胡泽勇医生的科普号

伽玛刀不是万能的刀，了解其特点、优缺点，才好选择！伽玛刀作为一种全新的治疗手段，和手术相比较，是另一种状况，具体疗效的体现也完全不一样。不是所有大夫都十分了解。针对伽玛刀的具体疗效，下面由二炮总医院头部伽玛刀中心胡泽勇主任，用实际例子为大家一一介绍。胡泽勇主任从事伽玛刀治疗工作15年，亲手治疗病人超万例，对伽玛刀的美好未来充满信心。胡主任概括为伽玛刀的八大特点：特点一：疗效快速！头部伽玛刀，能在不动刀、不流血的情形下，在非常短的时间里消除脑内的恶性肿瘤，而且是极度恶性的肿瘤。这些脑内极度恶性肿瘤，如脑内淋巴瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、脑转移瘤等等，不论其大小和部位，伽玛刀都可以在1-2周之内使它们变小消失，使神经功能恢复正常。而且是毫发无损，因为头发都不用剃。脑内转移瘤，伽玛刀治疗后1月，肿瘤消失，水肿消失，头痛偏瘫消失。特点二：疗效缓慢！头部伽玛刀，不仅能治疗脑内恶性肿瘤，而且还能根治脑内良性肿瘤，什么叫根治？就是疗效持久，治疗后不易复发。这些脑内良性肿瘤包括：脑膜瘤、听神经瘤、神经纤维瘤、垂体腺瘤等等，在伽玛刀治疗一次后，就会停止长大，而且还会逐步缩小，这种逐步缩小的效应会持续好几年。手术刀可以立即把肿瘤切下来，可残留的肿瘤在手术后的第二天，就会开始生长，短则一年，长则2-3年，肿瘤又恢复到手术前大小。而伽玛刀正好相反，治疗后肿瘤停止生长、开始缩小，在治疗后2-3年肿瘤还在缩小。听神经瘤伽玛刀治疗后，1年、3年复查，肿瘤逐步坏死缩小特点三：功能调节！头部伽玛刀，在不动脑神经的情况下，能治疗脑内神经功能性疾病，这也是它的特点之一。最为常见的三叉神经痛和癫痫病，病人及家人都深受其害，十分痛苦。有长期药物治疗的，有手术治疗的。手术治疗就是把相关的神经组织给毁损掉，而伽玛刀治疗这些病，并不需要毁损神经。如三叉神经痛，伽玛刀治疗有效率可达到90%以上，伽玛刀照射三叉神经根，可以改变神经的疼痛阈值，使三叉神经对异常疼痛不敏感，但不影响其正常功能。伽玛刀之所以能大剂量照射神经根、而不损伤周围脑组织，是因为伽玛刀的空间聚焦的原理。特点四：多发治疗！头部伽玛刀，不仅能一箭双雕，而且能一箭多雕。伽玛刀一次治疗几十个肿瘤已经不是什么稀罕事了，不仅准确有效，而且不伤及周围脑组织。这是手术做不到的，也是其他放疗手段做不到的！脑内多发转移瘤（45个），伽玛刀治疗后2月，肿瘤全部消失，无水肿反应。特点五：深部肿瘤！头部伽玛刀，能深入到手术刀无法企及的重要神经部位，把肿瘤给消灭掉，这种“不可能的任务--Impossible mission”伽玛刀能完成。有些情况下，手术刀医师只能“望瘤兴叹”了，因为肿瘤部位太重要、太危险！多发转移瘤，脑干转移，病情危重，手术困难，伽玛刀治疗后病情很快稳定好转，1月复查肿瘤明显缩小。特点六：不留痕迹！头部伽玛刀，来无影、去无踪，能消灭肿瘤于无形！手术切除肿瘤，或多或少，都会损伤周围脑组织，轻者留下疤痕、重者落下大“坑”。伽玛刀治疗后，待肿瘤消失，脑组织形态就会恢复正常。松果体区肿瘤，伽玛刀治疗后1月，肿瘤消失，脑积水消失，脑结构恢复正常特点七：紧急救治！头部伽玛刀，有时候也在死亡线上救人于危难。有些脑内恶性肿瘤，如脑转移瘤、脑淋巴瘤、生殖细胞瘤等，发展迅速，病人还没来得及治疗，就已经处于死亡的边缘，开刀手术无济于事，放疗化疗鞭长莫及，可以选择伽玛刀。伽玛刀生效快、恢复快，为了救命，冒风险值得。奇迹常有发生！多发脑转移瘤，多家医院就诊，对症处理，病情逐渐加重。来诊时生命垂危、浅昏迷，一边脱水治疗，一边进行伽玛刀剂量分割治疗，一周后好转，一个月后复查，肿瘤全部消失，病人活动自如！一个月后的复查核磁片，肿瘤全部消失特点八：延长生命！头部伽玛刀能延年益寿，那是夸张。但是有些情况下，如良性肿瘤，病情隐匿、发展缓慢，病人来到医院时，肿瘤已经十分巨大，加上肿瘤位置深在，手术医师爱莫能助、无计可施，伽玛刀可以控制肿瘤生长速度，在保持现有生活质量的情况下，延长生命。实际工作中，也有这种情形，病人及家属对此十分满意。颅底巨大脑膜瘤，手术困难，伽玛刀剂量分割治疗后，肿瘤停止生长，半年后病人自己感觉说话声音嘶哑、头颈无力、吞咽困难、四肢酸软等症状，明显好转。只要肿瘤不发展，就不会危机生命。头部伽玛刀，是把神奇的刀，但不是万能的刀，了解其特点、优缺点，才好作选择！开刀手术、还是头部伽玛刀？适应症把握最为关键。伽玛刀也只是一个工具，不是万能刀，能发挥其作用的根本是医师的学术水平！

一、头部伽玛刀剂量分割治疗概况：“伽玛刀剂量分割治疗”是一种新的治疗理念和方法，属于伽玛刀治疗的一大新进展。“伽玛刀剂量分割治疗”既保留了伽玛刀大剂量聚焦照射的优势，又吸取放疗射线多次重复照射的长处，既能大大提高肿瘤的控制率，又能减低对正常脑子的损害。“伽玛刀剂量分割治疗”适用于各种脑肿瘤，良性的或恶性的，尤其是体积较大的肿瘤。常见的有脑胶质瘤、脑转移瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、听神经瘤等等；还有比较少见的脑内淋巴瘤、松果体区肿瘤、脊索瘤、骨软骨瘤、鼻咽癌、上颌窦癌、眼眶内肿瘤等等。二、头部伽玛刀剂量分割治疗脑肿瘤最好“手术、放疗和化疗”是躯干肿瘤治疗的三大法宝。但脑肿瘤的治疗还是以“手术+伽玛刀”为主。主要是因为脑肿瘤的化疗，疗效十分有限；而脑肿瘤的放疗，一直存在副作用大的问题。头部伽玛刀虽然也属于放疗范畴，但已经脱胎换股，成为非一般放疗，是立体定向技术引导下的精确放疗，已经属于立体定向放射外科的范畴，并且是立体定向放射外科的“金标准”，到如今头部伽马刀已经成为脑肿瘤治疗的主要手段，甚至对于相当一部分病人，已经超越手术，成为首选治疗方法。而伽玛刀剂量分割治疗，在此基础上又有了新发展。三、头部伽玛刀剂量分割治疗的优势头部伽玛刀，之所以优于包括X-刀、射波刀、托姆刀、直线加速器等在内的其他设备，成为脑肿瘤立体定向放射外科的“金标准”，是因为头部伽马刀具有三大绝对优势：（1）准确无误的三维立体定位；（2）无可比拟的射线三维空间聚焦；（3）高度一致的肿瘤三维适形。头部伽玛刀剂量分割治疗，在具备此三大优势的同时，还将头部伽玛刀的一次性大剂量照射，改成多次重复的中等剂量照射。这项改进，使头部伽玛刀治疗不仅适合体积较小的肿瘤，对体积较大的肿瘤也会有满意疗效。四、头部伽玛刀剂量分割治疗的产生与发展所谓“剂量分割”，就是将肿瘤致死剂量分成若干份，进行多次重复照射。它在常规放射治疗中早已被普遍采用，可是“头部伽玛刀剂量分割治疗”却没有先例。这其中的问题和困难存在于三个层面：（1）治疗理念的改变；（2）具体方法的设计；（3）实际经验的总结。胡泽勇主任医师是“头部伽玛刀剂量分割治疗”理念的倡导者；是“头部伽玛刀剂量分割治疗”具体方法的发明设计者；也是“头部伽玛刀剂量分割治疗”的专家，积累了丰富的临床经验，已经为成千上万例病人解决了病痛。五、头部伽玛刀剂量分割治疗的倡导者胡泽勇医师在上世纪八十年代末研究生毕业后，就一直从事神经外科临床工作，早期从事开颅手术治疗脑肿瘤十余年，九十年代初期参与了国内首台X-刀的自主研发和临床应用，九十年代中期转向头部伽玛刀治疗，有近二十年头部伽玛刀治疗经验，亲手为上万病人解决病痛。