上海市东方医院临床心理科科普号

抑郁情绪和抑郁症抑郁是一种情绪，抑郁症是一种精神科疾病，这两点要稍微区分一下。 抑郁情绪：情绪低，不开心，是一种情绪，人人都可能会碰到。抑郁症：如果被诊断为抑郁症，或者说叫抑郁发作，就说明进行精神科检查之后，你符合抑郁症的精神科诊断。 抑郁症的精神科诊断精神科常用的诊断之一是DSM5，美国精神疾病分类诊断手册第五版。这个诊断标准列出了抑郁症的诊断标准，有ABC三大条。A条是症状条，里面有11个症状，2个核心症状9个基本症状。如果必须符合其中一个核心症状，再加其他的4个基本症状，有5个症状出现，并且持续两周以上，严重程度影响社会功能，影响社会生活，学习生活和日常生活，这样的话我们就可以考虑这个诊断。DSM－5抑郁症诊断标准：A：在知少两周的时间内同时出现一下5种或更多症状并且又一个症状时（1）情绪低落或（2）兴趣缺乏：    1:一天当中的大部分时间并且几乎每天都情绪低落，能够主观的述说（比如：难过、空虚、无望），也可以被观察到（独自流泪）；儿童青少年可能表现为情绪易激惹    2:一天当中大部分时间并且几乎每天，在所有方面的兴趣和乐趣明显减退    3：明显的体重减轻或增加（比如一个月中体重变化超过5%），或几乎每天都食欲减退或增加。儿童表现为体重不增加。    4：几乎每天失眠或过度睡眠。    5: 几乎每天都存在精神运动性激越或迟滞（必须是可以被别人发现的，而不仅仅自己觉得心神不定或变慢了。）    6：几乎每天都感到疲乏或精力不足    7:   几乎每天都感到无价值感，或过度或不恰当的内疚感（而不仅仅是自我批评或为生病而内疚）    8:几乎每天思考能力或注意力和决策力下降（主观感觉或被他人察觉）    9:反复出现死亡（不仅仅是对死亡的害怕）和自杀的想法，或自杀冲动，或自杀计划。B：以上症状导致严重的临床痛苦，或社会、职业及其他重要功能的损害。C：抑郁症状并不是犹豫药物或毒品所致，也不是由其他医学情况所致。 同时我们还会使用其他的两个诊断，叫做ICD国际疾病诊断分类。ICD10，已到第十版，第十一版马上就出。之前用的是中国精神疾病诊断CCMD3。精神科普遍使用这三种诊断标准。它们可能大同小异，存在细微差别。对心理工作者，比较好用的诊断标准就是DMS5，它条目清晰，诊断明确，很容易看，对我们的临床心理工作很有帮助。诊断标准的核心是精神症状和综合征，精神病理学是非常重要的基础学科，它的哲学基础就是现象学。抑郁症有多普遍？终生患病率：我们中国的数据是：抑郁的月患病率，每个月患病率是6%。农村的患病率是2.24%。城市患病率是1.57%。农村略高于城市。美国的数据是：男性：5%到12%，女性：10%到20%，女性偏高一点。平均起病年龄： 40岁左右，基本上中年起病，大概是中年危机的时间。治愈情况：约75%的患者可以被治愈。但是很遗憾的是，获抑郁症诊断的病人当中，有15%的患者最终会自杀，自杀问题比较严重。此外，多达50%抑郁症患者，自身意识不到自己有抑郁症。只有四分之一的抑郁症患者，才去寻求治疗。抑郁症如果不吃药能不能好呢？研究发现，单次抑郁发作，如果不治疗的话，它基本上要持续6到13个月左右，大概1年的时间。如果不吃药你自己要苦熬一年，也许才能够熬出来。就有一半的抑郁症病人在未来的5年内，要会复发。有三分之一的患者甚至在第一年内就复发。抑郁症，就是苦熬，就是不吃药苦熬，熬过来之后呢，也许还不到一年又复发了。所以抑郁症是一个复发率比较高的精神疾病。首发抑郁症患者5%到10%的患者，以后可能会变成双向障碍。双向障碍是另外一种精神科疾病，由躁狂到抑郁来回交替。有机会可以跟大家再详细的分享这类疾病。什么样的抑郁症患者更容易复发呢？急性期治疗后仍有残留症状。消极思维，就是考虑问题非常消极。双重抑郁症的人，双重抑郁就是他本来平时情绪就不高很低，比一般人都低，我们叫恶劣心境。恶劣心境，在这个基础之上又发作一个比较严重的抑郁发作，这就叫做双重抑郁。双重抑郁的人，很容易复发。3次以上的抑郁发作，大概有90%的复发可能性。如果你的抑郁症反复发作了3次，那么第4次发作它的可能性就达到了90%。如果抑郁症如果不积极治疗，比较有效的控制，那么它就会反复发作。反复发作的提示是慢性化，即变成慢性病，就是说一辈子都会反反复复得抑郁症。这是作为医生、作为心理治疗师，不愿意看到的这样一个情况。所以，对于抑郁症积极治疗，是非常重要的。及时治疗、有效治疗、全面治疗，系统治疗是非常重要的。有的人说，抑郁其实不是病，是一种意志脆弱，只要你挺过去就好了。其实这样是对精神科疾病的一种误解。达到诊断就说明它已经是个病，就像得了肺炎一样，你不治是非常难熬的。有很大的严重影响。继续生活在应激环境中，以及对生活现状非常不满意的这样抑郁症患者，是比较容易复发的。通过婚姻研究发现，婚姻不和谐的抑郁症患者，患病率较普通人高25%。婚姻生活、家庭生活不和谐的抑郁症患者，更容易复发。这点提示我们心理咨询的重要性。对抑郁症患者，不仅他个体需要心理干预，抑郁症患者的家庭也需要进行家庭干预。所以我们的家庭治疗和个体治疗对于抑郁症患者都非常重要。为什么会得抑郁症呢？ 精神科疾病都不是单因素疾病。比如说缺铁性贫血，即铁元素缺少导致血细胞合成有障碍，导致红细胞减少，这是一个单因素的疾病。对抑郁症来说，并不是某一原因导致的，比如说并不是童年受到创伤就一定得抑郁症。或者你出了车祸，有头脑外伤就一定得抑郁症。没有这样的直接因果关系。在精神科疾病当中，往往是一种多因素的疾病就是很多因素共同作用，导致你这个疾病发生的这样一个过程。在我们的医学模式当中，就会有生物医学模式和社会心理生物医学模式。对于精神科疾病来说，社会心理生物医学模式非常适合因为对于精神科疾病，它不仅有生物学的因素，还会有心理的因素共同参与导致发生精神科的疾病。生物学维度首先考虑的是生物学维度。从生物学来看，我们疾病的机制是什么？这个学科叫病理生理学。我们抑郁症和大脑当中的某些神经递质有一定关系。关系比较大的是三种神经递质：多巴胺，五羟色胺，去甲肾上腺素。五羟色胺和去甲肾上腺素和人类情绪情感，动机有很大的关系。研究发现，五羟色胺在我们大脑的很多区域。