北京262医院肿瘤放疗中心科普号

乳腺癌，发现早、治疗有序，治愈的可能性比较大；就算是晚期，也能有满意疗效。主要措施有：一、手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，还有联合辅助化学药物治疗、内分泌治疗、放射治疗及生物治疗等。对早期乳腺癌病人手术治疗是首选。全身情况差、主要脏器有严重疾病、年老体弱不能耐受手术者属手术禁忌。手术方式有多种，主要区别切除的范围。目前尚无任何一类手术方式能够适合各种情况的乳腺癌。手术方式的选择还应根据疾病分期、病理分型及辅助治疗的条件而定，同时要结合患者本人的意愿。乳腺癌自发病开始即是一种全身性疾病，因而主张保乳手术以缩小手术范围，而加强木后综合辅助治疗。手术方式有如下几种：（1）乳腺癌根治术（radical mastectomy)：手术切除全乳、胸大肌、胸小肌及腋窝淋巴结淸扫，现已少用。（2）乳腺癌扩大根治术（extensive radical mastectomy)：在上述手术范围的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结），现亦少用。（3）乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy)：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。早期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该术式保留了胸肌，术后外观较好，现为常用的手术方式。（4）单纯乳房切除术（simple masleclomy)：手术切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治术者。（5）保留乳房的乳腺癌切除术（breast -conserving surgery)：手术包括扩大切除肿块及腋窝淋巴结消扫。适合于临床I期II期的乳腺癌患者，且乳房具有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶性病灶、无法保证切缘无癌细胞浸润者禁忌施行该手术。术后必须辅以全乳放疗等。国内现采用保乳手术的病例逐渐增多。（6）前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy)：前哨淋巴结是指接受乳腺癌引流的第一站淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检，对腋窝前哨淋巴结病理结果阴性的乳腺癌病人可不做腋窝淋巴结清扫。国内采用此术式的病例亦逐渐增多。（7）乳房整形和再造术（breast reconstruction surgery)：适用于保乳手术后外观不满意及全乳切除病人。按时间分为即刻再造和延期再造；按方法分为假体再造、自体组织再造、假体与自体组织联合再造。已逐渐在国内医院中推广。二、化学药物治疗（chemotherapy)简称化疗。化疗在乳腺癌综合治疗中亦占有重要地位。由于手术已尽量去除了肿瘤负荷，残存的肿瘤细胞易被化学抗癌药物所杀灭。适应证：①浸润性肿瘤最大直径>2cm；②淋巴结病理结果阳性；③激素受体阴性；④HER-2阳性；⑤组织学分级3级。辅助化疗应于术后早期应用，给予4~8个疗程（对应于不同化疗方案）。目前常用的化疗方案有：①以蒽环类为主的方案，如CA (E) F、A (E) C方案（C:环磷酰胺，A：多柔比星，E：表柔比星，F：氟尿嘧啶）。②蒽环类与紫杉类联合方案，如TAC；(T：多西他赛）。③蒽环类与紫杉类序贯方案，如AC—T/P (P：紫杉醇）或FEC—T。④不含蒽环类的联合化疗方案，适合于老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的病人，如TC。化疗前病人应无明显骨髓抑制，化疗期间应定期检查血常规及肝、肾功能。应用蒽环类药物者要注意心脏毒性。新辅助化疗用于局部晚期乳腺癌病人，目的是探测肿瘤对药物的敏感性，并缩小肿瘤，降低乳腺癌分期，提髙手术成功机会。多采用蒽环类与紫杉类联合化疗方案，建议于第二疗程末全面评估疗效，有效者可继续既定疗程，无效者则需改变治疗计划。三、放射治疗（radiotherapy)是乳腺癌局部治疗的手段之一，可降低局部复发率。在保留乳房的乳腺癌切除术后，放射治疗是其治疗方案的重要组成部分。全乳切除术后放疗指征：①肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及皮肤、胸壁。②腋窝淋巴结转移≥4枚。③腋窝淋巴结转移1~3枚的T1/T2，包含下列因素之一者放疗更有意义：年龄≤40岁；腋窝淋巴结清扫数目<10枚时转移比例>20%；激素受体阴性；HER-2阳性等。乳腺癌晚期，如果有脑转移病灶，选择头部伽玛刀最为合适。四、内分泌治疗（endocrinotherapy)乳腺癌细胞中ER含量高者，称为激索依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效。而ER含量低者，称为激素非依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。因此，对手术切除标本应常规测定雌激素受体（ER)和孕激索受体（PR)，可帮助选择辅助治疗方案，对判断预后也有一定作用。内分泌治疗的一个重要药物就是他莫昔芬的应用，其属于非甾体激素的抗雌激索约物，可在靶器官内与雌二醇争夺ER，抑制肿瘤细胞生长，从而降低乳腺癌术后复发及转移，减少对侧乳腺癌的发生率，适用于ER、PR阳性的乳腺癌病人。用量为10mg，口服，一日2次，|疗程5～10年。该药物的不良反应有潮热、出汗、恶心、呕吐、静脉血枪形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物增多、子宫内膜增厚，少数病例可能发生子宫内膜癌。近年来发展的芳香化酶抑制剂如来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等能抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程|中的芳香化环节，从而降低雌二醇，用于绝经后激素受体阳性乳腺癌效果优于他莫昔芬，常见有骨痛、乏力等骨相关副作用。五、分子靶向治疗（biotherapy)近年临床上逐渐推广使用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术制备，用于HER-2过度表达的乳腺癌病人，可降低乳腺癌复发率。

乳腺癌是最让人担心的，但乳腺癌在乳腺疾病中所占比例极低。乳腺疾病包括乳腺炎和乳腺肿瘤，而最为常见的诊断是乳腺囊性增生病简称乳腺病（mastopathy)。了解它们之间的鉴别，非常必要，能免除你不必要的忧虑。乳腺炎比较容易诊断，是炎症就会有局部的红、肿、痛，甚至全身发烧和周围淋巴结肿痛发热。乳腺肿瘤是以无痛性肿块为突出特点，如有发现必须明确其良性或恶性。处于炎症和肿瘤两者之间的、最为常见的乳腺疾病却是乳腺增生症。乳腺增生症是妇女多发病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生，由于本病的临床表现有时易与乳腺癌相混淆，因此正确认识本病十分重要。一、病因本病系由于体内女性激素代谢障碍，尤其是雌激素、孕激素比例失调，从而导致乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。二、临床表现突出的表现是乳房胀痛和肿块，临床特点是疼痛具有周期性，与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳腺呈弥漫性增生，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺；乳房肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质轫而不硬；增厚区与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。本病病程较长，发展缓慢。三、诊断根据以上临床表现，诊断本病并不困难。因乳腺癌与本病有同时存在的可能，为了及早发现可能存在的乳腺癌，应该每隔2～3个月到医院复査。乳腺癌肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺组织有较明显区别，有时可出现腋窝淋巴结肿大。四、治疗本病的治疗主要是对症治疗，需使用中药调理，作用为疏肝理气、调和冲任及调整卵巢功能。对局限性乳腺囊性增生病，应在月经后1周至10天内复査，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗；若肿块无明显消退者，或在观察过程中对局部病灶有恶性病变可疑者，应予切除并做快速病理检查；如果有不典型上皮增生，则可结合其他因素以综合判定手术范围。

