朱敏医生的科普号

甲状腺结节是一种临床常见疾病其中恶性结节占5%～15%对于甲状腺恶性结节应当早发现、早诊断、早治疗目前高频超声检查可以诊断出直径2mm以上的甲状腺结节，对结节良恶性的判断也有较高的参考价值。但是甲状腺结节良恶性的最终判断还是要看病理结果，穿刺活检病理学检查才是术前诊断结节良恶性的金标准。那么，让我们一起了解下甲状腺细针穿刺活检术超声引导下甲状腺细针穿刺活检术（US-FNA）是指在超声的实时引导与监视下，通过细针穿刺抽吸适量甲状腺组织标本，做细胞病理学检查的诊断方法，是目前区分甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法。什么时候需要做？1、直径＞1cm的甲状腺结节，超声提示有恶性征象者；2、直径＜1cm的甲状腺结节，若存在以下情况，也建议行甲状腺穿刺活检：（1）超声提示甲状腺结节有恶性征象（如低回声、钙化、纵横比＞1、形态不规则等）（2）超声可见颈部淋巴结异常（3）童年时期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史（4）有甲状腺癌家族史（5）伴有血清降钙素异常升高穿刺怎么做？穿刺，感觉听起来很吓人，但其实是非常安全、精准、方便的！首先，整个操作都是在超声引导下进行！超声就像是拥有“透视功能”的眼睛一样，可以看到细针进入的位置方向是否准确，实时引导细针到肿块表面。然后就是，会痛吗？穿刺使用的穿刺针特别细，比平时打针的针头还要细得多，所以穿刺过程的痛感甚至不如平日肌注药物强，一般情况下无需麻醉（毕竟局部麻醉也要打一针！）最后，整个过程大概耗时5至10分钟，穿刺结束后，皮肤表面也只是留下一个小小的、不容易被看见的“针眼”。 穿刺注意事项（1）穿刺前，根据医生建议完善凝血功能、甲状腺功能等相关检查；（2）穿刺时，请勿过度紧张，过程中配合医生，不要吞咽口水、咳嗽、讲话；（3）穿刺后，按压穿刺部位30分钟，无不适即可离开等待结果（1-2天），注意保持穿刺部位干洁。

　甲状腺术后怎样估算优甲乐用量? 　　甲状腺术后为什么要吃药？ 　　对于甲状腺病人而言，一旦做完手术，往往就跟优甲乐结下不解之缘，有的甚至要“终生厮守”。 　　事实上，甲状腺就好比一个控制室，每日里有千千万万工人(甲状腺细胞)锲而不舍、孜孜不倦地辛勤劳作，为我们的身体功能平衡提供着必须的物质——甲状腺激素。 　　而当我们疏于保护，甲状腺出现问题被迫切除之后，剩余的细胞尽管殚精竭虑，但生产的甲状腺激素仍然保证不了身体功能平衡的需求。那该怎么办呢? 　　为了让身体功能继续保持平衡，唯一能做的只有通过外来类似的物质来满足供给。而所谓的优甲乐，扮演的正是这个不可或缺的外来物质角色，为我们人体补充每日所需的甲状腺激素。 从临床经验得知：切除一侧甲状腺腺叶需要额外补充优甲乐50ug/每天,单纯切除峡部需要补充优甲乐25ug /每天,切除双侧叶甲状腺腺体需要补充优甲乐100ug /每天，切除全部甲状腺腺体大概需要补充优甲乐125ug /每天. 　　当然，这只是吃药的大概剂量，又加了的补充还和人的性别、年龄、体重等有一定关系，最终不单要记得吃药，还要定期复查甲状腺功能，最终要根据甲状腺功能来调整优甲乐口服剂量。 　甲状腺双侧叶癌、峡部癌术后：口服优甲乐剂量约100-250ug /每天 　　甲状腺手术后多长时间该复查甲状腺功能? 　　优甲乐的半衰期为7天，就是说今天服的药可以在7-8天内保持一个大致稳定的血药浓度，一个月左右达到稳定血药浓度，所以： 　　①偶尔漏服不会造成身体不适; 　　②服药期太短，甲功化验数值会有偏差; 　　③验甲功当日吃不吃药都不影响血药浓度。 　抽血： 要求空腹查血，查完服药。 　　复查周期： 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间。所以治疗初期，每隔4-6周测定相关激素指标，然后根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。 　　此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。 　　