王志勇医生的科普号

从医30多年，一直有一个工作习惯，就是在病人出院的时候，简单地与病人话别。此时，面对患者朋友千感万谢的告别，我通常只是跟病人简单地交代一些出院注意事项，却不愿跟病人说声“再见”。这并非我不懂人情世故，而是当年老师教给我们的对待病人的“忌讳”。再见，国人最常用的告别语，它寓含着对未来再次相见的期待。作为医生，我们希望患者痊愈，不再遭受病痛折磨，而患者普遍有一种讳疾的心理。说“再见”可能犯忌而引起患者的心理不适。所以，我们常以一种无声的微笑表达对患者痊愈的祝愿。然而，对于口腔癌患者而言，我们不得不提“再见”——出院后的定期随访复查。所谓随访是指对患者病情的追踪与查访。在临床中，医生会根据患者的实际情况，制定一个时间计划，定期对病情进行跟踪观察，掌握患者的病情变化，以此调整诊疗措施，及时处置变化的病情。对于口腔癌患者而言，就是根据口腔癌的特点，与口腔癌患者约定出院“再见”时间，因人而异地开展有规律的医学检查，及时发现处理患者出现的病情，帮助患者疾病的恢复。这也是口腔癌治疗过程中的一种不可或缺的医学处理。口腔癌是最常见的头颈部恶性肿瘤，一旦确诊，常需采取以手术为主，视不同病情辅以化疗或放疗的治疗策略。经过这些治疗，口腔癌目前的五年生存率可达到65%。然而，这些治疗是阶段性的，并不能提供一劳永逸的解决方案。况且口腔癌临床治愈需要五年的观察评估，这期间患者可能出现的并发症、肿瘤复发和转移等等问题，也需要及时的评估、尽早的发现、合适的跟进处理。另一方面，因手术切除所致缺损及其修复重建后的功能康复，以及患者的心理健康等口腔癌三级预防的问题，也需要恰当的指导和恢复。因此，口腔癌的治疗是一个长期的系统性工作，甚至可看作一种慢性疾病，需要终身随访、观察与管理。通过随访复查这一医学处理的过程，我们可以达到如下的目的。①尽早发现和治疗口腔癌的复发和转移。口腔癌的复发和转移时口腔癌治疗不良转归的最主要原因，其中复发占到60-70%。通过随访复查，医生可以尽可能早的发现复发和转移，从而制定恰当的进一步治疗措施，延长生存期。②处理治疗术后并发症。口腔癌的治疗，无论是手术、放疗、化疗、还是生物治疗，都存在并发症情况，如术后感染、术创愈合不良、放射性骨髓炎、黏膜炎或脱发等症状，甚至出现严重的药物不良反应。随访复查使得医生能发现这些问题并进行必要的处理。③指导功能康复训练。口腔癌的手术常导致口腔颌面-头颈部大量组织缺损和器官功能障碍。尽管有修复重建技术可以修复组织缺损和重建功能，但口腔面颈部的一些功能需要患者不懈地康复训练。在随访复查时，医生可以针对性地提供指导，有助于患者功能康复。④疏解心理问题。口腔癌患者从确诊到治疗，不可避免存在许多心理问题。尤以恐惧、焦虑和抑郁为甚。随访复查中，医生关切患者的疑虑，给予劝导，有利于患者克服不良情绪，提升战胜疾病的信心。⑤评估治疗效果：口腔癌的随访复查工作还有一个重要的目的，就是对治疗效果进行评价。不论肿瘤的控制还是手术切除后的修复重建，通过随访的连续观察，可以完整地评估治疗效果，有助于医生不断改进治疗方法，使患者能够从中获益。因此，口腔癌治疗（手术）后的随访复查是一项极具重要目的，能够提高患者生存机遇，改进患者生活质量的医学处理过程。口腔癌患者朋友要重视并按照医嘱定期随访复查。