肿瘤的治疗，从手术切除、到放疗、再到化疗，三种主要手段相结合的发展，已经经历了近百年的历史，进步是巨大的，已经可以治愈许多种类的癌症。但发展也具有阶段性，其中肿瘤化疗药物的研发在相当长的一段时间里，都

脑肿瘤手术以后，还有许多非常重要的事项，患者及其家属应该加以重视，以免有误。一、是否需要进一步治疗？脑肿瘤术后，是否需要放疗和化疗？何时进行放疗和化疗？这是个专业问题，请及时咨询专家，以确定方案。其中也有利弊取舍的问题，不能一概而论。不同专业专家的意见也可能不完全一致，很难用“对或错”来区分。也可能需要根据病人的恢复状况和病情发展再来加以判断，需要患者按时复查、及时再咨询。一般来讲，颅内良性肿瘤，如脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、血管畸形等，如果病变切除不完全，或有复发的可能性，在术后适当的时候应该采取头部伽玛刀治疗，以便取得更为彻底的根治。脑内恶性肿瘤术后放疗和化疗是必要的，其中也包括头部伽玛刀治疗。二、是否需要继续服药？出院带药有哪些？术后需要继续服药的情况还是很常见的，主要有化疗药、抗菌素、抗癫痫药、激素补充类药、抗尿崩的药等等。恶性胶质瘤术后，可以口服替莫唑胺化疗1-2疗程，根据病情再做同步放化疗。目前，替莫唑胺是胶质瘤最常用、副反应最轻的化疗药物，应空腹服用，每日1次；服药前半小时口服如昂丹司琼等止吐药。用药期间需每个月复查一次血常规、肝功、肾功。抗癫痫药物，必须严格遵医嘱用药，剂量准确，按时服药，不得擅自停药或不规则服药或换药。突然停药或换药会诱发癫痫发作，甚至会出现癫痫持续状态，有生命危险。在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发，应立即按原剂量恢复药物治疗并进行影像学检查，明确有无脑水肿加重或肿瘤复发。在服药期间应注意药物的不良反应并定期（3个月）监测血常规、肝肾功能，有条件可以血药浓度。垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后出现垂体功能低下需要进行激素替代治疗，常用替代激素有糖皮质激素醋酸泼尼松（强的松）、甲状腺素优甲乐和控制尿量的醋酸去氨加压素（弥凝）等。服用糖皮质激素应该严格按照出院医嘱执行，千万不能擅自停药或停药过快。因为长期服用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，突然停药或停药太快可能引起急性肾上腺功能不全（即垂体危象），病人会出现昏迷甚至有生命危险。服药过程中，遇到应激情况时需根据应激程度增加剂量，如感冒时服药剂量即应加倍。服药时间超过2周以上时，一定要在医师的指导下逐渐减量和停药。在减药过程中，如果出现乏力、精神萎靡需要及时恢复原剂量用药；减量停药时间要超过2周。同样甲状腺素替代治疗也不能随意停药，要定期复查激素水平，根据复查结果调整用药剂量。弥凝则根据尿量和口渴情况调整。当口渴明显时要记尿量，如果24小时尿量超过3000毫升或每小时超过300毫升持续2小时以上应该服用弥凝。每次1片，尽量将24小时尿量控制在3000毫升以下。三、手术后可能有哪些紧急情况需要处理？脑瘤手术是高风险的，术后病情突然变化很常见，即使出院后仍时有发生。出院后常见病情变化有以下几种：1.癫痫发作：部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆，出现先兆时要做好安全防护，如寻找安全地方，防止跌伤；癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体，尽量让患者自然平卧。如有呕吐，要注意及时将患者的头转向一侧，避免胃内容物容易反流进入气管，引起呼吸道阻塞；同时取出口腔内异物，及时清除呕吐物等以防误吸。绝大多数发作持续数秒至数分钟后自行停止，少数癫痫持续发作、超过半小时者应尽快就近就诊，给予控制发作、脱水、吸氧等治疗，并行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作；同时复查CT了解颅内情况。癫痫发作出现在减量或停用抗癫痫药物期间应恢复原剂量服药。如果此前没有服用抗癫痫药物可以联系手术医师确定是否要正规抗癫痫治疗。2.发热：当体温超过38°C、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等；此外，长期卧床、留置导尿管的病人，术后还可能出现肺部或泌尿系统感染。因此，应该根据脑瘤手术方式（开颅、经鼻）的不同，分别检查有无手术切口周围的红肿热痛和切口裂开、鼻腔流液和头痛及颈项强直等情况，就近就诊处理发热并和手术医师联系。3.头痛、呕吐：出院后短期内出现头痛、呕吐大多数是脑水肿或颅内感染所致，后者常伴有发热。出现头痛呕吐需要及时就诊，给予脱水、抗感染及对症治疗。常用的脱水药包括甘露醇、甘油果糖、速尿等。必要时进行颅脑CT、血液化验检查明确原因，指导治疗。4.脑脊液鼻漏：主要出现在经鼻手术后，表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体，有咸味；发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏如偶尔几滴不伴有头痛、发热者可以密切观察并避免上述诱发因素出现；量大的脑脊液鼻漏需要及时就医或与手术医师联系。5.口渴与尿崩：主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后，表现为明显口渴、多饮多尿。出现这些症状时应严格准确地记录每日出入量及每小时尿量，同时观察尿量、尿色及有无多饮多食现象。24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩。尿崩可以引起水和电解质的紊乱，后者表现为全身乏力和精神不振，应尽早就诊处理。单纯尿崩可以口服弥凝控制，一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.1毫克，每日三次，然后根据尿量调整剂量。每天总剂量在0.2～1.2毫克之间。6.精神萎靡或意识障碍：主要表现为不愿说话、不想进食、不活动，睡眠明显增多，甚至深睡不醒，是脑瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。原因有脑水肿、垂体激素或/和甲状腺激素低下、电解质紊乱、颅内感染发热等，诱发因素有停用脱水剂、激素替代治疗的停药或减量、尿崩、发热等。一旦出现精神萎靡，尤其是意识障碍应立即就近就诊，并和手术医师联系，指导或协助处理。四、术后功能锻炼有哪些？有什么特别注意事项？脑瘤术后难免出现一些神经功能障碍，如偏瘫、失语、视力障碍、眼球运动障碍、面瘫、吞咽困难以及饮水呛咳、声音嘶哑等，这些神经功能障碍大多数在术后1年内恢复或部分恢复。患者出院后能够保持积极的心态面对神经功能障碍，加强神经功能锻炼，并借助高压氧、针灸、理疗促进神经功能恢复。此外，健康而均衡的饮食也非常重要。饮食应进富含维生素A和B等多种维生素的食物，进含有丰富蛋白质及矿物质的食物。少吃辛辣油腻食物。这里需要特别提一下听神经瘤术后面瘫问题，如果术中确定面神经已经断裂，术后尽早行面副神经吻合；如果面神经解剖保留则观察3-6月，面神经功能逐渐恢复继续观察，否则也尽早手术。