付来华医生的科普号

1.生长痛：青少年生长痛，大多出现在双下肢、游走性，痛点不明确、不固定，往往伴有关节邻近上下、左右交替的疼痛；此外不伴有局部的其它表现：如红、肿、热、痛等不适，自行按压或叩击很少诱发疼痛或者痛感加重；疼痛与活动量相关，可缓解或自行好转。以上几个特点还是很容易鉴别的，只需生活中加以留心即可做到。2.最担心的骨痛是什么呢？癌痛或者骨癌痛，所谓骨癌——医学指骨的恶性肿瘤，原发：骨肉瘤、尤文肉瘤等；继发：转移性骨肿瘤——其它实质脏器类恶性肿瘤扩散到骨。这类疼痛的位置相对固定，和生长痛明显不一致，休息不能缓解，伴有夜间痛，影响夜间睡眠、痛醒；随着病情的进展，出现局部肿胀、拒压、拒绝触摸，下肢行走出现跛行或者关节活动范围受限制。3.除生长外的普通骨痛也需要关注和鉴别，如关节炎、关节周围韧带与肌腱损伤、腰肌劳损、椎间盘突出等等，这类的疼痛休息时不能完全消除，但可以达到很大程度的缓解；此外口服中度的止痛药物或非甾体类消炎药即可缓解；没有恶病质，没有进行性加重的病程。4.需要什么检查呢：自行无法区别时、首要想到的是“看大夫”，当然，专科医生的火眼金睛也不能代替仪器的检查。因此，做一个普通的X线片往往可以做个初步大筛选。骨肿瘤在X线片可见到明确的骨质破坏，CT和核磁可以在筛选的基础上，进一步细致的检查与鉴别。在除外了包括生长痛在内的普通骨痛后，最终需要活检病理确诊和分型，为治疗做准备。5.关注骨痛，不害怕骨痛；要重视骨痛，有区别有治疗！

被专科医生认可的可能危险因素：  1.既往患有皮肤肿瘤病史、尤其是既往诊断恶性黑色素瘤，警惕身体上任何位置新发的黑色结节；   2.体表的色素痣短期内发生变化，有增大、破溃、颜色加深、周围新发黑色结节等；   3.巨大的先天性色素痣或者“胎记”，出现局部如上面“第二点的改变”；   4.长期暴露于阳光暴晒或者紫外线，免疫力低下等，有家族恶黑病史的。    遵循ABCDE的筛查指南，自我体查、做好记录，如有明确的异常、或自己无法排除时，请及时就医。    重点筛查的体表部位：脚趾/趾甲、脚趾之间、脚底、手指/指甲、掌心、腹股沟、会阴、臀、生殖器、耳后、头皮等。

杂交手术/联合治疗是结合脊柱转移瘤的分离手术和立体定向放射治疗(SBRT)。这代表了转移性脊柱肿瘤在外科的治疗发展上又向前迈出一步。转移性脊柱肿瘤治疗的最大进展就是肿瘤骨科手术和SBRT的发展和整合，放疗的剂量选择通常是24Gy（单次）或27Gy（分3次）。SBRT可以向传统上被认为对传统外照射(cEBRT)具有惰性的肿瘤提供消融剂量的放射治疗。由于受放射治疗副作用的限制，导致高级别硬膜外脊髓压迫(ESCC)的肿瘤如果不先进行手术减压以提供更安全的放疗边界，就不能接受明确的SBRT！ 总之，转移性脊柱肿瘤的杂交手术/联合治疗的目标是4项：（1)椎管扩大减压、减轻/解除脊髓压迫以改善或维持神经功能；(2)提供机械稳定性/生物力学的稳定性；(3)使局部肿瘤得到更加长久有效的控制；(4）减少治疗相关并发症的发病率、不全瘫甚至截瘫的风险。