它如果出现不平衡，即浓度或者神经生理行为出现异常，会和抑郁症高度相关。所以根据这种特点，我们的抑郁症医学治疗有一个很大的手段就是药物治疗。药物治疗就是通过药物，进入你的身体里，然后从身体的血液系统，进入到大脑系统。在大脑系统中，作用到神经元或者是神经元周围的神经机制来影响神经元细胞对一些神经递质的一些释放和接受，这样进一步调节我们抑郁症的症状。因此我们有两个过程来改善抑郁症的症状。 从下而上一个过程叫做从下而上的过程，就是通过吃药进入血液系统，改变你大脑的神经递质，比如说改变五羟色胺的浓度，比如，抗抑郁的药物。这些从下而上你改变了神经递质，提升了五羟色胺的浓度，这样我们的精力就提高了。情绪低落就改善了。然后思维功能就恢复，记忆力恢复，注意力恢复。这就从非常低层次的分子、神经递质，到我们的这个高级神经生理的功能。从上而下再一个就是从上至下的过程。这个过程和心理治疗息息相关。通过我们的高级神经功能的互动，比如说病人和心理治疗师这种沟通、语言、思维、想象、联想、记忆这样一系列的高级心理活动，让他的神经元电模式，神经源之间的神经递质交互模式产生变化。然后这种变化经过重复，会给更深层次的大脑神经网络结构结构产生一定影响，甚至是调控基因组的表达。除了药物治疗，还有一种是物理治疗。物理治疗和药物治疗相辅相成。物理治疗中有一种方法比药物治疗历史更悠久，叫做电抽搐治疗。现在通过改良变得不用抽搐，叫无抽搐电治疗。通过在头颅放一些电极片，通过电流来改善这个大脑神经细胞和神经元之间的电活动，来改善我们的神经功能和心理病理的一些现象。抑郁症的自杀观念，精力减退，食欲减退，不语不动，木僵。这些功能都快速恢复。物理治疗提供了非常好的治疗基础。药物治疗连续服用药物要两周以上才能逐渐慢慢起效。但是物理治疗在一次以后，甚至都可以产生很明显的效果。心理维度精神分析和精神动力学，对抑郁症有很多贡献。弗洛伊德曾提过：早年的失落会造成一种易感性。对丧失了客体的认同作用，最终将某种愤怒转向自己。随后弗洛伊德又提到，忧郁症患者往往有相当严厉的超我。这是由于他们对于曾经深爱的他们表现出的攻击性而感到惭愧不已，是对于自己深爱的人的攻击性的内疚。还有学者提到，抑郁症是一种原发性的情感障碍，来自于理想与现实之间的差距。这个差距往往是人都存在这三种诉求、乞求：第一就是期望自己值得被爱第二就是期望强大而优越第三解决期望自己够好，并且慈爱往往这三种乞求和现实的差距奠定了忧郁症心理机制的发生基础，会形成脆弱的自恋。自恋的异感性会导致这样的心理结构，这样的结构容易发生抑郁。丧失，在生活当中的某些丧失，活化了来自于不安全的异恋关系中不被爱和被抛弃的感觉。这也参与了抑郁症的心理机制的变化。还有他提出，抑郁症存在的两种精神动力学的结构。从精神动力结构来讲，抑郁症可分为两种形式：依附型这样的抑郁症患者，他经常是有无助孤独的感觉，还怕被拒绝，失去保护而觉得自己很脆弱。希望不断乞求自己得到照顾得到保护得到爱。这样的抑郁症患者，他的抑郁主题就是被抛弃、失落与寂寞。他们的防御特点是否认、排斥还有置换。 内摄型这类抑郁症患者是那些非常关注自我的发展，追求完美争强斗胜，强烈的动机追求工作学业上的完美成就。他们容易在丧失自主性和掌控能力的时候忧郁，比如说业绩出现问题，或者职务发生了变动。这个时候他就会产生抑郁。内摄型的人，他围绕的主题是罪恶感、无价之感，他很怕别人不需要他。很怕自己做的事情触犯了谁冒犯了谁。这样的抑郁症患者，防御机制特点是理智化、反向形成、合理化。自杀抑郁症和自杀是是联系比较紧密的一个概念。弗洛伊德是最早来探索抑郁症的心理结构。他对一些青年讲到：自我只有把自己当做个体的情况，才能够杀死自己。所以自杀也是一种被置换的谋杀，意图毁灭内在个体的欲望，并引导向自身。就是说，怎么样把自己深爱的人，内化为自身的一部分，而对这一部分进行一些攻击。这个攻击是指向自身。虽然他是被置换来的一个外在的个体。他这个攻击是转向自身的。 如果从这个心理结构来讲，弗洛伊德提到，自杀是残虐超我对自我的加害。自我的功能比较低下，而超我又比较僵化。超我往往用一些比较批评、非常严厉的手段来对待自我，而自我调节的能力不够。这个时候往往奠定了抑郁症的特点。他在这提到，自杀至少有三个欲望作为动机：即想要杀人想要被杀想要死的愿望 他提到，对很多个案来说，自杀是唯一能够满足复仇欲望的手段。   自杀预测一项最终研究，发现7个因素可以用来预测一年内自杀危险性。1）惊恐发作：惊恐发作其实也是一个焦虑障碍的一个亚型。这是濒死的感觉，呼吸不畅，或者是要发作心脏病、对猝死的恐惧感。2）精神性的焦虑：非常不安。总觉得这个有什么事情要发生，精神上的焦虑。3）严重的丧失乐趣和兴趣：不论什么事情都提不起他的兴趣。他以前喜欢的东西他也不喜欢了。我们叫做快感缺失。这样的病人，他自杀风险是比较大的。因为生无所恋，什么都没有兴趣了。4）酒精滥用5）注意力下降：干事情干不了。干着就想别的事情，做不了事情。不能够维持长时间的做事情。对很多人来说，这是非常痛苦的。6）失眠：睡不着，早醒，睡睡就醒了，半夜起夜。 7）忧郁情绪困扰：时常情绪非常低，非常难过、悲伤，一直是这样的情绪。以上这7种因素，如果因素越多就说明他这个自杀的未来一年内，自杀的风险性就越高。长期预测什么样的获得抑郁症的人，可预期的未来可能有自杀行为？ 有以下几点可以预测：无望感：对未来没有任何的希望，无望。自杀的的观念和意图：想着要去自杀，要去自尽，或者老去有这些这种欲望，想要死的想法。以前有过自杀但是没成功。自杀观念是自我协调的：往往有时候，我们有自杀观念的时候是矛盾的，非常想死，但也生有可恋。比如说自己的孩子自己的亲人，也不想让亲人受伤，让朋友拖累啊。但自杀观念变成自我协调的时候，他觉得死是唯一的出路，只有死才是最有诱惑力的事情，除了死没有别的事情可以这么能够让我解脱。那自杀的风险也就会变得非常高。强迫和自恋性特征的完美主义者：这一类人往往对事情要求非常严格、非常完美、觉得自己应该是达到一个非常完美的状态，才可以满足。这样的人可能受挫折的频率非常高。 为什么精神科诊断这么重要?诊断要求要预测，有了诊断,我们的目的是要去预测。预测什么？预测什么样的治疗是最合适的。