需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。优甲乐服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。 定期复查甲状腺功能： 千万不可擅自减量或停药，医生会根据复查的甲状腺功能结果及临床症状调整剂量或停药。 　　需要注意的是，即使TSH达标后，定期监测相关激素指标也是十分重要的。因为优甲乐需求量会因甲减程度增大而增加，因年龄增长而减小，因体重减轻而减小，也会因为怀孕而增加等等。 　　另外，很多其他因素比如同时使用的药物、肠道吸收水平的差异和用药依从性等都会对优甲乐需求量产生影响。

甲状腺癌术后饮食应该注意什么？甲状腺癌术后碘的饮食管理：在此之前，首先必须明确您是否需要进一步的碘131治疗。①如果您不需要行碘131治疗：如果您平常就餐食用的是加碘盐，海带、紫菜、海藻等高碘食物藻类食物就要忌口了；您平常就餐食用的是无碘盐，那就可以适当食用一些含碘食物；②如果您术后需要进一步行碘131治疗：那么就要严格控制碘的摄入，因为碘广泛存在于我们的日常饮食中，完全做到“无碘饮食”是不可能的。建议您务必做到以下几点：【1】严格吃无碘盐（不能点外卖，不能在外就餐）；【2】不吃腌制、加工食品（常常都含有碘盐）；【3】不吃海藻类、海贝类、海虾海蜇类（忌食海殖产品，可食用淡水产品或低碘食物，如带鱼、三文鱼、小黄鱼等）；【4】蛋类只吃蛋白，不吃蛋黄；【5】不吃含有碘成分的保健品；【6】因为十字花科类食物可能会影响碘131的治疗效果西兰花、小白菜、青花菜等要尽量减少摄入。甲状腺癌术后蛋白的摄入甲状腺癌术后早期需要补充蛋白质促进切口愈合。建议尽量选择优质蛋白比如豆制品、瘦猪肉、牛奶、鸡蛋等。另外甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的患者术后一周内应该严格的低脂，甚至忌脂饮食（简单说就是绝对的不沾油），以防术后淋巴漏的发生。甲状腺癌术后忌食：油腻煎炸食物（如肥肉、油炸食品、膨化食品等）、辛辣食物（小米椒、朝天椒、藤椒等）、带壳海鲜类（如鲍鱼、扇贝等）。特别提醒：带壳海鲜类产品常常含有异种蛋白，不仅容易诱发过敏反应，还可对疤痕增生产生影响，所以术后3个月内尽量避免食用。

甲状腺结节是一种临床常见疾病，其中恶性结节占5%～15%，对于甲状腺恶性结节应当早发现、早诊断、早治疗。目前高频超声检查可以诊断出直径2mm以上的甲状腺结节，对结节良恶性的判断也有较高的参考价值。但是甲状腺结节良恶性的最终判断还是要看病理结果，穿刺活检病理学检查才是术前诊断结节良恶性的金标准。超声引导下甲状腺细针穿刺活检术（US-FNA）是指在超声的实时引导与监视下，通过细针穿刺抽吸适量甲状腺组织标本，做细胞病理学检查的诊断方法，是目前区分甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法。什么情况下需要做？1、直径＞1cm的甲状腺结节，超声提示有恶性征象者；2、直径＜1cm的甲状腺结节，若存在以下情况，也建议行甲状腺穿刺活检：（1）超声提示甲状腺结节有恶性征象（如低回声、钙化、纵横比＞1、形态不规则等）。（2）超声可见颈部淋巴结异常。（3）童年时期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。（4）有甲状腺癌家族史。（5）伴有血清降钙素异常升高。穿刺安不安全？穿刺，感觉听起来很吓人，但其实是非常安全、精准、方便的！首先，整个操作都是在超声引导下进行！超声就像是拥有“透视功能”的眼睛一样，可以看到细针进入的位置方向是否准确，实时引导细针到肿块表面。穿刺疼不疼，要不要打麻药？穿刺使用的穿刺针特别细，比平时打针的针头还要细得多，所以穿刺过程的痛感甚至不如平日肌注药物强，一般情况下无需麻醉。穿刺过程需要多长时间？整个过程大概耗时5至10分钟，穿刺结束后，皮肤表面也只是留下一个小小的、不容易被看见的“针眼”。（1）穿刺前，根据医生建议完善凝血功能、甲状腺功能等相关检查；（2）穿刺时，请勿过度紧张，过程中配合医生，不要吞咽口水、咳嗽、讲话；（3）穿刺后，按压穿刺部位30分钟，无不适即可离开等待结果（1-2天），注意保持穿刺部位干洁。