许多恶性肿瘤都可以发生骨转移，临床常见的五种癌症骨转移病例中，肺癌最易发生肺转移！ 骨转移的发生集中在晚期肺癌，而转移部位多位于中轴骨：脊柱、骨盆、肋骨、胸骨、肩胛骨等！骨作为人体的框架结构、如同一座高楼大厦！1.骨转移后强度的下降、引起力学和机械功能障碍，也就是患者行动不便、疼痛的发生；2.主体结构的损伤、引起骨髓造血功能障碍，贫血及营养不良等；3.在脊柱部位的转移、引起脊髓神经的损伤，如同电路毁损后的各类电子设备障碍，脊髓受损伤因节段和位置的高低，引起四肢功能障碍、麻木无力、大小便障碍、胃肠道功能的异常、截瘫及截瘫并发症 出现；4.骨转移所致的骨相关事件：骨质疏松、力学障碍，长骨及关节部位的病理性骨折等！ 治疗：晚期癌症的化疗、靶向及综合治疗是其必不可少的手段！放疗作为癌症骨转移疼痛治疗行之有效，但是在病变累及脊髓和神经部位时、放疗剂量受限，同时受限于病灶的数量！核素治疗也是可选择的手段！外科手术是其有效的治疗手段，但不是全部适合。单发的孤立转移灶可通过外科手术根治性切除；寡转移合并症状及体征者、手术积极干预，以改善功能和生活质量为主；多发的转移合并不全瘫患者，伴有其他并发症，及早以最小的代价通过外科干预获益！ 预防：骨转移关键在于预防和早期识别。1.定期体检，对遂诊医嘱的执行依存性要好。全身骨现象、更好一点全身PET-CT，费用高视情况而定；2.抽血检查也很关键，肿瘤标记物、血钙、碱性磷酸酶等往往会有早期的提示作用；3.对发生于多部位的骨痛、夜间痛，休息状态不能缓解者，更要警惕！4.其他如：健康的饮食、良好的生活习惯、常做深呼吸锻炼，以及调整心态等方面都很关键！ 胸椎转移合并不全瘫换 手术彻底减压后，术后1周，下地行走！