胡泽勇医师在总结多年应用头部伽玛刀的经验后，在头部伽玛刀学界最早提出“伽玛刀剂量分割治疗”，不懈的追求和探索为较大体积的脑肿瘤的伽玛刀治疗带来了新的希望，实践证明这具有划时代的意义。六、头部伽玛刀剂量分割治疗的理论依据头部伽玛刀通过立体定向空间聚焦的方法，将无数束伽玛射线全方位汇聚于肿瘤，进行一次性大剂量照射，使肿瘤变性坏死、缩小消失。具有创伤轻、周期短、痛苦小等优点。但针对体积较大的脑肿瘤，这种“一次性大剂量照射”会导致明显的副作用，甚至颅内高压。“头部伽玛刀剂量分割治疗”能减轻这些副作用的放射生物学理论依据在于：①多次重复照射可以将上一次照射残存下来的肿瘤细胞再增殖（乏氧休眠细胞再氧合）后杀灭之；②由于脑组织对射线的耐受剂量高于肿瘤组织，当每次的照射剂量降低至这两者之间时，射线能致死性损伤肿瘤细胞，却对正常脑组织只产生亚致死性损伤；前一种损伤是不可逆的，而后一种损伤在治疗间期（大于6小时）内可以自行修复。七、头部伽玛刀剂量分割治疗的过程“伽玛刀剂量分割治疗”整个疗程需要3-5天。基本过程与一般伽玛刀治疗相同，包括：头架安装、定位扫描、治疗计划、治疗实施。关键技术在于头架的重复安装、头架位置的校准和治疗剂量的分配。这需要一些专利技术保障和丰富的实际操作经验。治疗间期常规口服镇静、止吐、止痛和消炎等药物以消除不适。治疗结束一般不会有太多不良反应，可以直接回家休养，再定期回医院复查就是。八、头部伽玛刀剂量分割治疗的十大典型病例（一）低级别（I-II级）脑胶质瘤：脑胶质瘤的治疗，学界普遍推崇开颅手术，随后放疗+化疗。存在的缺点是创伤大、脑损伤严重。因为低级别胶质瘤发展初期多数没有症状，等到能被发现，肿瘤往往体积巨大，因此手术全切范围很大，不必要的脑功能损害普遍存在。其实低级别胶质瘤特别适合头部伽玛刀剂量分割治疗，而且治疗效果出奇的好，不仅可以使肿瘤消失，还没有任何副损伤。受益过的病人也特别多，只是目前还没有被广泛了解。额部巨大胶质瘤，伽玛刀剂量分割治疗后1年肿瘤完全消失。（二）体积巨大的脑转移瘤：脑转移瘤，是指躯干肿瘤（如肺癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌等等）通过血液、淋巴或局部侵犯等途径，转移到脑内的肿瘤。脑转移瘤应该首选头部伽玛刀治疗，这已经被学界普遍认可，治疗效果好且快。但对于发现较晚的脑转移瘤，肿瘤体积已经很大，肿瘤直径>75px时，单次的伽玛刀治疗就有可能出现脑水肿的风险。这种情形下，最好选择头部伽玛刀剂量分割治疗，可以避免不必要的开颅手术。后颅凹多发巨大脑转移瘤，伽玛刀剂量分割治疗后3月肿瘤基本消失。（三）位于重要功能区的脑肿瘤：脑内重要功能区比较多，如运动感觉语言区、脑干、视丘下部等。这些部位的肿瘤，如果能选择头部伽玛刀剂量分割治疗，不仅可以取得较好的疗效，而且会大大减少不必要的功能损害。脑干海绵状血管瘤，伽玛刀剂量分割治疗后2年后复查，病变基本消失。（四）松果体区肿瘤松果体是位于大脑正中央的一个很小的正常结构，其功能尚不被了解，但其周围却是肿瘤的高发区，尤其是儿童。由于位置深、周围结构复杂，松果体区肿瘤的治疗，常常选择先做试验性放疗，如果效果好（生殖细胞瘤），就继续放疗，有可能治愈。效果不好才考虑开颅手术，手术难度大，难全切，远期疗效不尽人意。实际上，松果体区肿瘤首选伽玛刀剂量分割治疗，也是一个比较明智的选择。由此治疗后会有两种结局：一部分肿瘤在短期内（1个月）完全消失（如生殖细胞瘤），随后便进行全脑全脊髓放疗，结合化疗治愈的可能性较大；另一部分肿瘤治疗后，体积变化不大，就可以继续观察，有的肿瘤变小消失需要2-4年时间。只要肿瘤不再增大就是。松果体区肿瘤，伽玛刀剂量分割治疗后2月复查，病变基本消失。（五）脑内原发性淋巴瘤近年来，脑内原发性淋巴瘤有增多的趋势，没有经验的大夫会当作脑胶质瘤或脑转移瘤治疗。脑淋巴瘤的特点是对放疗极度敏感，主要选择放疗加化疗。直接选择头部伽玛刀剂量分割治疗，会取得非常满意的疗效，可以说是立杆见影、刀到病除。更大的优势是：肿瘤再复发还可以重复治疗。开颅手术后肿瘤残留，伽玛刀剂量分割治疗后2月复查，病变基本消失。（六）体积巨大的良性肿瘤脑内良性肿瘤常见的有：脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、三叉神经纤维瘤、海绵状血管瘤等等。良性肿瘤手术全切后不易复发、可以治愈，因此首推开颅手术。但如果手术难度大，全切困难；或者手术创伤大、致残致死率高；或者病人不适合不愿意手术，最好优先选择头部伽玛刀治疗。少数特殊情况，肿瘤体积巨大，肿瘤直径>75px，最好选择头部伽玛刀剂量分割治疗。（七）体积巨大的颅底恶性肿瘤所谓颅底肿瘤就是发生在脑子底下、下方的肿瘤；由于肿瘤位置深、结构复杂、体积大；因此手术难度大、创伤大、致残率高、复发率高；手术后常常需要结合放疗，很少选择单次的头部伽玛刀治疗。但是头部伽玛刀剂量分割治疗的出现，就改变了这个局面。体积巨大的颅底恶性肿瘤，选择头部伽玛刀剂量分割治疗，常常会有满意的疗效，其反应轻、副作用少，而且肿瘤复发后可以重复治疗。因此大大提高了患者的满意度。这其中包括：颅底脊索瘤、颅底骨软骨瘤、上颌窦癌颅底转移、鼻咽癌颅底转移等等。（八）颅底巨大的海绵状血管瘤颅底海绵状血管瘤，常常侵犯海绵窦，发展迅速、侵蚀范围广。手术切除出血多、难度大。高兴的是近年来发现：颅底海绵状血管瘤伽玛刀治疗的疗效十分神奇，因此应该首选头部伽玛刀治疗。对于颅底巨大的海绵状血管瘤，最好选择头部伽玛刀剂量分割治疗。

羊在受到惊吓后，会突发倒地、四肢僵硬和抽搐。如果病人突发这种情况，人们俗称为“羊癫疯”或“羊角风”。“羊角风”就是癫痫的一种常见发作类型，很容易被诊断。除此以外，还有许多不同的癫痫发作类型，其中“复杂部分性发作”就很难被发现，甚至被当作精神病。癫痫是脑神经元过度放电，所导致的神经系统功能失常；可发生在任何年龄，但以儿童和青少年最常见，“终生患病率”在4-7‰之间。癫痫患者的死亡危险性为一般人群的2-3倍。癫痫所带来的痛苦，不仅影响患者和家庭，而且影响到社会。癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题，因此早发现、早诊断、早治疗尤为可贵。诊断和治疗靠的是医护人员，“早发现”只能靠家属和亲人。癫痫发作的特征是运动、感觉、精神或自主神经的异常，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。有几方面：①“先兆”：“先兆”是指病人主观感觉到的发作迹象，在明显发作之前出现的发作起始信号，有定位诊断价值。②“抽搐”：四肢肌肉强直、阵挛或强直性阵挛。③“失神”：即意识丧失。④“自动症”: 自动症即不由自主的活动。⑤ 脑电图异常： 即脑电图异常波形，棘波、慢波等。 “复杂部分性发作”又称精神运动性癫痫，最容易被忽略或被当成精神病；大多起源于颞叶内侧或者边缘系统。根据放电起源不同、扩散途径和速度不同，会有不同类型：● 仅表现为意识障碍：表现为突然动作停止，两眼发直，叫之不应，不跌倒，面色无改变，发作后可继续原来的活动。● 表现为意识障碍和自动症：是指在上述意识障碍的基础上，合并自动症。自动症是指在癫痫发作过程中或发作后，意识模糊的状态下，出现的一些不自主、无意识的动作，发作后常有遗忘。自动症可以是发作前动作的继续，也可以是发作中新出现的动作。一般持续数分钟。 