杨劲松医生的科普号

由我院杨坤禹教授和江科教授牵头，杨劲松医生作为主要完成人之一的食管癌新辅助放化疗联合免疫治疗临床研究被2024年美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会接收，将于今年9月在美国华盛顿大会展示，这标志着我院在食管癌临床研究领域取得新的重大进展！

如果要你抛一枚硬币得正面，是不是很容易？因为这有50%的机会。如果要你连续抛五枚硬币都得正面，你会不会觉得很有压力？因为这只有3%的机会！治疗一个食管癌患者，手术后得到pCR(病理完全缓解)的机会只有20%-55%，如果要连续治疗五个食管癌患者都得pCR，这个机会只有0.03%-5%。在2021年，我们做到了！pCR代表食管癌新辅助治疗后的最佳疗效，得到pCR代表临床治愈的概率极高。近期随访，这五位患者状况良好，未见异常，祝贺这五位患者！！！

新冠疫苗是对付新冠病毒的终极武器，从2021年初至今半年时间，全国范围内新冠疫苗接种势头如火如荼，但是并非所有人群都适合接种。按照国家卫健委颁布的《新冠病毒疫苗接种技术指南》（第一版）的表述，目前尚无新冠病毒疫苗对肿瘤患者的安全性和有效性数据。对此，很多肿瘤患者都在疑惑自己是否可以接种，今天就跟大家分析一下这种情况。是否可以接种，可以从以下四个方面来考虑：（一）接种疫苗是否安全 疫苗上市前的临床试验一般均排除了恶性肿瘤患者，因此缺乏肿瘤患者使用疫苗的安全性数据。单纯从疫苗本身来说，根据国家卫健委官网报道，截至2021年4月30日，我国报告接种新冠病毒疫苗2.65亿剂次。不良反应报告发生率为11.86/10万剂次。其中，一般反应占83%，报告发生率为9.84/10万剂次；异常反应占17%，报告发生率为2.02/10万剂次，严重异常反应发生率为0.07/10万剂次，发生概率在极其罕见（低于万分之一）的范围以内。因此我国新冠病毒疫苗的一般反应、异常反应发生率均低于2019年我国其他各类疫苗的平均报告水平，总体是安全的。结合肿瘤患者的特殊性，对于灭活疫苗和重组亚单位疫苗，本身并无病毒传播的风险，根据既往同类型疫苗（如流感疫苗）的安全性特点，可以考虑接种；对于腺病毒载体疫苗，虽然所用载体病毒为复制缺陷型，但既往无同类型疫苗使用的安全性数据，建议经充分告知，个人权衡获益大于风险后接种。（二）接种疫苗是否有效肿瘤患者属于免疫功能受损人群，接种后的免疫反应及保护效果可能会降低。一般认为肿瘤患者是存在免疫抑制状态，但是这个免疫抑制状态跟我们通常说的体质差免疫力低下并非完全是一回事。肿瘤患者的免疫抑制状态是指机体抗肿瘤免疫功能处于抑制状态，但是抗病毒等其他病原体的免疫功能是否也处于抑制状态并不一定。这里的肿瘤多指恶性肿瘤，对于长期稳定的良性肿瘤免疫抑制状态并不明显。而即使是恶性肿瘤，也有早中晚期的区别，有病情稳定状态与疾病进展状态的区别。一般认为，肿瘤分期越晚，机体免疫功能越紊乱，免疫力越低下。对于病情稳定状态的恶性肿瘤患者，机体免疫功能要比疾病进展状态强大或倾向于正常。所以只能说肿瘤患者接种疫苗后出现保护性抗体的时间比正常人有可能延迟，抗体的滴度比正常人有可能下降，疫苗免疫功能难以完全发挥，最终有可能达不到理想的免疫效果。尤其是对于肿瘤分期晚，病情处于进展状态的患者，接种疫苗不能产生完全免疫保护力的风险更高，因此，对于这部分患者，不建议接种。而对于肿瘤经过充分治疗后病情稳定，不良反应完全恢复，机体状态良好的患者，建议接种。（三）接种疫苗是否会影响抗肿瘤治疗目前报道的新冠疫苗不良反应发生率较低，症状一般轻微。疫苗不良反应主要包括因疫苗本身特性引起的接种后一般反应以及异常反应。其中，一般反应主要指一过性、轻微的机体反应，由疫苗本身所固有的特性（如免疫原性等）所引起，主要表现症状有注射部位疼痛、红肿、硬结，发热、乏力、倦怠、食欲不振或者轻微皮疹等，一般2-3天后可自行好转，或经过对症处理后可痊愈；异常反应主要指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应，如严重过敏反应等。异常反应发生率极低，世界卫生组织在其发布的《全球预防接种不良事件监测手册》中指出，严重的疫苗反应极其罕见。因此，除非严重不良反应，推断接种疫苗一般不会影响抗肿瘤治疗，但尚缺乏研究数据证实。（四）接种疫苗是否会导致肿瘤病情变化接种疫苗的抗肿瘤免疫和抗病毒免疫一般认为并非同一条通路，抗病毒免疫力的形成似乎不太可能削弱抗肿瘤免疫，但肿瘤种类众多，抗肿瘤免疫机制复杂，也缺乏相对肯定的研究数据，目前还无法给出准确可靠的结论。总之，癌症患者在理论上可以接种新冠疫苗，对于肿瘤患者，如果正在接受或刚结束放化疗、靶向治疗或免疫抑制治疗，或正处于急性发作期，最好不要接种新冠疫苗。如果是康复期患者，短期内无需接受治疗，则可考虑接种疫苗。但还是需要积累临床研究数据来评估。