在上一篇短文中，我们与口腔癌患者朋友谈到了口腔癌术后随访的目的及其重要意义，也特别提醒口腔癌患者朋友要重视并按计划进行随访复查。那么口腔癌的术后随访计划和内容有哪些？患者朋友又需要注意什么？接上一期，我们今天谈谈这些方面的有关内容。1.口腔癌术后随访时间计划对于口腔癌而言，虽经周密的计划，严格的实施，但口腔癌治疗后的复发和转移仍难以完全避免。口腔癌的复发一般最常见于治疗后2-3年内。临床观察表明，80%的口腔癌复发出现在治疗后最初的两年内。因此，密切的术后随访观察，尤其是在前两年的时间段内极其必要。然而，目前尚无一致认可的所谓最佳随访策略，这里我们引用中华口腔医学会发布的有关舌癌专家共识采取的随访方案：    ①第一次随访一般在治疗后第4周至第6周之间进行；②治疗后的12月内，每1月随访一次；③治疗后12个月至2年期间，每2月随访一次；④治疗后3至5年每4-6月随访一次；⑤治疗后5年后至终身每6个月随访一次。这一方案是临床实践中大多数医生采取的随访时间计划表。值得注意的是，每一位患者的病情并不相同，在具体随访中，患者仍需听取医生针对具体病情的医嘱。另外，随访是动态地观察病情，以便及时跟进处理，其本身并不能克服肿瘤的复发和转移。2. 随访和复查的项目：电话和网络通讯技术方便了医患之间的及时交流和沟通，但患者定期来院复诊更为直接并具有实际价值。医生通过当面诊视，进行体格检查和一些必要的辅助检查，可以更为准确地对口腔癌治疗后情况进行评估和指导。1）体格检查：重点检视口腔颌面-头颈部的手术区域，主要包括以下内容。 ①伤口愈合情况：检查手术切口、放疗区域等部位的愈合情况，如是否有感染、瘘道或伤口愈合不良等。②口腔检查：观察口腔黏膜、颌骨等部位是否有异常变化，是否有新的肿块、溃疡或糜烂等情况。③颌面和颈部检查：通过触诊检查面部、颌下、颈部等部位，了解有无异常肿块或肿大淋巴结，评估是否有区域复发。④皮瓣修复和功能情况：检查皮瓣的相关情况，通过观察皮瓣的色泽、形状、质地以及与周围组织的贴合程度等；观察下颌运动，口腔咀嚼、吞咽和语言功能，颈部运功功能，评估口腔颌面颈部的功能状况等。2）辅助检查：是口腔癌术后随访复诊中另一个重要的检查内容。医生通过B-超、CT、磁共振、Pet-CT等手段对口腔颌面-头颈部以及口腔癌极易转移部位，如肺部等，进行影像学检查，这对于深部或皮瓣遮盖深面尤为重要。对于治疗结束后的早期阶段，也需要获取必要的参考图像，以提供后期随访复查时的对比。：细针穿刺细胞学检查可为疑似淋巴结转移癌复发提供重要信息。需要强调的是，这些检查并非可有可无，而是因人而异，根据病情的需要而定。最后，我们想要提醒患者朋友，口腔癌的术后随访复查是医患双方的交流。在随访时，患者朋友需及时准确地提供必要的信息，例如您怀疑可能是肿瘤复发或转移的任何症状；影响您身体的疼痛或不适；困扰您生活的睡眠障碍、体重变化或精神心理问题（焦虑、抑郁、恐惧等等）；还在施行的治疗或使用的药物等等。肿瘤的复发和转移是个过程，一次的随访复查并不能总是发现问题。对患者来讲，及时的发现自己身体健康状况的改变，给医生提供可疑的线索也是随访的重要内容。医生会根据具体情况，适时评估与判断，必要时调整随访查计划，更加密切关注病情变化。总而言之，口腔癌患者出院时与医生相约“再见”，遵从随访医嘱，按时复查并提供必要的信息，是口腔癌术后必不可少的重要医学处理过程。