常见的自动症包括： 1 口咽自动症：最常见，表现为不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者进食样动作，有时伴有流涎、清喉等动作。复杂部分性发作的口咽自动症多见于颞叶癫痫。 2 姿势自动症：表现为躯体和四肢的大幅度扭动，常伴有恐惧面容和喊叫，容易出现于睡眠中。多见于额叶癫痫。 3 手部自动症：简单重复的手部动作，如摸索、擦脸、拍手、绞手、解衣扣、翻口袋、开关抽屉或水龙头等。 4 行走自动症：无目的地走动、奔跑、坐车，不辨方向，有时还可避开障碍物。 5 言语自动症：表现为自言自语，多为重复简单词语或不完整句子，内容有时难以理解。如可能说“我在哪里”，“我害怕”等。病灶多位于非优势半球。 ● 简单部分性发作演变为复杂部分性发作：发作开始时为上述简单部分性发作的任何形式，然后出现意识障碍，或伴有各种自动症。经典的复杂部分性发作都有这样的过程。临床上常见的几种不同起源的复杂部分性发作如下： ① 海马-杏仁核(颞叶内侧)起源的：海马起源的发作常常以一种奇怪的、难以描述的异常感觉开始，然后出现意识障碍，动作停止，两眼发直，叫之不应，自动症(常为口咽自动症)。 杏仁核起源的发作开始常为胃气上升感或恶心，可伴较明显的自主神经症状，意识丧失是逐渐的，并伴自动症。 海马起源的癫痫占颞叶癫痫的70%～80%，常累及杏仁核，使二者的区分较为困难。发作持续时间数分钟(通常2～5分钟)，发作的开始和结束均较缓慢，常有发作后意识朦胧。 ② 额叶起源的：其起始感觉为非特异性的，突出的表现为姿势自动症，发作的运动形式可能多样，但同一病人的发作形式却是固定的。发作持续时间短(常短于1分钟)，发作开始和结束均较快，发作后意识很快恢复。 ③ 颞叶外侧皮质起源的：发作起始症状为幻听、错觉、梦样状态等，继之出现意识障碍。 其它脑皮质起源的发作继发演变为复杂部分性发作，常首先有与相应皮质功能有关的临床症状，再出现意识障碍和自动症等。 全面性发作： 简单或复杂部分性发作均可继发全面性发作，最常见继发全面性强直-阵挛发作。发作时的EEG可见局灶性异常放电迅速泛化为两侧半球全面性放电。发作间期EEG为局灶性异常。

肿瘤的治疗，从手术切除、到放疗、再到化疗，三种主要手段相结合的发展，已经经历了近百年的历史，进步是巨大的，已经可以治愈许多种类的癌症。但发展也具有阶段性，其中肿瘤化疗药物的研发在相当长的一段时间里，都十分缓慢。进人21世纪后，随着对肿瘤细胞生长、增殖、凋亡的分子机制研究的深入，一批新型分子靶向治疗药物才在临床实践中取得显著疗效，这为未来发展指明了一个方向。分子靶向治疗具有特异性强、疗效好、无副损伤等优点。它是针对肿瘤相关基因及其表达产物或表达过程，通过阻断相关信号转导改变基因表达，从而抑制甚至杀伤肿瘤细胞。尤其针对表皮生长因子受体（EGFR)和血管内皮生长因子（VEGF)靶点的药物，如小分子酪氨酸激酶抑制剂、抗EGFR单克隆抗体、抗VEGF单克隆抗体以及其他分子靶向药物，已经大大改善治疗效果，引导抗癌治疗理念的变革，在肿瘤治疗领域被视为里程碑式的进步。新的形势下，要求我们更多了解肿瘤分子靶向治疗的背景知识、掌握肿瘤分子靶向治疗的机制和机理、把控最新进展。分子靶向药物还处于发展阶段，其分类也未完全定论，可根据药物的分子类型和作用机制，分类如下：一、分子分类根据靶向治疗药物的性质和特点，将其分为两类，单克隆抗体和小分子化合物。单克隆抗体类有：Herceptin (赫赛汀Trastuzumab)、 Mabthera 美罗华（Rituximab)、 IMC-C225 (Cetuximab, Erbitux) 和 Bevacizumab (Avastin)等；小分子化合物类有：Glivec (ST1571 格列卫）、Iressa (ZD1839 Gefitinib) 和OS1-774 (Tarceva erbtinib R1415 CP358774 NSC718718)等。(一）单抗类分子靶向药物1，Herceptin (赫赛汀Trastuzumab)Herceptin是一种针对HER-2/ww原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。1998年被美国FDA批准上市，与紫杉醇联用， 可作为HER-2/neu过度表达或不适合采取蒽环类药物治疗的晚期乳腺癌的一线治疗方案。单药可作为紫杉醇、蒽环类药物及激素治疗失败的晚期乳腺癌的三线治疗方案。无论是联合用药或是单药，均取得了明显疗效。有一组临床试验表明，Herceptin单药治疗HER 2/neu+ +或+ + +的晚期乳腺癌，有效率为24%；在中国进行的Herceptin 单药治疗HER-2/neU+ +或+ + +的晚期乳腺癌的II期临床试验结果显示：有效率为 25.8%，与单纯化疗比较，Herceptin与阿芻索、环磷酰胺或紫杉醇联合治疗转移性乳腺癌明显提高疗效。并且生活质量明显提高，Herceptin与诺维苯、泰索帝的联合应用于晚期乳腺癌也取得较好的疗效。Herceptin联合内分泌治疗用于HER-2/neu+ +或+ + +的晚期乳腺癌的临床试验也正在进行之中；有许多临床试验报道了采用Herceptin 和化疗药包括Paclitaxel、Gemcitabine, CBP和DDP等用于治疗乳腺癌之外的其他恶性肿瘤，如肺癌、膀胱癌和食道癌等，初步结果均显示联合用药安全可靠，临床疗效尚在观察之中。Herceptin主要的港副作用是输液反应和有一定的心脏毒性，因此，不提倡与蒽环类药物同时应用。2，Rituximab （Mabthera 美罗华）Rituximab是一种针对CD20的人/鼠嵌合单抗，是近年来治疗低度恶性淋巴瘤的最重要进展。对反复化疗后仍发的低度恶性B细胞淋巴瘤，有研究报道，Rituximab单药作为一线治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，有效和稳定者维持治疗6个月，6周时评价有效率47%，6个月后评价总有效率为73%，其中37%为CR。无进展缓解期可达34个月，且患者极易耐受。Rituximab与CHOP方案联用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，总有效率达95%，其中CR为55%。PCR显示，此联合方案可清除Bcl-2阳性细胞；另有研究表明，联合Rituximab和氟达拉滨，有效率可达93%，其中CR为80%，此方案同伴可清除Bcl-2阳性细胞。另有研究联合Rituximab和白介素（inter leukin-2，IL-2）治疗滤泡型非何杰金氏淋巴瘤也取得满意疗效，有效率达55%，患者容易耐受。 R. Drapkin等领导的一项多中心临床II期试验，他们采用Rituximab与Pentostatin (喷司他丁，一种酶抑制药）联合应用治疗低度恶性B细胞淋巴瘤，结果显示：有效率 (CR+PR)达77%，其中CR为22. 3%，尚有19. 3%患者处于稳定（SD)，且患者容易耐受。另有研究采用Rituximab联合化疗治疗B细胞型急性淋巴细胞白血病也正在进行之中。针对血液系统恶性肿瘤的单抗类粑向治疗新药还有：ibritumomab、trastuzumab、 gemtuzumab、alemtuzumab、HulDIO、epratuzumab 等，相应的临床研究均在进行 之中。