周洪浩医生的科普号

乐伐替尼目前售价16800一盒，4mg，30颗。 体重低于60公斤一次2颗，一个月2盒，33600。 体重高于60公斤一次3颗，一个月3盒，50400。 新的援助政策为： 买1个月免费援助1个月；再买1个月再免费援助1个月；再买1个月免费援助10个月。 在新方案中：患者的首轮自付比例降低了50%，全年费用也由4个月改为3个月，降低了25%。

乳腺癌术后辅助全身治疗的选择应基于复发风险个体化评估与肿瘤病理学上的分子分型及对不同治疗方案的反应性。 乳腺癌按病理结果可以分为以下几种： 1. luminal A型：ER, PR 阳性，PR高表达（大于20%），HER2阴性，ki67小于20%。 大多数病人仅需内分泌治疗。 2. luminal B型（HER2阴性） ER, PR 阳性，HER2阴性，PR低表达（小于20%）或ki67大于20%。 全部患者均需内分泌治疗，大多数患者需加用化疗。 3. luminal B型（HER2阳性） ER, PR 阳性，HER2阳性，无论ki67表达高低 标准治疗为化疗+靶向治疗+内分泌治疗。 4. ERBB2+型 ER, PR 阴性，HER2阳性 标准治疗为化疗+靶向治疗。 除个别极早期乳腺癌外，均需要靶向治疗。 5. 三阴性乳腺癌 ER, PR 阴性，HER2阴性，预后差，标准治疗为化疗。 以上5种分型，复发风险逐一递增。

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助或辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。 新辅助或辅助治疗的适应证主要是II-III期直肠癌； 新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔5-12周接受根治性手术 短程放疗(25GY/5次）联合即刻根治性手术（放疗完成后1-2周内）可推荐用于MRI或超声内镜诊断的T3期直肠癌； 对于复发或转移并具有根治机会的患者建议行转化性放疗； 姑息性治疗的适应证为 肿瘤局部区域复发和（或）远处转移。 对于某些不能耐受手术或有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。 （１）Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术；如拒绝根治手术者，建议术后放疗。 （２）临床诊断为Ⅱ或Ⅲ期直肠癌，推荐行新辅助放疗或新辅助同步放化疗。 （３）根治术后病理诊断为Ⅱ或Ⅲ期直肠癌，如果未行新辅助放化疗者，推荐行术后同步放化疗。 （４）局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行新辅助同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。 （５）Ⅳ期直肠癌：对于转移灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗或联合原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。 （６）局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行新辅助同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。

晚期或转移性结直肠癌的药物为：氟尿嘧啶＋亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。靶向药物包括西妥昔单抗（推荐用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）、贝伐珠单抗和瑞格非尼。免疫治疗主要为PD1抑制剂。 1. 在治疗前推荐检测肿瘤KRAS、NRAS、BRAF基因状态。 2. 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX或FOLFIRI，或联合西妥昔单抗（推荐用于 KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），XELOX、FOLFOX或FOLFIRI，或联合贝伐珠单抗。 西妥昔单抗（爱必妥）适用于表皮生长因子(EGF)受体过度表达的，对以伊立替康为基础的化疗方案耐药的转移性直肠癌的治疗。推荐起始剂量为400mg/m2，滴注时间120分钟，滴速应控制在5ml/min以内。维持剂量为一周250mg/m2，滴注时间不少于60分钟。提前给予H1受体阻断剂，对预防输液反应有一定作用。目前西妥昔单抗已经进入医保，单价5000一支，报销后1295元一支，一般首次需要6-7支，维持期需要4支左右。 贝伐珠单抗（安维汀），靶点为VEGF，5mg/kg体重，每2周给药1次。 贝伐珠单抗已经进入医保，单价1998一支（100mg），一次3支左右，2周一次，医保报销价格需咨询当地医保部门。 3. 三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物如瑞戈非尼或参加开展的临床试验。 瑞戈非尼适用于转移性直肠癌，经氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康为基础的治疗、抗VEGF治疗无效的患者及经抗EGFR治疗无效的KRAS野生型患者。目前5488一盒，一盒28片，推荐剂量是4片，每天一次，吃三周停一周。建议3片开始服用，身体耐受的话加到4片。一个月2盒多一点，医保报销后5000-6000一个月。 4. 不适合氟尿嘧啶＋亚叶酸钙方案的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。 5. 姑息治疗4-6个月后疾病稳定但仍然没有R0切除机会的患者，可考虑进入维持治疗。（如采用毒性较低的氟尿嘧啶＋亚叶酸钙，或卡培他滨单药联合靶向治疗，或暂停全身系统治疗）。 6. 成人高度微卫星不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷的转移性结直肠癌病人，可考虑使用K药和O药治疗，但是没有进入医保，费用较贵。 K药价格一支17918，一次2支，3周一次。 O药价格一支9260，一次2支，2周一次。

辅助治疗应根据肿瘤原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后４周左右开始辅助化疗（体质差者适当推迟），化疗时限3-6个月。 （1）Ⅰ期（T1-2N0M0）结直肠癌不推荐辅助治疗。 （2）Ⅱ期结肠癌， 无高危因素者，建议随访观察，或单药氟尿嘧啶类(希罗达)药物化疗。 高危因素为：组织学分化差（3-4级）、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、手术标本检出淋巴结不足（少于12枚）。 有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案为FOLFOX或XELOX。 若肿瘤组织为错配修复缺陷或微卫星不稳定，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。 （3）Ⅲ期结直肠癌，推荐辅助化疗。 （4）目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或靶向药物。

