中国医学科学院肿瘤医院深圳医...科普号

骨肉瘤是儿童及年轻患者最常见的原发恶性肿瘤。好发年龄段是10-20岁，中位发病年龄为20岁。疼痛和肿胀是骨肉瘤早期最常见的症状。疼痛最初多为间断性，夜间痛较白天更为明显，常与生长痛混淆，而导致确诊较晚。 骨肉瘤主要有髓内、表面、骨外三种亚型。髓内高级别骨肉瘤（普通型骨肉瘤）是经典病理类型，占全部骨肉瘤的80%；低级别髓内骨肉瘤占全部骨肉瘤的2%。最常见的病变部位为生长活跃的股骨远端、胫骨近端的干骺端（即膝关节周围）。骨肉瘤主要通过血行播散，最常见的转移部位为肺。 临床上常说的“肿瘤预后”是指“肿瘤发展过程和最后结果的估计”，主要指“生存期和愈合康复情况”。①肿瘤部位及大小、②年龄、③出现转移、④转移灶部位、⑤化疗效果、⑥ALP和LDH水平升高、⑦手术类型和⑧外科边界是肢体及躯干骨肉瘤的主要预后因素。目前，随着诊疗水平和技术的提高，国内骨肉瘤的5年生存期可以达到60%-70%；少数患者可以达到“治愈状态”，长期生存；但如果出现肺转移，患者的疾病进展加速，预期生存期急剧减少，并伴随出现“耐药、各种并发症”。 骨肉瘤治疗遵循“早诊早治，个体化治疗，严格随访”等原则。

隆突性皮肤纤维肉瘤、简称皮隆突，因其名可知肿瘤发生于皮肤，生长方式向表面凸起、外生性生长。虽然为低度恶性肿瘤，但治疗仍不可忽视。 尤其在手术切除时注意：1.肿瘤发生于皮肤，因此、凡是被误当做“纤维瘤”、“脂肪瘤”，行皮下剥离或切除手术者，全部被视为瘤内切除，此类局切手术在组织学病理上大多可见到肿瘤残留；2.DFSP生长可浸润皮下脂肪组织，沿着纤维和结缔组织间隔生长，因此、凡是描述为“沿瘤体包膜完整切除”者，应一律视为瘤内切除。在呈述了两种常见的误区后，我们应该仔细认识下隆突性皮肤纤维肉瘤。 隆突性皮肤纤维肉瘤(dermatofibrosarcomapro—tuberans，DFSP)是一种低度恶性的软组织肉瘤。特征：1.发病率低约占肉瘤的1-2％，年发病率为百万分之0.8～4，好发于躯干、四肢。2.生长方式发生于皮肤、结节状瘤体，浸润可达皮下脂肪组织，可沿纤维和结缔组织间隔浸润性生长。3.扩散方式WHO2013版软组织肿瘤分类中将其划为中间性(偶见转移型)，约3％的患者出现转移，常转移至肺、淋巴结。4.临床征象无特异性，易被误诊为纤维瘤、脂肪瘤等进行边缘切除，至再复发率高。 病理学描述：1）.大体观：一般病理科收到的病理标本为带皮组织，肿瘤位于皮下，与皮肤紧密粘连并累及皮下脂肪。肿瘤无包膜，边界不清并向四周浸润，质地较坚韧，切面呈灰白色，编织状，有光泽，出血坏死少见。2）.组织病理学结构（显微镜下）：肿瘤细胞呈席纹状排列，皮下浸润表现为平行累及脂肪间隔和脂肪细胞之间，形成蜂窝状外观。梭形细胞向上方真皮蔓延，导致被覆表皮萎缩，表皮突变平。皮肤附件常陷于肿瘤，肿瘤中常可见残存的附属器。细胞学上，肿瘤细胞为梭形，细胞核细长，可见轻度细胞多形性或细胞核深染。核分裂指数较低，每10个高倍镜视野小于5个核分裂象。3）.免疫组化CD34阳性率为90％(9／10)，Vi—mentin阳性率为100％(10／10)，s一100阴性率为100％(10／10)，Ki67表达率为5％一40％。 治疗方法手术切除、放疗、分子靶向治疗 1.外科手术为首选治疗方式扩大切除术（软组织肉瘤广泛切除手术）目前被学者认为是降低复发率的手段。其扩大的范围确定，目前多数肉瘤医生的观点：1）.横向切除范围距瘤体周缘大于3.0cm的边界；2）.纵向切除范围距基底深度大于2.0cm的边界；此切除范围被认为可以达到90%以上的治愈率。大于5.0cm的切缘被认为是根治性切除手术。最理想的手术方式，术中快速病理监测切缘、基底有无肿瘤残余，由于需要专业化团队、精细程度高、费时、术中耗时长，一般被认为在头面部手术时的选择。 对于非计划切除后再手术的问题见前述的个人笔记——软组织肉瘤非计划再次手术... 2.放射治疗DFSP易受放射影响，研究发现术后放射治疗可降低较小手术范围或阳性手术切缘的患者局部复发的风险。 3.分子靶向治疗酪氨酸酶抑制剂甲磺酸伊马替尼（gleevec，novartispharmaceuticals，easthanover，NJ）等分子靶向治疗越来越多地被应用于DFSP中，可作为局部晚期、不可切除或转移性DFSP的新辅助治疗手段。而色素型或t(17；22)易位的DFSP被认为对伊马替尼治疗无效。 用伊马替尼治疗DFSP后可能出现治疗无效、耐药、肿瘤复发、进展等，有人通过全基因组测序对耐药前后的肿瘤组织进行分析，发现存在多个基因位点的体细胞非同义突变。有研究发现，在伊马替尼耐药后使用索拉非尼(sorafenib)和舒尼替尼后肿瘤缩小。未来仍需要筛选新型的靶向药物用于伊马替尼耐药后治疗。