下肢静脉曲张俗称“蚯蚓腿”，在各种血管疾病中，其所占比例高达90%以上。从外观上来看，它多表现为扭扭曲曲像蚯蚓一样的青筋突起，有时还会出现小腿皮肤萎缩、脱屑、色素沉着等。尽管不痛不痒，但它不仅影响美观，还会给身体带来潜在危害。 1.哪类人容易得上静脉曲张？ 老人及从事久站久坐职业的人。老人年龄大，血管弹性降低、血管壁张力下降，静脉瓣膜功能不全，从而导致静脉曲张。静脉瓣膜的作用是只允许血液从肢体向心脏单向流动，如果血液返流，瓣膜会自动关闭；而有静脉曲张的人，当处于直立位时会引起血液自上而下返流，产生静脉高压，久而久之出现曲张。 长期久站久坐的人，如教师、司机、医务人员、公司职员、体力劳动者等，血流受到重力的持续作用导致返流，返流的血液长期对静脉瓣膜造成压力，慢慢也会出现瓣膜功能不全，静脉高压导致曲张。 2.这种病会遗传吗？ 先天的静脉瓣膜功能不全，会导致静脉返流，形成曲张。静脉瓣膜功能不全多数与遗传因素有关，也有一部分人群是由于静脉血栓形成后，血栓破坏瓣膜导致的后遗症。 3.它危害有哪些？ 它不但影响美观，更重要的是，会导致皮肤营养障碍，出现皮炎、皮疹、皮肤色素沉着，继而出现皮肤破溃、慢性溃疡、感染等问题，且经久不愈；同时，血液淤滞后容易出现静脉血栓，血栓脱落还会引起肺栓塞，严重的会致命。 4.出现哪些症状要警惕？ 最初，肢体皮下会出现毛细血管扩张，即静脉纹路非常明显，时间长了会出现皮下血管扩张、迂曲成团，久站后出现酸胀、疼痛，之后会出现肢体肿胀、可凹性水肿、皮肤瘙痒、皮炎、色素沉着、足靴区溃疡。 5.怀疑是“蚯蚓腿”，要做哪些检查？ 如果患者预判会有静脉曲张，到医院可做两种检查：下肢静脉瓣膜功能检查及下肢静脉超声。瓣膜功能检查能明确返流的严重程度，对静脉曲张的预后做出判断，指导进一步的治疗方案；超声主要是检查深静脉内是否存在血栓、狭窄或闭塞等情况，明确其是原发性还是继发性，是否存在手术禁忌等。 6. 手术治疗是怎样的？ 静脉曲张手术已经微创化，可“日间手术”，即24小时以内出院，或住院1天即出院。 目前最先进的治疗方法为静脉曲张射频治疗，它是通过超声引导下穿刺大隐静脉主干建立通路，射频导管经过主干到达大隐静脉汇入至深静脉的部位（大腿根部），周围注射麻醉后，分段进行射频消融，使静脉曲张主干原位闭塞，曲张的属支通过局部点状剥脱、注射硬化剂治疗。该治疗方法并发症较少，术后恢复快。60岁以内无慢性病患者可进行这类手术。 7.治疗方面，只能手术吗？ 对于不想进行手术的患者，我们通常会推荐几个比较保守的方法来缓解症状。 避免久坐。定期活动，通过小腿肌肉泵的作用促进血液回流，减轻静脉压力，同时，也有助于预防血栓形成。休息时抬高肢体。通过重力作用促进血液回流。佩戴医用弹力袜。首先要进行瓣膜功能的检测，同时测量肢体周径，选择合适的弹力袜，不要在网上自行购买；注意一点，静脉曲张的患者不宜用热水长时间泡脚，否则会导致扩张血液淤滞，加重静脉曲张。 8.弹力袜怎么选择？ 弹力袜又称为阶梯型压力梯度袜，足踝部压力最高，越向上压力越低，通过压力差促进血液回流，减轻下肢静脉压力，以缓解静脉曲张症状、降低血栓、水肿的发生。弹力袜分预防型及治疗型。以预防为目的的人或者轻度患者可选用预防型（压力较低）；中重度患者建议选用治疗型，即足踝部压力为20~30毫米汞柱。下地活动时佩戴弹力袜，平卧休息时脱掉。

