王璐医生的科普号

直播时间：2023年06月14日14:59主讲人：王璐主治医师上海市东方医院临床心理科

最近“幻阳症”变成一个新网络名词。具体表现为：大家都陆陆续续阳了，我怎么还不阳，就感觉自己天天这儿也不舒服，那儿也不舒服；喉咙有些痛，是不是阳了？四肢酸痛，是不是阳了？赶紧测个核酸，量下体温等；阳过一段时间的患者也会有“幻复阳”的症状，身体不舒服的时候总担心自己是不是复阳了……除了幻阳、幻复阳等症状之外，一部分“阳康”的患者，也有类似的情况：患者“阳康”后，情绪紧张、身体敏感，出现心慌、胸闷、头痛等症状，开始担心自己是不是得了什么病？紧接着网上查资料，各种短视频提到关于心肌炎、肺炎等，就开始怀疑自己肺炎了、心肌炎了？故而前往医院就诊，尽管检查提示没问题，医生也给出目前没有相应问题的解释，但患者身体就是感觉心慌、胸闷不适，控制不住地担心自己身体出问题了，认为只是暂时没检查出来，忍不住还是要往医院跑，反复检查。在突然全面放开的形势下，民众没有做好充分的心理准备，对未知情况的焦虑，正常范围内的担心、忧虑是可以理解的，可通过自行调节，逐渐改善。但当以上提到的情况持续较长时间，并且已经影响了患者的个人生活，主观上感到痛苦，就要引起关注，这种长时间怀疑自己生病的疾病，在精神科的诊断是躯体症状障碍，疑病症属于其中一种。躯体症状障碍是一类精神障碍，特征为患者长时间担心或坚信自己得了某种躯体疾病。这类患者会反复强调自身的身体出现了各种不舒服，感到焦虑并不断就医、检查，对于无异常的检查结果或医生告知其没有身体疾病，表示怀疑。即使患者真实存在某些身体疾病，但这类疾病远不能导致患者描述的身体症状和严重程度，患者的这种主观疼痛和焦虑感，会影响到日常的学习、工作和人际交往等。“疑病症”患者的发展过程一般是这样的：患者对于身体的变化会比较敏感，出现某些症状后，由于过于焦虑、担心，不断进行负面自我暗示，症状会被进一步放大；接下来我们通过一个例子，来详细解释下常见的疑病者患者身上会出现的情况：一位过度关注身体情况的患者可能因为偶然间的一次心慌，开始关注、担心自己心脏的问题，并且网上搜索有关的情况，恰巧搜到：某某人的阿姨，睡觉前感觉心慌，当晚睡觉过程中便一命呜呼等危言耸听的内容；这样，这会患者会认为自己肯定是患上了类似的疾病，而不是周围家人/朋友所说的焦虑。并且会进一步不断地在网上搜索心脏相关疾病的症状，对号入座；然后你会发现，久而久之，TA的心脏问题的确越来越严重，除了心慌之外，胸闷、胸痛、呼吸困难等症状都出现了，而且医生检查的阴性结果并不能消除患者对于自己生病的疑虑，TA们会认为只是暂时还没有查出来，又或者是医生医术不精，甚至会认为现代医学还没办法检查出他的问题，因而继续持续监控着自己身体上的各种不适症状，持续处在担忧之中。这些患者进行网络搜索的前提是，他们心理笃定了自己已经罹患疾病的事实，然后再去网上寻找证据来证实自己的臆测，因而会导致选择性地关注、吸收那些可以证明TA有病的信息。只会适得其反，因此，对于这些患者，最好是不要上网去查找相关信息，而是及时就医，通过医生反复、耐心的解释，逐步让患者相信医生的专业判断。疑病症患者通常有一些人格基础：男性患者病前常具有强迫人格，女性则与癔症性格有关。此外，个体遗传因素、社会心理因素、社会文化、家庭文化等因素在疾病的发生、发展中均有重要的作用。  躯体症状障碍患者往往反复就医、反复检查，既造成医疗资源的浪费，也延误了疾病的治疗，持续过度焦虑会影响个体的免疫系统，从而导致身体虚弱，引起各类身体问题。因此，如果有以上特征的患者，应尽快转诊至精神科，通过药物以及心理治疗等综合治疗，尽快改善症状，改变负面自我暗示，纠正歪曲认知。