提到食管癌的治疗，老百姓心里都会想到做手术。能手术就直接手术，这在我国是最常见的治疗模式。其原因在于：一是直接手术能快速缓解进食困难；二是手术能治愈一部分病人，至少可以让部分病人短期内无瘤生存；三是老百姓认为手术最彻底最重要，最重要的事情要先做。但是，也常常能看到，有相当一部分病人，手术后很快肿瘤就复发了，而一旦复发，就陷入了无法治愈甚至无法有效治疗的绝境。病人和家属都很痛苦，很绝望，原本抱着彻底治愈的希望，也付出了巨大的创伤和高额的花费，却没得到期望的结果。而这种手术后复发的机会，高达50%左右，基本和抛硬币差不多。这就是食管癌一发现就直接进行外科手术的弊端所在。食管癌这种传统的治疗模式在历史上是由于多种客观因素造成的。在经济不发达、放化疗技术落后，且放疗设备稀缺的20世纪，手术是最有效且最容易实现的单一治疗手段。但是早在20世纪60年代，以我国著名的胸外科先驱黄国俊教授为代表的外科专家和一大批肿瘤放疗专家就认识到外科手术在治疗食管癌中的不足，并联合开展了食管癌术前放疗的大量研究，发现先放疗再手术可以显著降低食管癌的术前分期，提高根治性手术切除率，从而降低术后复发率，改善长期生存。随着80年代以后以铂类为代表的化疗药物进入临床广泛应用，国外也开展了多个关于食管癌术前化疗和术前放化疗的随机研究。经过数十年的探索，术前单纯化疗再手术的模式并未取得公认的疗效。比较成功的是2012年发表的CROSS研究。该研究是2004至2008年在荷兰完成的，采用术前同步放化疗（放疗与化疗同时进行）方案联合手术治疗，对比单纯手术治疗。结果显示，术前同步放化疗显著提高了根治性切除率，降低了术后复发率，提高了总生存率。尤其是对食管鳞癌患者，获益更为显著，中位生存时间从直接手术的21个月提高到术前同步放化疗再手术的81个月。中位总生存达60个月的提高引起了食管癌治疗领域的地震，为食管癌患者带来了福音。在2015年，CROSS研究延长随访时间的结果再次证实了以上结论的可靠性。而在2021年，CROSS研究的10年随访结果显示，采用术前同步放化疗联合手术对比单纯手术，死亡风险下降40%，局部区域复发率降低60%。这种巨大的治疗效应没有随着时间的延长而消失，而是在治疗后的至少十年内持续存在。基于此，食管癌术前同步放化疗被作为标准治疗写入国内外临床指南，如火如荼在世界各地广泛开展。目前，我科已常规开展食管癌术前同步放化疗的治疗，采用先进的精确放疗技术，联合高效的化疗药物，放化疗结束后再行手术，副作用轻微，疗效好，已经为众多食管癌患者带来了实实在在的获益。在21世纪的今天，肿瘤的治疗早已迈进多学科综合治疗的历史阶段，只有综合多种治疗手段并合理安排治疗顺序，才能以较低的并发症为代价，获得最好的疗效。对于大多数食管癌来说，传统的一经发现就直接手术的模式是有巨大风险而不被推荐的。

