张烨医生的科普号

HPV相关口咽癌是指发生于扁桃体、舌根和软腭部位的鳞癌，主要与HPV病毒感染相关。国内外近年来HPV相关口咽癌发病率逐渐增加，常见中青年、非吸烟人群。已有大量的国内外研究发现，HPV相关口咽癌对放化疗特别敏感，国内外各大指南均推荐以放疗为主的治疗，不仅仅可以取得很好的疗效，而且患者长期的吞咽、语言等生活质量也能得到很好保障。国内外指南中，仅推荐少部分经过高选择性的非常早期患者，单纯接受机器人手术的微创手术，可以取得很好的疗效。大部分其他分期的患者，均推荐采用放疗联合化疗的手段。由于大部分HPV相关口咽癌放化疗治疗疗效好，目前国内外的最新研究均已经集中在如何降低治疗强度的基础上，不降低治疗疗效，而不是跟其他头颈部鳞癌一样，还需要采用手术、放疗、化疗三联强化手段。

放疗是鼻咽癌最主要根治性治疗手段，一般放疗结束鼻咽肿瘤和颈部转移淋巴结会明显缩小，然而会有一部分病人放疗后鼻咽部包括在鼻咽侧壁、颅底海绵窦和翼腭窝处，以及颈部仍有较大的淋巴结。这时候该怎么办？由于放疗会有较强的延迟效应，也就是说：并不是放疗结束，就没有放疗效果，反而放疗后1-3个月，甚至有病人半年内仍有效果。这能从很多病人放疗结束后，放疗反应还会继续加重当中看出来。因此，我们会在放疗后1个月以及3个月时候让病人来门诊复查，评估放疗的后期效应，刚放疗结束退缩不好的病人，往往在这个时候肿瘤基本消退。哪怕、假如在放疗3个月后仍有很明显的病变残留，我们会取一个活检，如果证实有残留，会行鼻咽部微创手术、颈部挽救手术来处理，这也能取得较好的效果。甚至，现在对于消退不好的病人，我们会建议放疗后巩固治疗，进一步提高疗效。

目前我国头颈肿瘤常见的致病因素就是吸烟和饮酒，烟酒往往会造成人体整个上呼吸和消化道的多处恶变，这个从很多头颈肿瘤病人查食管镜时会发现食管也常常存在多处恶性病变。因此，病人从诊断为头颈肿瘤开始，就需要终身戒烟。然而有部分病人难以释怀，放疗后继续吸烟，常常会每天吸个几支烟，甚至仍继续与吸烟的朋友聚众消遣。殊不知，吸烟会导致放疗的晚期损伤加重，包括恢复变慢、食欲不好、营养不良，我们在临床上常见到很多下咽癌病人放疗后出现喉部水肿，甚至出现憋气，需要紧急气管切开。同时吸烟会促进肿瘤的复发，根据国内外的多个研究发现，放疗后吸烟病人的肿瘤复发率明显上升。另外，吸烟还会促进第二甚至第三个肿瘤的发生。

许多鼻咽癌病人放疗前往往出现耳鸣、耳闷甚至听力下降，主要因为鼻咽部的肿物堵塞了鼻咽通往中耳的咽鼓管这一通路的开口，中耳内压力增高，类似有耳朵进水的感觉。随着肿瘤接受放疗，肿瘤退缩，咽鼓管开口打开，中耳内压力下降，跟外界大气压平衡，出现耳鸣、听力下降的恢复。然而，很快由于咽鼓管里面的炎症导致了中耳内压力再次升高，再次出现耳鸣、耳闷，甚至有部分患者出现中耳炎，耳朵有水样渗出。这种并不是肿瘤复发进展，而是放疗后反应，大家不用过于紧张。一般情况下，随着时间延长，部分患者可自行恢复。平时大家可以捏紧鼻子然后鼓气，会部分程度减轻。若症状无好转，可以就诊五官科对症处理即可。

头颈肿瘤放疗时由于需要照射双颈部的淋巴引流区，特别合并有颈部淋巴结转移时，照射剂量会更高。这就容易造成皮下软组织包括颈部的肌肉晚期损伤，随着时间的延长，主要表现为皮下脂肪减少、肌肉进行性的纤维化，有伸缩的正常肌肉逐渐变成没有弹性的成纤维组织，这种过程一般不可逆，很多病人放疗2-3年后颈部明显变细，颈部僵硬，颈部转动时需要连带肩膀活动，如同机器人一样，特别是既接受手术又行术后放疗的病人，尤其明显。而且颈部僵硬也同时合并有颈部大血管的内膜增厚、血管管腔变细，影响脑部的血供，严重影响病人的生活质量。因此，放疗后长期存活的病人一定要行每天定期颈部的功能锻炼，放疗后越早锻炼效果越好。