褪黑素是人类大脑的松果体分泌的一种激素，主要参与调节人类的睡眠-觉醒周期和昼夜节律。褪黑素的产生受光照影响，就像关灯睡觉的仪式感一样，一旦环境变暗、变黑，褪黑素就会开始工作，身体就逐渐进入睡眠状态。褪黑激素在人体内的浓度呈现出昼低夜高的规律:白天分泌受到抑制，晚上分泌增加。正常情况下，褪黑激素的水平通常会在晚上就寝前1～2小时开始增加，至凌晨2～4点左右达到顶峰，然后逐步下降，到早上停止分泌。夜晚如果暴露于亮光(60～130lux)或蓝光(460～480nm)时，则会大大抑制褪黑素释放，这也是晚上刷手机就会睡不着的原因。从年龄角度来说，青春期，褪黑素分泌旺盛（所以年轻人爱睡觉很正常噢）,随着年龄的增长，褪黑素分泌逐渐减少，老年人的睡眠时长也变短，这些都是自然现象。哪些人适合使用褪黑素：有实验表明，外源性补充褪黑素可以：1、改善睡眠，2、预防和减轻时差反应，3、持续服用后反弹率很低，4、无依赖性及戒断症状。但是，也有专业文章指出：褪黑素治疗失眠的结果虽然有，但效果和结论却较为牵强，还需要更多的样本/证据来支撑。建议两种人可以使用褪黑素：第一种是：老年人，年纪大了，褪黑素分泌不足，可以用外源性褪黑素做一个补充。第二种是面对昼夜节律紊乱的人群，例如需要倒时差/倒班工作的人，可以临时救救急，作为诱导睡眠的因素。但是，仍然要提醒：遇到长期的睡眠困扰，一定要先从调节生活方式开始。补充褪黑素只能是不得已而为之。1、服用时间一般来说，褪黑素可服用1～4周，饭后服用或者睡前1小时左右服用，每周服用2～3次即可，注意不需要每晚都服用。2、服用剂量年轻人平均服用0.1～0.3mg褪黑素就能达到生理性的100～200pg/ml血药浓度。服用1mg则会达到500～600pg/ml血药浓度，远远高于正常情况下人体的生理浓度。褪黑激素的生物利用度在个体间存在很大差异：不同健康成年人夜间血液循环中内源性褪黑激素峰值浓度的差异有时会超过10倍。所以，在服用固定剂量后，不同人的血药浓度有明显差异。这就表明：服用同样剂量，不同的人会有不同的效果。3、服用剂型使用褪黑素时还应考虑给药剂型及给药途径，是普通制剂还是缓释制剂？口服还是鼻内/经皮/经黏膜给药？这些因素都机会影响药物的维持时间，进而影响药效。4、和药物的互相影响褪黑素主要经细胞色素酶P450 CYP1A2代谢为6-羟基褪黑素，并经肾脏排出，由该酶代谢的其它药物或者食物均会影响褪黑素的体内代谢。抗抑郁药（如氟伏沙明或丙咪嗪）、雌激素（避孕或激素替换疗法）、西咪替丁、卡马西平等均可能与褪黑素产生相互作用：会改变药效，并诱发不良反应，应该谨慎合用。5、服用周期短期外源性服用褪黑素来治疗褪黑激素缺乏、生物钟紊乱所引起的睡眠障碍确实有一定的效果。但长期服用是否安全尚不明确，因而不建议长期服用含有褪黑素的产品，不要轻信夸大其词的产品广告，谨记“短时间、小剂量”服用才最适宜。6、褪黑素的不良反应大多数专家认为褪黑素是安全的，适量服用一般不会产生严重的毒副作用。不过，在临床实际应用中，服用褪黑素还是会存在一定不良反应，常见的包括嗜睡/头晕/头痛/恶心等。一项系统性评价表明:在0.15～12mg/每天的剂量之下，4～29周的治疗周期中，最常见的不良反应包括：白天嗜睡(约占1.66%)、头晕(约占0.74%)、头痛(约占0.74%)、其它睡眠相关不良事件(约占0.74%)、体温过低(约占0.62%)。7、褪黑素的科学使用综上所述，如果由于褪黑激素缺乏（如大部分老年失眠患者），生物钟紊乱而引起的睡眠问题，那么褪黑素确实是一定意义上“良药”。但如果睡不着的根源是：焦虑、忧思、抑郁，或者其它健康方面的原因，褪黑素就没有那么好的效果了。服用褪黑素需要个体化给药，即根据个人不同的情况设定剂量，不能盲目使用噢。

以下是基于《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）及2016年加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）成人抑郁症指南，以图表形式对抗抑郁药的个性化选择进行总结（证据及推荐分级以1类证据/A级推荐为最高，具体定义详见指南原文）