四、怎样复查和随诊？多长时间？脑瘤术后以及上述后续治疗都完成后还要定期复查随访。随访的目的，一方面是观察治疗效果和可能的副反应；另一方面是观察有无复发。良恶性脑瘤的随访时间有一定差异。脑胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤放化疗后2~6周复查MR，然后每2~4个月复查一次，持续2~3年，以后可逐渐延长复查间隔时间。脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤在术后3、6、12个月复查颅脑MR（平扫+增强），其后5年内每6~12个月复查颅脑MR，5年后每1~3年复查颅脑MR。垂体瘤、颅咽管瘤术后复查比较复杂，术后第6～12周进行垂体激素检测，垂体功能紊乱者给予激素替代治疗。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留；激素替代治疗者，应每月监测激素水平，及时调整替代治疗。病情平稳后，可每3个月评估垂体及各靶腺功能，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后3个月随访结果，在术后6个月选择性复查垂体激素水平和垂体MRI等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素和垂体MRI。术后5年以后适当延长随访间隔时间，建议终身随诊。五、肿瘤复发情况和应对措施？脑瘤术后复发是一个不能回避的问题，尤其是恶性肿瘤。大多数恶性脑瘤是无法治愈的，一切治疗都是为了最大限度地延长生存时间。脑瘤术后随访过程中发现肿瘤复发绝对不是什么好消息，但也不要过度悲观，要有勇气面对并冷静分析。一旦复发，最好先咨询手术医师，是手术部位复发还是非手术部位复发？能否再次手术？如果不能再次手术能否行立体定向放射外科治疗？能否调整化疗方案？有无靶向药物？能否联合化疗和靶向药物治疗?等等，然后根据病人和家庭情况选择合适的治疗方案。

肝肿瘤都是癌症吗？预后都不好吗？肝肿瘤预后不好，是一个不太确切的、比较老旧的概念，随着医学的发展，其预后已经有大的改观。肝肿瘤（tumor of liver)也不都是癌症，它又分为良性和恶性两种，其中良性的预后就很好、大部分不需要治疗。肝癌的预后也不一样，又可分为原发性（primary liver cancer)和继发性（secondary liver cancer)两种。前者起源于肝脏自身，后者是其他脏器癌症转移过来的病变。两者的治疗手段、方法以及预后也各不相同。原发性肝癌的得病原因？有预防措施吗？已经非常明确，原发性肝癌与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等化学致癌物质和水土因素有关。预防乙型肝炎和丙型肝炎，是防止肝癌发生的主要措施，还有减少肥胖、糖尿病、饮酒、霉变食物、寄生虫（华支睾吸虫）感染、重金属污染等。原发性肝癌的诊断，有哪些注意事项？肝癌的诊断包括良性恶性的区分、原发性和继发性的鉴别，病理性质的确定、肿瘤大小范围和全身转移状况等等。原发性肝癌的大体病理形态可分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小分为：微小肝癌（直径≤2cm)、小肝癌(>2cm，≤5cm)、大肝癌(>5cm，≤10cm)和巨大肝癌(>10cm)。从病理组织上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和二者同时出现的混合型。我国绝大多数原发性肝癌是肝细胞型（91.5%)。原发性肝癌最常见的转移途径为癌栓侵犯门静脉分支，经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压症的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移较少见，以肝门淋巴结转移最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。原发性肝癌早期缺乏典型症状，出现以下临床表现时往往已至中晚期。肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂而引起腹腔内出血时，则表现为突发右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。全身和消化道症状，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。肝肿大为中晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。原发性肝榆的并发症主要肝肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。原发性肝癌怎样才能早发现、早诊断、早治疗？肝癌的发生与病毒性肝炎、肝硬化及其他慢性肝病密切相关，对此类高危人群定期进行肝癌血淸标志物（甲胎蛋白）检测和影像学（B超）检查有助于肝癌的早期发现。肝癌血清标志物检测血清甲胎蛋白（AFP)测定对诊断肝细胞癌具有相对专一性。放射免疫法测定持续血淸AFP＞400ug/L,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。但约有30%的肝细胞型肝癌病人AFP为阴性，而胆管细胞型肝癌病人AFP多为阴性。AFP低度升髙者，应做动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学等改变及影像学检查加以综合分析判断。如同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。血液酶学及其他肿瘤标志物检査肝癌病人血淸中谷氨酰转移酶及其同工酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶及其同工酶等可高于正常，但由于缺乏特异性，多用于与AFP、AFP异质体等联合检测并进行综合分析，有助于提高肝癌的确诊率。胆管细胞型肝癌有时可有CEA、CA19-9升高。影像学检查超声检查采用分辨率高的B型超声显像仪检查，可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达90%左右。有经验的超声科医生能发现直径1.0cm左右的微小癌灶，是目前具有较好诊断价值的非侵人性检査方法，并可用作高发人群中的普査工具。另外，超声多普勒血流频谱信号与彩色多普勒血流成像以及超声造影检查可提高肝癌的确诊率，并有助于与转移性肝癌、肝血管瘤等进行鉴别。CT检：CT具有较高的分辨率，对肝癌的诊断符合率可达90%以上，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。应用三期动态增强扫描可提高分辨率，有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA)可提高小肝癌的检出率。多层螺旋CT、三维CT成像更提高了分辨率和定位的精确性。磁共振成像（MR1)诊断价值与CT相仿，对良性、恶性肝内占位性病变，特別是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，可显示上述管腔内有无癌栓。选择性腹腔动脉或肝动脉造影检査对血管丰富的癌肿，其分辨率低限直径约为lcm，对直径<2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。但由于是创伤性检查，故仅当上述检查不易确诊，必要时才考虑采用。正电子发射计芥机断层成像（PET-CT)PET-CT是将PET与CT融为一体而形成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能影像反映肝脏占位的生化代谢信息，又通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫描可以了解患者整体状况并评估转移情况，从而达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是PET-CT对于肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检杏方法，可以作为其他检查手段的补充。