软组织肉瘤的几个特点：1.发病：低发病率软组织肉瘤（STS）是原发性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的不到1％，发生率为1~2/100000。高误诊发病率低，相比软组织良性肿瘤发病率是软组织肉瘤的300倍左右。由于其罕见，容易把浅表肿块“被”良性切除，病理“被”忽略。因此，误诊率高。非计划再手术几率高由于发病不常见、误诊率高，非专科切除手术患者多，故再次补救的扩大手术病例数大。2.非计划再次手术的相关问题软组织肉瘤非计划的初次手术比较常见，为了获得最佳的治疗效果，必须做好补救手术，那就必须做好二次广泛切除。初次手术后切缘阳性或肉眼残留必须广泛切除；除此，初次手术后切缘阳性或不确定的患者也应尽快实施二次手术切除。广泛切除和术中、术后病理结果关系密切，对预后很重要。3.非计划再次手术时间“节点”的界定初次手术和再次广泛手术时间：尽快、及早手术。众多学者提出：超过3个月前来专科就诊的非计划切除肉瘤患者，临床措施以“密切观察”为宜，有征象即治疗时间节点：3月，尽管还是有争论！4.非计划再次手术的特点：手术方式：广泛切除手术，达到术区无瘤原则；切除范围：局肉瘤边界3-5cm，包全部反应区；若瘤体位于肌肉，建议为肌肉的起止点范围内全部受累肌群，即“间室切除”。或许截肢手术是不得已的选择。达不到广泛：补充放疗；或者放化疗（尤其是高级别）5.非计划再次手术难度：非计划再次手术，执行了比计划手术更广泛的切除范围（包括初次手术污染）；手术操作时间延长，切除后的功能丧失和局部复发风险增加。相比初次的计划手术，增加了植皮、皮瓣转移、功能等重建的几率。导致非计划再次手术效果降低的原因：①如初次非计划手术破坏了瘤体导致肿瘤的浸润和转移速度加快，这样的补救手术效果较差，且难以评估；②瘤体破坏后距离非计划再次手术之间的时间间隔长，初次手术区的相关炎性反应和反应区不明显，如血肿吸收等。由于术后的反应性变化对CT、核磁或PET-CT等检查的干扰，这样就加大了判断初次手术后瘤体污染范围和程度的难度。6.关于局部复发、转移和整体生存的争议和结论有学者认为：软组织肉瘤非计划手术切除不一定是肿瘤学预后不良的独立危险因素！但是，更多的不一致结论可能与未统计切缘阳性在内的预后危险因素相关；也不排除与间隔时间不一致、瘤体大小、切除大小等相关。因此，多篇软组织肉瘤非计划再次手术的文献中都提到：非计划切除手术后切缘阳性的患者，其复发率和转移率明显高于切缘阴性患者，且总生存率更低。7.关于软组织肉瘤放化疗及其它：软组织肉瘤非计划再次手术以及计划手术，可疑或镜下不确定切除边界达到广泛要求病例，建议术后放疗，降低局部复发风险；对于瘤体过于巨大、邻近重要器官及组织者，可考虑术前辅助放疗。关于放疗剂量的问题，应根据手术者和放疗专科医师的联合会诊意见为主；大多剂量在45-50Gy。关于软组织肉瘤的化疗，对于晚期患者可选择以“阿霉素+异环磷酰胺”为主方案，其他化疗药物如长春新碱、多西他赛、吉西他滨、甲氨蝶呤、铂类药物等供组合；现在多种靶向药物的问世，如国产阿帕替尼、安罗替尼及其他伊马替尼、维莫替尼、依维莫司等药物在基因检测或者临床试验支撑下选择使用，业已获得不错的临床效果。对于免疫治疗，在众多的临床试验中看到了部分曙光，在多中心、大样本的总生存期是否有延长缺乏强有力的证据支持。对于术后的辅助放疗，在积极、严格的评估下进行，对一些高级别的肉瘤如尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、未分化肉瘤、血管肉瘤等，有明确的复发及转移等高危因素，术后积极给予辅助化疗。8.关于软组织肉瘤的随访：目前恶性肿瘤通常沿用的随访计划：术后1年内3月复诊一次，第2年每4月复诊一次，3-5年内每半年到1年复诊一次，5年达到临床治愈。关于随访内容：患者的主诉和查体仍然是主要部分，包括恢复期康复的情况；术区的影像学检查，初次核磁检查可作为后期随诊的参考，但第一次的核磁检查不应该在术后1月内进行，术区出血和炎症性改变会对实际情况产生干扰；一般在获取明确的体征或者超声结论支持下再次行核磁检查；肺部检查低剂量CT可作为常规随诊，半年一次；PET-CT作为筛查不做推荐，有明确的复发或者转移征象时，建议检查。

软组织肉瘤是来源于间叶组织的一种恶性肿瘤，大多发生位于躯干和四肢、腹膜后等，其发病率在成年人恶性肿瘤中的大约占 1%。软组织肉瘤发生远处转移主要以血行转移为主，肺为第一转移靶器官。总体 5 年的生存率大约为 50%～ 60%，各中心数据略有不同。 由于软组织肉瘤的低发病率，临床并不常见，而且多数医疗机构、尤其在基层医疗，缺乏专科，软组织肉瘤的误诊率也较其他疾病较高。因此，软组织肉瘤需要再次行广泛切除或者瘤床扩大切除的几率远高于其他恶性肿瘤疾患。误诊瘤体的完整性被破坏，需要实施补救手术，因此要考虑到几个方面：1.初次手术区的相关炎性反应、2.局麻注射时造成的区域污染或者医源性种植、3.手术后血肿形成污染范围扩大。 实施非计划再次手术与肿瘤完整性被破坏之间的时间间隔，是比较难以确定的。目前有多位学者提出，以3个月为再次手术和观察的分界点。长时间间隔选择再次手术难以补救得原因：1.第一次手术术区的围手术期相关炎性反应不明显、2.局部血肿被吸收，从而大大增加了判断术后瘤体污染范围的难度。因此使非计划再次手术的效果明显降低， 甚至效果为难以判断。