【孕期用药的ABCDX分类】 美国FDA根据药物对胎儿的影响情况，将孕期用药分为5大类。 A级：此类药物比较安全，对胎儿的影响甚微。常见药物有维C、维D、维E等。需要注意的是，这类药物不是绝对保险，自行加大剂量也可能致畸。 B级：此类药物相对安全，在动物繁殖研究中，未见药物对胎儿的不良影响。常见药物有阿莫西林、头孢类抗生素、红霉素、甲硝唑、克霉唑、阿昔洛韦、胰岛素等。 C级：不排除有潜在的不良影响。常见药物有阿司匹林、氢化可的松、硝苯地平等。这类药物孕妇使用要谨慎，如果有可替代药物则选用替代药，否则需权衡利弊后再进行用药。 D级：明确证据显示，此类药物对胎儿有危害性。但尽管如此，孕妇用药后也可有益。 X级：药物对胎儿有危害，且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠患者。

注：本文结论仅限于常用精神科药物，且不包括中药及中成药。一、男性服用精神科药物间配偶怀孕，对胎儿有影响吗？答：精神科药物可能会影响部分男性的性功能，如出现性欲下降和勃起功能障碍等，可能会降低怀孕的机会，但如果成功受孕，一般认为不会再有其他影响。二、女性服用精神科药物期间意外怀孕，孩子可以要吗？答：在妇产科有个“全或无”的说法，大概意思是指，在怀孕初期（一般可以从末次月经开始的第一天算起，接下来的一个月内），如果受精卵或胎儿发育异常，则会被排出体外，不会被允许继续发育（无）；如果受精卵正常发育，没有异常，才会继续妊娠（全）。这可能是物种进化过程中“优胜劣汰”的法则在起作用（但也有意外）。简单的说就是，女性服用精神科药物期间怀孕，可以继续观察，如果“宝宝”没有流产，一般可以放心保留（但也有意外）。但是，还需要继续用心呵护，因为影响胎儿宝宝健康的危险因素还有很多，定期妇产科检查是必要的。三、如果顺利度过了“全或无”时期，接下来还要用精神科药物或者换药吗？如果意外怀孕超过一个月才发现怎么办？1.怀孕期间可以服用精神科药物吗？随着心理或精神障碍逐渐被大家熟悉和接受，服用精神科药物的育龄女性也越来越多，服药与怀孕的问题也就自然成为关注的焦点。怀孕期间可以服用精神科药物吗？这是一个难以确切回答的问题，大多数人甚至某些医生，会简单的告诉你：是药三分毒，还是流掉吧；吃药期间千万不要怀孕，万一是畸形怎么办？不怕一万就怕万一！其实，这种回答很不负责任，这种情况根本不能一概而论。你既要考虑各种风险和获益的可能性大小，也要考虑自我承受风险的程度。如果获益的可能远远大于风险的可能，而且即使出现风险，自己也能承受，就可以做出选择，而不一定非要毫无风险才行，绝对的安全是没有的，包括不服用任何药物。比如，吃鱼有“鱼刺卡喉”的风险，严重的甚至会导致死亡。但我们只会告诉你吃鱼要当心鱼刺，而不应该说“不要吃鱼”。其实，就算吃饭也有噎食窒息导致死亡的风险，但我们总不能告诉你们不要吃饭了吧？对我们来说，简单的告诉大家“把孩子流掉”，“服药期间不要怀孕”，这可能是最“安全”的建议。但作为医生，我们不能这样说--因为对很多朋友来说，那可能会失去的太多。很多事情，我们不能只评估有没有风险，还要评估风险的大小，要考虑有没有办法把风险降低到可接受的程度。我们都知道，现在生育困难的患者、自然流产的患者有很多。有些人好不容易才怀上孩子，我们却轻描淡写的让她放弃，岂不可惜？于心何安？事不关己高高挂起是不合适的！事实上，服用精神科药物对怀孕期妇女或者胎儿的影响，并没有大多数人想象的那么大，甚至，对于大多数精神科药物，我们还不能肯定是否对胎儿有危害。可以肯定的是，大多数服用精神科药物的孕妇，最后生下的都是健康的宝宝，没错，大部分都是健康的宝宝。有报道说发现少部分新生儿早期有些行为异常，一般随着年龄增长也逐渐消失，最终和大多数宝宝没有什么不同。