　随着生活节奏的加快，生活压力过大，体检的普遍，我们经常可以看到体检报告上“甲状腺结节”的诊断结果，引起不少人的恐慌。如今，甲状腺结节已成为一种极为常见的疾病，尤其在中年女性中非常普遍，而大多数人平时无明显症状，常常会被忽略，都是在体检中才会发现。据统计，甲亢的发病率是1.3%，甲状腺结节的患病率最高，达到了18%-19%，而在甲状腺疾病中占90%。　　然而很多人会因此而感到困扰：查出有甲状腺结节应该怎么办?会不会癌变?应该如何选择治疗方式?很多人检查出甲状腺结节就以为要被“斩立决”，而有些人则认为不痛不痒的，可以不用理会，那么如果检查出甲状腺结节，我们该怎么办呢?　　甲状腺结节具有良恶之分，绝大多数甲状腺结节都是良性的，只有1%的结节是恶性的。而良性结节只要定期检查就可以，恶性结节则需要及时接受治疗。　　就现在最常见的甲状腺结节，可以分为：结节甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺炎、甲状腺癌等。早期认识甲状腺结节的性质，对治疗方案的选择和预后都有较大的意义。根据不同的病因，甲状腺结节可以分为以下几类：　　1.甲状腺炎性结节　　主要由于甲状腺的炎症导致，如自身免疫性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎。　　2.结节性甲状腺肿　　由于甲状腺长期、慢性增生形成的。　　3.甲状腺囊性病变　　通俗的讲，就是甲状腺里长了水泡。　　4.甲状腺腺瘤　　由于甲状腺腺体过度生长形成的肿瘤。5.甲状腺恶性肿瘤甲状腺恶性肿瘤包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、鳞状细胞癌、以及其他部位转移过来的转移癌。　治结节，先得检查辨良恶　　体检上出现甲状腺结节，首先别慌!一定要进行进一步的专业检查。这是为什么呢?主要是甲状腺结节本身存在良恶性，因此需要进一步检查：　　1.触诊：初筛　　触诊是甲状腺结节的主要检出方法，也是最简单方便的方法。但是触诊存在一定的局限性，无法良性还是恶性的。　　2.彩超：主要手段　　彩超检查是目前临床诊断甲状腺疾病的最主要手段，灵敏度高，可检查出2mm的微小结节，可提供结节大小、质地、边界、钙化和血流信号等重要信息，且无创、快捷、价格不贵。　　3.穿刺：金标准　　针对涂片细胞学检查，是一种术前诊断恶性甲状腺结节的有效方法，也是诊断甲状腺癌的金标准。但是，它存在10%的假阴性，会有10%的漏诊机会。　　4.细针穿刺　　从经济及效益等方面考虑，目前区别甲状腺结节良恶性的最好方法是细针穿刺细胞学检查。此方法操作简单，损伤小，经济安全，迅速诊断。看病贵的一个重要原因是检查费用贵。但在治疗甲状腺结节之前，应先判断是良性还是恶性，一旦发现甲状腺结节，应该找专科医生正确治疗。诊断恶性或者高度怀疑恶性者应尽快手术。

甲状腺形状形似蝴蝶，位于颈部，喉结正下方和气管前方。甲状腺分为左右两叶，中间有甲状腺峡连接而成，在甲状腺侧叶的后部，左右各有一对甲状旁腺，这些腺体并不直接影响甲状腺功能，但有助于控制人体钙和磷的水平。甲状腺通过分泌甲状腺激素可提高神经兴奋性，促进生长发育。甲状腺激素水平的变化或者甲状腺异常生长。可以导致疾病及一系列健康问题。甲状腺激素水平过低叫做甲状腺功能减退，激素水平过高则称为甲状腺功能亢进。甲状腺结节是甲状腺内的一个或多个肿块，大多数甲状腺结节呈良性，但小部分甲状腺结节可以致癌。甲状腺切除术用来治疗甲状腺疾病，如甲状腺癌、非癌性甲状腺肿大，甲状腺机能亢进和不确定或可疑的甲状腺结节。甲状腺手术方式的选择：1.传统开刀，会在颈部留有疤痕，2.腔镜手术包括经口腔前庭甲状腺切除术，经胸乳入路甲状腺切除术，经腋窝入路免充气甲状腺切除术。术后均需要在颈部切口下放置引流管。引流多余的液体，引流管通常在手术后的第3-4天拔出。甲状腺手术后需要终身接受左甲状腺素治疗，为身体提供甲状腺激素。

甲癌术后注意指标。1.病理报告2.甲状腺癌术后复发风险评估3.TSH抑制范围4.术后用药5.术后复查在甲状腺癌的治疗过程中，病理报告不仅影响医生对患者术后复发风险的判断，也影响医生对患者术后治疗方案的判断。病理报告看什么？1.伤害性多大:看肿瘤病理类型，淋巴管侵犯，血管侵犯。2.腺体造成的破坏：看肿瘤数目，肿瘤位置，肿瘤大小。3.腺体一环造成的破坏也就是原发肿瘤在甲状腺外的情况，依据是：腺外侵犯。4.腺体二环造成的破坏就是淋巴结转移的情况，依据是：淋巴结转移个数，淋巴结转移位置，淋巴结外侵犯。对于乳头状癌的预后，主要是看第三点和第四点，也就是腺外侵犯情况和淋巴结的转移情况。