通过治疗之后，你达到了一个什么样的结果。有了诊断就有了治疗和愈后。如果慢性病有康复,那么精神病也有康复。有了诊断之后，我们会预测,明确我们的治疗、愈后、康复。抑郁症患者怎么样通过治疗，才知道治好了？ 我们有个概念，临床痊愈。临床痊愈是指：我们的基本症状消失,即11条症状基本上消失。问卷或他评量表、分数，如果能达到一个分值，功能恢复，就可以去生活、上班、学习。我们也要帮助他把复发风险降低。临床痊愈的目的是为了让你维持比较好的状态，而不会轻易复发。临床痊愈是不是就可以不吃药？这也是非常重要的一点。很多病人也会问。很多咨询师也会问。抑郁症是个高复发，容易慢性化的一个疾病。这就奠定我们的治疗方法必须是一种长期治疗方法，还需要维持期、巩固期两个阶段。出了急性期，比如三个月，你吃完了达到临床痊愈，要不要停药呢？很多病人很想停药。那从我们的精神科疾病的的治疗愈后和康复的角度来看，长期维持吃抗抑郁剂是非常重要的治疗方法，就是说你至少要吃一年甚至两年的精神科药物来维持你这样一个康复的状态。为什么大家有时候就会发现精神科药物，怎么一直停不下来呢？ 因为要考虑到病的复发，病的慢性化，以及你未来的康复，未来疾病复发可能性。所有这些问题都要考虑。在精神疾病的治疗中，我们有很多概念。有一个比较重要的概念叫循证医学。在心理治疗当中，我们有两种说法，基于证据的治疗和来源于治疗的证据。你的临床干预和治疗，一定要有一些研究的证据。你的一些新的研究证据，一定要再来自于临床的检验，以及来自于临床的启发，这样一个循环。这才能导致我们的治疗越来越有效。所以就强调一种标准化治疗。有研究表明，如果对重度的抑郁症患者，只接受心理治疗，治疗效率只有16%。如果同时接受药物治疗，或者是用物理电休克治疗，那这个治疗的效果就会提升到83%、86%。从这一点我们可以看到，抑郁症的治疗是一种综合性的，系统性的治疗。它的特点是一种社会心理生物共同作用的一种精神科的疾病。抑郁症的治疗，精神科医生和心理治疗师的相互配合非常重要。药物治疗，物理治疗和心理治疗的比较好的一个系统的结合，对于抑郁症的恢复是非常有帮助。在心理治疗中，认知行为治疗、精神动力治疗和家庭治疗都是非常有效、有帮助的心理治疗方式，而且有大量证据支持。Q&A1.不自杀承诺和协议在治疗中的必要性和作用？ 这是非常重要的。在心理治疗过程当中，我们都要和来访者签定协议。紧急情况下，你首先要做的是联系你的主治医师，联系你的床位医师。在任何情况下都不许采取消极自杀行为，否则不给予住院治疗。会签署一些协议，这协议是有约束力的，会有一定保障性。一方面是从法律角保障，一方面也是从心理角度。通过这个协议和自杀承诺，会消除他一部分的孤独感。就是说，有人能够和他联系在一起。在他需要的时候，他随时可以触及到这样的一个资源。这样的一个权威人士，那么这样会消除他一部分的孤独感，那么孤独感往往是他消极自杀的一点。对于抑郁症的来访者我们的治疗流程是这样的：最好第一次，咨询师发现来访者有这样风险，先建议去寻求精神科医师的诊断和治疗帮助。之后在精神科医师的诊断和治疗的基础上，我们再合并心理治疗，是锦上添花。对自己的这个专业行为也有了这个保障。2.如何区分来访者是抑郁还是焦虑呢？抑郁症的人他很可能也有焦虑的。但是有了焦虑之后，会对抑郁症有不良影响。既有焦虑又有抑郁的人，可能恢复起来比较困难。有焦虑的抑郁，消极风险也会更高。焦虑和抑郁可以共存的。但是，从诊断的级别来看，抑郁症的诊断优先级别是高于焦虑症的。如果你有抑郁症的诊断，就说明抑郁症是比较重的一个疾病的。在抑郁症的基础上，你也可以有焦虑症。但是，抑郁是最重的病，我们优先考虑。焦虑是次于抑郁的病。3.处理抑郁心境，有比较好的调节方法吗？抑郁症是你生病状态，这个状态最好赶快去找医生。最好不能等。抑郁心境就是不开心，很难过情绪很低落的情况。这有一些很简单的建议：➢ 抑郁的时候，尽量减少一个人独处在阴暗的房间里面的时间。➢ 多在户外多和其他人有一些人际的交流。➢ 可选择简单的有氧运动，篮球、游泳或者其他的简单运动。➢ 保障充分的睡眠，睡得好，心情也就会好一点。所以睡眠很重要。越郁闷越不要熬夜。4. 没有精神科背景的心理咨询师，是不是不能对来访者做出抑郁症的诊断？心理咨询师没有诊断权，精神科医生他有诊断权和药物治疗权。心理咨询师有心理评估和心理干预的这样的的权利。如果是在一个医疗环境当中呢，都是分工明确的，每个岗位有不同的职责。是一个相互补充和合作的关系。 

褪黑素是人类大脑的松果体分泌的一种激素，主要参与调节人类的睡眠-觉醒周期和昼夜节律。褪黑素的产生受光照影响，就像关灯睡觉的仪式感一样，一旦环境变暗、变黑，褪黑素就会开始工作，身体就逐渐进入睡眠状态。褪黑激素在人体内的浓度呈现出昼低夜高的规律:白天分泌受到抑制，晚上分泌增加。正常情况下，褪黑激素的水平通常会在晚上就寝前1～2小时开始增加，至凌晨2～4点左右达到顶峰，然后逐步下降，到早上停止分泌。夜晚如果暴露于亮光(60～130lux)或蓝光(460～480nm)时，则会大大抑制褪黑素释放，这也是晚上刷手机就会睡不着的原因。从年龄角度来说，青春期，褪黑素分泌旺盛（所以年轻人爱睡觉很正常噢）,随着年龄的增长，褪黑素分泌逐渐减少，老年人的睡眠时长也变短，这些都是自然现象。哪些人适合使用褪黑素：有实验表明，外源性补充褪黑素可以：1、改善睡眠，2、预防和减轻时差反应，3、持续服用后反弹率很低，4、无依赖性及戒断症状。但是，也有专业文章指出：褪黑素治疗失眠的结果虽然有，但效果和结论却较为牵强，还需要更多的样本/证据来支撑。建议两种人可以使用褪黑素：第一种是：老年人，年纪大了，褪黑素分泌不足，可以用外源性褪黑素做一个补充。第二种是面对昼夜节律紊乱的人群，例如需要倒时差/倒班工作的人，可以临时救救急，作为诱导睡眠的因素。但是，仍然要提醒：遇到长期的睡眠困扰，一定要先从调节生活方式开始。补充褪黑素只能是不得已而为之。1、服用时间一般来说，褪黑素可服用1～4周，饭后服用或者睡前1小时左右服用，每周服用2～3次即可，注意不需要每晚都服用。2、服用剂量年轻人平均服用0.1～0.3mg褪黑素就能达到生理性的100～200pg/ml血药浓度。