日前，门诊收治了一位9岁患儿。家人发现其左侧耳垂下长了一包块。起初，家人以为是蚊子咬后形成的，故未与重视。2个月后，包块一直未消散才就医。医生体检发现，患儿左耳垂下包块，约花生米大小；触摸时活动感略差，有轻微压痛。CT提示：左腮腺占位。医生考虑诊断为：左腮腺肿瘤？（倾向恶性可能）。面对医生的诊断，患儿家人惊愕且诧问道，原以为是蚊子咬得包，怎么会是腮腺肿瘤？腮腺又是什么？回答这个问题，我们先得简单地谈谈腮腺的毗邻解剖。我们人体口腔颌面部有三对大的唾液腺和无数小唾液腺，它们均有管道开口于口腔黏膜，从而能将它们分泌的唾液输送至口内。腮腺是其中最大的一对唾液腺，略呈锥体形，环绕位于两侧耳垂前下方和下巴颌后的窝内。腮腺分泌的唾液与其他腺体的唾液一道，起到润湿口腔、软化食物，从而有助于口腔完成咀嚼、吞咽、言语等功能。腮腺的唾液内还含有淀粉酶和溶菌酶，具有消化食物和抑制致病菌活动的作用。腮腺在行使正常功能的同时，也会因外界危险（致瘤）因素的影响，出现细胞内基因突变或异常，进而可发生肿瘤或瘤样病变。腮腺一旦发生肿瘤，随其失控性生长，围绕外耳周围位置浅表的腺体肿瘤即以耳垂周围的包块形式突出。当然，位置深在的肿瘤也可以突出于口腔内的软腭或咽侧，而耳垂周围包块并不明显。这类位置深在的肿瘤因其隐匿于口内更易被忽视。实际上，腮腺肿瘤并不少见，大约占口腔颌面部唾液腺肿瘤的80%。腮腺因组织结构较为复杂，其肿瘤的类型特别繁多，且不同类型肿瘤的临床表现不尽一致，因此腮腺肿瘤的确切诊断并不容易。尽管现代辅助诊断技术，如B-超、CT和核磁共振等影像学技术，以及细针穿刺活检病理学检查手段，极大提高了腮腺肿瘤的临床诊断水平，但诊断的“金标准”依然是病理学诊断。按病理分类，腮腺肿瘤高达几十种。不过，总括起来可以分为良性和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤的临床表现特征是，肿块生长缓慢，病程可以数年、十几年甚至几十年，不会出现周围组织受侵犯而出现相应的功能障碍。多形性腺瘤和腺淋巴瘤是最常见的良性腮腺肿瘤。恶性肿瘤生长速度快，可以数月内或1至几年内迅速长大。肿块长大同时，不断侵袭周围组织结构而固定，并出现面瘫等相应症状。晚期恶性肿瘤患者甚可转移至颈部淋巴结而表现为颈部肿块。临床上，最多见的腮腺恶性肿瘤是粘液表皮样癌和恶性混合瘤。对于腮腺肿瘤，手术治疗几乎是不二的首要治疗方式。腮腺恶性肿瘤可以视具体病情辅以化疗或放疗。一般恶性肿瘤生长迅速，更易侵袭，所以对于恶心肿瘤，早发现早治疗有利于获得更好的预后。腮腺良性肿瘤通过合适的手术方式能获得治愈的疗效，一般切除后复发率极低。尽管腮腺良性肿瘤对人的生命不会构成直接威胁，但在其缓慢发展过程中，一些良性肿瘤（如多形性腺瘤）可能会出现恶性转变。即使是未恶性转变的良性肿瘤，也会因其不断生长造成颜面畸形和相应组织结构的功能受损，所以对于良性肿瘤仍应积极治疗。以上通过一例儿童患者的病例，与大家分享了引起耳垂周围包块的腮腺肿瘤类型、临床表现、诊断和治疗等相关医学知识。回到该病例，针对起病情，我们为患儿施行了腮腺全叶及肿瘤扩大切除+保留面神经的手术。患儿术后无面瘫，伤口一期愈合，最后病理诊断为：腮腺分泌癌。目前患儿随访观察之中。