甲状腺癌术后复发风险评估甲状腺手术后最担心的莫过于复发的风险了，在临床上会根据病理报告和甲功指标把复发风险分等级，决定不同的治疗方向。低中高危复发风险分级的意义是它会影响术后碘131治疗，TSH抑制治疗和术后随访方案的决策。碘131治疗●对低危复发风险患者，通常不推荐行碘131治疗。●对中危复发风险患者可进行碘131治疗。但是对于有镜下甲状腺外侵犯而癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者，经碘131治疗后未能改善总体预后，可不行碘131治疗。●高危复发风险的患者强烈推荐行碘131治疗。TSH（促甲状腺激素）抑制范围根据指南要求，不同风险级别的TSH抑制范围不同：●低危控制在0.5-2.0；●中危控制在0.1-0.5；●高危需要控制在0.1以下。术后用药甲癌手术后，因为缺少部分或者全部甲状腺，所以大多需要每天服用药物：一是补充所需的甲状腺激素，二是抑制甲状腺癌细胞的生长。以最常见的甲状腺术后药物优甲乐举例:1.吃的越多，转化的FT4浓度越高。2.FT4可以转化成FT3，因而FT3的浓度也越高。3.FT4和FT3的浓度越高，TSH的浓度越低。4.TSH越低，甲状腺癌细胞的活性就越低。但是FT3越高，体内有些正常器官也比较活跃，容易导致心律失常和骨质疏松。所以药也不是吃的越多越好，TSH也不是压的越低越好，需要平衡降低肿瘤细胞活性和药物副作用两者的关系。术后复查甲状腺癌术后患者定期复查的项目主要是甲状腺功能和甲状腺及颈部淋巴结B超。甲状腺功能：定期检查甲状腺功能可以监测甲状腺相关各项激素指标的变化情况，及时发现异常，同时也是医生调药的一项重要依据，一是为了保证患者甲状腺激素水平的稳定，二是降低术后复发或转移的风险。调药原则：若术后首次复查优甲乐药量有调整，第二次复查是调药后4-6周，若药量未调整，一般隔3个月后进行第二次复查。甲状腺及颈部淋巴结B超：做B超检查能及时判断甲状腺结节是否复发，同时能监测残余甲状腺腺体或结节变化情况。1.一般术后1年内3-6个月复查一次，一年后6-12个月复查一次。   2.如果你做了碘-131治疗，出院后第一次复查在4-6周左右，主要是调整用药。之后再根据情况每3-6月复查来动态评估是否痊愈，是否需要再次碘-131治疗，请遵医嘱定期复查。甲状腺癌术后检查往往决定了我们是否需要二次手术，因此定期复查各项检查指标十分必要。

分化型甲状腺癌的经典治疗模式为手术病灶切除+术后碘131治疗+TSH抑制治疗，不论是治疗的哪一环节，其目的均是减小癌症的复发以便提高患者的生存期和改善生活质量。TSH水平是甲状腺癌复发及病死率的独立预测因素，两者间呈正相关的关系。什么是TSH抑制治疗？TSH抑制治疗是指手术后或清甲治疗后应用甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充DTC患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制DTC细胞生长。为什么需要TSH抑制治疗？促甲状腺激素（TSH）是由腺垂体分泌的内分泌激素，其作用在于促进甲状腺滤泡细胞生长以及甲状腺激素的合成和分泌。由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长，因此，在分化型甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸性细胞癌）术后可以通过服用超生理剂量的甲状腺激素类药物将TSH降低来降低肿瘤复发的风险。此治疗方法可明显降低甲状腺癌复发和死亡的危险性、提高患者的生存率、改善患者的生存质量。TSH抑制治疗不是单纯的甲状腺激素替代治疗，是一种新的治疗理念。一般均于碘131治疗后24-48h后开始补充甲状腺素。但是对于甲状腺髓样癌、未分化癌等非分化型的甲状腺癌，TSH抑制就没必要了。TSH抑制治疗用药首选L-T4(优甲乐）口服制剂。TSH是不是越低越好？以往的观点认为，只要是分化型甲状腺癌的患者，都应当将TSH抑制在0.1以下，甚至是测不出来的水平（亚临床甲亢或轻度临床甲亢），才能发挥降低肿瘤复发的作用。