服用1mg则会达到500～600pg/ml血药浓度，远远高于正常情况下人体的生理浓度。褪黑激素的生物利用度在个体间存在很大差异：不同健康成年人夜间血液循环中内源性褪黑激素峰值浓度的差异有时会超过10倍。所以，在服用固定剂量后，不同人的血药浓度有明显差异。这就表明：服用同样剂量，不同的人会有不同的效果。3、服用剂型使用褪黑素时还应考虑给药剂型及给药途径，是普通制剂还是缓释制剂？口服还是鼻内/经皮/经黏膜给药？这些因素都机会影响药物的维持时间，进而影响药效。4、和药物的互相影响褪黑素主要经细胞色素酶P450 CYP1A2代谢为6-羟基褪黑素，并经肾脏排出，由该酶代谢的其它药物或者食物均会影响褪黑素的体内代谢。抗抑郁药（如氟伏沙明或丙咪嗪）、雌激素（避孕或激素替换疗法）、西咪替丁、卡马西平等均可能与褪黑素产生相互作用：会改变药效，并诱发不良反应，应该谨慎合用。5、服用周期短期外源性服用褪黑素来治疗褪黑激素缺乏、生物钟紊乱所引起的睡眠障碍确实有一定的效果。但长期服用是否安全尚不明确，因而不建议长期服用含有褪黑素的产品，不要轻信夸大其词的产品广告，谨记“短时间、小剂量”服用才最适宜。6、褪黑素的不良反应大多数专家认为褪黑素是安全的，适量服用一般不会产生严重的毒副作用。不过，在临床实际应用中，服用褪黑素还是会存在一定不良反应，常见的包括嗜睡/头晕/头痛/恶心等。一项系统性评价表明:在0.15～12mg/每天的剂量之下，4～29周的治疗周期中，最常见的不良反应包括：白天嗜睡(约占1.66%)、头晕(约占0.74%)、头痛(约占0.74%)、其它睡眠相关不良事件(约占0.74%)、体温过低(约占0.62%)。7、褪黑素的科学使用综上所述，如果由于褪黑激素缺乏（如大部分老年失眠患者），生物钟紊乱而引起的睡眠问题，那么褪黑素确实是一定意义上“良药”。但如果睡不着的根源是：焦虑、忧思、抑郁，或者其它健康方面的原因，褪黑素就没有那么好的效果了。服用褪黑素需要个体化给药，即根据个人不同的情况设定剂量，不能盲目使用噢。

以下是基于《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）及2016年加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）成人抑郁症指南，以图表形式对抗抑郁药的个性化选择进行总结（证据及推荐分级以1类证据/A级推荐为最高，具体定义详见指南原文）

如果你家有一个不愿意上学的孩子，TA可能是小学生、初中生、高中生、大学生或研究生（当然中学阶段出现问题的情况更多见），可能在国内或国外，可能是间断不去（如考试前、或一次考试成绩未达预期、或近期遭遇某些挫折）或者已经有一段时间持续不上学，很多孩子可能伴有不开心、迷恋游戏、不愿意和父母交流、容易发脾气、昼夜节律颠倒等，以下是一些一般性的看法或者建议，不一定完全符合你的孩子及家庭，不过哪怕只有一条能让你有些触动和认同，也许可以促发你的家庭和孩子的改变之旅~~~ 1、首先，这不是你和家庭的失败，也并非特例。在现今的教育环境下，有不少孩子和家庭遇到了这样的困难。如果你跟随精神科/心理科医生出诊一天，你会发现门诊患者中有不少是来寻求解决这个问题的，希望了解到这一点后能够让你稍许有些安心。 2、这部分孩子中，有一小部分需要精神药物的帮助，比如孩子已经出现了明显的焦虑抑郁、和失眠症状、甚至是精神病性的症状（幻觉妄想等），这时单纯进行心理辅导很难奏效，药物是必要的，请遵从专业人员（精神科医生）的建议。 3、绝大部分情况下，这个问题的产生已经累积了很长的一段时间，“冰冻三尺非一日之寒”。对于学习的意义和重要性（从幼儿园起，学习的重要性就一直被不断“催眠”），相信孩子比我们还明白。不去上学，一定是发生了TA所不能逾越的某种障碍，需要得到帮助。因此在这个时候再告诉TA学习有多重要、某个即将到来的考试有多重要、或者不断催促甚至要挟孩子去上学，往往帮不到TA。此外，也请做好康复有一个过程（有一部分需要较长时间）的心理准备。 4、平静下来，了解和分析潜在的原因非常关键，而有技巧、有策略地去解决这些问题更为重要，只是直白地要求孩子往往效果不佳、甚至适得其反（比如对不自信的孩子叫嚣“你要自信一点！像个男子汉！”，只会让孩子感觉到不被接纳，反而更不自信、更加懦弱，从而成为“自我应验的预言”）。 5、常见的不上学的因素包括：纷乱冲突的家庭环境（让人无法安心学习）、希望得到家长的关注（比如家庭中有一位繁忙的、长期缺位的父亲）、令人担心的父母（比如母亲长期抑郁焦虑）、同胞竞争（比如家里多了一个弟弟）。学校因素也很常见，比如在学校受到欺凌、感到老师不喜欢自己或者老师太凶、难以应对的学习压力、同学关系的困扰、或者个人的自信系统已经崩塌、感到前途无望等等。 6、绝大部分情况下，治疗的干预目标应该包括父母以及其他的重要家庭成员、及其周围环境（如学校），或者说应该把问题当作一个系统、而不只是针对孩子一人来解决。在心理卫生领域，有时把这些不上学的孩子叫做“索引病人”（就像药引子一样），真正生病的是TA背后的那个系统，孩子不上学只是最为凸显的部分，起到了让周围人开始关注其身后的问题的作用。 7、这段时间最最重要的事情是什么？不要破坏和孩子的亲密关系！不要破坏和孩子的亲密关系！不要破坏和孩子的亲密关系！这段时间里，需要家长设身处地地考虑孩子的困境、表达接纳和理解、沟通和协商，而不是用“死路”（即负面的表达方式，如指责、抱怨、唠叨、威胁、讽刺等）的方式来对话。对于很多家庭来说，和孩子一起走出这段低谷的过程并不容易，紧密的家庭关系可以让孩子更愿意表达和沟通、更容易获得安全感和自信，也才更有可能走出低谷。 8、应该承认的是，这个困境对不少父母是很大的一个挑战，很多父母自己已经乱了阵脚、慌乱不安，然而这样只会向孩子传递“这个问题很严重！”、或者“我们觉得你克服不了这个困难！”的信息，让孩子更没有信心去面对。父母的“能级”需要高出孩子几级（包括耐挫力更强、情绪更平和、眼界更长远和宽广等），才可能相对游刃有余地帮助孩子解决问题。