在临床工作中，经常会遇到口腔癌患者或其家属询问，“患有口腔癌还能活多久？”。对于这一问题，作为医生，我们首先深深感受到的是患者或其家属对于这一不甚了解的疾病带来的恐惧，以及由此对医生所能给出的期待。但这真是一个难以回答的问题。面对这样的问题，为了缓解患者或家属的焦虑，本人常常会很无奈而又故作轻松地回复，“如果我是孙大圣，我一定会帮你查一下阎王爷的生死簿。” 实际上，这是一个与口腔癌治疗效果有关的问题。口腔癌由于部位的特殊性，其治疗效果不同于其他实体肿瘤。通常，对于口腔癌需要采取外科手术的方法进行治疗，包括彻底切除原发灶和可能转移的淋巴结，以及针对手术切除造成的口腔软硬组织缺损进行修复重建，以保障患者术后能行使咀嚼、吞咽和发音等口腔功能。因此口腔癌的疗效其实包括了“生存”和“生活质量”两个方面。这两者也是相互影响的，其中生存是前提和基础。那么，口腔癌患者的存活情况如何呢？要回答这一问题，我们得解释一下癌症患者的“五年生存率”这一概念。 五年生存率，是医学界为了比较不同治疗方法的优缺点而统计的癌症病人存活率指标。对于口腔癌而言，五年生存率系指口腔癌经过治疗后，生存五年以上患者的比例。选择五年作为期限，并不是因为口腔癌经过治疗后患者只能存活五年，而是因为口腔癌经过治疗后，有一部分可能出现转移和复发，这部分转移和复发病例大多发生在治疗后三年之内，约占80%；少部分发生在治疗后五年之内，约占10%。所以，口腔癌治疗后五年内不复发，再次复发的机会就极大的降低了，故常用五年生存率表示口腔癌治疗的效果。 最新的数据显示，口腔癌的总体五年生存率为65%，早期患者为84%（Cancer Facts & Figures 2019. American Cancer Society. 20）。这一五年生存率较1970年代中期（53%）有了显著进步，但其在美国癌症协会（American Cancer Society）统计的15类主要癌症中位列倒数第五位，预后仅好于软巢癌、肺和支气管癌、肝和胆管癌、胰腺癌（CA Cancer J Clin. 2019 Jan;69(1):7-34）。下图显示的是口腔癌不同阶段的五年生存率。 国内目前还缺乏权威的、较完整全面的口腔癌五年生存率的统计数据。我们通过对自己经治的口腔癌患者随访分析，统计的口腔癌五年生存率为65.5%。这一生存率与国外先进水平一致。 口腔癌五年生存率指标可以提供有关癌症患者平均存活情况的信息，但它也与患者就诊时的临床分期，肿瘤的生物学性状以及与此相关的病理特征，治疗方式与水平，以及致病原因（如HPV感染所致的口腔癌生存预后相对较好）等因素有关。因此，对这一指标的解释不应过度。首先，五年生存率不能反映诊断和治疗水平的最新进展，因为五年生存率是基于过去至少是几年以上被诊断为癌症的患者为基础的。其次，它并不能说明许多影响个体生存的因素，例如获得治疗的机会，其他疾病以及生物学或生活行为上的差异。第三，存活率的提高并不总是表明抗癌治疗的进步。例如，当筛查检测出并不一定会发展成具有危害性的非常早期的癌症（过度诊断）时，平均存活率就会增加。 目前所取得的口腔癌五年生存率的数据表明，随着社会的进步，在医学工作者努力和患者及其家庭的配合下，人类对付口腔癌这一疾病，取得了较明显的进步。通过合适的治疗，口腔癌患者的生存机会能大大地提高。需要特别强调的是，目前针对口腔癌的治疗仍是以手术为主，结合多学科的综合治疗，其中规范的手术是关键。口腔癌术后需要根据病情进行必要的辅助治疗，如化疗和/或放疗，生物治疗等。这些多学科综合治疗措施有助于改善口腔癌的生存率。因此，术后五年内，定期随访和复查尤为重要。通过随访观察，可望及时发现转移和复发，从而能及早给予相应的治疗，延长患者生存期。 作者：王志勇 2019年12月26日星期四