3，IMC-C225(Cetuximab, Erbitux)IMC-C225是目前临床上最为先进的抗EGFR人/鼠嵌合单克隆抗体，临床II期试验研究显示：IMC-C225单药或联合化疗是治疗转移或复发的头颈部肿瘤患者的有效方案； J. Baselga等采用IMC-C225联合顺铂/卡铂治疗96例对铂类治疗无效的转移或复发的头颈部鳞癌患者，有效率（CR+PR)为14. 6%，39. 6%的患者病情稳定（SI))或轻度有效（MR)。E. S. Kim等采用1MC-C225联合泰索帝治疗20例化疗失败的晚期非小细胞肺癌患者，有效率（PR)为20% (4例），30%的患者（6例）病情稳定（SD)：IMC-C225联合CPT-11对CPT-11治疗失败的EGFR阳性结直肠癌患者的II期临床试验研究显示：单药有效率为11%，联合CPT-11有效率达22%，且患者容易耐受。 IMC-C225结合CPT-11 + 5-Fu + CF治疗EGFR阳性的结直肠癌可提高化疗疗效； A. H. Rosenberg等采用IMC-C225联合CPT-11和5-Fu、CF治疗对铂类治疗表达KG- FR的初治结直肠癌患者，有效率达44%，在CPT-11治疗失败的病例中，有效率仍可达22. 5%。IMC-C225副作用主要为皮疹。由于IMOC225为人/鼠嵌合性单抗，尽管其鼠源性通过抗体稳定区的人源化已大大降低，但还是存在可变区的异源性问题，多次应用仍有人抗鼠抗体（human anti-mouse antibody，HAMA)的产生，从而影响疗效。 其完全人源化的单抗EMD72000治疗EGFR阳性的实体瘤的临床试验研究显示：有效率达23%，稳定率达27%，患者容易耐受，进一步的研究尚在进行之中。4，Bevacizumab(Avastin)Bevacizumab为新型的抗VEGFR的人源化单克隆抗体，有望成为结直肠癌的一线治疗方案，目前正在进行治疗非小细胞肺癌、结直肠癌和乳腺癌的II期临床试验研究， 治疗其他实体瘤的II期临床试验研究也在进行之中。采用Bevacizumab联合伊利待康作为晚期结直肠癌的一线治疗已取得肯定疗效；采用Bevacizumab单药治疗晚期乳腺癌的—项临床试验结果显示：有效率9.3%，稳定率16%，10mg/kg的剂量，患者容易耐受；J.C. Yang等进行的一项Bevacizumab单药治疗晚期肾癌的随机对照研究显示：Be- vacizumab能显著延长晚期肾癌患者的无进展缓解期；F. Kabbinavar等进行的一项Be- vacizumab联合5-Fu/LV和单纯5-Fu/LV治疗晚期结直肠癌的随机对照研究显示： 5mg/kg Bevacizumab联合5-Fu/LV的疗效明显优于单纯5-Fu/LV，且患者容易耐受， Bevacizumab联合化疗有望成为结直肠癌的一线治疗方案。(二）小分子化合物类分子靶向治疗新药1，Glivec (STI571 imatinib 格列卫）Glivec是一种能抑制酪氨酸激酶571号信号转导的抑制剂，属小分子化合物， 2001年ASCO (美国临床肿瘤年会）的重要新闻，是针对肿瘤信号转导的分子靶向治疗的范例。BCR-ABL引起的酪氨酸激酶（tyrosme kinase，TK)是慢性髄性白血病 (CML)发病机制中的重要环节，而Glivec能特异地与BCR-ABL基因的ATP位点结合，抑制该酶的活性，阻断肿瘤细胞信号转导，选择性抑制肿瘤生长，而不影响正常细胞的功能。在临床1期研究中，300～1000mg/d的剂量组，54例既往干扰素（interferon. IFN)治疗失败的慢性髓性白血病慢性期患者均获血液学缓解，有效率100%， 98%达CR，其中53%是细胞遗传学缓解。随后的11期临床研究显示，在慢性髓性白血病的细狍危象明也冇59%的有效率.且靡副作用轻微。对Ph阳性的急性淋巴母细胞白 血病（ALL)缓解率也高达70%.其中CR55%。鉴于该药的高效低毒，美国FDA受理申报材料后仅用9周的时间就批准该药上市。Glivec还显.示对H肠道恶性基质细胞瘤（GIST)患者的疾病控制率达80%～90%；S. Stroohants采用正电子激发计许机断层扫描技术（PET)评价13例Glivec治疗 GIST的疗效达100%, 11例CR, 2例PR。另外，除了其抑制酪氨酸激酶受体的作用外，Glivec可能对由（5; 12)染色体异位与Tel-PDGFR融合而引起的白血病也有效。 对化疗和放疗高度拮抗的恶性胶质瘤（最常见的脑肿瘤）可能有效，Glivec已经被证明对注人裸鼠脑内的恶性胶质瘤细胞有抑制生长的作用，提示这种药物可能有治疗一些目前不能治愈的疾病的作用。在38届ASCO会议上，有采用Glivec治疗小细胞肺癌的临床试验报逍，提示患者容易耐受，但具体疗效尚待进一步研究。2，Iressa（易瑞沙）Iressa是一种口服EGFR-TK拮抗剂，属小分子化合物，2003年5月5日被美国 FDA批准单药用于经含铂类或泰索帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌。EGFR髙表达的肿瘤细胞侵袭性强、易转移、疗效差，患者预后不好。EGFR的表达与肿瘤细胞的酪氨酸激酶活性有关，EGFR过表达的肿瘤细胞接受细胞生长信号，激活细胞内某些基因表达，加速细胞分化，释放更多的血管生成因子和促转移因子。抑制EGFR的过度表达可以抑制肿瘤细胞的生长。目前Iressa主要用于治疗非小细胞肺癌，对乳腺癌、前列腺癌及头颈部肿瘤等均证实有效。采用单药Iressa治疗142例经含铂类或泰索帝方案化疗失败的晚期非小细胞肺癌的临床II期试验结果显示：采用250mg/d剂量组的有效率为（CR+PR) 14% (9/66)，采用500mg/d剂量组的有效率为（CR+PR ) 8% (6/ 76)，女性和未吸烟者有更好的疗效，采用ZD1839联合化疗，对化疗没有益处，因此，不提倡化疗与ZD1839联用；另有研究报道单药治疗化疗失败的晚期非小细胞肺癌可取得53% (CR+PR+SD)的疾病控制率；采用ZD1839治疗非小细胞肺癌和其他实体瘤，还可提高患者的生活质量；ZD1839对放疗在治疗非小细胞肺癌、头颈部肿瘤及其他实体瘤方面有增敏效应；采用Iressa用于晚期头颈部鱗癌的临床II期试验报道结果显示：有效率（CR+PR)达10.6%，疾病控制率（CR+PR+SD)为53%，中位生存期8.1个月。Iressa用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效。Iressa的主要毒副作用为消化道反应和痤疮样皮疹，患者均容易耐受。3，OSI-774OSI-774也是一种EGFR-TK拮抗剂，属小分子化合物，2002年9月，美国FDA 批准其作为标准方案治疗无效的晚期非小细胞肺癌的二线或三线治疗方案。一项OSI-774单药治疗复治的晚期非小细胞肺癌的II期临床试验研究结果显示：有效率12.3%， 稳定率38. 6%；另有一项OSI-774单药治疗细支气管肺泡癌的II期临床试验研究结果显示：有效率26%; OSI-774头颈部肿瘤和卵巢癌也有效；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中；多项联合化疗药物的临床试验研究也在进行之中，主要的联用药物有泰素D、健择+顺铂、卡铂+紫杉醇。