肝穿刺行针吸细胞学检查：此检査具有确定诊断意义，目前多采用在B超引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率。适用于经过各种检杏仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适应手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。必要时还可行腹腔镜检杏或做剖腹探查。原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝棘球蚴病相鉴别；同时应与肝毗邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴別。原发性肝癌，怎样选择手术治疗？手术治疗：肝切除是肝癌的首选治疗方法，术后5年生存率为30%-40%，微小肝癌切除术后5年生存率可达90%左右，小肝癌为75%左右。基本条件：①病人一般悄况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器的器质性病变；②肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属于A级，或B级者经短期护肝治疗后可恢复到A级；③肝贮备功能基本在正常范围内；④无不可切除的肝外转移性肿瘤。根治性肝切除条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%，或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝组织明显代偿性增大，已达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。姑息性肝切除条件：①3~5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2~3个肝段或半肝内，无瘤侧肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区（中叶或IV、V、VIII段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，已达到标准肝体积50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结淸扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。肝移植手术也是原发性肝癌治疗方法之一，还有局部消融治疗（射频、冷冻及微波），区域化疗栓塞。原发性肝癌的放疗效果如何？现代精确放疗技术发展迅速，手段多样化，有直线加速器放疗、伽玛刀、质子刀等。目前认为对一般情况较好，肿瘤局限，因肝功能不佳而不能进行手术切除者；或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除者；或患者拒绝手术，都可采用以放疗为主的综合治疗。另外，对已发生远处转移的患者也可行放疗等姑息治疗，以控制疼痛或缓解压迫等。

本文原载于《中华神经外科杂志》2017年第2期神经胶质瘤是颅内最常见的原发性神经上皮肿瘤。根据2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类，其中Ⅰ级和Ⅱ级属于低级别胶质瘤，成年人中多数为Ⅱ级胶质瘤，主要包括星形细胞瘤、少突胶质瘤和少突星形细胞瘤[1]。尽管低级别胶质瘤生长相对缓慢，但有复发和转化为高级别胶质瘤的倾向，临床上存在较高的致残率和病死率。低级别胶质瘤主要发生在30～45岁的青中年，其预后具有较大差异，中位生存期为5～12年，经有效治疗也可延至20年左右[2]。因此，在治疗策略上除了应尽可能延缓肿瘤生长速度、延长无进展生存期及总生存期，更应注重改善患者治疗后的生命质量。最大化安全切除是低级别胶质瘤重要的初始治疗手段，在此基础上放疗的辅助治疗作用已较为明确，而辅助化疗的临床地位仍有待商榷，亟需开展高级别的临床循证医学研究。本文拟对低级别胶质瘤辅助化疗的应用现状与研究进展作一简要综述。1辅助化疗的地位目前，对于低级别胶质瘤的治疗方案尚存较多争议，比较一致的观点认为最大限度地降低肿瘤细胞负荷(切除范围>90%)能有效提高患者的生存率[3]。根据《美国国家肿瘤协作网(NCCN)指南(2015版)》 [4]和《中国脑胶质瘤诊疗规范" (2015版)》 [5]，建议术后行放疗和(或)化疗。既往临床神经外科医生多倾向于采取术后放疗，虽能在一定程度上控制肿瘤复发，但同时也可能导致放疗后患者神经认知功能障碍等不良反应。尤其对于首诊年龄<40岁的年轻患者，放疗后认知功能损害会造成患者工作、学习、社交等社会生活能力减退。既往研究在为期12年的随访中发现，相比于未接受放疗的低级别胶质瘤患者，放疗使得远期认知功能障碍明显增加(53%比27%)，放射毒性引起的认知功能障碍远超过肿瘤本身产生的认知功能不良反应[6]。低级别胶质瘤的进展相对缓慢且阻隔于血脑屏障，曾一度被认为是化疗不敏感肿瘤。然而，愈来愈多的临床研究结果表明，低级别胶质瘤也具有一定的化疗敏感性。因此，化疗虽不是传统意义上低级别胶质瘤患者术后的首选治疗手段，但仍不失为术后辅助治疗的一种重要选择而渐受关注。由于美国肿瘤放射治疗协作组的一项前瞻性随机对照试验RTOG9802[7,8]已证明术后辅助放疗可以显著延长低级别胶质瘤的无进展生存时间(而非总生存时间)。因此，目前化疗多与放疗联用，或用于放疗后复发的患者。从辅助化疗应用于低级别胶质瘤治疗至今，尽管许多医疗机构在不断尝试不同的辅助化疗方案，辅助化疗的客观疗效及应用方案始终备受争议，到目前为止也未能规范。2辅助化疗的临床应用目前，关于低级别胶质瘤辅助化疗方案的选择在学界可谓众说纷纭，主要的讨论点在于：化疗的客观有效性；化疗起始时间及疗程选择；术后辅助化疗能否替代辅助放疗；化疗如何与放疗联合应用；哪类患者能更受益于化疗，即化疗敏感性预测指标的探索性研究。现阶段常用的化疗药物有传统的PCV(甲苄肼＋洛莫司汀＋长春新碱)化疗方案以及目前占主流地位的替莫唑胺(temozolomide, TMZ)[4,5]。近年来，RTOG9802研究在学界备受瞩目，该试验将1998～2002年期间诊断为低级别胶质瘤的251例高危患者(年龄>40岁或肿瘤未全切除者)随机分为两组，试验组患者术后接受放疗＋6个周期PCV化疗，对照组术后仅接受放疗。早期研究结果表明，虽然试验组的5年无进展生存期更高(63%比46%,P＝0.05)，但两组5年总体生存期接近(72%比63%,P＝0.13)[7]。在2014年美国临床肿瘤协会(ASCO)年会上，Buckner公布了此项试验的进一步长期随访结果(该试验结果2016年发表于《New England Journal of Medicine》[8])，表明相对于单纯放疗而言，放疗＋PCV化疗方案可明显延长患者的中位生存期(13.3比7.8年，P＝0.03)、中位无进展生存期(10.4比4.0年，P＝0.002)以及总生存期(P＝0.003)，提示在放疗基础上加用化疗可能有延迟生存期的效应。并提出男性患者、星形细胞瘤或以星形细胞瘤为主的混合胶质瘤患者预后相对较差。近10年来，多位学着针对TMZ的回顾性研究及小样本的前瞻性临床试验表明，TMZ对于无论是新诊断还是复发性低级别胶质瘤都有一定的客观应答率，且耐受良好[9,10,11,12,13,14,15,16,17]。van den Bent[18]和Field等[19]学者认为，尽管目前尚无临床试验就低级别胶质瘤PCV方案与TMZ各方案的化疗疗效做过比较，但由于TMZ可口服，易于透过血脑屏障，并且较PCV不良反应轻等特点，现临床上倾向于使用TMZ方案。目前常用的TMZ化疗方案有3种：(1)经典方案：每天200 mg/m2，持续5 d，每4周重复一次；(2)剂量密度方案：每天75 mg/m2，持续3周，每4周重复一次；(3)每天75 mg/m2，持续7周，每11周重复一次。