但是，是否对于所有甲状腺癌患者而言，TSH都是越低越好呢？答案是否定的！近年来已有大量的研究结果证实，过度的TSH抑制治疗并未能给患者带来更多的获益，而伴之而来的，则是心血管病变和骨质疏松等发生风险的升高。所以，TSH抑制并非越低越好，究竟控制在多少才合适，关键还是看肿瘤复发风险的高低。如何知道复发风险高还是低？分化型甲状腺癌术后复发风险的高低，主要跟肿瘤的病理类型、大小，有无肿瘤残留，有无淋巴结转移和血管侵犯等因素有关。根据以上这些特征，可以将甲状腺癌患者分为低危、中危和高危组。2015美国ATA指南甲状腺癌风险分层低危组1.甲状腺乳头状癌2.无局部或远处转移3.所有肉眼可见肿瘤病灶均已被切除4.局部组织或结构未被肿瘤侵犯5.肿瘤无侵袭性病理特征（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等)6.如已行碘131治疗，治疗后首次全身放射碘扫描（RAI）未发现甲状腺床外存在异常碘聚集7.无血管侵犯8.临床分期为NO期或病理分期为N1期（转移淋巴结≤5个，最大直径<0.2cm)9.局限于甲状腺内的包囊内滤泡亚型甲状腺乳头状癌10.局限于甲状腺内，伴包膜侵犯但没有合并血管侵犯或受侵犯<4个的高分化滤泡状癌11.局限于甲状腺内的微小乳头状癌，单发或多灶性，包括BRAF基因突变者 中危组1.显微镜下可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织2.术后首次全身放射性碘扫描（RAI）发现颈部异常碘聚集灶3.侵袭性病理组织学类型（如高细胞亚型、钉状突起亚型、柱状细胞亚型等）4.合并血管侵犯的甲状腺乳头状癌5.临床分期为N1期或病理分期为N1期，转移淋巴结个数>5个，但淋巴结最大直径均<3cm6.局限于甲状腺内的甲状腺乳头状癌，原发肿瘤直径1-4cm，伴有BRAF基因突变7.合并甲状腺外侵犯和BRAF基因突变的多灶性微小乳头状癌 高危组1.肉眼可见肿瘤侵犯甲状腺周围软组织（甲状腺外侵犯）2.肿瘤未完全切除3.术后血清甲状腺球蛋白（Tg）提示远处转移（Tg明显升高）4.病理分期为N1期且任一转移淋巴结直径≥3cm  TSH控制在多少才合适？对于高危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1mU/L以下。对于中危复发风险患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L之间。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg不能测及（<0.2ng/mL）的患者，推荐将TSH维持在正常参考值的下限（0.5-2mU/L）后继续观察。对于低危复发风险，已行碘131清灶治疗后血清Tg处于较低水平（<10ng/mL）的患者，推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于低危复发风险，但未行碘131清灶治疗，Tg水平较高的患者，同样推荐将TSH抑制在0.1-0.5mU/L后继续观察；对于仅行单侧腺叶切除的低危患者，推荐将TSH抑制在参考范围的中-低水平（0.5-2mU/L）后继续观察。如患者不服用药物的情况下TSH可维持在该水平，则无需再行甲状腺素治疗。TSH抑制不能一概而论值得一提的是，TSH抑制治疗并不能一概而论，一味追求指标上的达标而忽略患者自身所存在的隐患和主观感受也是不可取的。试想一下，如果单单为了有个“漂亮”的指标搞到整天心慌、晚上睡不着觉，或是骨质疏松，稍微一磕一碰就骨折，甚至毫无生活质量可言，那想必也没有人乐意吧。因此，除了肿瘤的复发风险之外，TSH抑制治疗还应当结合患者自身的风险因素进行“双风险评估”。尤其是对于老年人，或是本身就患有心血管疾患（如高血压、心动过速、房颤等）、骨质疏松以及围绝经期的女性患者，需权衡治疗的利弊来选择TSH抑制的最佳目标范围。另外，对于需长期进行TSH抑制治疗的患者，也应当考虑酌情补充钙剂以及维生素D，以降低骨质疏松的风险性。