在欧洲，进行了 OS1-774联合健择+ 顺铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究；在美国，也进行了 OSI-774联合紫杉醇+ 卡铂治疗非小细胞肺癌的III期临床试验研究；联合化疗治疗胰腺癌的III期临床试验研究也在进行之中；有些临床试验研究有了初步的结果：L. Forero等联合OSI-774、紫杉醇和卡铂治疗9例恶性肿瘤患者，在第一周期的OSI-774治疗前3天给予紫杉酢和卡铂治疗，1例非小细胞肺癌患者接近CR/ 1例非小细胞肺癌想者和1例阴茎癌患者达到 MR，病情稳定超过4个月，OS1-774无明显增加化疗的毒副作用。OSI-774用于结直肠癌的治疗研究也显示出一定的疗效。4，其他的小分子化合物靶向治疗药物其他的小分子化合物靶向药物包括：CI-1033，—种不可逆的erbTKh PKI166和 GW572016，均可同时抑制EGFR和HER-2的双功能TKI；SCH66336, 一种蛋白激酶 C (protein kinasec, PKC)抑制剂；LY317615, 一种 PKCb抑制剂：TNP-470, 一种血管内皮抑素；SU6668、SU11248、PTK787/ZK222584和 ZD6474,均为 VEGFR 抑制剂；SCH66336 (lonafarnib)和R115777，均为法尼醇蛋白转移酶抑制剂，可特异抑制多药耐药蛋白1和蛋白2，其中R115777联合化疗药物伊利替康治疗晚期肿瘤的I期临床试验已取得肯定疗效。

阵法性头痛，是脑动静脉畸形的表现之一，但不一定就是脑动静脉畸形，这需要检查来确定。脑动静脉畸形(AVM）是脑血管畸形中的一种。脑血管畸形是指脑血管发育异常引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响的一类疾病。包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症、静脉畸形。脑AVM是因胚胎早期脑血管原始胚芽发育分化异常而引起。常见于16-35岁（平均25.7岁）发病，发病率大约0.35%-1.1%。男性多于女性，可发生于任何部位，但幕上明显多于幕下。 就大小而言，AVM分为小型（直径＜2cm)、中型（直径2-4cm)、大型（直径4-6cm)、特大型（＞6cm）。这在选择治疗方法和判定愈后中具有较大意义。脑AVM临床表现: 出血、癫痫和阵发性头痛是脑AVN的三大临床表现。在没有发生出血和癫痫之前，患者往往没有什么症状，甚至AVM相当大也可能没有任何症状，绝大多数患者是因为出血后手术或检查才得以诊断，其次是寻找癫痫发作的原因时才被发现。出血：大约52%-77%的AVM患者以颅内出血为首发症状，是自发性蛛网膜下腔出血主要原因之一，约占27.8%。年平均出血率为2-4%，出血的发生是一个复杂的过程，是多种外在和内在危险因素共同作用的结果。由于出血的不可预测性，引起的后果又相当严重，通常把AVM比喻成“定时炸弹”。癫痫：癫痫的发生率约占全部AVM的10-30%。癫痫大发作与局灶性发作发生率基本相同，精神运动性发作和小发作较少。患者主要表现为发作性的肢体抽搐，抽搐持续时间数十秒等数分钟不等，发作的频率也不相同，常伴昏迷，口唇青紫，口吐白沫。发作后四肢无力，嗜睡等。 阵发性头痛：40-50%的患者有阵发性头痛。出血时头痛发生突然，疼痛剧烈，往往伴恶心、呕吐等表现。脑AVM诊断依据：临床上凡是自发性蛛网膜下腔出血、非外伤性颅内出血、反复发作的癫痫甚至经常阵发性头痛的病人都应该考虑有脑动静脉畸形的可能。患者作相关的检查一般都能确诊。AVM的诊断主要有数字减影血管造影（DSA）、磁共振成像（MRI）、磁共振动脉造影（MRA）和螺旋CT血管造影（CTA）。DSA是诊断AVM最可靠的方法，比其他几种诊断手段都直观和可靠。DSA不仅能够显示AVM的大小、位置和形状，而且能够显示供血动脉和引流静脉及血流动力学改变，对临床治疗方法和手术方式的选择具有重要的指导意义。脑AVM治疗方法：①显微外科手术切除：近二十年显微神经外科得到了长足的发展，使AVM的手术治愈率有了明显的提高。对于位置表浅、非重要功能区的中小型AVM，手术比较容易，术后效果良好，并发症和死亡率也很低。但手术毕竟有创伤，仍有一定的致残率和死亡率，对于脑深部、重要功能区及体积巨大的AVM，手术仍比较困难，危险性较大，致残率可高达48％，手术应取慎重态度。 ②血管内栓塞治疗：栓塞治疗已有近五十年的历史，其适应症有：（1）对于单支或少数供血动脉的AVM，特别是新近出血的患者，血管内栓塞可达到微侵袭、痛苦小、疗效迅速的目的。（2）对大型和功能区的AVM，栓塞可缩小其体积，改善血液动力学分布，以利显微外科手术切除和立体定向放射外科治疗。 ③头部伽玛刀：头部伽玛刀具有独特的优越性，已经成为治疗AVM的一种重要方法，也是头部伽玛刀主要治疗对象之一。中小体积（<40mm3）的AVM是其良好的适应症。AVM的体积越小，两年闭塞率越高，总体说来伽玛刀治疗AVM之后一年完全闭塞率接近50%，两年完全闭塞率达80％，三年完全闭塞率达90％以上，癫痫停止或缓解率达到50％以上，头痛消失率或好转率达75％，观察期再出血率只有3%-4%，安全可靠。头部伽玛刀治疗脑AVM的机理 头部伽玛刀照射畸形血管团后，通过血管一系列生物学效应，使畸形血管逐渐闭塞而达到治疗目的。其病理变化是伽玛射线辐射造成畸形血管内皮细胞损伤，继而引起血管壁结缔组织修复性增厚，管壁增厚，血管腔逐渐变小，导致最终畸形血管的闭合。 伽玛刀治疗后畸形血管闭塞过程有三个阶段：（1）血管内皮或内皮下损伤：主要表现为血管内皮细胞从血管壁上破裂、分离或脱落。（2）内膜平滑肌细胞增生：血管腔的全部或大部分平滑肌细胞增生，引起血管腔的向心性或偏心性狭窄。（3）细胞变性和基质增加：畸形血管大都闭塞，主要是细胞变性，伴透明样变。头部伽玛刀治疗AVM的适应症有：（1）小型和中型，位于重要脑功能区和脑深部的AVM。（2）开颅手术失败以及血管内栓塞治疗后残留的AVM。（3）出血三个月后的中小型AVM。（4）年老体弱或因身体其他重要器官严重疾病不能耐受全麻或开颅手术者。（5）部分大型AVM，各种原因不能手术的AVM 或多次栓塞体积仍然很大的AVM，可考虑头部伽玛刀分次或分割治疗。