很多头颈肿瘤包括鼻咽癌的病人放疗后复查中核磁上会出现：鼻腔、上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦或者乳突的炎症，那这些炎症需要处理吗？一般来说，放疗后出现的这些鼻腔副鼻窦的炎症，往往没有太多的不舒服症状，偶尔会有鼻塞等，因为很多是放疗后局部粘膜水肿，大部分是无菌性的炎症，也就是说并不是细菌感染引起。既然不是细菌感染引起来的，就不需要用抗生素，否则容易造成抗生素滥用，增加未来抗生素的耐药性。这些炎症，随着时间的延长，会逐步减轻，不用过分在意。但需要注意的是，如果合并脓鼻涕时，需要就诊五官科进行正规的抗感染处理。

提到放疗，很多人会想到皮肤破溃、口腔溃疡、疼痛、恶心呕吐、腹泻等等，病人无法进食、日渐消瘦，不仅仅非常痛苦，甚至可能加速死亡。然而，随着放射治疗技术的进步，调强放射治疗可以将照射剂量更多的集中在肿瘤区域，周围正常组织的剂量较传统的放疗技术显著降低，如同精准制导导弹一样，可以做到定期爆破。所以，在目前先进的精准的调强放疗以及营养支持和各种保护措施下，皮肤破溃、口腔溃疡等等严重放疗反应明显下降。但由于现在是调强放疗，对整个放疗过程的质控要求非常高，需要一个良好的放疗团队才能做好整个放疗方案，才能达到好的结果。

鼻咽癌是指发生于鼻咽的恶性肿瘤，肿瘤侵犯鼻咽侧壁咽鼓管开口时会造成耳鸣、听力下降。主要原因是咽鼓管是平衡中耳内压，咽鼓管一端开口在鼻咽侧壁，另一端在中耳鼓室内。若咽鼓管一侧开口肿瘤堵塞，另外一侧开口的中耳压力增高，容易造成耳闷耳鸣。但鼻咽癌病人放疗后肿瘤消退后，仍会有很大一部分病人出现耳鸣，甚至耳朵流水的现象。主要的原因还是咽鼓管堵塞，这种堵塞往往是放疗造成的炎症改变，进而出现中耳炎、中耳积液，鼓膜穿孔后外耳流水，反而出现中耳压力下降，耳鸣缓解。这些耳鸣、流水一般并非肿瘤引起，而是放疗相关损伤。可建议就诊五官科处理。

接受放疗的头颈肿瘤病人常常经历了1个半月左右的皮肤干疼瘙痒、食欲下降、口干、嗓子疼、吃不下去食物、咳嗽等不适。放疗结束回家，是否就可以万事大吉、放飞自我呢？我们常常见到出院后病人出现了更严重的皮肤反应、粘膜反应。由于在放疗期间，病人常常有医生的指导，包括皮肤保护、口腔卫生、营养支持等，一般治疗的反应都在可控范围内。但是放疗结束，放疗仍会有很长时间的拖尾效应，类似于柴火煮饭后的柴火会仍有很高的温度，病人的急性反应还会持续存在。另外，病人出院后，通常没有医生的定期指导，病人往往不注意保护皮肤，会觉得照射后的皮肤非常脏，会进行深度的清洗皮肤，从而加重皮肤的损伤，皮肤甚至破溃感染。以及病人出院后往往对营养再没有要求，摄入的能量明显减少，以粥、面条为主，缺少蛋白质，这样造成营养不够、营养不均衡，恢复更缓慢。因此，我们建议病人出院后1个月内仍需按放疗期间一样的要求对待，同时1月后门诊随访评估放疗反应的恢复情况以及肿瘤的放疗疗效确认。

放疗是头颈部肿瘤包括鼻咽癌的主要治疗手段，放疗的范围包括原发的肿瘤所在区域以及双侧颈部的淋巴引流区。放疗可以杀灭颈部转移淋巴结，同时也将周围正常的淋巴结给毁损。颈部淋巴结正常状态下可以将头颈部各个器官淋巴液引流至静脉回流到心脏中，一般从上颈部到中下颈部再到胸腔内，但放疗后的淋巴结难以很好的将淋巴液引流出去，从而造成了上颈部淋巴回流障碍，常常表现为颌下（也就是下巴）水肿。触摸感觉质地相对较软，一般没有疼痛感觉。这种情况常见于放疗刚结束，大部分在放疗后半年自行效退，可不用特殊处理。