食管癌患者中存在一个非常常见的的问题就是吃的不够，营养缺乏。一开始并非没有胃口，但是因为吞咽不适或吞咽困难，想吃的吃不下，这样每天少吃一点，久而久之就会形成营养不良。加上肿瘤本身的消耗，营养不良进一步加重。而营养不良状态又会造成食欲下降，从而形成营养不良的恶性循环。在确诊食管癌时，体重有明显下降者超过50%。食管癌患者在放化疗过程中，中重度的营养不良状态会常常会造成各种并发症，明显影响放化疗的治疗效果。营养不良会影响机体对化疗药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程，导致药物的毒性增加，机体对药物的耐受性下降。营养不良的病人容易出现较重的毒副反应且恢复时间延长，从而导致正常的治疗中断、延期或减量，最终降低治疗效果。同时放化疗可干扰正常的细胞代谢，干扰DNA的合成和细胞复制。放化疗也可直接损伤消化道粘膜，刺激化学感受器的触发区导致病人的恶心、呕吐，影响病人的胃肠道吸收功能。因此，在放化疗过程中，营养支持是保障治疗完成和治疗效果必须要考虑的内容。营养问题如此重要，理应引起广大病患和医护人员的高度重视。古语“三分治，七分养”便强调了营养的重要性。在现代医学中，肿瘤病人的营养支持已经不限于单纯的食疗，还有静脉（肠外）营养和肠内营养等多种手段。食管癌患者由于经口进食困难，在营养支持中有一定的特殊性，但是经口肠内营养仍然是最基本最常用的方法，可同时配合静脉营养。有多种市售营养液或营养粉可供选择，补充营养方便有效。由于放化疗疗程多在一月以上，长期的静脉营养会导致静脉炎，患者往往难以耐受，鼻胃管此时可以发挥巨大作用，有效解决进食通道问题。对于进流食困难的病人，建议尽早置入鼻胃管。对于部分梗阻严重，有出血、穿孔风险或征象的患者，建议胃镜下置管。对于少数鼻胃管置入困难的患者，也可选择胃造瘘术或空肠造瘘术，置入空肠营养管。鼻胃管是经鼻腔、口咽、下咽、食管进入胃的营养管道，一般可在病房内床旁置入，无需麻醉，操作简单，快速无创，经济实用，可马上解决营养摄入不足问题，是临床首选的进食通道解决方案。在患者肿瘤消退，经口进食好转后，可适时拔出鼻胃管，恢复经口进食。但是由于很多患者不了解和恐惧心理，往往难以接受，需要反复讲解。通过鼻胃管或胃肠营养管可以用大号注射器注入各种营养液、牛奶、米浆、菜汤等等流食。总之，目前通过多种方法，已经完全可以保障食管癌患者放化疗期间的营养供给，从而降低并发症的发生，提高治疗效果，并使患者能够以良好的精神体力状态完成预定的治疗。

长期以来，手术一直是肿瘤治疗的主要手段。以至于人们形成了一听到肿瘤立马想到外科手术的固有观念，甚至认为，只要手术做的彻底就行了。的确，手术治愈了很多病人，但是，也有很多病人做了彻底的手术还是复发转移了。于是很多人对外科产生了怀疑，这究竟是怎么一回事呢？ 要知道肿瘤是由很多很多的肿瘤细胞组成的，单个肿瘤细胞大小一般以微米来度量，直径约10-20微米左右。1微米是多长呢？1000微米相当于1毫米，而一根国人的头发丝直径约80微米左右，也就是说4-8个肿瘤细胞排成行的长度，才和一根头发丝的直径差不多。所以肉眼是无法发现单个肿瘤细胞的。即使是最先进的影像设备（包括CT、核磁、PET-CT/MR，超声等等），也只能发现5毫米以下的肿瘤病变。而肿瘤要长到5毫米大小，其中的肿瘤细胞数目已经有数千万个了。这个数量级是很惊人的！