Lashkari等[20]回顾了2003～2009年期间报道的18项临床试验(共708例患者)，比较以上3种方案的疗效及毒性，认为经典的标准5日方案比延长的剂量密度方案可能在无进展生存期和客观应答率上获益更多。但由于各项实验分析差异较大，且样本量均较小，亟需开展大样本、前瞻性的随机化临床试验或前瞻性队列研究，以得出更可信的结论。低级别胶质瘤患者放化疗单独治疗与联合治疗的选择也同样存在较大争议，目前越来越多的研究提出不同分子生物指标的患者适用于不同的辅助治疗方案。2006年欧洲癌症研究组织(EORTC)和加拿大国家癌症研究所(NCIC)发起临床实验EORTC22033/26033，以比较单独TMZ化疗和单独放疗的疗效。试验中来自10个国家18个医疗机构的477例患者随机接受放疗或TMZ化疗。其初步结果在ASCO 2013年会上公布[21]：与放疗相比，单独接受化疗的高危低级别胶质瘤患者的无进展生存期并无明显差异。近期《Journal of Neuro-Oncology》发表了一系列系统综述，认为对于新诊断的高危低级别胶质瘤患者，放疗或仍为必不可少的辅助治疗，但在放疗之前需仔细考虑其风险，如死亡、认知功能障碍、代谢功能异常、恶变等。化疗则应考虑在可获益人群(特定分子指标改变)中应用于术后早期，以推迟放疗介入，既可控制肿瘤细胞负荷、延长无进展生存期和总生存期，亦可减少放疗不良反应，改善临床症状。尽管新诊断的低级别胶质瘤辅助化疗的相关文献报道众多，但目前仍无充分证据明确化疗药物的选择、术后化疗起始时间、应用周期以及何时联合放疗等问题。而对于复发的低级别胶质瘤，其挽救治疗方案的完善亦有待于进一步探索[22,23,24]。3辅助化疗的安全性辅助化疗的不良反应同样不容忽视。在许多研究中未见低级别胶质瘤化疗的药物毒性反应相关报道。然而，前文提到的RTOG9802试验[8]则提出放疗＋PCV方案的试验组比仅做放疗治疗对照组的严重药物毒性反应概率明显增高，主要表现在3级及4级血液淋巴系统毒性上。此外，对于TMZ的不良反应，Pouratian等[14]对25例行剂量密度方案治疗的低级别胶质瘤患者进行了详细分析。研究发现，最常见的不良反应为：乏力(76%)、淋巴细胞减少症(72%)、便秘(56%)及恶心(52%)。其中白细胞减少症是最常见的高级别药物毒性，约48%患者出现3级淋巴细胞减少症，而4级、5级并未在研究过程中出现。同时乏力、便秘、恶心等症状在对症处理后，均可得到较理想的控制。个别患者因严重的血细胞减少或不可耐受的恶心而将治疗方案转为经典的标准5日方案后，患者相应的药物毒性症状得以缓解。而淋巴细胞减少症似乎是TMZ剂量密度方案所特有的不良反应，但在经典的标准5日方案中未见报道[25,26,27]。总而言之，目前低级别胶质瘤辅助化疗的安全性问题仍需结合其疗效行进一步观察和研究。4化疗敏感性预测的研究进展现阶段神经肿瘤分子分型已逐渐成为WHO组织病理分类必不可少的补充，甚至其预后及预测意义已超过组织病理。异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q共缺失与O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT)启动子甲基化3个经典指标因其有诊断、预后、预测意义，现已被有条件的医疗机构常规检测[28]。染色体1p/19q共缺失见于约0%～10%的星形细胞瘤、21%～59%的少突星形细胞瘤及39%～70%的少突胶质瘤[29]。1p/19q共缺失肿瘤具有同等组织病理下更好的预后。虽然有1p/19q共缺失的肿瘤侵袭能力是否比无共缺失者低这一点尚无定论，但前者确实对放疗和烷化剂化疗更加敏感。EORTC2695和RTOG9402试验[30,31]评估了放疗前或放疗后实施PCV方案化疗，发现将PCV联合辅助放疗可提高生存期，但在具有1p19q共缺失的亚组中，只在6年以后的随访中明显体现出优势。因此，1p19q同时具有预后和预测作用，这将在一定程度上影响治疗方案的选择。MGMT能将DNA分子中鸟氨酸O6位置上的烷基移除，从而起到修复洛莫司汀、TMZ等烷化剂损伤的作用。MGMT启动子甲基化会导致该基因的沉默，减少MGMT蛋白产物的浓度，从而失去上述功能。MGMT启动子甲基化在低级别胶质瘤中的发生率在各研究报道中差异较大(47.5%～92.6%)[32]。目前，多项研究已明确MGMT启动子甲基化阳性的高级别胶质瘤患者对TMZ化疗更为敏感，且可作为一个预测指标和独立的预后指标[32,33]。而这一结论对于低级别胶质瘤患者是否同样适用，目前尚未达成共识。大多研究表明[10,11,13,17,34,35,36]，MGMT启动子甲基化阳性的低级别胶质瘤患者有更长的生存时间，但对TMZ是否更为敏感目前尚无定论。IDH催化由异柠檬酸酶转化为α-酮戊二酸的氧化脱羧反应。IDH1突变见于约74%(0%～88%)的星形细胞瘤、80%(50%～100%)的少突星形细胞瘤以及76%(67%～84%)的少突胶质瘤[4]。而IDH2突变在低级别胶质瘤中的发生率则更低。多项临床试验表明[16,34,37,38]，IDH突变是提示低级别胶质瘤患者较好预后的指标。IDH1突变脑胶质瘤的中位生存时间是IDH1野生型者的2～10倍。但和MGMT启动子甲基化一样，IDH突变患者是否对TMZ化疗更敏感仍未得到一致结论。有研究认为，IDH突变可增加低级别胶质瘤对化疗的敏感性；而另有研究得到相反的结果，并认为IDH突变的低级别胶质瘤具有更高的恶性进展风险[16,17,37]。上述争议提示可能还有其他未被发现的分子指标作为混杂因素，且其预测作用或可超过IDH。此外，IDH状态具有非常重要的诊断价值，尤其在识别弥漫性胶质瘤和对反应性胶质增生及其他IDH野生型肿瘤实体的鉴别诊断中[28]。前面所述的3种基因突变并非相互独立。例如，IDH突变的肿瘤一般会伴有MGMT启动子甲基化；1p19q共缺失的肿瘤往往都有IDH突变等。在2016年《Lancet Oncology》杂志上，EORTC22033/26033试验公布了其最终研究成果[39]：对于IDH突变且1p/19q无共缺失的患者，单纯放疗的无进展生存期明显优于单纯TMZ化疗的患者，且在对患者的远期认知功能障碍方面也无明显差异。对于IDH突变且1p/19q共缺失的患者，以及IDH野生型患者，单纯放疗与单纯TMZ化疗的无进展生存期均无明显差异。因此，该文章并未得出支持单纯TMZ化疗的结果。然而，该试验结果只有IDH突变和1p/19q共缺失这2种分子病理指标，其他分子病理指标，如MGMT、TERT、ATRX等尚未纳入结局分析，故低级别胶质瘤术后放、化疗的选择和时间安排上仍需更多、更高级别的循证医学证据以及更广泛的分子分型研究。上述3种分子指标也应加入到低级别胶质瘤辅助治疗决策的研究。重要的是，特定治疗的决策一定是根据患者的组织病理分类、分子分型、肿瘤位置、放疗靶体积以及因放化疗毒性所引起的不良反应等[28]。值得关注的是，2015年6月在《New England Journal of Medicine》上报道的由美国梅奥诊所、加州大学洛杉矶分校和肿瘤基因组图谱计划进行的1 087例胶质瘤分子病理学检测[40]，以及2016年1月在《Cell》上报道的来自哥伦比亚大学医学中心、巴西圣保罗大学和美国德克萨斯大学关于神经胶质瘤遗传特征分类的大型跨国研究[41]。这些研究指出分子指标对于胶质瘤的精确诊断和明确预后的价值，遗憾的是未能完成对治疗预测的深入分析。综上所述，目前低级别胶质瘤辅助化疗可明确改善部分特定患者的疗效，在低级别胶质瘤的综合治疗中已占有一定席位。最前沿的学界进展及循证医学证据给予我们的指导是：(1)临床方面：在综合考虑辅助化疗可能存在的疗效与安全性的情况下，行1p/19q缺失、MGMT启动子甲基化、IDH突变、TERT、ATRX等分子分型，对于可收益患者采用包含辅助化疗的个体化治疗方案。(2)科研方面：开展更大样本量的前瞻性临床随机对照试验。评价内容包括药物、剂量、方案之间的比较；与放疗联合应用和时间顺序的比较；更重要的是，可预测化疗敏感性的分子指标的全基因探索等，以重复观察和评价低级别胶质瘤患者辅助化疗的利弊。