伽玛刀治疗脑动静脉畸形（AVM）概述脑动静脉畸形（AVM）的主要风险是自发性出血，因此选择治疗手段时，应以最低的治疗并发症率换取最大限度减低出血危险。伽玛刀作为治疗AVM的重要方法，尤其针对脑内深部(基底节、内囊、丘脑和脑干)、感觉运动功能区或视觉中枢功能区的血管畸形，其优势日益肯定。伽玛刀治疗AVM的疗效：与手术治疗AVM相比，伽玛刀治疗AVM后畸形血管的闭塞。是缓慢地进行性的发生过程。畸形血管巢的血管壁出现增生，管腔进行性狭窄，血流速度变缓，最终血管内血栓形成而使畸形血管巢闭塞。这一过程可发生于伽玛刀治疗后6个月～3年。伽玛刀治疗后2年，AVM的完全闭塞率为80％～90％。Prasad回顾性总结了2067例伽玛刀治疗的AVM与2722例经手术治疗的AVM疗效对比。结果显示，能依靠手术切除的AVM，自然有较高的治愈率，但手术治疗不可避免的会伴有较高的并发症和手术死亡率；与之相比，伽玛刀治疗后，虽然AVM的完全闭塞率较手术治疗组低，但最大的优势是并发症低、且没有死亡病例(表1)。表1 AVM治疗疗效对比---------------------------------------------------------------------- 治疗方法病例数完全闭塞率% 致残率死亡率%伽 玛 刀 2067 78.4 3.6 0显微手术 2722 94.7 11.7 4.4血管栓塞 1085 3.3 8.8 1.5---------------------------------------------------------------------除此以外，伽玛刀治疗后对未完全闭塞的AVM再出血，也有保护作用：Karlsson研究发现，对于中小容积的AVM，伽玛刀治疗后，即使畸形血管巢尚未完全闭塞，但出血的危险性明显降低。伽玛刀治疗对未完全闭塞的AVM出血的保护作用的机理是：①血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低，从而降低了出血的危险性；②由于出血的危险性与AVM容积有关，AVM部分闭塞后，容积自然缩小，对出血具有一定的保护作用；③AVM内血栓的形成，使畸形血管巢内再通的血管数量减少，按照随机的原理，发生出血的几率也降低；④上述诸因素的联合作用，使通过AVM的血流量减少，从而降低了出血的危险性。大量病例随访已经证实伽玛刀治疗不会导致治疗后的年再出血率上升。癫痫的控制：对以癫痫为临床主要症状的脑动静脉血管畸形患者，伽玛刀治疗后，癫痫缓解和控制的比率在19％到85％不等。单纯使用伽玛刀治疗后的癫痫缓解控制比率，有报道为62％到80％。伽玛刀治疗前，血管畸形的评估：AVM的大小：外科手术前，用最大直径或平均直径可以非常直观地描述AVM的大小。平均直径≤2-2.5cm以下者为小型AVM；平均直径≥5-6cm以上者为大型或特大型AVM；两者之间为中型AVM。伽玛刀治疗计划中可以精准计算容积，研究发现病灶容积正是影响伽玛刀疗效以及并发症发生率的重要因素。因此，以靶区容积来描述AVM的大小，更适合伽玛刀前的评估。容积≤2cm3定义为小型AVM，≥2cm3 (2～50cm3，平均5.8cm3 )为中型AVM。不超过4cm3的AVM，伽玛刀治疗2～3年后完全闭塞率均大于80％；而容积大于4cm3的AVM，随着容积的增加，完全闭塞率有逐渐降低的趋势。AVM的部位：AVM的部位直接影响到疗效和并发症。可分为三大类：①中央型：指位于脑干、丘脑、下丘脑、基底节、脑室内或脑室旁、以及胼胝体等处的AVM；②小脑及小脑蚓部型AVM：③周围型：除上述两型以外其他部位的AVM。并发症几率，中央型较周围型明显增加。AVM的分型：为了伽玛刀预后分析，在血管造影图像上，把AVM分为云雾型、直通型及混合型。云雾型AVM：由细小动脉供血，畸形血管巢呈均一的细小颗粒状，引流静脉在早期血管造影片上不显影。直通型AVM：由粗大的动脉供血，通过较粗大的直通畸形血管而进入引流静脉，故在血管造影图像上可见早期引流静脉出现。混合型AVM：通常体积较大，同时兼有云雾型和直通型AVM的特点。而在MRI、CT影像，AVM又可分为均一型和非均一型。均一型AVM在MRI上表现为边界清楚的均一流空信号，三维CT造影显示血管巢为细小颗粒结构组成，边界清楚。而非均一型AVM则在MRI上表现为形状不规则，流空信号不均一的畸形血管团，其间可混杂脑组织，边界常不清楚。伽玛刀治疗后的疗效，云雾型、均一型AVM的治疗效果远较直通型和非均一型AVM好。伽玛刀治疗时机的选择一般来说，AVM一旦被检出即应尽早治疗，但以出血作为首发症状的患者（约占67.8％），应出血后1—3个月采取伽玛刀治疗。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，联合使用伽玛刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以避免潜在的畸形血管再通可能。 伽玛刀治疗的具体实施定位方法：AVM的伽玛刀治疗，关键在于对整个血管巢的精确定位后实施适当剂量的治疗。确定靶区范围会面临些困难，因为AVM通常形态不规则，供血动脉、畸形血管巢和引流静脉常混杂在一起，难以分辨。联合两种以上定位方法，会有明显帮助。定位方法有普通血管造影、数字减影血管造影(DSA)、CT和磁共振血管造影(MRA)等。但最常用的是MRI定位。MRI在确定AVM部位、大小以及与邻近重要结构的关系方面有着明显的优越性。治疗靶区：伽玛刀治疗靶区范围应局限在畸形血管巢本身，而不应包括供血动脉和引流静脉。一方面减小了治疗靶区的容积，有利于提高边缘治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量治疗范围内，因而较少产生损伤或过早闭塞，降低了并发症的发生率。治疗并发症：伽玛刀治疗后出现的并发症主要是指由于脑组织受辐射后新出现或加重的神经系统的症状和体征。伽玛刀并发症的发生率比较低，可在0％～5％之间，平均为3.6％。并发症的预防：伽玛刀治疗后并发症的出现与AVM的部位、既往放射治疗病史以及治疗时所使用的剂量有密切的关系，应该充分考虑这些因素并注意如下几点：①严格掌握治疗适应证。尤其是对中央型或位于功能区较大容积的AVM，不应勉强行一次性足量的照射。比较稳妥的方法是选择剂量分割或容积分割的方法进行治疗；也可先经部分栓塞治疗，待AVM容积缩小后再联合使用伽玛刀治疗。②精确的剂量计划：良好的定位图像，配合多靶点、小准直器联合照射技术，尽量减少周围脑组织的辐射量。③因人而异、个性化的治疗剂量，以期在治疗后2年内，使AVM的完全闭塞率达到80％左右；同时将发生放射性脑坏死的比例控制在3％以内。④定期复查，尽早发现并发症、及时处理。伽玛刀疗效相关因素：1．边缘剂量依赖性：平均治疗剂量和最小边缘治疗剂量与治疗后AVM是否闭塞直接相关，且使用的平均治疗剂量和平均边缘剂量越高，AVM闭塞的比例也越高。但随着治疗剂量增高，并发症的发生比率也会增高。Flickinger发现，边缘剂量为16Gy、18Gy和20Gy的相对应闭塞率分别为70％、80％和90％。高于12Gy的边缘剂量和位于深部的AVM，出现与辐照相关的影像改变的几率明显增加。2．平均治疗剂量更多地影响AVM治疗后至完全闭塞所需的等待时间，即闭塞间期。AVM的体积愈大，所需的闭塞间期也愈长。即使在治疗后3年乃至更长时间，经治疗后的AVM仍有发生闭塞的可能。3．AVM容积与闭塞率和边缘剂量的关系：AVM的容积大小与AVM治疗后闭塞率以及所需的最小治疗边缘剂量成反比，也就是说，AVM的容积愈大，闭塞率愈低，所需的最小治疗边缘剂量也愈低。在这些变量当中，AVM的容积是影响治疗结果的决定因素。4．与AVM闭塞有关的K系数：Karlsson通过对已闭塞的AVM病例的研究发现，随着AVM容积的增大，治疗所需的最小边缘剂量相应减小。进一步的研究提示，AVM的容积和最小边缘剂量直接影响着闭塞率的高低。这种影响是通过K系数的变化来实现的： K系数二最小边缘剂量x(AVM容积)1/3。可以看出，当K系数≥27时，AVM的闭塞率可达80％；而K系数<27时，K值愈小，闭塞率愈低。因此，在治疗前可根据AVM的容积，选择恰当的最小边缘治疗剂量，以期获得满意的治疗结果。5．