一例足跟部恶性黑色素瘤患者，伴腹股沟淋巴结转移足跟部黑色素瘤术前活检病理明确诊断：足跟部皮肤恶性黑色素瘤，厚度4mm影像学和病理活检评估、规划，瘤体局部分级T4，手术行局部周缘大于2.0cm的切缘、深度跟垫全层切除+腹股沟前哨淋巴结活检、备清扫手术切除后缺损创面大小：计划手术切除➕修复皮瓣设计取以“足底内侧动脉”为蒂足底内侧皮瓣大小:皮瓣切取与血管蒂部显露游离蒂部、受区无张力缝合，供区游离植皮。术后外观及功能状态 康复后的外观与足背伸不受限

软组织肉瘤的几个特点：1.发病：低发病率软组织肉瘤（STS）是原发性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的不到1％，发生率为1~2/100000。高误诊发病率低，相比软组织良性肿瘤发病率是软组织肉瘤的300倍左右。由于其罕见，容易把浅表肿块“被”良性切除，病理“被”忽略。因此，误诊率高。非计划再手术几率高由于发病不常见、误诊率高，非专科切除手术患者多，故再次补救的扩大手术病例数大。2.非计划再次手术的相关问题软组织肉瘤非计划的初次手术比较常见，为了获得最佳的治疗效果，必须做好补救手术，那就必须做好二次广泛切除。初次手术后切缘阳性或肉眼残留必须广泛切除；除此，初次手术后切缘阳性或不确定的患者也应尽快实施二次手术切除。广泛切除和术中、术后病理结果关系密切，对预后很重要。3.非计划再次手术时间“节点”的界定初次手术和再次广泛手术时间：尽快、及早手术。众多学者提出：超过3个月前来专科就诊的非计划切除肉瘤患者，临床措施以“密切观察”为宜，有征象即治疗时间节点：3月，尽管还是有争论！4.非计划再次手术的特点：手术方式：广泛切除手术，达到术区无瘤原则；切除范围：局肉瘤边界3-5cm，包全部反应区；若瘤体位于肌肉，建议为肌肉的起止点范围内全部受累肌群，即“间室切除”。或许截肢手术是不得已的选择。达不到广泛：补充放疗；或者放化疗（尤其是高级别）5.非计划再次手术难度：非计划再次手术，执行了比计划手术更广泛的切除范围（包括初次手术污染）；手术操作时间延长，切除后的功能丧失和局部复发风险增加。相比初次的计划手术，增加了植皮、皮瓣转移、功能等重建的几率。导致非计划再次手术效果降低的原因：①如初次非计划手术破坏了瘤体导致肿瘤的浸润和转移速度加快，这样的补救手术效果较差，且难以评估；②瘤体破坏后距离非计划再次手术之间的时间间隔长，初次手术区的相关炎性反应和反应区不明显，如血肿吸收等。由于术后的反应性变化对CT、核磁或PET-CT等检查的干扰，这样就加大了判断初次手术后瘤体污染范围和程度的难度。6.关于局部复发、转移和整体生存的争议和结论有学者认为：软组织肉瘤非计划手术切除不一定是肿瘤学预后不良的独立危险因素！但是，更多的不一致结论可能与未统计切缘阳性在内的预后危险因素相关；也不排除与间隔时间不一致、瘤体大小、切除大小等相关。因此，多篇软组织肉瘤非计划再次手术的文献中都提到：非计划切除手术后切缘阳性的患者，其复发率和转移率明显高于切缘阴性患者，且总生存率更低。7.