本文原载于《中华医学杂志》2017年第15期垂体柄是连接垂体和下丘脑的重要结构，最常见的病变表现为垂体柄增粗(pituitary stalk thickness,PST)，垂体柄增粗是影像学诊断，而导致其发生的疾病谱较广。由于病因多样、病变隐匿、临床表现不典型和部位特殊，垂体柄增粗的病因诊断一直充满挑战，仍然是内分泌科和神经外科临床工作的一个难点。本文拟对垂体柄增粗的病因、影像学特征、临床特征、活体组织检查适应证和预后等方面的进展综述如下。一、垂体柄的解剖和功能解剖上垂体柄连于垂体和下丘脑之间，由腺垂体的结节部和神经垂体的漏斗干组成，前面紧邻视交叉，下端较上端细小。功能上，一方面垂体柄通过垂体门脉系统将下丘脑相关核团产生的释放或抑制因子渗入腺垂体，从而调节垂体前叶的分泌活动，如分泌生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素和促性腺激素，进而调节下游激素的分泌；另一方面，下丘脑通过垂体柄将分泌的抗利尿激素和催产素储存在神经垂体，机体受到适宜刺激时再由神经垂体释放入血。因此，垂体柄病变可产生不同程度的垂体前叶功能减退、中枢性尿崩症及高泌乳素血症。二、垂体柄增粗的定义垂体柄增粗是影像学诊断，由于影像学检查偶然发现，或因垂体-下丘脑功能障碍就诊而明确，临床上选择在鞍区MRI的矢状位和冠状位上，分别测量垂体柄的宽度。垂体柄增粗的标准尚未完全统一，Sbardella等[1]认为垂体柄近端(近正中隆起处)宽度的正常上限是3.25 mm,远端(近垂体处)宽度的正常上限是1.9 mm；Robison等[2]认为垂体柄宽度>2.6 mm即为病理性增粗；Di Iorgi等[3]将垂体柄增粗定义如下：垂体柄近端的宽度>3 mm，或远端的宽度>2 mm。关于垂体柄近端的增粗程度，定义如下：轻度增粗：3.1～3.9 mm，中度增粗：4.0～6.5 mm，重度增粗：>6.5 mm[4]。三、垂体柄增粗的病因导致垂体柄增粗的疾病谱较广，Turcu等[5]总结了梅奥诊所152例平均年龄44岁的垂体柄增粗患者得出，已知的病因主要分为三类：肿瘤(占32%)、炎症性疾病(占20%)和先天性疾病(占9%)。此外，仍有39%的垂体柄增粗患者未能找到明确的病因。其中，肿瘤是引起垂体柄增粗最常见的已知病因，转移瘤多见于成人，生殖细胞肿瘤多见于儿童；炎症性疾病包括自身免疫性疾病和感染性疾病，多见于成人，其中结节病最为常见；先天性疾病多见于儿童。现将文献已报道的垂体柄增粗的各种病因总结如下，表1[6,7,8,9,10,11,12,13]。表1垂体柄增粗的已知病因为探究成人和儿童在垂体柄增粗病因上是否存在差异，Yoon等[14]单独总结76例年龄<18岁的垂体柄增粗患者发现，肿瘤是儿童垂体柄增粗的主要病因，紧接着是先天性疾病，不明原因的垂体柄增粗占10.5%。其中，生殖细胞瘤是儿童最常见的垂体柄增粗病因，占27.6%。可见，患者的年龄分组对病因具有重要的提示意义。病因诊断时，青年人(<18岁)首先考虑生殖细胞肿瘤及先天性疾病；中年人(19～59岁)中，炎症性疾病多见；老年人(>60岁)首先考虑肿瘤性疾病。四、垂体柄增粗的影像学特征鞍区MRI对垂体柄增粗的病因诊断具有重要的指导意义。在鞍区冠状位增强MRI上，垂体柄增粗有以下四种表现：圆形增粗、均匀增粗、锥形增粗和V形增粗。部分疾病垂体柄增粗的形态具有特征性，其中，神经系统结节病的垂体柄多表现为均匀增粗、均匀强化；先天性疾病如垂体后叶异位的垂体柄多表现为近圆形；黄瘤病性垂体炎表现为锥形增粗；淋巴瘤常表现为V形，实体癌转移多表现为圆形或V形(表2)[5]。在鞍区矢状位MRI上，垂体柄增粗合并中枢性尿崩症的患者可见垂体后叶高信号消失[15]。研究发现，与非肿瘤性病变相比，肿瘤性病变的垂体柄增粗程度更严重，而且在增强MRI上垂体柄结构具有更强的异质性[1]。DWI对于在鞍区肿瘤中鉴别生殖细胞肿瘤很有帮助，生殖细胞肿瘤常表现为弥散受限。头颅MRI也有助于发现颅内垂体柄外的病灶或骨损害。若病灶同时累及松果体等中线部位，往往提示生殖细胞肿瘤。表2垂体柄增粗在鞍区冠状位增强MRI上的形态特征五、垂体柄增粗病变的临床特征垂体柄增粗病变可仅累及垂体柄本身，也可沿垂体柄上、下进展累及垂体或下丘脑。垂体柄增粗常出现以下临床表现：中枢性尿崩症(central diabetes insipidus，CDI)、垂体前叶功能减低、高泌乳素血症、周围组织结构受压所致的头痛、视物障碍等症状。同时，患者还会出现原发疾病的相应表现[16,17]。近年来，学者们试图总结垂体柄增粗病变的临床特征，以寻找预测病变性质的因素。Robison等[2]总结发现，垂体柄增粗伴有中枢性尿崩症且垂体前叶功能减低对肿瘤性病变具有提示意义，而不伴有中枢性尿崩症的垂体柄增粗患者更倾向于非肿瘤性病变。Yoon等[14]总结得出，肿瘤性病变所致的垂体柄增粗患者中，垂体前叶功能障碍如生长激素和肾上腺皮质激素分泌缺乏相对不常见。六、垂体柄增粗病变诊断的金标准垂体柄活体组织检查是确定垂体柄增粗病因的金标准，尤其对于单纯性垂体柄增粗的患者，其诊断价值更大[18,19]。对于肿瘤性病变，垂体柄活体组织检查还可明确肿瘤组织学类型，有助于后续治疗方法的选择。活体组织检查主要包括经蝶窦垂体柄和经脑室垂体柄两种方式[20]。对于合并鞍区占位的垂体柄增粗患者，经蝶窦垂体柄活体组织检查取样相对容易，尤其适合于蝶窦气化良好的患者。经脑室垂体柄活体组织检查应用较少，主要适合于伴有脑室扩张的患者，也会增加损伤穹隆的风险[21]。学者认为若垂体柄宽度<7 mm则不推荐行垂体柄活体组织检查，因为相对较细的垂体柄活检使组织学诊断变得困难。目前对于无症状或轻微垂体柄增粗的患者不建议行垂体柄活体组织检查，垂体柄活体组织检查主要适用于出现临床症状或垂体柄进行性增粗的患者[22]。七、垂体柄增粗病变的预后垂体柄增粗病变的诊断充满挑战性，潜在病因的明确需要长期的随访。影像学方面，定期行鞍区MRI扫描可显示垂体柄的动态变化，垂体柄增粗可以自发缓解或继续加重，肿瘤性病变所致的增粗常进行性加重。Di Iorgi等[4]对43例考虑特发性中枢性尿崩症患者进行长期随访发现，40例患者在前6个月内表现不同程度的垂体柄增粗，然而，在平均17.3年随访过程中，这些患者的垂体柄增粗均自发缓解至正常，考虑为炎症性疾病所致；另3例患者在平均随访9年时被诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增多症。一般来说，在中枢性尿崩症诊断3年内，大多数的生殖细胞肿瘤或炎症性疾病通过密切随访可被明确诊断，然而，仅累及垂体柄的朗格汉斯细胞组织细胞增多症的诊断面临着挑战，因为患者很可能在中枢性尿崩症诊断5～10年才累及骨、皮肤或肺等器官。内分泌方面，大多数垂体柄增粗患者在诊断中枢性尿崩症1年内会出现垂体前叶功能障碍。综合以上，学者推荐在随访前2年内每6个月随访1次，之后每年随访1次[3,23]。随访内容应包括临床症状、影像学及垂体内分泌功能检查。

伽玛刀治疗脑动静脉畸形（AVM）概述脑动静脉畸形（AVM）的主要风险是自发性出血，因此选择治疗手段时，应以最低的治疗并发症率换取最大限度减低出血危险。伽玛刀作为治疗AVM的重要方法，尤其针对脑内深部(基底节、内囊、丘脑和脑干)、感觉运动功能区或视觉中枢功能区的血管畸形，其优势日益肯定。伽玛刀治疗AVM的疗效：与手术治疗AVM相比，伽玛刀治疗AVM后畸形血管的闭塞。是缓慢地进行性的发生过程。畸形血管巢的血管壁出现增生，管腔进行性狭窄，血流速度变缓，最终血管内血栓形成而使畸形血管巢闭塞。这一过程可发生于伽玛刀治疗后6个月～3年。伽玛刀治疗后2年，AVM的完全闭塞率为80％～90％。Prasad回顾性总结了2067例伽玛刀治疗的AVM与2722例经手术治疗的AVM疗效对比。结果显示，能依靠手术切除的AVM，自然有较高的治愈率，但手术治疗不可避免的会伴有较高的并发症和手术死亡率；与之相比，伽玛刀治疗后，虽然AVM的完全闭塞率较手术治疗组低，但最大的优势是并发症低、且没有死亡病例(表1)。