因此，父母的自身心理建设很重要，如果父母感觉到自己很郁闷、很担忧、脾气很大、甚至忍不住对孩子说狠话时，你可能需要暂时放下孩子的问题，先把自己的状态调整好（方法可能是锻炼、找朋友倾诉、逛街、吃美食、甚至找医生等等）。只有当父母真的信任自己的时候、才会相信孩子总有办法好起来，很多时候事情也就慢慢好起来了（这是好的“自我应验的预言”）。 9、最后，虽然很难有人愿意相信，但是不得不说，孩子不上学的困境其实是一份精心包装的“礼物”（其他困境也一样，如孩子游戏上瘾、和父母对抗、行为问题等等）。因为只有当孩子不上学了，家庭才会开始静下心来思考问题发生的原因、并尝试作出调整和改变，从长远的角度来讲可以预防更严重的事情发生。比如父亲回家和孩子相处的时间多了，妈妈更关注到自己的需求而不只是一味为了孩子付出、父母调整了和孩子的沟通方式、父母开始了对婚姻的建设、着手帮助孩子解决学校困境等。 结语：每个家庭和孩子都是独特的，情况各异、解决方法也不同。不可否认，有的问题很快就能得到解决，并非要“长期”过程，而个别孩子问题则不那么容易，甚至孩子恢复上学的目标始终达不到。有弹性的的父母会逐渐意识到，即便不能去上学，孩子仍然可以找到其他人生目标，也依然可以通过其他途径获得学习和成长~~~ 转自东方医院临床心理科公众号 作者：康传媛 主任医师

小强：冯医生，我感觉我好像得了强迫症了！冯医生：怎么这么说呢？小强：我最近早上上班的时候老是反复检查自己的门关好没有，然后检查自己的钥匙有没有忘带！很担心自己得了强迫症啊!冯医生：接下来我想问你一些问题，你需要多长时间来检查门呢？小强：就检查两遍吧，有的时候下去了，却忘了是不是锁门了，就再坐电梯回去检查一下大门锁了没有！冯医生：那么头脑里面会有什么担心吗？小强：就是觉得担心没锁好门，第二次检查好了就可以放心上班了。冯医生：每天都会这样吗？小强：那到没有，就是有的时候工作压力太大了，我一起床就在脑子里面想着工作的事情，就记不住是不是锁门了，也是偶尔吧。冯医生：那你就应该放心了，你的情况距离强迫症还有很长的距离。小强：谢谢冯医生，那我就放心了，不过你可不可以给我介绍一些强迫症这个病呢，我觉得也许很多人和我一样都对强迫症怀有某种情结，时不时的就会想到它。冯医生：好的呀，今天就给你科普一下强迫症的相关知识。小强：那么我的这种情况不是强迫症，您可不可以告诉我真正的强迫症是什么样的表现呢？冯医生：好的，强迫症的表现主要在两个方面，一个是强迫思维，它是指那些反复出现在脑海中的不必要的想法、图像、冲动。还有一个方面就是强迫行为，它是指那些为了对抗强迫思维而出现的一些令人痛苦的反复去做的行为。小强：那我经常会担心一些小事情是不是也属于强迫思维呢，比如经常担心自己的任务完不成了，担心自己会做不好领导安排的事情了，什么的？冯医生：一般强迫症多数担心的是一些无足轻重的琐碎的事情，并且每天强迫思维会持续大于1个小时。小强：我了解了，强迫症是有两个方面，一个强迫思维，一个强迫行为，但是有点抽象不太好理解，您能给我举一个例子吗？冯医生：有一位患者朋友，他经常担心自己的健康问题，有一次在电视看到艾滋病可以因为接触血液被感染到，所以他就非常担心自己会在任何时候由于不小心感染到自己的，基本上每天都会花大量的时间来担心艾滋病的问题——这个就是强迫思维，具体说就是强迫担心，所以当他担心的时候就会去网上面去查询大量的和艾滋病相关的资料，并且每次出门的时候都会带两层手套和口罩，并且一旦接触到自己认为有可能有艾滋病病毒的地方就会去反复洗手——这个是强迫行为，所以他为此很痛苦，每次都觉得这个担心没有必要，但是就是控制不住的会担心，并且当他担心的时候就会不自觉地反复检查、反复洗手，严重影响了生活、工作和学习。小强：他的想法好像很奇怪，怎么能够觉得到处都是病菌呢？冯医生：他是这样想的：当我走在外面的时候会问到一些奇怪的味道，可能是动物的大便，因为听说最早的艾滋病就是动物传染给人类的，所以这个大便里面就会有这样的病菌，可能会沾到我的鞋上面，我的鞋又会踩在我的车里面，我的包在我的车里面，如果我把包带回家里面的时候，我的家里面也会动物的大便了，那么艾滋病也会在我的房间里面了。小强：谢谢冯医生，这个例子就让我明白了，好像强迫症病人担心的都是有点荒谬的事情，好像我不会有这些担心。冯医生：对的，患有强迫症的朋友，往往担心的事情都不是一般的现实的常规情景。他们常常不会发觉自己的担心其实和理性的实际风险没有多大关系的。甚至具有魔幻思维的特点，比如说，有的患者会觉得每次在头脑中出现自己的父亲受伤的情形，就要在心中默念幸运数字一百遍，否则自己的父亲就有可能真的受伤。总是有一个“万一”的想法，往往是把这个“万一”的想法变成了“肯定”的担心，就是怕不做那些强迫性的仪式行为就会出现不好的结果。小强：这个我明白了，好像他们都会把现实和想象混淆起来！冯医生：对的，因为在强迫症的发病病因链条中有两个病态信念起着推波助澜的作用，一个是“夸大的责任假设”，另一个是“思想-动作融合”。前者会让患者相信自己应该对于强迫思维及在想象中的不良后果负责；后者会让患者相信在道德上思想和行为是一样要收到责罚的，或者反复思考某些不好的事情就会增加那件事情的发生几率。小强：那么这个强迫症是不是很常见的病呢？冯医生：这个病在全世界范围内，患病率达到了2%，是全世界最常见的第四大精神疾患，前三位是恐惧症、物质滥用和抑郁症，患有强迫症的人都快和哮喘、糖尿病一样多了。小强：那么什么样的人容易得强迫症呢？冯医生：根据研究显示，男女都有可能患有强迫症，男女患病的人群差不多是1:1。但是在儿童群体中，男孩子比女孩子的强迫症的人数多，大概是2-3:1。并且发现强迫症患者的平均智力水平要高于一般人群。小强：那么什么年龄段的人容易得这个病呢？冯医生：大多数的强迫症患者集中在21岁到36岁之间，大约65%病人在25岁之前患病，只有15%在35岁之后发病。而儿童强迫症往往在10岁左右首次发病。小强：这个病不治疗会怎么样，它会自己好吗？那么强迫症就像感冒一样的会好吗？冯医生：强迫症其实是一种慢性病，大约有48%的强迫症患者得病会持续30年之久。然而很多时候人们并不能很快的识别出强迫症，从发病到首次就诊平均时间长达8年。如果不治疗的话，能够自动缓解的概率不到20%。所以需要人们了解和重视强迫症，早期发现早期治疗，提高康复的机率。