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最为常见，约占甲亢所有类型的80％。Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。 甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。Graves病病人一般有TRAb、TPOAb阳性。 甲亢常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。本文主要讲解甲亢的药物治疗及注意事项。 甲亢的药物治疗主要包括咪唑类和硫氧嘧啶类，前者的代表药物是甲巯咪唑(MMI)，后者的代表药物是丙硫氧嘧啶(PTU)。除严重病例、甲状腺危象、孕早期或对MMI过敏者外，一般首选甲巯咪唑（赛治）。 甲亢的治疗分为三个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段。 初始阶段：甲巯咪唑起始剂量为20-40 mg/d，一天1到2次口服。 起始剂量也可参照患者的FT4水平： 如超过正常值上限1.0-1.5倍：5-10 mg/d； 1.5—2.0倍：10-20 mg/d； 2.0-3.0倍：30-40 mg/d。 一般在服药2～3周后临床症状减轻，4～6周后代谢状态可以恢复正常，故应 在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果。 减量阶段：当症状好转、甲状腺功能接近正常时可逐步减少药量。在减量过程中，每2～4周随访一次，每次减少5mg，不宜减量过快，此阶段需2-3个月。如果减量后病情有反复，则需要重新增加剂量并维持一段时间。 维持阶段：MMl5-10 mg/d，视病情调整剂量，一些患者只需要更低的ATD剂量即可维持正常的甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1到2年。 甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药。推荐在停药前检测TRAb水平，停药后密切监测甲状腺激素水平。 甲巯咪唑的不良反应有肝功能受损，白细胞减少，过敏性皮疹等。治疗初期需半月查一次血常规和肝功能，根据结果来调整用药方案。 如药物治疗失败，可考虑行碘131或手术治疗，在这里不再详述。

乳腺癌患者诊断后的膳食营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等个人生活方式相关因素与肿瘤转移复发、无病生存率和病死率相关。 1.达到和保持健康的体重 乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为18.5-24kg/m2）。 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，推荐降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。推荐此类患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。 2.有规律地参加体力活动 乳腺癌患者诊断后应避免静坐生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动；成年乳腺癌患者，每周坚持至少150min的中等强度运动（大致为每周５次，每次30分钟）。锻炼时以10分钟为一组，最好保证每天都进行锻炼。 3.合理营养和膳食 膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。建议多吃富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的食物，少吃或不吃精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的食物。每天摄入5份蔬菜水果（每份相当于150克）、每周6天坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率最高。 4. 谨慎使用保健品。 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的三分之二时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。 5.戒烟禁酒。

最近有不少病人问到甲状腺射频消融的问题，在这里给大家做一点小小的科普。 超声引导下甲状腺结节射频消融与传统手术相比，需要的住院时间更短，且具有更好疗效和安全性。其原理是由200～1200kHz高频交流电通过组织，使组织发生离子震荡并产热，使细胞蛋白质发生变性、坏死。 射频消融在甲状腺外科领域的应用指征在逐步扩大，从最初的主要用于甲状腺癌术后颈部复发灶的治疗，到随后的甲状腺良性结节的治疗，也有部分中心开展了原发性甲状腺癌的消融治疗，但目前仍有争议。首先，射频消融治疗不符合“无瘤”原则。以局部结节消融为目的的RFA治疗难以确保原发灶清除的彻底性。甲状腺癌外科手术通常需要做半叶加峡部的切除以及患侧中央组淋巴结的清扫，RFA仅局部消融，属复发风险分层高危组。其次，甲状腺癌具有多灶性，RFA容易肿瘤残留。超声也难以识别早期的淋巴结转移。再次，RFA容易损伤甲状腺周围的组织器官。在治疗肝癌 、肾癌中，RFA能量范围需覆盖整个肿瘤边缘甚至建立一个５mm～１０mm安全边缘。甲状腺体积较小，无法建立有效的安全边缘。最后，做RFA的主要是超声影像科医生，没有甲状腺的实体解剖经验，对于喉返神经的变异及其走形的多样性体会不深，容易造成副损伤。 甲状腺良性结节射频消融的适应症： (1)结节体积较大(>20ml)，无功能，良性，患者存在局部症状或美观问题，但存在手术禁忌证或拒绝手术。 (2)结节具有自主功能，核素扫描时为“热结节”或“温结节”，毒性或潜在毒性，但存在手术和同位素治疗禁忌证，或拒绝手术和同位素治疗。 (3)无功能良性结节(即使体积2 mm。（3）无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯。（4）癌灶不位于峡部。（5）无甲状腺癌家族史。（6）无青少年或儿童时期颈部放射暴露史。（7）无淋巴结或远处转移。 若甲状腺癌射频消融治疗不彻底，反而容易导致肿瘤的转移和播散，同时增加手术难度，所以一定要慎重考虑，不要为了一时的美观而酿成大错。目前有经口的甲状腺腔镜手术，外观没有疤痕，部分医院有开展。 关于复发性甲状腺癌，其标准治疗方法是术后接受碘131和甲状腺激素治疗。 然而，由于手术部位瘢痕组织引起的正常组织扭曲和纤维化，反复颈部手术困难，并发症风险高。射频消融可作为局部复发性小甲状腺癌患者的治疗方案，也可考虑消融治疗后补充碘131,效果也比较理想。 甲状腺消融治疗的主要并发症包括喉返神经损伤所致的声音改变，臂丛神经损伤，永久性甲状腺功能减退症，永久性声带麻痹和皮肤烧伤，微小并发症主要有血肿、呕吐、皮肤灼伤、发热、疼痛和水肿等。 综上所述，RFA推荐用于良性结节和复发性甲状腺癌的治疗，谨慎用于原发性甲状腺癌的治疗。