魏光兵医生的科普号

随着微创外科发展，越来越多的疝的疾病采用腹腔镜下微创治疗，具有痛苦少，恢复快，外形美观，效果好，复发率低等优点。

除了合成补片以外，目前临床上也开始应用生物材料补片，主要来源于动物的组织，如猪小肠的黏膜下层组织，牛的心包、肌腱，猪皮，猪血纤维蛋白原静电纺，人脱细胞真皮组织等。生物补片在体内的作用机制实际上是让补片代谢和组织再生同时进行的过程。在植入生物补片后，随着补片的代谢，通过诱导自身组织再生，促使筋膜重塑，使得缺损的筋膜得到修复。生物材料具有可降解的特性，最终为宿主自身组织替代，对包括输精管等在内的周围正常组织的影响显著降低，避免了合成补片常见的由于异物反应、组织纤维化等引起的术后慢性疼痛的发生。但是在完成组织缺损区的重塑过程中，如果重建组织强度的增长与植入假体强度的衰减无法保持平衡，便会导致复发或局部膨隆。相较于合成补片，生物补片在临床应用较少，尚缺乏大规模的临床研究。目前生物补片治疗的腹股沟疝患者中，青少年也就是具有生育需求或者尚有发育空间的人群占比较高。 无论是合成补片还是生物补片都有其各自的优点和不足，目前尚无一种修补材料可以达到“理想” 补片的要求，甚至未来也很难产生这种完美修补材料。因此，为患者选择一个十全十美的疝修补材料基本上是不可能实现的，疝外科医生只能根据患者个体情况，如腹壁缺损程度、发育情况、生育需求以及全身免疫状况等综合考虑为患者选择一个“合理”的腹股沟疝修补材料。

目前在临床上广泛使用的是合成补片，主要有聚丙烯(PP)、聚酯(PET)、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)和聚偏二氟乙烯(PVDF)，其中聚丙烯补片使用最多。因为合成补片不可降解和吸收，所以能够维持足够的强度，降低术后疝复发的可能。有研究显示，将聚丙烯补片按其重量不同，分为轻量型补片28g/m2、中量型补片45g/m2和重量型补片95g/m2。轻量型补片具有较大的网孔直径，减少补片的表面积；采用轻质量材料，也可以减少异物反应和纤维化，相对于重量型疝补片有更好的组织相容性，因此患者术后有较好的舒适性。尽管合成补片植入后在人体内是一个永久性异物，存在感染、局部不适、慢性疼痛等风险，但是轻量大网孔的聚丙烯补片仍适用于绝大部分的成人腹股沟疝患者。当然，因为轻量大网孔补片降低了材料质量，不可避免的降低了补片的强度，所以对于腹壁缺损较大的成人腹股沟疝患者，可以考虑选择中量或者重量聚丙烯补片，以降低术后疝复发的概率。对于腹股沟疝修补手术的材料选择，降低复发率是一个重要衡量指标，但是补片对男性患者生殖功能的影响也是一个需要考虑的因素，特别是对于青年男性患者。虽然2018年一项基于丹麦5个国家注册系统、14年临床数据的研究显示，补片修补对男性生育率没有明显影响，但是,仍受到部分专家的质疑。建议有生育需求的男性腹股沟疝患者慎重选择使用合成补片。对于正值生长发育期的青年患者，植入体内的合成补片无法随身体的生长而延展，甚至不可避免地出现一定程度的挛缩，因此使用不可降解的合成补片也需要特别谨慎。

疝修补补片主要应用于腹壁疝的修补，目前疝修补术是治愈腹壁疝的唯一选择。疝修补术是指通过手术治疗疝气，可以分为三大类：传统疝修补术、疝补片无张力修补术和疝腹腔镜修补术。目前无张力修补术已经成为临床医生治疗腹壁疝所采取的常规术式，而疝修补补片是无张力疝修补术和腹腔镜手术的植入材料。美国疝学会年会把疝修补片材料分成4大类:：1、高分子不可吸收材料补片：聚丙烯、聚酯和聚四氟乙烯；2、可吸收材料：聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸3、复合补片：聚丙烯和聚四氟乙烯复合、薇乔和聚丙烯复合、单乔和聚丙烯复合、植物性材料和高分子材料复合4、生物补片：其以生物自然材料为基础，得到美国药品和食品监督管理局（FDA）批准已经使用于临床的材料有人体真皮、猪的小肠黏膜下层、猪的真皮、胚胎牛的真皮等。目前临床应用最广泛的是高分子不可吸收材料补片也称之为合成补片，在特定情况下也使用生物补片

腹股沟疝修补手术的历史过程。在1986年以前，腹股沟疝的修补一直采用传统的疝修补技术，就是用缝线把组织缝合起来修复疝，在上世纪90年代以前，我们国家一直沿用意大利医生巴西尼于1884年创立的Bassini法疝修补术，就是传统的疝修补方法，这种方法对成人腹股沟疝的治疗有效率达70%以上。在1986年，美国著名的外科医生李金斯坦正式提出无张力疝修补术，也就是我们常说的补片修补方法，应用补片能够降低组织强行缝合的张力，并且能够有效加强腹壁缺损区域的强度，成人腹股沟疝的治疗有效率也提高到了99%以上,因此目前补片修补手术也就成为成人腹股沟疝修补手术的主要方式，这也是疝外科一个里程碑式的发展。90年代初，我国著名外科医生黎介寿院士将无张力疝修补技术引进国内，并于1997年开始在临床大规模推广应用。20多年的时间，我国的疝和腹壁外科发展迅速，手术方式有开放手术和腹腔镜手术，均使患者获得良好的临床治疗效果。