AVM预后评估计分表：MayoClinic和Pittsburgh大学建立了放射外科治疗AVM的评估计分表。公式为：计分值：0.1*AVM容积大小(cm3 )+0.02*患者年龄(岁)+0.3*AVM部位(额、颞叶为0分；顶、枕叶、脑室内、胼胝体、小脑为1分；基底节、丘脑、脑干为2分)。研究发现：计分值≤1.0的患者的AVM治疗后完全闭塞。而计分值高于2的AVM放射外科治疗后只有39％完全闭塞。6．复杂型AVM的剂量计划方法：对于中小型的AVM，放射外科治疗时多数通过一次性照射即可获得满意的疗效。但对于较大的复杂型AVM或位于重要功能区的AVM，一次性大剂量的治疗有可能引起严重的并发症。因此，可以通过剂量分割或容积分割的方法进行治疗。(1)剂量分割方法：所谓剂量分割方法，即在放射外科治疗时，对整个AVM血管巢进行照射，但所用的单次边缘剂量较低。通过2次或2次以上的剂量叠加，最终达到治疗目的。这种方法多使用于单组血管供血、AVM容积不太大或AVM周围有重要结构，不能耐受较大剂量辐射的AVM。如位于脑干、下丘脑、基底节区以及视通路旁的AVM的治疗。施行剂量分割治疗的间隔时期目前尚无统一的意见，但多数学者认为两次治疗的间隔时期最好在6～12月以上。(2)容积分割方法：所谓容积分割方法，即是将AVM划分成几个部分进行分次治疗，各部分治疗时均根据实际容积选择相应的边缘治疗剂量。这种方法多用于多组血管供血、容积较大或形态不规则以及多发AVM的治疗。其中对于多组血管供血的较大AVM，可根据选择性供血动脉造影确定靶区分割的范围。而对于单组血管供血的AVM，则更多的是按形态特征进行容积分割。采用容积分割时，两次治疗的间隔时期最好在3～6月以上。疗效评估与随访：1．AVM闭塞的标准:AVM放射外科治疗后是否完全闭塞，应根据随访的脑血管造影检查来作出评估。达到完全闭塞的要求应该满足下列条件：AVM畸形血管巢完全消失，扩张的供血动脉和引流静脉回缩至正常直径，恢复正常的血液循环时间。2．DSA、CT、MRI在AVM治疗后随访中的地位。尽管DSA是AVM放射外科治疗后评估疗效的重要手段，但由于DSA属有创伤性检查方法，仍有治疗中心尚未将其作为常规的随访检查方法。通常更多的是利用其它检查方法筛选，估计AVM已完全闭塞后，再用DSA最终确认治疗结果。对于治疗后2—3年以上仍疑有残留的AVM，DSA对于确认残存畸形血管巢的部位、大小、供血动脉来源、引流静脉回流方向以及与邻近重要结构的关系等仍然具有重要的参考价值。CT和MRI在AVM的治疗后的随访中仍担负着重要角色。一方面，这是因为CT、MRI属无创伤性检查，可以反复多次进行；另一方面，经过多年的对比研究，目前已有学者认为完全可以依靠CT、MRI的检查结果来判断AVM是否已完全闭塞，无须再经DSA证实。其中AVM完全闭塞后，CT平扫表现为等密度，部分可伴有钙化，增强后多数可见点状或条束状不规则强化。MRI Tl加权图像则多表现为低信号，少数可为等信号或等、低混杂信号：T2加权图像的信号改变呈多样性，但均无流空现象，增强后几乎所有病例均可见轻度点片状强化。MRA检查不再有畸形血管巢影，扩张的供血动脉和引流静脉也恢复至正常直径。

脑膜瘤也是颅内比较常见的良性肿瘤，好发于大脑凸面和颅底，尽管发展缓慢，但往往是肿瘤巨大以后才被发现。这为后续的治疗带来了困难，尤其是颅底脑膜瘤。颅底脑膜瘤质地坚韧、供血丰富，再加上位置深在、周围结果复杂等不利因素，使得手术全切非常困难，手术后肿瘤复发几乎是100%。如果手术过分积极，往往会增加许多新并发症：嘴歪眼斜、活动障碍等。有什么好办法能拯救颅底脑膜瘤患者？胡主任为你推荐：伽玛刀剂量分割治疗。伽玛刀剂量分割治疗能控制肿瘤生长，让患者带瘤生存，保持现有生活质量不受影响，还能部分缓解症状。在长期的临床实践中，已经得到充分验证。病例1：女性42岁，视物重影、闭经2年，发现颅底肿瘤，伽玛刀治疗后症状缓解、3年后复查肿瘤有缩小。病例2：男性73岁，因左眼突出、视力下降，发现颅底脑膜瘤，不愿手术。伽玛刀治疗后2年，肿瘤有缩小：上（治疗前）下（治疗后）对比，效果明显。病例3：因嗅觉障碍，发现颅底脑膜瘤，不宜手术，伽玛刀治疗后5年（右）肿瘤略有缩小，嗅觉略有恢复。病例4：头痛发现颅底脑膜瘤，伽玛刀治疗后随访4年肿瘤无变化。病例5：颅底肿瘤手术后残留，伽玛刀治疗后肿瘤控制无变化（5年）。病例6：颅底多发脑膜瘤，伽玛刀治疗后逐年复查，4年后（右）有缩小。病例7：枕骨大孔区脑膜瘤术后残留，伽玛刀治疗后5年无发展。病例8：颅底巨大脑膜瘤，手术后残留，伽玛刀剂量分割治疗后半年，病人感觉头疼、头颈无力、声音嘶哑、吞咽困难等，均明显好转。复查片子：肿瘤无变化发展。病例9：颅底脑膜瘤手术困难，伽玛刀剂量分割治疗后，逐年复查，5年无增长，无并发症，生活正常。任何一种治疗手段，有其长处，也会有其短处，都会有它的适应症。伽玛刀的长处是没损伤、无副作用，短处就是治疗以后肿瘤不会很快消失，或许仅仅是控制肿瘤的发展。体积大小倒不是判定是否选择伽玛刀的标准，真正的标准是利弊权衡。这就要求神经外科大夫，不仅仅要了解手术的预期，还要了解伽玛刀所能达到的效果。

伽玛刀适合治疗脑肿瘤、脑血管畸形、三叉神经痛、癫痫等。其疗效都十分肯定，都能控制或治愈。不同疾病，疗效反应各不一样，病变消失的快慢和持续时间有较大区别。这些在治疗以前就可以明确判断：1,脑转移瘤是癌症晚期的一种表现，也是癌症死亡的主要原因。脑转移瘤，如果不治疗的话自然生存期很短，平均3个月，若选择头部伽玛刀治疗，就能大大延长，就算肿瘤再次转移，只要选择头部伽玛刀，病人不会因为脑转移瘤而导致死亡。因此头部伽玛刀被成为脑转移瘤的“免死金牌”。头部伽玛刀的脑转移瘤控制率在95%以上，不论肿瘤的大小、性质、部位、数量等因素，都应该首选头部伽玛刀。**脑转移瘤伽玛刀治疗后肿瘤很快消失2,听神经瘤属良性肿瘤、是可以治愈的。听神经患者初期仅有耳鸣、听力下降，后期肿瘤发展压迫神经，会导致肢体瘫痪、头痛、颅内高压等。明确诊断后可以选择开颅手术和伽玛刀治疗。由于开颅手术无法保留听力，而且极可能面瘫、偏瘫等，因此症状轻、肿瘤小（直径<3cm）的患者首选伽玛刀。伽玛刀控制肿瘤的有效率90%以上，极少面瘫，也可能保存听力。治疗后半年肿瘤开始缩小，2-3年肿瘤消失。大肿瘤（直径>3cm）或伴有脑积水的患者，最好先手术减压或现行分流手术。病人其它条件不允许手术的话，也可选择伽玛刀。**听神经瘤伽玛刀治疗后肿瘤逐步消失3,垂体腺瘤属良性肿瘤，表现头痛、视力下降、内分泌异常。有“巨人症”、“肢端肥大症”、“柯兴病”、闭经、泌乳、性功能障碍、甲亢等。治疗方法有药物、手术和伽玛刀。多数病人可优选伽玛刀治疗。伽玛刀疗效十分肯定，有效率85%以上，半年后肿瘤开始缩小、激素逐步恢复，1-2年内痊愈，伽玛刀治疗很少影响垂体功能。对于肿瘤侵犯周围血管、手术切除困难的患者，更应该选择伽玛刀。**垂体腺瘤伽玛刀后五次复查，肿瘤逐步缩小，3年后肿瘤消失。4,脑动静脉畸形（AVM），伽玛刀能使脑动静脉畸形（AVM）的毛细血管内皮增生、最终闭塞治愈。疗效十分肯定也十分稳定，闭塞率第一年约30-50%，第二年约70-85%，第三年会增加到90%以上。十分安全，正常血管不受损害，并发症少且轻，这是“开颅手术”或“血管内栓塞”不能比的。治疗后水肿很少发生、可以控制。**侧裂区动静脉畸形伽玛刀治疗后，巨大引流静脉缩小消失，病人情况良好。