而且这些行为异常是否与用药有关，本身也值得商榷。大家还要知道一个常识：正常人群也可能生出畸形儿，正常人群怀孕期间也可能出现各种问题。我们不能把所有问题都怪到药身上。据统计，妊娠妇女即使不服药，也有2%～4%的婴儿重性畸形。如连轻微畸形也算在内，则高达7%～10%。目前的研究所见，总体上来说，服用大多数精神科药物的妊娠妇女，这个比例并没有明显升高。大家身旁可能会有这样的例子：父母都很健康，备孕和孕期保健都没有问题，最后生出的孩子却有问题；而有些孕妇什么都不在乎，孕期还在吸烟喝酒打麻将，生出的小孩却很健康。每个人的基因、生活环境、健康状况等各不相同，承受病痛和药物的能力也会不同。所以，孕期的安全和很多因素有关，是否服用精神科药物只是众多因素之一。我们能做的就是比较哪种情况安全的概率更高，哪种情况风险更大，权衡利弊，做出合理的选择。但请记住，医生无法给你任何保证，即使你不服药，即使你完全正常，医生也没法保证。我们只是告诉你目前已知情况，但最终决定权在自己手里。总之，有很多精神科药物目前还没有发现对孕妇或胎儿有肯定的长期危害，但由于研究还不够充分，也不敢保证绝对安全。患者和家属了解了相关风险之后，可以在医生的指导下谨慎应用精神科药物。2.备孕或孕期出现以下情况建议尽快停药由于大多数精神科药物在孕期使用的风险和安全性还没有最终定论。虽然总体上说，经过合理选择药物，风险不大，但在充分评估后，如果可以停药备孕当然是更好的选择。建议停药的情况如下：a.一些心理或精神障碍患者本来病情就较轻，又没有明显复发危险因素，服药情况下已经稳定2年以上，可以考虑逐渐减药至停药，再观察3个月左右没有复发征兆，一般可以顺利的备孕、怀孕。有些朋友可能要问了，复发危险因素有哪些？这里简单列几个：有遗传史；既往多次复发；既往发病比较严重；治疗不彻底，有残留症状；发作时有精神病性症状；生活应激较多（比如家庭不和睦）；病前性格不良等等。b.有些轻度患者给予健康教育和心理治疗就能取得较好疗效，不建议用药，如果用了，建议尽快停药。c.不能耐受药物副反应，这种情况停药实际上是没办法的选择。如果复发风险大，可以考虑心理治疗、MECT等物理治疗和中医中药治疗等。当然具体什么情况夏可以尝试停药，需要和专业医生沟通决定。同时，我们需要意识到，即使医生同意停药，也只是一种尝试，并不保证能成功停药。如果停药失败，导致病情复发，而精神障碍本身对胎儿的危害很可能大于药物的危害，则可能不得不应用更大剂量的药物，这时再做决定更困难，还不如当初带药怀孕呢！总之，在尽力保证不会复发的情况下，可以选择停药，改为心理治疗等更安全的方法。但事实上，精神障碍本身就容易反反复复，谁也无法保证100%不会复发或不会加重，因此，注意观察病情变化，有问题及时与医生进行沟通非常重要。3.不要因怀孕或备孕而贸然停用精神科药物如果不符合上文中提到的可以停药的情况，建议不要因为准备怀孕、或者发现意外怀孕就贸然停药，那样的危害可能更大，我们可以通过谨慎评估选择合适的药物，把风险降到最低。a.为什么不要贸然停药？有些患者不符合我前文提到的3种情况，为了怀孕也擅自停药，结果导致病情复发，使自己陷入更加被动的地步。因此考虑问题要全面，很多药对胎儿有没有危害还没有定论，但如果精神障碍复发，对胎儿的危害却是显而易见的。以抑郁问题为例，有报道显示，有反复抑郁发作的妇女若停药准备怀孕，有70%在孕期的头3个月会复发。孕期抑郁症病情不稳定，不仅可能对胎盘和胎儿的神经系统有影响，还可能给患者自身带来危害，甚至自伤、自杀等。有些研究还认为抑郁发作和早产、出生体重低、头围小有关。因此，我们不但要关注精神科药物的可能危害，也要知道，精神障碍本身对胎儿、对患者的危害可能比药物本身更大。b.请谨慎选择精神科药物经过权衡利弊，对于复发风险较大的患者，选择一种风险相对小的药物应该是更合理的选择。