“疝气”是如何形成的？导致疝气形成的因素主要有三个方面：2先天性因素，由于这一部位的组织相对较弱，有些组织和器官在胚胎发育过程中不穿过腹壁，导致疝气。2后天外部因素，由于腹壁的强度减弱，腹内压突增导致疝气的发生。2身体疾病因素，例如经常咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹腔压力升高的疾病也可以诱发疝气。

2腹股沟或者腹部有肿物突出一般患有疝气的人，发病的部位大部分都在腹股沟这个位置，所以想要判断是否是疝气的一种疾病，可以通过观察腹股沟或者是腹部，如果有肿物突起，并且按压是非常柔软，这样的情况一般都是由于疝气所造成的。2安静休息时肿块消失患有疝气的人，一般都是在行走或者站立的时候，肿物突出比较明显，而且容易在这个时候发病，但是在安静休息的时候，肿块就会慢慢的消失不见，对于这样的患者来说，也可能是由于疝气所造成的，可以通过正规的检查来确定，因为这种疾病只有早发现早治疗，才能够使这种疾病得到最有效的治疗。2腹部经常出现疼痛疝气的患者除了会有明显的肿物以外，也会出现腹部疼痛这样的问题，尤其是年龄比较小的患者，会因为这种疾病的原因，经常的出现哭闹，则需要尽早进行检查。

对于轻微或无症状的男性腹股沟疝患者，观察等待也是一种建议的治疗策略。但是需要考虑到成本效益和等待风险的平衡问题，因为在等待过程中无症状患者也可能出现疼痛或嵌顿等症状甚至因此而急诊手术。研究发现择期手术的并发症发生率和死亡率 分别为 8％和 0.2％～0.5％，而急诊手术的并发症 发生率和死亡率分别为 32％和 4％～5.5％（死亡率 增加了 10～20 倍）。目前，什么时候是最好的手术时机，仍尚无定论，仍需要大型随机对照试验和长期随访来确定。基于以上考虑，建议对于无症状或者症状较轻患者，若医疗监护条件不够，慎重选择观察等待策略。对于男性有症状患者或者女性疝患者建议及时安排手术。（本观点来自于2018 国际腹股沟疝指南）

腹腔镜技术（IPOM）：在中国，使用腹腔镜修补脐疝的比例正在逐渐增多。 腹腔镜可以帮助外科医生明确缺损边缘， 发现合并的上腹疝或隐匿疝。 这在开放手术时很难做到，尤其当脐疝缺损较 小，不能满意的用手指进行腹腔内探查。 许多大缺损周围存在小缺损，如果遗留会导致复发率增加。 腹腔镜技术因为将补片放置在腹腔内，可以提供足够的覆盖范围。腹腔镜技术首先需要进入腹腔，常用的方法是 自左侧肋缘下使用气腹针建立气腹，根据腹腔内粘连情况及缺损的大小，使用 3～5 个戳卡完成手术。 典型的戳卡布局为左侧腋中线平脐作为观察孔，其上下再使用 2 个 5 mm 戳卡作为操作孔。 首先进行腹腔内探查，再评估腹壁及脐疝缺损的情况。 接着还纳疝内容物及分离疝内容物与缺损和腹壁的粘连。 脐疝时这种粘连多不严重。 松解粘连还纳疝内容物后，腹腔内测量缺损大小，选择合适补片，做到每个方向上 5 cm 范围的覆盖。 可以腹腔内缝合关闭缺损，或使用钩针。 补片需要妥善固定，可以使用缝合、钉枪、医用胶或混合使用上述技术。 需保 证腹腔内脏器不接触补片的非防粘连部分。

《指南(2018年版)》再次特别强调，成人腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能，手术仍是目前唯一的治愈手段和方法。实际是针对目前仍有些论调：局部注射硬化剂可以治愈腹股沟疝。目前全国的外科医生都一致认为，局部注射等非手术方法既缺乏理论依据，也无临床证据支持，不但疗效差，还引起了严重并发症和很高的复发率。1．治疗原则和手术指征：与《指南(2014年版)》不同，列出了更详细的原则和指征，可以使医生一目了然，有一个明确的概念。(1)成人男性腹股沟疝，一经确诊，应择期进行手术。《指南(2018年版)》中不再提“观察等待”，是参考了《欧洲腹股沟疝指南(2014年更新版)》，虽然目前该问题仍有争论，但相关数据不支持“观察等待”。(2)成人女性腹股沟疝，虽发病率明显较男性低，但相关证据表明，女性腹股沟疝病人，尤其是股疝，特别是老年女性，更易出现嵌顿和绞窄情况，应尽早手术治疗。(3)因年老体弱等其他原因不能耐受手术者，做好围手术期准备，等待手术；或选择疝带或疝托进行保守治疗。