关于软组织肉瘤放化疗及其它：软组织肉瘤非计划再次手术以及计划手术，可疑或镜下不确定切除边界达到广泛要求病例，建议术后放疗，降低局部复发风险；对于瘤体过于巨大、邻近重要器官及组织者，可考虑术前辅助放疗。关于放疗剂量的问题，应根据手术者和放疗专科医师的联合会诊意见为主；大多剂量在45-50Gy。关于软组织肉瘤的化疗，对于晚期患者可选择以“阿霉素+异环磷酰胺”为主方案，其他化疗药物如长春新碱、多西他赛、吉西他滨、甲氨蝶呤、铂类药物等供组合；现在多种靶向药物的问世，如国产阿帕替尼、安罗替尼及其他伊马替尼、维莫替尼、依维莫司等药物在基因检测或者临床试验支撑下选择使用，业已获得不错的临床效果。对于免疫治疗，在众多的临床试验中看到了部分曙光，在多中心、大样本的总生存期是否有延长缺乏强有力的证据支持。对于术后的辅助放疗，在积极、严格的评估下进行，对一些高级别的肉瘤如尤文氏肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、未分化肉瘤、血管肉瘤等，有明确的复发及转移等高危因素，术后积极给予辅助化疗。8.关于软组织肉瘤的随访：目前恶性肿瘤通常沿用的随访计划：术后1年内3月复诊一次，第2年每4月复诊一次，3-5年内每半年到1年复诊一次，5年达到临床治愈。关于随访内容：患者的主诉和查体仍然是主要部分，包括恢复期康复的情况；术区的影像学检查，初次核磁检查可作为后期随诊的参考，但第一次的核磁检查不应该在术后1月内进行，术区出血和炎症性改变会对实际情况产生干扰；一般在获取明确的体征或者超声结论支持下再次行核磁检查；肺部检查低剂量CT可作为常规随诊，半年一次；PET-CT作为筛查不做推荐，有明确的复发或者转移征象时，建议检查。

软组织肉瘤一、高危对象1.软组织肉瘤的高危因素：(1)肿瘤家族史，尤其携带p53、rb基因失活；(2)石棉、二噁英等化工材料长期接触史；(3)EB病毒，HIV等感染病史；(4)辐射或放射治疗史；2.软组织肉瘤的四大早期信号：(1)体表或大关节附近及影像检查等发现不明原因肿块或外伤后长期不能消退的肿块；(2)肿块持续增大，不随体位变化而缓解；(3)可出现疼痛和关节活动障碍，且逐渐加重；(4)肿块局部皮肤温度往往高于周围正常组织，可伴有红肿等炎性表现。二、筛查建议重视软组织肉瘤的四大早期信号，出现异常及时到软组织肿瘤专科就医。1.查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等7个方面对肿物进行初步定性。2.影像学：B超、X线、CT、MRI等。四肢软组织肉瘤首选MRI检查而非CT。高危患者应行胸部CT以排除肺转移。同时应检查区域淋巴结情况。3.活检：软组织肉瘤活检，包括穿刺活检和切开活检。细针或粗针穿刺，必要时CT或B超引导。穿刺困难或失败可实施手术切开活检。三、预防建议1.避免辐射及强烈紫外线照射，增加β-胡萝卜素和类胡萝卜素、维生素C，E摄入；2.减少化工材料的接触，筛查病毒感染情况，及时规范治疗感染；3.合理饮食，增强体育锻炼，提高免疫力。