具体哪种药相对更安全呢？根据美国食品与药品监督管理局（FDA）的定义，孕期药物分为5大类：A类：指在妊娠早期使用没有致畸作用，整个孕期对妊娠都没有副作用；B类：代表无论在动物还是人类，都没有发现孕期使用有何风险，或者动物试验上有副作用，但在人类的妊娠过程中没有副作用；C类：代表动物试验中，发现药物对动物胚胎有副作用，但对人类还没有充足的研究。因此，尽管这类药有些潜在的风险，但孕期使用还是可以接受的。D类：人体试验已经证明该类药物对胎儿有危险，只有潜在利益大于潜在危险时才可以谨慎应用。X类：动物实验和人体试验均证明该类药物对胎儿会造成威胁，风险明显大于潜在利益。一般来说，A、B类药在正常剂量下整个孕期都可以使用；C类药要谨慎使用，而D类药则需要权衡利弊后决定。X类药物一般在任何情况下都不建议用于怀孕的妇女。因此，如果必须服药的话，我们应该尽量选择A、B类的药物。遗憾的是，精神科目前还没有A类的药物，B类的也不多，大部分都是C类，还有些是D、X。叶酸是A类，可能对神经管畸形等有一定的预防作用，服用精神科药物（尤其是情感稳定剂）的朋友可以服用。怎么知道某种药物的FDA分类呢？大多数药物说明书中会有相应的标注或说明。但是，FDA的分级并不一定是固定不变的，比如原来帕罗西汀为C类，后来经过更多的研究发现该药对胎儿有危险，现在又改为D类，而药厂的说明书可能还没有修改，可见，说明书上的分类有时候并不最新。同样，也有些药物FDA已经升级到B类、A类，药厂也没改。4.孕期精神科药物的安全分级下面是《中国精神分裂症防治指南（第二版）2015年》列出的精神科药物FDA孕期安全分级：Ａ（无）Ｂ类:氯氮平，丁螺环酮，安非他酮，马普替林，唑吡坦。Ｃ类:奥氮平，帕利哌酮，利培酮，喹硫平，齐拉西酮，阿立哌唑，氯丙嗪，奋乃静，氟哌啶醇，氟西汀，舍曲林，艾司西酞普兰，西酞普兰，氟伏沙明，度洛西汀，文拉法辛，米氮平，多塞平，曲唑酮，多奈哌齐，加巴喷丁。Ｄ类:丙戊酸钠，卡马西平，锂盐，地西泮，阿普唑仑，劳拉西泮，氯硝西泮，咪达唑仑，帕罗西汀，阿米替林，丙咪嗪，氯米帕明。Ｘ类:三唑仑，艾司唑仑。不详舒必利，氨磺必利可见，精神科常用的抗抑郁药、抗精神病药物绝大部分被划为B或C类，如果确实需要，可以应用，一般利远远大于弊。心境稳定剂和苯二氮卓类药物多被归为D类，在怀孕期使用时需要更加慎重，必要时也可以应用。总体来说，孕期服用B类药物是安全的，服用C类药也比较安全。但世事无绝对，医生不能帮你做决定或下保证！看完文章后，如果我们决定继续用药。可以参考以下原则：a.如果原来用的是B类或者C类药物，并且效果良好，建议继续原药治疗。为什么不建议大家将C类换成B类呢，这样不是更安全吗？因为C类药物本身致畸性风险就较小，而换药过程中可能导致病情波动、或者可能出现其他副反应，增加新的风险。还有，C类也未必就真的比B类危险，也可能某个C类药将来有了足够多安全的证据，也会升级到B类。综合分析下来，我们认为，换药得不偿失。部分剂量较高而且病情稳定的患者可以考虑适当降低剂量，请在医生指导下完成。b.如果原来用的是帕罗西汀等D类药物，则风险较大，建议换成其他B、C类药。c.如果有合并用药，需要停掉辅助用药，保持单一药物治疗。必要时考虑换药：比如某患者服用抗抑郁药同时服用镇静催眠药，而镇静催眠药又停不掉，可以考虑换成米氮平治疗，既能抗抑郁，又能改善睡眠，还保证了单药治疗的原则。附：孕期胎儿发育过程情况介绍早期（0-3个月）：此期胎儿发育受到影响，可能会导致胎儿畸形，比如兔唇。中期（4-6个月）：此期受到影响，一般不至于发生明显畸形，但可能引起功能障碍，比如学龄期出现多动症（注意缺陷和多动障碍）等。晚期（7-9个月）：此期胎儿器官和功能发育已不太容易受到大的影响，但受到损害之后可能会影响生产过程，比如发生早产和胎儿药物反应等。以上文章综合成文，仅供参考！