恶性黑色素瘤（malignant melanoma）是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，黑色素瘤细胞来源于神经外胚叶组织的神经嵴。 流行病学：皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数十年中发生明显改变。恶性黑色素瘤占全部恶性肿瘤的1%-3%，在我国的发病率较低，欧美国家白种人群的发病率较高为10-15/10万，各国家癌症中心的数据显示，近十年来该病有明显增加趋势，白种人为著，尤其以美国西南部地区、澳大利亚昆士兰地区为恶性黑色素瘤的高发地带。美国在1988年公布的数据显示，恶性黑色素瘤（以下简称黑色素瘤）新发病例达到约27000人，死亡6000人，五年间的患病人数增加明显，达到年增加5%-10%，成为该地区发病率上升仅次于肺癌的恶性肿瘤。而在全球的多个学会的数据显示，每年新诊断为黑色素瘤的患者遍及世界各地并以发病率每年3%～8%的比例增多。黑色素瘤正成为皮肤的首位致死性疾病。 黑色素瘤的发病机制还不清楚。在50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素、基因突变及遗传因素作用的积累有关。一些研究资料提示，其发生与下列因素有关： I．痣细胞痣恶变 皮肤黑色素瘤的细胞来源于皮内型真皮内痣细胞而非所谓交界型痣细胞。据统计，发生于躯干或四肢（掌、跖除外）的黑色素瘤皮肤黑色素瘤的细胞来源于皮内型真皮内痣细胞而非所谓交界型痣细胞。据统计，发生于躯干或四肢（掌、跖除外）的黑色素瘤为35%～50%，与原先皮内型真皮内痣细胞有关。原发性皮肤黑色素瘤可起源于表皮中原有的黑素细胞和某些原已存在的先天性（常为大的，如先天性巨痣）和后天性皮内型痣细胞痣。但约1/3 MM患者无痣细胞痣史，如Clark（1969）曾在组织学上观察两组病例（各为209例和60例），分别仅有20例（9.6%）和5例（8.3%）与痣细胞痣有关。再者，黑色素瘤发生面和头皮等曝光部位，这不是痣细胞的好发部位。但任何痣包括色素性皮损，当突然发生增长加速，色素增深或变浅，周围出现不规则的色素晕，或色素脱失晕，发痒、刺痛、表面出现鳞屑、分泌、结痂、破溃、出血、脱毛，近旁出现卫星结节，或出现不明原因的区域淋巴结增大时，都应考虑是开始恶变的指征，需要严加注意[14]。 II．紫外线辐射反复照射 290～320nm波长的紫外线在引起皮肤致癌性改变中发挥一定作用，同样在黑色素瘤的发病中也有重要的影响。长期照射不仅可导致黑素细胞数量的增加，且可引起其质的变化。黑色素瘤的发病率与阳光特别是紫外线的照射有关。据以色列统计，农业工人黑色素瘤的发病率（每年15.4/10万）较城市（每年1.7/10万）高；海岸地区（每年3.5/10万）较山区（每年2.0/10万）高[4]。 III．种族 白种人比有色人种的黑色素瘤发病率高。美国白种人的发病率每年可高达42/10万，而黑种人每年仅为0.8/10万[1.2]。 IV．遗传患者家族成员中易患本病。 Anderson（1971）报道22个家族中有74例患者。也有报道同卵双生患者。家族性患者的发病年龄较一般早10年左右。某些遗传性皮肤病如着色性干皮病患者50%可发生本病[15]。 V．外伤与刺激 本病常发生于头皮、手掌、足底等经常遭受摩擦部位，不少年轻女性患者常有多年前“点痣”史。有人统计10%～60%患者有外伤史本病常发生于头皮、手掌、足底等经常遭受摩擦部位，不少年轻女性患者常有多年前“点痣”史。有人统计10%～60%患者有外伤史，包括压伤、刺伤、钝器伤、拔甲、烧伤或X线照射等。 VI．病毒感染 有人在田鼠和人的MM细胞中发现病毒样颗粒。 VII．免疫反应 本病多见于老年人，随年龄增长而发病率增加。另外，可有自行消退现象，说明本病的发生与患者机体免疫反应有一定关系。