皮肤恶性肿瘤（包括恶性黑色素瘤、鳞癌、汗腺癌等）手术结束后应该“严格遵循随访复查时间”，“宁早勿晚”，“专科医院”“规范随访”。 具体术后随访次数和时间安排可以参考下表。

骨肿瘤一、高危对象骨肿瘤的八大早期信号：1.骨关节位置出现较硬的肿块，静息时不能消退，持续增大；2.骨和临近关节出现疼痛和肿胀，夜间加重，且疼痛严重程度与活动无关；3.出现发热、体重减轻，以低热为主，肿胀部位皮温显著升高等；4.不明原因持续性背痛或脊柱区域疼痛，休息不能缓解，难以用常见的颈椎病、腰椎病解释；5.肢体远端有麻木感或顽固性放射痛，无力，甚至功能障碍；6.发生病理性骨折或肢体变形，甚至出现无明显诱因的一处或多处自发性骨折；7.出现抽搐，肌肉痉挛，血钙增高；8.中老年人出现不明原因的四肢痛、腰背痛，且有进行性加重的趋向时，要警惕出现转移性骨肿瘤，尤其既往有肿瘤病史者(特别是发现时分期较晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等)。二、筛查建议重视骨肿瘤的八大早期信号，出现异常及时就诊，行查体、影像学检查，必要时结合活检。尤其有恶性肿瘤病史的患者，如出现骨性疼痛，神经压迫和活动障碍等情况时，及时到骨软组织肿瘤科等相关科室进一步检查。三、预防建议1.避免外伤；2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重；3.合理饮食；4.避免接触放射性物质；5.控制情绪，保持健康乐观的心态。

骨与软组织恶性肿瘤（包括各种肉瘤）手术结束后应该“严格遵循随访复查时间”，“宁早勿晚”，“专科医院”“规范随访”。 具体术后随访次数和时间安排可以参考下表。

躯干及四肢软组织肉瘤外科手术切除的修复与重建——修复重建方法1.简单创面的直接缝合2.皮肤牵张器的使用，牵拉缝合3.游离植皮4.简单的邻近皮瓣转移修复5.带蒂皮瓣与肌皮瓣转移的修复重建6.游离带蒂皮瓣或肌皮瓣的修复重建下期详述各类修复重建的图例展示

软组织肉瘤的非计划手术指各种原因的导致的初次手术①切除范围不足（初次手术未按照软组织肉瘤的切除范围实施）和（或）②病理报告提示切缘阳性（肿瘤残留）。例如，浅表的纤维肉瘤按照体表脂肪瘤切除，往往切除范围不足，可能存在肿瘤残留，造成局部肿瘤复发风险增高。一项肿瘤中心的关于非计划手术的软组织肉瘤的大样本病例研究发现，二次手术切除的瘤床标本中肿瘤残留率高达54%（其中，高级别肉瘤组60%，低级别肉瘤组52%）。影响肿瘤复发的因素包括：①非计划初次手术时肿瘤直径＞5cm、②病理提示肿瘤高级别、③切缘阳性、④肿瘤专科诊疗能力等。 及时的二次手术（肿瘤专科）有利于控制肿瘤复发和提高患者的疾病相关的无病生存率，有利于改善患者的生活质量和心理压力状态。非计划手术的软组织肉瘤除了手术，必要时还需要辅助放疗和化疗。