表1 AVM治疗疗效对比---------------------------------------------------------------------- 治疗方法病例数完全闭塞率% 致残率死亡率%伽 玛 刀 2067 78.4 3.6 0显微手术 2722 94.7 11.7 4.4血管栓塞 1085 3.3 8.8 1.5---------------------------------------------------------------------除此以外，伽玛刀治疗后对未完全闭塞的AVM再出血，也有保护作用：Karlsson研究发现，对于中小容积的AVM，伽玛刀治疗后，即使畸形血管巢尚未完全闭塞，但出血的危险性明显降低。伽玛刀治疗对未完全闭塞的AVM出血的保护作用的机理是：①血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低，从而降低了出血的危险性；②由于出血的危险性与AVM容积有关，AVM部分闭塞后，容积自然缩小，对出血具有一定的保护作用；③AVM内血栓的形成，使畸形血管巢内再通的血管数量减少，按照随机的原理，发生出血的几率也降低；④上述诸因素的联合作用，使通过AVM的血流量减少，从而降低了出血的危险性。大量病例随访已经证实伽玛刀治疗不会导致治疗后的年再出血率上升。癫痫的控制：对以癫痫为临床主要症状的脑动静脉血管畸形患者，伽玛刀治疗后，癫痫缓解和控制的比率在19％到85％不等。单纯使用伽玛刀治疗后的癫痫缓解控制比率，有报道为62％到80％。伽玛刀治疗前，血管畸形的评估：AVM的大小：外科手术前，用最大直径或平均直径可以非常直观地描述AVM的大小。平均直径≤2-2.5cm以下者为小型AVM；平均直径≥5-6cm以上者为大型或特大型AVM；两者之间为中型AVM。伽玛刀治疗计划中可以精准计算容积，研究发现病灶容积正是影响伽玛刀疗效以及并发症发生率的重要因素。因此，以靶区容积来描述AVM的大小，更适合伽玛刀前的评估。容积≤2cm3定义为小型AVM，≥2cm3 (2～50cm3，平均5.8cm3 )为中型AVM。不超过4cm3的AVM，伽玛刀治疗2～3年后完全闭塞率均大于80％；而容积大于4cm3的AVM，随着容积的增加，完全闭塞率有逐渐降低的趋势。AVM的部位：AVM的部位直接影响到疗效和并发症。可分为三大类：①中央型：指位于脑干、丘脑、下丘脑、基底节、脑室内或脑室旁、以及胼胝体等处的AVM；②小脑及小脑蚓部型AVM：③周围型：除上述两型以外其他部位的AVM。并发症几率，中央型较周围型明显增加。AVM的分型：为了伽玛刀预后分析，在血管造影图像上，把AVM分为云雾型、直通型及混合型。云雾型AVM：由细小动脉供血，畸形血管巢呈均一的细小颗粒状，引流静脉在早期血管造影片上不显影。直通型AVM：由粗大的动脉供血，通过较粗大的直通畸形血管而进入引流静脉，故在血管造影图像上可见早期引流静脉出现。混合型AVM：通常体积较大，同时兼有云雾型和直通型AVM的特点。而在MRI、CT影像，AVM又可分为均一型和非均一型。均一型AVM在MRI上表现为边界清楚的均一流空信号，三维CT造影显示血管巢为细小颗粒结构组成，边界清楚。而非均一型AVM则在MRI上表现为形状不规则，流空信号不均一的畸形血管团，其间可混杂脑组织，边界常不清楚。伽玛刀治疗后的疗效，云雾型、均一型AVM的治疗效果远较直通型和非均一型AVM好。伽玛刀治疗时机的选择一般来说，AVM一旦被检出即应尽早治疗，但以出血作为首发症状的患者（约占67.8％），应出血后1—3个月采取伽玛刀治疗。对于手术后残留或仅行血肿清除术后的AVM病例，通常需待脑水肿完全消失、正常结构复位、全身状态稳定后再考虑伽玛刀治疗。已行栓塞治疗而未完全闭塞的AVM病例，联合使用伽玛刀治疗，应尽可能安排在栓塞治疗后的3个月内进行，以避免潜在的畸形血管再通可能。 伽玛刀治疗的具体实施定位方法：AVM的伽玛刀治疗，关键在于对整个血管巢的精确定位后实施适当剂量的治疗。确定靶区范围会面临些困难，因为AVM通常形态不规则，供血动脉、畸形血管巢和引流静脉常混杂在一起，难以分辨。联合两种以上定位方法，会有明显帮助。定位方法有普通血管造影、数字减影血管造影(DSA)、CT和磁共振血管造影(MRA)等。但最常用的是MRI定位。MRI在确定AVM部位、大小以及与邻近重要结构的关系方面有着明显的优越性。治疗靶区：伽玛刀治疗靶区范围应局限在畸形血管巢本身，而不应包括供血动脉和引流静脉。一方面减小了治疗靶区的容积，有利于提高边缘治疗剂量，加快AVM血管巢的闭塞；另一方面，由于供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量治疗范围内，因而较少产生损伤或过早闭塞，降低了并发症的发生率。治疗并发症：伽玛刀治疗后出现的并发症主要是指由于脑组织受辐射后新出现或加重的神经系统的症状和体征。伽玛刀并发症的发生率比较低，可在0％～5％之间，平均为3.6％。并发症的预防：伽玛刀治疗后并发症的出现与AVM的部位、既往放射治疗病史以及治疗时所使用的剂量有密切的关系，应该充分考虑这些因素并注意如下几点：①严格掌握治疗适应证。尤其是对中央型或位于功能区较大容积的AVM，不应勉强行一次性足量的照射。比较稳妥的方法是选择剂量分割或容积分割的方法进行治疗；也可先经部分栓塞治疗，待AVM容积缩小后再联合使用伽玛刀治疗。②精确的剂量计划：良好的定位图像，配合多靶点、小准直器联合照射技术，尽量减少周围脑组织的辐射量。③因人而异、个性化的治疗剂量，以期在治疗后2年内，使AVM的完全闭塞率达到80％左右；同时将发生放射性脑坏死的比例控制在3％以内。④定期复查，尽早发现并发症、及时处理。伽玛刀疗效相关因素：1．边缘剂量依赖性：平均治疗剂量和最小边缘治疗剂量与治疗后AVM是否闭塞直接相关，且使用的平均治疗剂量和平均边缘剂量越高，AVM闭塞的比例也越高。但随着治疗剂量增高，并发症的发生比率也会增高。Flickinger发现，边缘剂量为16Gy、18Gy和20Gy的相对应闭塞率分别为70％、80％和90％。高于12Gy的边缘剂量和位于深部的AVM，出现与辐照相关的影像改变的几率明显增加。2．平均治疗剂量更多地影响AVM治疗后至完全闭塞所需的等待时间，即闭塞间期。AVM的体积愈大，所需的闭塞间期也愈长。即使在治疗后3年乃至更长时间，经治疗后的AVM仍有发生闭塞的可能。3．AVM容积与闭塞率和边缘剂量的关系：AVM的容积大小与AVM治疗后闭塞率以及所需的最小治疗边缘剂量成反比，也就是说，AVM的容积愈大，闭塞率愈低，所需的最小治疗边缘剂量也愈低。在这些变量当中，AVM的容积是影响治疗结果的决定因素。4．与AVM闭塞有关的K系数：Karlsson通过对已闭塞的AVM病例的研究发现，随着AVM容积的增大，治疗所需的最小边缘剂量相应减小。进一步的研究提示，AVM的容积和最小边缘剂量直接影响着闭塞率的高低。这种影响是通过K系数的变化来实现的： K系数二最小边缘剂量x(AVM容积)1/3。可以看出，当K系数≥27时，AVM的闭塞率可达80％；而K系数<27时，K值愈小，闭塞率愈低。因此，在治疗前可根据AVM的容积，选择恰当的最小边缘治疗剂量，以期获得满意的治疗结果。5．AVM预后评估计分表：MayoClinic和Pittsburgh大学建立了放射外科治疗AVM的评估计分表。公式为：计分值：0.1*AVM容积大小(cm3 )+0.02*患者年龄(岁)+0.3*AVM部位(额、颞叶为0分；顶、枕叶、脑室内、胼胝体、小脑为1分；基底节、丘脑、脑干为2分)。研究发现：计分值≤1.0的患者的AVM治疗后完全闭塞。而计分值高于2的AVM放射外科治疗后只有39％完全闭塞。6．复杂型AVM的剂量计划方法：对于中小型的AVM，放射外科治疗时多数通过一次性照射即可获得满意的疗效。但对于较大的复杂型AVM或位于重要功能区的AVM，一次性大剂量的治疗有可能引起严重的并发症。因此，可以通过剂量分割或容积分割的方法进行治疗。(1)剂量分割方法：所谓剂量分割方法，即在放射外科治疗时，对整个AVM血管巢进行照射，但所用的单次边缘剂量较低。通过2次或2次以上的剂量叠加，最终达到治疗目的。这种方法多使用于单组血管供血、AVM容积不太大或AVM周围有重要结构，不能耐受较大剂量辐射的AVM。如位于脑干、下丘脑、基底节区以及视通路旁的AVM的治疗。施行剂量分割治疗的间隔时期目前尚无统一的意见，但多数学者认为两次治疗的间隔时期最好在6～12月以上。