小强：这个强迫症的预后和家庭有关系吗？冯医生：有研究表明，高度的家庭凝聚力，较少的家庭冲突，以及父母亲并不是经常对孩子采取批评的态度，具有以上特点的家庭，强迫症患者的恢复就会比较好。小强：那么强迫症什么情况下容易复发呢？冯医生：就是生活情境的一些变动，指的是那些能够增加焦虑的一些压力事件或生活上的重大变故。比如孩子的出生、升迁、爱人去世或失业。小强：冯医生，那这个病遗传吗？冯医生：有一定的遗传性，对于儿童期起病的人来说，遗传性是45-65%，而对于青少年或成年起病的人来说，遗传性小一些是27-47%。小强：那么强迫症是什么原因导致的呢？冯医生：强迫症的病因目前还不是最清楚，但是有一点是明确的，那就是强迫症是一种生物性的大脑疾病，而强迫症的发病是由于生物性的因素和环境性的因素相互作用的结果。强迫症患者大脑中的一些具有某些功能的结构出现异常，比如在执行功能，运动功能的冲动性，和认知灵活度的这些方面出现异常。这个一方面可能和遗传神经发育有关系，一方面也可能和链球菌的感染有关系，还有些不知道的原因。小强：我想知道如果用药物的话，需要吃多久呢，会不会上瘾呢？冯医生：一般服用药物治理强迫症的话，是需要一个过程的，4-12周起效，如果有效果的话就要坚持服药1-2年，有研究显示如果短期服药的话，强迫症的复发率会高达80%。另外回答你关于上瘾的问题，这个也是很多患者担心的，对于服用抗抑郁剂治疗强迫症，并不意味着服用了之后就停不下来，而是需要一个足够长的疗程，能够在症状缓解之后给起到一个巩固和维持的作用。因为不仅仅是强迫症，精神科的疾病都有复发的特点，所以长期服用药物治疗是为了减少复发的可能性，而不是像酒精或毒品那样的依赖而无法停用。小强：那么冯医生，怎么样才能帮助我们判断自己有没有患强迫症呢？冯医生：这里有5个简易的问题可以帮助我们自我筛查：1）你是不是会长时间的洗漱或清洁？2）你会不会反复检查？3）有没有一些持续困扰你的想法，而你又无法摆脱？4）你的日常活动会花费很多时间而难以结束吗？5）你会非常在意事物的秩序性和对称性吗？如果觉得这几个问题很多都是肯定的答案的话，可能就需要看医生了。小强：哦对了冯医生，还有一个问题就是目前有很多的心理健康咨询机构，不知道对于患了强迫症的朋友适合去哪里看？冯医生：对的，这个很重要，因为对于强迫症来说是一种精神类疾病，需要前往医院进行诊疗，所以适合看这个疾病的医生是精神科医生，能够在医院的精神科或心理科找到他们，当然如果有需要的话，是可以在接受精神科治疗的同时，接受心理咨询服务的。小强：有的朋友说是不是只要接受心理咨询就可以治好？冯医生：对于强迫症这个精神科疾病来说，综合治疗是非常重要的，但是对于不愿意接受药物治疗的朋友，是可以首先选择心理治疗的，目前有明确有效的心理治疗是两个，“暴露反应预防治疗”和“认知治疗”，都是需要一个疗程一般是每周一次或每周两次，持续20-30次。小强：谢谢冯医生，你对于强迫症的介绍让我对于强迫症有个比较深入的理解，并且可以帮助我在生活中识别和帮助身边的人。看来我还是离强迫症比较远，但是需要我们关注身边那些真正患有强迫症而苦苦挣扎的人们。

第一篇什么是双相情感障碍？双相情感障碍，又称躁郁症，是大脑的一种医学状态，其特征是情绪异常变化，并对人的思想、感觉和身体产生不利影响。表现为“情绪波动”，这些情绪变化不同于正常的起伏，因为它们与睡眠、食欲、能量和性欲方面的异常有关，并严重影响人的功能。双相情感障碍的不同情绪状态是可以治疗的，而不是由个人或道德上的弱点造成的。把双相情感障碍的情绪波动从正常的起起起落落中描述出来的最好方法是从整体的身体感觉中考虑双相情感障碍这一术语，即包括情感和认知在内的各种身体系统中，生理活动减少或活化。尽管压力源会引发抑郁或躁狂，但仅仅只有压力性生活事件并不会导致这种情况。任何人都有可能患双相情感障碍，而有些人的风险会更高。未经治疗的双相情感障碍可以演变成一种更为慢性的疾病，随着时间的推移，异常的情绪状态变得越来越频繁。与任何疾病一样，发病率和死亡率都与双相情感障碍的抑郁期和躁狂期有关。任何一种疾病的发病往往都是工作、学校和人际关系领域经常出现的功能损害的结果。双相情感障碍的死亡大多是由于自杀或因功能损害（如车祸、非法药物使用、营养不良、忽视健康、鲁莽）而意外死亡所致。大多数双相情感障碍患者会对治疗产生反应。躁狂通常会令人感觉很好，而他或她周围的人可能会受到躁狂患者态度和行为的影响。双相情感障碍的流行病学研究发现终生患病率接近4%。美国国家精神健康研究所（NIMH）报告说，在任何一年内，美国有570万成年人患有双相情感障碍。双相情感障碍不仅对个人和家庭产生影响，而且对社会也有巨大代价。由于许多患有抑郁和/或躁狂的人不寻求治疗，未经治疗的情绪障碍对社会造成的成本高达数百亿美元，部分原因是工作效率下降和初级保健服务的过度使用。许多双相II型障碍或双相谱系症状患者尽管有明显的功能损害以及工作效率降低，但不寻求治疗。李女士：我从来没有经历过全面的躁狂，但是我有时发现自己处于轻躁状态，与抑郁症相比，感觉非常兴奋，很难承认服用药物来控制这种感觉会更好。要释放流过我身体系统的能量是很难的，任何事情都能完成的感觉。我知道这是我的一种失调症状，必须加以控制，这是每当它发生时我都会努力解决的问题。什么导致双相情感障碍？双相情感障碍的原因不容易界定。说到病因，通常认为肺部感染导致肺炎或吸烟导致肺癌。事实上，大多数的疾病并不能简单地找到确定的原因。事实上，科学家们花了多年的统计分析才能证明吸烟和肺癌之间有着明确的因果关系。甚至在今天，人们都认为，“我祖母一生都在抽烟，在90岁的时候死于自然原因。香烟怎么可能致癌？“事实是，吸烟只是导致肺癌的其中一个原因，尽管这是一个比较大的原因。今天大多数疾病都是如此。相反，当医生谈论病因时，他们实际上谈论的是影响特定疾病发生几率的风险因素。精神疾病是一种复杂的疾病，比如抑郁症更像是一种有多种原因的疾病，而这些原因会影响某人发展抑郁症的几率。双相情感障碍比抑郁症更容易发生在家庭成员中，但它也不是100%可遗传的。可能发生在没有家族病史的人身上，也可能不发生在有广泛家族病史的人身上。