5,脑膜瘤，虽然生长缓慢，但属于加速度生长，发现后应及时治疗，个别肿瘤也会恶变。没有症状的患者，为避免开颅手术，应尽早伽玛刀治疗。伽玛刀治疗脑膜瘤的控制率在85%以上，1-2年后会逐渐缩小或消失。对于手术困难或手术后残留的肿瘤，更是要用伽玛刀治疗，防止生长复发。颅底脑膜瘤体积较大，手术危险、全切困难，还可以选择头部伽玛刀剂量分割治疗。**颅底脑膜瘤，手术苦难，伽玛刀治疗后2年肿瘤明显缩小。6,胶质瘤是颅内最多见的原发恶性肿瘤，疗效差、易复发、难根治。但伽玛刀可控制肿瘤，让肿瘤缩小、消失。如果肿瘤发现早，体积小，优先选择伽玛刀，以延缓病情、保持现有生活质量；肿瘤发展后期、体积较大时，应该开颅手术，以延长生命。对于偏良性、低级别的星型细胞瘤，体积往往较大，采取伽玛刀“剂量分割治疗”会有非常满意的结果。**额叶巨大胶质瘤，伽玛刀剂量分割治疗后，一年复查肿瘤完全消失，大脑恢复正常7,颅咽管瘤多见儿童，虽属良性，但疗效不稳定，易复发，易引起发育障碍和双目失明。治疗有开颅手术、定向穿刺内放疗术、伽玛刀等。应该采取综合治疗。伽玛刀能控制实质性肿瘤、减少囊性变复发。**颅咽管瘤伽玛刀治疗后逐步缩小。8,松果体区肿瘤，由于位置深、恶性占多数、其中生殖细胞瘤对放疗极为敏感。在没有伽玛刀以前，常先采取小剂量放疗，如果肿瘤缩小很快，就继续放量到极限量。但如果疗效不佳（非生殖细胞瘤）则十分棘手。目前更趋向直接伽玛刀剂量分割治疗，不论性质如何，肿瘤都能较好的控制，如果短期内（1月左右）肿瘤消失，生殖细胞瘤可能性大，就建议补充外放疗防止复发。针对有脑积水的患者，也可以先伽玛刀治疗，肿瘤缩小后脑积水自行消失，可免除分流手术。**松果体区肿瘤，伽玛刀治疗后1月，肿瘤消失，脑积水消失。补充外放疗后，随访5年正常。9，适合伽玛刀治疗的脑肿瘤，还有脊索瘤、淋巴瘤、神经鞘瘤（神经纤维瘤）、海面状血管瘤等等。

伽玛刀治疗的具体实施可分四步：安装定位架、核磁定位、电脑模拟、实施治疗。但是治疗前的专家会诊和治疗后的综合处理也十分重要。具体流程如下：1．术前会诊：特聘神经外科学、放疗肿瘤学和神经影像学专家为病人会诊，严格把关，争取最佳疗效。2．术前签字：专科医师向病人及家人详细讲解病治疗方案和可能预后，针对性比较各种治疗的优缺点。由病人做出选择并签定治疗同意书。3．安装头架：治疗开始需在病人的头颅上固定一框架，利于准确定位。此时病人会有不适，但可以耐受，历时约10分钟。4．扫描定位：头颅MRI扫描、获取MRI图像，以明确病变的形状、大小和位置坐标。历时约1小时。5．治疗计划：由经验丰富的专家来明确病变的范围、选择治疗方案、确定照射剂量等，并在电脑中进行模拟治疗。此过程历时约30分钟，其间病人可自由活动。6．实施治疗：真正的治疗实施过程，并不会对病人造成任何不适，只是医护人员在反复调整坐标，病人只需配合起坐。历时30-120分钟不等。治疗完毕即可摘掉头架，若无明显不适，10分钟后可回家休养。7．观察随访：伽玛刀治疗后，一般没有任何不良反应，疗效也是逐渐显现，但仍需定期复查，了解情况，包括症状体征、病变大小形态、周围变化等，以便进一步治疗。

1，伽玛刀的基本原理：伽玛刀治疗依靠的是伽马射线，伽马射线属于穿透能力很强的高能射线，厚的水泥墙或金属板才能挡住伽马射线。大剂量伽马射线全身照射，会很快导致死亡。伽玛刀的伽马射线来源于放射元素钴60（Cu60)。为了安全，钴60被封闭在重金属容器内，形成放射源，再通过一小圆孔将伽马射线引导出来，形成窄束伽马射线。将许多束伽马射线，围绕一个球面分布并汇聚于球面中心，产生焦点，这就是伽玛刀的放射源中心。再将需要治疗的病变放在放射源中心的焦点进行照射，这就是伽玛刀的基本原理。【示意图】放射性元素钴60（Cu60），产生伽马射线，伽马射线汇聚于中心形成焦点。【实物图】头部伽玛刀放射源、头盔、定位框架架。红线示意伽马射线聚焦照射。2，伽玛刀的定位原理：伽玛刀是怎样定位、怎样把病变固定在焦点部位的？伽玛刀定位是通过两套定位坐标系来实现的，一是放射源的坐标系，此坐标系固定在放射源上，其中心就是放射源的焦点；二是头颅定位框架坐标系，此坐标系固定在头颅上，通过断层扫面（CT/MRI)可以确定病变的坐标值。通过两个坐标系的坐标值换算，就可以非常准确地把病变固定在放射源中心焦点，进行伽马射线照射。3，伽玛刀治疗计划原理：伽玛刀伽马射线聚焦于中心点，每照射一枪会形成类似于球形的焦斑。焦斑的大小各不相同，直径有4mm、8mm、14mm、18mm、22mm等。但是病变的形状是各不相同的，只有使用多枪照射，位置不同、大小不同的焦斑相互融合，才能使射线照射的范围与病变的大小形状相一致，这叫三维适形。实际上，伽玛刀是一种高度三维适形的治疗，其适形程度远高于放疗中的三维适形。制定伽玛刀治疗计划，就是将病变的图像传输到计算机计划系统，在电脑中模拟治疗，确定治疗参数：包括照射的枪数、每枪的坐标值、每次照射的焦斑大小（准直器大小）、每次照射的时间（照射剂量）。再将这些治疗参数传输到伽玛刀控制系统，进行治疗。真正的治疗过程，就是更换坐标、更换准直器大小、进行不同时间照射的一个过程。4，伽玛刀治疗的生物学原理：伽玛刀之所以能控制病灶而不伤及周围正常脑组织，是因为其聚焦照射的原理，能在周围脑组织承受很小剂量的情形下，大剂量照射病灶。伽玛刀治疗不同疾病，包括各种脑肿瘤（良性和恶性）、血管畸形、三叉神经痛、癫痫等，其生物学原理各有不相。（1）恶性肿瘤：恶性肿瘤细胞对射线十分敏感，伽玛刀照射后细胞很快坏死吸收，肿瘤短期内缩小消失。如转移瘤、淋巴瘤、生殖细胞瘤。（2）良性肿瘤：良性肿瘤细胞，对射线照射并不十分敏感，伽玛刀适当剂量的照射，不是杀死肿瘤细胞，而是抑制肿瘤细胞，使其失去增殖的能力。肿瘤细胞不再繁殖，肿瘤就停止增大。随着时间延长，已有的肿瘤细胞会凋零，自己消失吸收，肿瘤体积也逐步缩小，但潜伏期较长，具体的时间长短与肿瘤治疗以前的生长速度相关。生长快的肿瘤，缩小的潜伏期就短；生长慢的肿瘤，缩小的潜伏期就长。多数良性肿瘤，如脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤等，缩小发生在1-3年后。如果肿瘤在治疗后1-2月就明显缩小，那需要高度重视，有可能不是良性肿瘤。而是恶性肿瘤。（3）脑血管畸形：脑血管畸形，就是脑内先天形成的畸形血管。畸形血管破裂出血是脑血管畸形的最大威胁，此威胁从40-50岁起明显增加，因此发现后应该尽快治疗。伽玛刀能治疗的脑血管畸形主要是动静脉畸形、海绵状血管瘤。伽玛刀照射后，畸形血管内壁细胞会出现增生，导致血管内径缩小，最终闭塞，从而消除其破裂出血的潜在威胁。血管内皮增生发生缓慢，主要出现在治疗后半年-2年，但总的闭塞率可以达到80-95%。（4）三叉神经痛：三叉神经痛的发病机制尚不十分明了，有脑肿瘤等引起的继发性三叉神经痛，但大部分是找不到任何病因的原发性三叉神经痛。伽玛刀治疗三叉神经痛的有效率在90%以上，其中80%能完全治愈。其治愈原理是导致三叉神经根逐步萎缩，疼痛消失，但不影响三叉神经的正常功能。神经萎缩的过程比较缓慢，因此生效比较缓慢，多数在1-2月后，但是疗效持久，几乎是终身有效。（5）癫痫：癫痫病也可以选择头部伽玛刀治疗，尤其是有明显病灶的继发性癫痫，如软化灶、血管瘤等引起的癫痫，伽玛刀治疗疗效肯定。伽玛刀小剂量的局部照射能改变病灶周围神经细胞的放电特性，从而控制癫痫。