(2)容积分割方法：所谓容积分割方法，即是将AVM划分成几个部分进行分次治疗，各部分治疗时均根据实际容积选择相应的边缘治疗剂量。这种方法多用于多组血管供血、容积较大或形态不规则以及多发AVM的治疗。其中对于多组血管供血的较大AVM，可根据选择性供血动脉造影确定靶区分割的范围。而对于单组血管供血的AVM，则更多的是按形态特征进行容积分割。采用容积分割时，两次治疗的间隔时期最好在3～6月以上。疗效评估与随访：1．AVM闭塞的标准:AVM放射外科治疗后是否完全闭塞，应根据随访的脑血管造影检查来作出评估。达到完全闭塞的要求应该满足下列条件：AVM畸形血管巢完全消失，扩张的供血动脉和引流静脉回缩至正常直径，恢复正常的血液循环时间。2．DSA、CT、MRI在AVM治疗后随访中的地位。尽管DSA是AVM放射外科治疗后评估疗效的重要手段，但由于DSA属有创伤性检查方法，仍有治疗中心尚未将其作为常规的随访检查方法。通常更多的是利用其它检查方法筛选，估计AVM已完全闭塞后，再用DSA最终确认治疗结果。对于治疗后2—3年以上仍疑有残留的AVM，DSA对于确认残存畸形血管巢的部位、大小、供血动脉来源、引流静脉回流方向以及与邻近重要结构的关系等仍然具有重要的参考价值。CT和MRI在AVM的治疗后的随访中仍担负着重要角色。一方面，这是因为CT、MRI属无创伤性检查，可以反复多次进行；另一方面，经过多年的对比研究，目前已有学者认为完全可以依靠CT、MRI的检查结果来判断AVM是否已完全闭塞，无须再经DSA证实。其中AVM完全闭塞后，CT平扫表现为等密度，部分可伴有钙化，增强后多数可见点状或条束状不规则强化。MRI Tl加权图像则多表现为低信号，少数可为等信号或等、低混杂信号：T2加权图像的信号改变呈多样性，但均无流空现象，增强后几乎所有病例均可见轻度点片状强化。MRA检查不再有畸形血管巢影，扩张的供血动脉和引流静脉也恢复至正常直径。

伽玛刀不是万能的刀，了解其特点、优缺点，才好选择！伽玛刀作为一种全新的治疗手段，和手术相比较，是另一种状况，具体疗效的体现也完全不一样。不是所有大夫都十分了解。针对伽玛刀的具体疗效，下面由二炮总医院头部伽玛刀中心胡泽勇主任，用实际例子为大家一一介绍。胡泽勇主任从事伽玛刀治疗工作15年，亲手治疗病人超万例，对伽玛刀的美好未来充满信心。胡主任概括为伽玛刀的八大特点：特点一：疗效快速！头部伽玛刀，能在不动刀、不流血的情形下，在非常短的时间里消除脑内的恶性肿瘤，而且是极度恶性的肿瘤。这些脑内极度恶性肿瘤，如脑内淋巴瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤、脑转移瘤等等，不论其大小和部位，伽玛刀都可以在1-2周之内使它们变小消失，使神经功能恢复正常。而且是毫发无损，因为头发都不用剃。脑内转移瘤，伽玛刀治疗后1月，肿瘤消失，水肿消失，头痛偏瘫消失。特点二：疗效缓慢！头部伽玛刀，不仅能治疗脑内恶性肿瘤，而且还能根治脑内良性肿瘤，什么叫根治？就是疗效持久，治疗后不易复发。这些脑内良性肿瘤包括：脑膜瘤、听神经瘤、神经纤维瘤、垂体腺瘤等等，在伽玛刀治疗一次后，就会停止长大，而且还会逐步缩小，这种逐步缩小的效应会持续好几年。手术刀可以立即把肿瘤切下来，可残留的肿瘤在手术后的第二天，就会开始生长，短则一年，长则2-3年，肿瘤又恢复到手术前大小。而伽玛刀正好相反，治疗后肿瘤停止生长、开始缩小，在治疗后2-3年肿瘤还在缩小。听神经瘤伽玛刀治疗后，1年、3年复查，肿瘤逐步坏死缩小特点三：功能调节！头部伽玛刀，在不动脑神经的情况下，能治疗脑内神经功能性疾病，这也是它的特点之一。最为常见的三叉神经痛和癫痫病，病人及家人都深受其害，十分痛苦。有长期药物治疗的，有手术治疗的。手术治疗就是把相关的神经组织给毁损掉，而伽玛刀治疗这些病，并不需要毁损神经。如三叉神经痛，伽玛刀治疗有效率可达到90%以上，伽玛刀照射三叉神经根，可以改变神经的疼痛阈值，使三叉神经对异常疼痛不敏感，但不影响其正常功能。伽玛刀之所以能大剂量照射神经根、而不损伤周围脑组织，是因为伽玛刀的空间聚焦的原理。特点四：多发治疗！头部伽玛刀，不仅能一箭双雕，而且能一箭多雕。伽玛刀一次治疗几十个肿瘤已经不是什么稀罕事了，不仅准确有效，而且不伤及周围脑组织。这是手术做不到的，也是其他放疗手段做不到的！脑内多发转移瘤（45个），伽玛刀治疗后2月，肿瘤全部消失，无水肿反应。特点五：深部肿瘤！头部伽玛刀，能深入到手术刀无法企及的重要神经部位，把肿瘤给消灭掉，这种“不可能的任务--Impossible mission”伽玛刀能完成。有些情况下，手术刀医师只能“望瘤兴叹”了，因为肿瘤部位太重要、太危险！多发转移瘤，脑干转移，病情危重，手术困难，伽玛刀治疗后病情很快稳定好转，1月复查肿瘤明显缩小。特点六：不留痕迹！头部伽玛刀，来无影、去无踪，能消灭肿瘤于无形！手术切除肿瘤，或多或少，都会损伤周围脑组织，轻者留下疤痕、重者落下大“坑”。伽玛刀治疗后，待肿瘤消失，脑组织形态就会恢复正常。松果体区肿瘤，伽玛刀治疗后1月，肿瘤消失，脑积水消失，脑结构恢复正常特点七：紧急救治！头部伽玛刀，有时候也在死亡线上救人于危难。有些脑内恶性肿瘤，如脑转移瘤、脑淋巴瘤、生殖细胞瘤等，发展迅速，病人还没来得及治疗，就已经处于死亡的边缘，开刀手术无济于事，放疗化疗鞭长莫及，可以选择伽玛刀。伽玛刀生效快、恢复快，为了救命，冒风险值得。奇迹常有发生！多发脑转移瘤，多家医院就诊，对症处理，病情逐渐加重。来诊时生命垂危、浅昏迷，一边脱水治疗，一边进行伽玛刀剂量分割治疗，一周后好转，一个月后复查，肿瘤全部消失，病人活动自如！一个月后的复查核磁片，肿瘤全部消失特点八：延长生命！头部伽玛刀能延年益寿，那是夸张。但是有些情况下，如良性肿瘤，病情隐匿、发展缓慢，病人来到医院时，肿瘤已经十分巨大，加上肿瘤位置深在，手术医师爱莫能助、无计可施，伽玛刀可以控制肿瘤生长速度，在保持现有生活质量的情况下，延长生命。实际工作中，也有这种情形，病人及家属对此十分满意。颅底巨大脑膜瘤，手术困难，伽玛刀剂量分割治疗后，肿瘤停止生长，半年后病人自己感觉说话声音嘶哑、头颈无力、吞咽困难、四肢酸软等症状，明显好转。只要肿瘤不发展，就不会危机生命。头部伽玛刀，是把神奇的刀，但不是万能的刀，了解其特点、优缺点，才好作选择！开刀手术、还是头部伽玛刀？适应症把握最为关键。伽玛刀也只是一个工具，不是万能刀，能发挥其作用的根本是医师的学术水平！

脑膜瘤也是颅内比较常见的良性肿瘤，好发于大脑凸面和颅底，尽管发展缓慢，但往往是肿瘤巨大以后才被发现。这为后续的治疗带来了困难，尤其是颅底脑膜瘤。颅底脑膜瘤质地坚韧、供血丰富，再加上位置深在、周围结果复杂等不利因素，使得手术全切非常困难，手术后肿瘤复发几乎是100%。如果手术过分积极，往往会增加许多新并发症：嘴歪眼斜、活动障碍等。有什么好办法能拯救颅底脑膜瘤患者？胡主任为你推荐：伽玛刀剂量分割治疗。伽玛刀剂量分割治疗能控制肿瘤生长，让患者带瘤生存，保持现有生活质量不受影响，还能部分缓解症状。在长期的临床实践中，已经得到充分验证。病例1：女性42岁，视物重影、闭经2年，发现颅底肿瘤，伽玛刀治疗后症状缓解、3年后复查肿瘤有缩小。病例2：男性73岁，因左眼突出、视力下降，发现颅底脑膜瘤，不愿手术。伽玛刀治疗后2年，肿瘤有缩小：上（治疗前）下（治疗后）对比，效果明显。病例3：因嗅觉障碍，发现颅底脑膜瘤，不宜手术，伽玛刀治疗后5年（右）肿瘤略有缩小，嗅觉略有恢复。病例4：头痛发现颅底脑膜瘤，伽玛刀治疗后随访4年肿瘤无变化。病例5：颅底肿瘤手术后残留，伽玛刀治疗后肿瘤控制无变化（5年）。病例6：颅底多发脑膜瘤，伽玛刀治疗后逐年复查，4年后（右）有缩小。病例7：枕骨大孔区脑膜瘤术后残留，伽玛刀治疗后5年无发展。病例8：颅底巨大脑膜瘤，手术后残留，伽玛刀剂量分割治疗后半年，病人感觉头疼、头颈无力、声音嘶哑、吞咽困难等，均明显好转。复查片子：肿瘤无变化发展。病例9：颅底脑膜瘤手术困难，伽玛刀剂量分割治疗后，逐年复查，5年无增长，无并发症，生活正常。任何一种治疗手段，有其长处，也会有其短处，都会有它的适应症。伽玛刀的长处是没损伤、无副作用，短处就是治疗以后肿瘤不会很快消失，或许仅仅是控制肿瘤的发展。体积大小倒不是判定是否选择伽玛刀的标准，真正的标准是利弊权衡。这就要求神经外科大夫，不仅仅要了解手术的预期，还要了解伽玛刀所能达到的效果。