洪保安医生的科普号

随着影像技术的发展和人们体检筛查意识的增强，肾脏囊性肿物的检出率明显增加。很多人在体检过程中，会发现自己的检查报告单上提示肾脏上长了肾囊肿（类似水泡样）。据报道，囊性肾肿物约占所有肾脏肿瘤的15%。然而，这些长在肾脏上的水泡样肿物并不都是良性的。根据Bosniak分级系统（一种对肾囊肿进行分类的国际标准），一般认为IV级囊性肾肿物恶性可能性达93%，III级为恶性可能性33%，IIF级及以下也偶有恶性发现。因此，在临床治疗中我们面临且需要慎重考虑两个问题：第一，对于术前影像学提示肾囊肿的患者，如何避免囊肿去顶术后病理发现为囊性肾癌而造成肿瘤播散种植的可能。因为对于有一部分患者术前影像学考虑是良性肾囊肿，术中切开囊肿，囊液会外流，尽管及时用吸引器吸除，但体内仍会有残余囊液，当术后病理提示该囊肿中存在恶性肿瘤细胞时，这让患者的后续治疗很棘手。第二，对于可疑或高度倾向于囊性肾癌的患者，在保肾手术中，如何尽可能在切除肿物时避免囊性肿瘤破裂而导致肿瘤播散种植转移的风险。针对上述临床问题，我们治疗中心开展了术中首先在腹腔镜下对囊性肾肿物进行微波消融，使囊性成分中可能存在的活性细胞在高温下变性坏死，然后再行手术部分切除，即使术中囊肿破裂，囊液外流，其中的细胞已经被热消融杀死，从而能够预防因囊肿破裂造成肿瘤种植的风险。因此，对于肾囊性病变的诊治不能掉以轻心，术前准确的影像学评估很关键，然而术中制定合适的治疗决策也至关重要，努力给患者的肿瘤治疗保驾护航，多增加一份保险。 图1：A. Bosniak III级肾囊肿的CT扫描，囊肿内有厚而不规则的间隔；B. CT扫描Bosniak IV级肾囊肿伴实性强化结节；C. Bosniak IV级肾囊肿的实性成分证实为肾细胞癌（来源于Campbell-Walsh Urology 12th Edition） 图2：腹腔镜下微波消融囊性肾肿物前后对比 A. 消融前分离暴露囊性肾肿物 B. 消融后囊性肾肿物在高温下凝固变性，呈灰白色，质地变韧（洪保安，张宁等. 腹腔镜下微波消融联合肾部分切除术治疗囊性肾肿物的初步疗效观察. 中华泌尿外科杂志,2021,42(10):721-724.）

乳头状肾癌是起源于肾小管上皮细胞的肾癌亚型，病理显微镜下显示具有乳头状或小管乳头状结构。根据肿瘤细胞的排列层次和细胞核级别又将乳头状肾癌分为1型和2型。 乳头状肾癌发病率在肾癌中位列第2位，但其总体发病率较低。国内外关于乳头状肾癌的发生率报道不一，西方国家报道其发生率占肾癌的10%～14%，日本和韩国报道占5.2%～5.6%，国内报道占1.9%～7.5%。我们团队前期多中心回顾性研究显示，乳头状肾癌占同期肾癌的5.9%，明显低于西方的发生率，但与日本、韩国和国内已有报道类似。 乳头状肾癌缺乏典型的临床表现，多数患者在体检时偶然发现。乳头状肾癌2型较乳头状肾癌1型的恶性程度高、侵袭性强，肿瘤易发生复发和转移，临床中患者往往早期出现血尿、腰部疼痛等症状。这类患者术前通过影像学检查往往无法很好的区分是1型或者2型，一般需通过术后病理才得以明确是哪种类型。我们的研究也显示，与1型乳头状肾癌相比，2型患者肿瘤分期更晚且病理分级更高，2型乳头状肾癌的病理特征提示其肿瘤生物学行为具有更强的侵袭性。 手术方式的制订在临床治疗决策中发挥重要作用。据报道，对于早期乳头状肾癌，应尽可能实施保肾手术；当不适合保肾手术时，建议行根治性肾切除术。从组织学角度，2型乳头状肾癌较1型更具侵袭性，肿瘤的病理分期和分级更高。多数学者建议对2型乳头状肾癌患者进行根治手术。但有研究分析发现，乳头状肾癌的组织学分型对接受保肾手术的患者预后无明显影响。我们的研究也初步显示，早期2型乳头状肾癌的肿瘤多灶性情况并不常见，对于早期的2型乳头状肾癌，也可以考虑采用肾部分切除术。 因此，乳头状肾癌患者需要首先明确肿瘤的类型（1型或者2型？）、肿瘤的分期、分级等，及时规范化的诊治至关重要，术后定期复查随访是保障。