   胸壁原发性肿瘤被认为是一种异质性肿瘤，发病率占总人群的1%-2%。胸壁肿瘤包括起源于胸廓的骨性结构和软组织成份的肿瘤，当然不能遗忘皮肤起源的肿瘤；同样有良性与恶性之分。在骨来源的胸壁良性肿瘤常见的是骨软骨瘤、软骨瘤、纤维性异型增生，软组织常见的脂肪瘤、硬纤维瘤。恶性的包括软组织肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤和尤文肉瘤家族肿瘤。有文献统计原发性胸壁肿瘤在50%至80%的病例中是恶性的;其中55%来源于骨或软骨;而其余45%来自软组织。   因此，胸壁肿瘤不容轻视！   首先，胸壁肿瘤不容易发现，无论良恶性，大多无症状、常为偶然发现！随着病程进展，肿物增大膨胀性生长压迫周围组织结构产生症状，或者肿瘤恶性侵袭性生长产生症状。   诊断：穿刺病理或者活检病理是所有肿瘤诊断的金标准！因此有计划的手术需要活检前或者手术前需要完备的影像学检查和体查。病史、体征、影像学检查倾向于恶性一定行活检；而良性可能性的大，即便要直接行手术，仍然要做术前完备的影像学检查和体查，手术要做完整的切除活检，同时为可能的病理学“恶性”风险预留再次扩大切除的必要。   切除：良性的肿瘤完整切除活检；中间性的要做到扩大切除；恶性的扩大切除需要更加重视，肉眼和镜下的R0切除是最基本的外科手术保障！    重建与修复：能一次手术、不做分次手术；避免二次手术增加创伤、费用；再者，胸廓是心肺纵隔等重要器官的保护结构、术后及早的康复有助于脏器功能的改善与恢复。   修复：应根据肿瘤起源、大小、良恶性、切除的范围、骨性结构和/或软组织结构的缺损程度和范围来制定个体化的修复！

    恶性黑色素瘤(下简称恶黑)，是由皮肤和其他器官黑色素细胞产生的一种高度恶性的肿瘤，也是恶性度最高的皮肤癌类型之一。恶黑好发于50岁以上成人，恶性度高，早发现、早诊早治疗很关键。我们国家的黑色素瘤数据显示，原发的皮肤恶黑约占50%，常见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位;原发黏膜恶黑占约20%~30%。  近年来，我们国家的恶黑发病率较快增长，但其病因尚未完全清楚，种族与遗传、创伤与刺激、日光、免疫等因素均有相关性。肤色白皙、有多发色素痣或发育不良痣、长期紫外线暴露或日晒史、有黑色素瘤家族史或既往曾有黑色素瘤病史等都是可能的危险因素。   黑色素瘤恶性程度和致死率较高，手术为首选的诊疗措施，基因检测为黑色素瘤患者带来了个体化的诊疗策略。对恶黑的患者进行基因检测有助于疑难病例的诊断和鉴别诊断。目前的研究中，BRAF、C-KIT、NRAS等基因的检测与恶黑的发病率、预后情况和治疗方案密切相关。                            先认识下BRAF突变。BRAF是一种丝氨酸苏氨酸激酶，可激活丝裂原激活的激酶途径。BRAF突变最常见于第600个密码子即V600，最常见的是V600E。恶黑的一些临床特征与BRAF突变的发生频率较高相关。BRAFV600突变与对BRAF抑制剂的敏感性相关。目前证据已表明无BRAFV600突变的患者不推荐使用BRAF抑制剂。    BRAFV600突变也与对MEK抑制剂的敏感性相关。临床试验表明对于携带BRAFV600突变的患者，结合使用BRAF与MEK抑制剂优于单独使用任何一种药物。这就是我们常说的D+T方案！有什么优点呢？BRAF是恶黑最重要的治疗靶点，使用BRAF抑制剂可以明显缩小肿瘤体积、改善预后。但是BRAF抑制剂的单一疗法存在皮肤毒性，而添加下游效应器MEK抑制剂不仅可提高无进展生存期，同时降低继发性皮肤癌的发生率。  研究表明，BRAFV600突变患者使用达拉非尼联合曲美替尼进行术后辅助治疗1年，可显著降低术后复发风险，并且过半患者实现长期无病生存。黑色素瘤患者检测BRAF基因，需要关注的不仅是晚期患者群体，早期患者术后辅助治疗中检测BRAF，也是延长患者无疾病生存的关键所在。