食管癌是我国常见恶性肿瘤，发病率高，死亡率高，危害极大。一旦发现大多数为中晚期，治疗难度大，效果欠佳，但如果是早期，往往可以取得较好的治疗效果。因此早诊早治非常重要，而出现局部症状的早期引起重视，是实现早诊早治的重要一环。（一）进行性吞咽困难。这是绝大多数食管癌起病的首发症状，也是食管癌最典型的症状。吞咽困难导致进食量减少，病人往往伴有体重下降和消瘦。而从出现吞咽困难到就诊的间隔时间，大多数病人在1-3个月，少数病人达6个月以上。这是一个关键的窗口期，时间越长，病情发展越重，患者营养状况越差，治疗耐受性下降，失去接受根治性治疗的机会，往往只能接受姑息性治疗，疗效也会受影响。吞咽困难的分级如下：0级: 能够正常进食（普食）1级: 吞咽某些固体食物有困难，如以进食软米饭，蛋糕为主（软食）2级: 只能够吞咽半固体食物，如鸡蛋羹，豆腐脑，面条（半流食）3级: 只能吞咽液体食物，如牛奶、豆浆、芝麻糊（流食）4级: 无法咽下液体或唾液（进食呕吐明显）（二）吞咽时胸部烧灼感或针刺样疼痛感，或咽部异物感。除了吞咽困难，也会有一些不是很特异的症状，也因食管癌而起，比如吞咽时的胸部烧灼感或针刺样疼痛感，咽部异物感，这样的感觉时轻时重，进大块粗糙的食物或过热的食物加重，有时又能缓解，特别是嗜酒的病人，往往忽视这些症状。（三）声音嘶哑。部分病人以此为首发表现，也可同时伴有其他症状，往往是因为肿瘤压迫或侵犯喉返神经所致。（四）进食或饮水呛咳。因肿瘤侵犯或压迫导致吞咽功能不协调，可伴有吸入性肺炎。（五）胸背疼痛，沉重感。随着病情进展，有的病人会出现前胸后背疼痛或发沉，可与进食无明显相关性，有时伴有低热。如果在出现症状的早期接受相关检查，势必会提高治疗效果。因此要重视早期出现的症状，尤其是无明显诱因，且一周以上不缓解的吞咽困难，做到早发现，早检查，早治疗。

食管癌的病因至今尚未完全明确，但是经过多年的广泛深入研究，可能与下列因素有关： （一）吸烟、饮酒 我国食管癌主要病理类型为鳞癌，吸烟与酗酒是导致食管鳞癌的重要因素。长期吸烟和酗酒者发病风险明显增高，尤其是喝酒上脸的人，酗酒引起食管癌的风险可达10倍以上。 （二）吃得快、吃得烫 不少人由于个人习惯或工作压力喜欢吃得快，殊不知，未嚼烂的食物会造成食管粘膜损伤，从而增加了食管粘膜癌变风险。吃得烫也会烫伤食管粘膜，造成局部慢性炎症，长此以往，患食管癌的风险也会增加。 （三）亚硝酸盐 亚硝酸盐是亚硝胺类化合物的前体物质，而亚硝胺类物质是导致食管癌的重要因素。在食管癌高发区，如我国河南林县、河北磁县等地，食物和饮水中的亚硝胺含量明显高于其他地区，且与当地食管癌和食管上皮内瘤变的发生率呈正相关。亚硝酸盐是一种常见的食品添加剂，广泛用于腌制食品，因此，长期食用腌制食物导致亚硝酸盐摄取过量与食管癌发病相关。 （四）真菌毒素 霉变食物中的黄曲霉菌等真菌不仅能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，而且能促进亚硝胺类物质合成，从而促进食管癌发生。 （五）微量元素缺乏 饮食中长期缺乏微量元素与维生素，尤其是硒、β-胡萝卜、维生素E等，可能是导致食管癌发病的重要因素。 （六）癌前病变 食管癌的癌前病变也是导致食管癌的重要病因。由Barrett食管、胃食管反流、腐蚀性食管烧伤、食管憩室、贲门失弛缓症等慢性食管病变引起的炎症，也可导致食管癌发生率增高。 （七）遗传因素 食管癌有一定的家族聚集倾向，提示遗传因素可能在食管癌发生过程中发挥一定作用。 （八）肥胖 对于我国较少见而西方人群中较为常见的食管腺癌，肥胖也是发病的危险因素之一。

治疗前老年男性患者，腹胀胸闷伴进食不畅半年，加重一月来诊，精神萎靡，愁眉苦脸。CT提示肝左叶巨大肿物，长径约18cm。活检提示转移性鳞癌。结合胃镜，钡餐考虑食管癌肝转移治疗后治疗后3月治疗中患者腹胀胸闷等症状逐渐好转，进食增加，体力恢复。3月后复查，肝转移病灶缩小至4cm，体重增加6公斤。患者喜笑颜开，劲头十足，走起路来大步流星。

治疗前老年女性患者，吃东西胸口堵半年，消瘦，体重下降来诊，只能喝稀饭，馒头吃不了。钡餐提示食管上段和下端狭窄，胃镜活检提示食管癌治疗后治疗后3月治疗后1月，吃东西堵明显好转，基本可以吃米饭。3月后完全正常进食，米饭馒头吃着都没问题，体重增加，心情大好。