心境障碍的几率受到内外各种因素的影响。这就是目前医学界所倡导的生物-心理-社会模式。在这个模式中，临床医生会全面考虑可能导致情绪紊乱的生理、心理和社会因素。这种模式影响着大多数和生活方式有关的疾病。以心脏病为例，若将生物-心理-社会模式应用于心脏病，可以发现生物危险因素是家族史、高血压和高胆固醇的存在以及动脉粥样硬化；心理危险因素是A型人格和无法处理应激事件；社会危险因素是吸烟、饮食和活动水平。在生物学上，双相情感障碍与各种神经递质水平和活动的变化有关，通常被称为大脑中的化学失衡。此外，双相情感障碍通常存在于家庭家庭成员之间，表明该疾病具有遗传性。从心理上讲，某些人格类型在压力下更容易出现不那么健康的应对方式；自尊心和悲观的人患抑郁症的风险更高。其他心理障碍，如焦虑、精神病性障碍或药物滥用障碍，会增加易感个体患双相情感疾病的几率。在社会上，双相情感疾病的发作与压力性生活事件有关，通常会导致配偶、孩子、工作或经济等损失。然而，情绪障碍也可能与通常被认为是令人振奋而不是压力大的事件有关，因为从身体的反应来看，积极地事件也会带来压力的反应。这些活动包括结婚、生孩子、换工作或升职，或搬新家。李女士：我记得我十几岁时出现的症状，虽然直到最近我才把它联系起来，但我很确定在那期间持续发生的性虐待事件与发展这种疾病有很大关系。我也相信有一种基因联系，因为我叔叔也在与这种疾病作斗争。化学失衡是一种常见的大白话，用来解释精神病患者大脑中发生的情况。双相情感障碍会发生什么化学失衡？数千种不同的化学物质参与大脑功能，并根据它们的化学结构、作用机制、精神药物作用或它们在体内的来源而分为不同的组。影响大脑情绪状态的化学物质包括三大类化合物：神经递质，化学上由蛋白质的核心成分单一氨基酸衍生而来；神经肽，氨基酸的连在一起的小链，从而形成具有精神活性的蛋白质；激素，在身体不同区域被制造出的化学物质，释放到全身血液中并具有精神活性的化学小分子。神经递质在化学上来源于蛋白质的核心成分单一氨基酸，并存在于全身。它们是影响大脑功能的主要因素，根据它们的化学结构可分为几类。儿茶酚胺包括多巴胺和去甲肾上腺素。吲哚胺包括血清素。这些化合物一起构成了一组生物胺。此外，氨基酸递质在大脑中的含量远远大于神经递质。因为氨基酸是大脑所有细胞使用的蛋白质的组成部分，所以很难证明任何特定的氨基酸都是一种神经递质。有八种氨基酸被发现可以作为神经递质，其中两种与情感有着密切的关系：大脑主要兴奋性神经递质谷氨酸和大脑主要抑制性神经递质γ-氨基丁酸。生物胺是在大脑中被称为细胞核的微小区域内产生的，细胞核是神经细胞体的集中区域，是生产工厂。大脑区域的轴突就像高速公路一样，在大脑中更广泛地传播神经递质。三种著名的生物胺都参与了情绪的调节。例如，多巴胺与大脑的自然状态下奖励制度有关，因此，被视为产生快乐的神经递质。去甲肾上腺素与肾上腺素有关。肾上腺素与引起“急躁”的所有冒险活动有关。血清素传统上与涉及睡眠、食欲和性功能的活动有关，在精神病学中更被称为植物神经活动，但最近研究表明也与情绪和焦虑的控制有关。所有三种生物胺都有大量的证据支持它们在情绪调节中的作用，尽管正在进行的研究也在调查各种其他神经递质在双相情感障碍中的作用。证据来自哪里？基本上，证据来源于四个方面：主要是我们对各种精神活性剂对大脑的生物学和临床影响的理解；其次是尸检后的人类研究；第三，是对动物模型的实验；最后，是绘制神经递质系统图的新式影像研究。这些证据包括：1.血清素、去甲肾上腺素和多巴胺的消耗（通过其他药物，如某些抗高血压药物）会导致抑郁。2.根据尸检分析，通过暴力手段成功自杀的患者有证据表明中枢神经系统中血清素水平降低。3.抗抑郁药物会在大脑中不同程度地增加多巴胺、血清素和去甲肾上腺素的功能。这些药物虽然对治疗抑郁症有效，但会导致患者进入躁狂状态。4.一些滥用的药物（毒品），特别是兴奋剂，会增加大脑中的神经递质多巴胺，可以诱发双相情感障碍患者的躁狂，并且可以在非双相情感障碍患者中引发令类似躁狂的表现。5.一些用于治疗各种炎症和肺部疾病处方药，如皮质类固醇，可以引起躁狂症状。6.一类被称为非典型抗精神病药物的情绪稳定剂能够阻断多巴胺受体和血清素受体的亚类。7.一类被称为抗惊厥药物的情绪稳定剂通过增加GABA和减少谷氨酸来稳定大脑活动。8.磁共振波谱成像（MRSI），一种磁共振成像（MRI）的形式，使临床医生不仅能对解剖结构进行成像，还能对生理功能进行成像。与对照组相比，双相情感障碍患者右额叶白质中一种特定代谢物的浓度明显较高。此外，与正常对照受试者相比，双相情感障碍患者大脑其他区域的两种其他代谢物显著降低。在抑郁症中，生物胺被认为在突触间隙内数量不足，因此不能与接收神经元进行适当的通讯。在躁狂症中，生物胺被认为含量过高和/或神经元对其影响过于敏感。此外，睡眠不足也会导致躁狂，这强烈表明大脑的生物钟在其发育过程中起着作用。用于治疗躁狂的药物，特别是被称为抗惊厥药和锂的情绪稳定剂，稳定了神经元细胞膜，使它们在神经间的敏感性降低。此外，许多药物通过增加大脑主要抑制性神经递质GABA的数量起作用，GABA也使神经元对刺激性神经递质的敏感性降低。继发的影响也会发生。用非典型抗精神病药物长期阻断受体或抗惊厥药敏感性降低会导致接受这些神经递质的受体数量发生变化。把身体看作是不断调整自己以保持适当的平衡：任何一个方向的系统变化都会导致另一个方向的变化，从而平衡两个系统之间的关系，这个过程在生物学上被称为内稳态。受体的向下调节或向上调节是一种内稳态的形式，神经元会补偿其神经递质的任何变化。这种调节要求改变神经递质的产量，却不是立即改变生产，这可能是情绪稳定剂和抗抑郁药药效延迟的原因之一。在调节影响情绪的各种化学物质之间存在平衡，因此双相情感障碍可以部分地被视为化学失衡。通过使用稳定神经细胞膜或阻断神经递质受体的药物来恢复平衡。请记住，躁狂比抑郁更复杂，也更不容易理解，化学失衡这个词代表了一个过于简单化的概念，尽管具有启发性的价值。司先生：我第一次意识到我可能有一种异常的心理状况是八年前那次。我妻子在厨房里对我说了一句“踩了我的尾巴”的话，我突然有一种强烈的愤怒。我能感觉到肾上腺素流过我的动脉，我觉得好像没有办法阻止这种感觉。我变得愤怒，激动，提高了声音。我变得好战起来，抑制不住这次爆发。就在那一刻，我意识到我有某种化学失衡，我不能用简单的“头脑战胜物质”的方法来控制它。我在认知上是清醒的，同时也是无助的。就是这件事让我接受了需要寻找精神科治疗的建议。（未完待续）

