的需要了解孕期胎儿B超的情况，有的需要了解出生时及出生后新生儿的头颅情况，头围大小及生长的曲线，前囟大小以及生长过程中闭合的情况，生长过程中头颅外观形状变化的情况。当发现了某种异常，需要如何矫正，如何治疗，是否要手术等等，这都是一个专业头颅畸形医生所要做的必修课。综合上述这些，具有一定诊疗经验的医生，才能进行头颅畸形的诊疗，才能减少不必要的检查，真正做到对宝宝的关爱至极。当然在宝妈搞不清的时候，最好不要纠结，可以通过网络医生平台找专业的医生，将照片、视频上传，也可以通过电话，视频问诊等。如果当地医疗资源比较丰富，可以将宝宝带到门诊找专业的医生帮您解除忧虑。

影响切口愈合的因素1.切口张力--减张缝合缝合要确保两侧的进针和出针的深度要完全一样，缝合结束时候，真皮层严密的对合，没有缝隙，同时两侧的高度要一致。2.患儿的全身状况3.切口周边局部的血运状况4.患儿的体质5.减少切口处关节活动防止增加切口皮肤张力。理想的皮下缝合原则1.表皮对合好2.减张好3.对合面（缝合线结包含组织）血液循环影响小心形缝合在真皮层下与肌肉层筋膜之间修剪的脂肪做心形缝合，可以帮助很好的减张，也能使表皮对合良好，在真皮层没有线结，表皮充分向上翘起外翻，随着时间推移，能防止疤痕变宽；心形缝合使减张的着力点范围扩大了，对合面的血液循环影响也会减少。预防疤痕增生的缝合原则：1.注重无创，而非缝线的粗细；2.注重切口的无张力对合，而非/伤口缝合后不见缝线；3.注重根据不同的情况，不同的缝合部位采取不同的缝合方式，而非千篇一律的一种缝合方式。4.注重远期效果，而非缝合后的即时效果。硅酮药物的使用瘢痕早期使用，建议使用至少3~6个月的时间，对于瘢痕严重的情况，建议使用到瘢痕不红、平软、发白为止，贴片每天至少使用12小时以上，凝胶每天三次涂抹。减张器的使用保证减张器粘性的摩擦力1.切口周边皮屑及油脂擦拭干净待晾干2.将拉链拉至合适宽度贴上根据伤口大小的减张贴，可选择一个或多个3.对齐中心线贴好后将两边锁扣慢慢拉合紧密4.减去多余拉扣，洗澡时可贴上防水贴冲水洗澡

在中国，年龄小于18岁的儿童人口约2.71亿，每年大约发生4.5万例儿童肿瘤，其中2/3为实体瘤。中枢神经系统（CNS）肿瘤是最常见的、最致命的儿童实体瘤。儿童CNS肿瘤的治疗面临挑战。在St. Jude–VIVA–NCMCS儿童血液学/肿瘤学论坛中的一项跟踪调查报告表明，延误治疗、缺乏多学科团队（MDT）和放弃治疗是临床中最常见的影响儿童肿瘤患者预后的负面因素。多学科合作是提高儿童CNS肿瘤疗效的关键所在。对于绝大部分CNS肿瘤患儿，成功的治疗离不开及时地发现和转诊、准确的影像学评估、最大范围的安全切除、及时的神经病理学检测、标准化的辅助治疗和必要的支持性治疗以及长期随访。然而，缺乏相关神经外科专家的多学科沟通、缺少转诊途径和标准治疗方案不明确等均是获得综合治疗的障碍。因此，有必要在三级甲等儿童中心建立MDT团队，为儿童CNS肿瘤提供多模式治疗。目前，放弃对儿童CNS肿瘤患者治疗的具体情况有以下原因：包括①术后不良反应和倾向于药物替代治疗；②认为CNS肿瘤是不可治愈的；③对诊断及治疗的困惑；④经济负担和⑤交通困难。对CNS肿瘤患儿，长期随访监测复发情况、发现疾病和与治疗相关的不良反应，包括神经发育迟缓、内分泌紊乱和出现继发性恶性肿瘤等，至关重要。对此，我们苏州大学附属儿童医院神经外科对儿童中枢神经系统肿瘤的综合治疗有着较强的优势。号称“脑干之王的巴特朗菲教授”被聘为我科的客座教授，与北京天坛医院小儿神经外科有着深度交流。对于手术、放疗、化疗，都是作为一个MDT团队（神外、放疗科、影像科、血液肿瘤科）制定诊疗计划及方案。在放疗过程中、化疗过程中出现问题，我们第一时间进行交流讨论。手术后、放疗后小朋友内分泌有所改变，需要药物支持治疗及调整，我们内分泌科与临床药学研究室给予积极的药物服用调整和指导。我们作为临床医生积极查阅相关文献，学习最新的相关医疗知识，每个工作日都开设神经外科专科门诊与家长保持不间断的联系，了解小朋友的生活动态，为提高小朋友的长期生存、拥有较高的生活质量而时刻准备着。——摘自文章章节美国田纳西州孟菲斯市圣裘德儿童研究医院肿瘤科的Anthony Pak-Yin Liu等讨论改善中国CNS肿瘤患儿预后的障碍，探讨国内外儿童神经肿瘤治疗的机遇。文章发表于2020年9月的《Pediatr Investig》杂志。