当孩子拒绝上学--大型公益微课讲座（节选）在我的心理治疗门诊中，遇到过很多不上学的孩子。当我陪伴这些孩子和他们的家庭走过那些心路历程时，不断的体会着孩子的痛苦、家长的焦虑和学校的为难，也不断的感受到陪伴他们走出来时的成功和喜悦。今天想从两方面跟大家做来谈谈孩子不上学这个话题：1. 从临床医学的角度，怎么样来理解和看待孩子的不上学。2. 从家庭治疗的家度，怎么样去理解和看待孩子的不上学。“孩子拒绝上学”的专业名称叫“学校恐惧症”，因其主要表现为对学校产生强烈的恐惧并拒绝上学而得名。属于儿童青少年情绪障碍的范畴，在儿童和青少年的群体中比较常见，在智商较高的儿童中多见，占门诊中情绪障碍的10％。儿童情绪障碍：是指在儿童发育期的情绪问题，是以焦虑、恐惧、抑郁、强迫等症状为主要临床表现的一组疾病；包括：儿童分离性焦虑、儿童广泛性焦虑、儿童恐惧症、儿童社交恐惧症、学校恐惧症，儿童癔症、儿童强迫症和适应障碍等等；其中，分离性焦虑、恐惧性焦虑和社交障碍焦虑是儿童特有的。在国际疾病诊断标准中，儿童情绪障碍被描述为“通常起病于童年与少年的行为与情绪障碍”；以前叫儿童神经症，但由于儿童情绪的分化不像成人那么明显，因此改称“儿童情绪障碍”。其发病率：在国外居儿童心理卫生问题的第二位，国内居第三位（排在前面的是儿童行为问题和发育障碍）。儿童青少年是一个生长发育中的个体，与成年人不同，他（她）的情绪发育和情绪障碍都有其本身的特点。下面，我们先来了解一下儿童情绪发育的三个特点：儿童情绪发育的特点：1、取决于遗传（神经系统的成熟程度）和环境（依恋关系的质量）因素的共同作用； 2、儿童情绪的发育是一个不断分化的过程；3、儿童情绪的发展受认知和行为的影响。儿童情绪障碍的特点：1、临床表现较成人简单，往往是躯体症状或某一症状突出，自主神经系统症状明显；2、学龄前儿童的情绪障碍类型难于划分，随年龄增长临床类型逐渐与成人相似；3、儿童期男女差别不大，少年期以后女孩增多；4、病程是暂时的，很少持续到成年；5、儿童情绪障碍与成人期的神经症之间没有什么明显的内在联系，它似乎只是情绪正常发展趋向的突出化，而不是本质上的异常。在我们将这些概念搞清楚了以后，我们对于儿童的情绪问题就有了初步的理解，同时，对其发展和预后也就比较乐观了。现在我们来具体的了解一下孩子不上学（也就是学校恐惧症）。严格的说，学校恐惧症至今都没有被列在国际和中国精神疾病分类方案与诊断体系中。1、临床表现：主要有两个方面的症状：一是精神症状：以焦虑症状为主。学校恐惧症的孩子普遍存在焦虑症状，惊恐/躯体化、广泛性焦虑、分离性焦虑，也有的孩子伴有抑郁。二是躯体症状：表现为躯体的不适，包括各种各样的内科症状。那些早期以腹痛、头痛、头晕等躯体症状为主的表现为主时，确实会给诊断带来一定的难度；通常孩子的父母会带着孩子在医院的各个临床科室游走，并做大量的影像及实验室检查。我的一个小病人是以反复的咳嗽为主要症状的，起先以为是肺炎，在综合性医院住院一个多月，最后被诊断为神经性咳嗽，由呼吸科医生转介过来看心理门诊。起初，为了达到不上学的目的，孩子可以借头痛、腹痛或者食欲不佳、全身无力等述说得到父母的同情和关注，以后，每当父母要求其上学时，就会紧张、哭泣、吵闹、焦虑不安；如果孩子被送到学校，他（她）常常会出现退缩行为，比如低头走到自己的位置上、不与同学打招呼、上课时提心吊胆、无法专心、不敢正视老师、无法回答问题等行为，放学后如释重负。通常我们通过如下标准进行评估和诊断：1、上学非常困难，常常缺席；2、面临上学问题的时候，出现严重的不安情绪，包括极度的恐惧、发脾气或者抱怨，躯体各种不适；3、家长知情：与逃学不同，对于应该上学的孩子，他（她）的父母是知道其在家的；4、不上学的孩子没有反社会特征，如偷窃、说谎和破坏行为。最突出的临床症状就是拒绝上学。2、高发的年龄：学校恐惧症有三个高发的年龄。第一个高峰为4-7岁：上幼儿园、上小学。可能与分离性焦虑有关；第二个高峰为11-12岁：上中学。可能与升中学、功课增多、学习压力大、改换学校、重新适应新环境、在新环境中人际交往困难等广泛性焦虑有关；第三个高峰为14岁左右：青春期。可能与第二性征发育、对自身体像的焦虑有关。三个高发阶段都会与孩子离开父母、离家和独立面对世界有关。3、发病因素：对于孩子不上学的病因学研究，有这样几个因素：1、遗传因素；2、神经生物学因素：额叶（学习和复杂情感中枢）、颞叶、枕叶、基底神经节、边缘系统（调节情绪行为和情绪体验）、网状激活系统（计划神经兴奋的组织）等部位的局部血流改变、功能低下等。3、心理学因素：不同的心理治疗流派对症状的解释不同。4、其他因素：个性缺陷：过分脆弱、过分依赖、胆小、顺从、老实、情绪不稳定等；环境因素：诱发因素：学业失败、老师严厉、批评、指责、体罚，家长期望值过高、责骂、养育方式问题，同学嘲笑等。下面，我们从家庭治疗的视角看待孩子不上学。家庭治疗认为：个人的症状行为是其所在的环境里各种关系交织所产生的结果，是因家庭系统目前的互动模式持续并外显出来的部分；通常，在症状的背后隐藏着家庭潜在的、未解决的矛盾冲突，所以，个人的症状行为不是仅仅属于他本人，而是代表了整个家庭系统的失功能。所以，就孩子拒学这个症状而言，一方面可能代表家庭系统出现了问题，另一方面它也是维系家庭系统平衡的一种策略。 （临床案例-1 略）家庭治疗的角度认为：家庭中的个体与成员间被强有力的、互惠的情感依恋和忠诚连结在一起。孩子生来就如同海绵，吸收父母的讯息,即使父母心底下最不为人察觉的忧虑也会成为孩子的不安；這一种互相牵引的自动反应,也许孩子自己以及父母家人都无法察觉、纠缠不清，沒有界限，难分难解。青春期的孩子离不开家，总是有原因的。每个孩子是忠诚于家庭的。当家庭出现问题，尤其是父母关系出现问题时,孩子总会想尽一切办法分担父母的痛苦，来表示他们的关心；他们很难拒绝这个“诱惑”，甚至会用父母最害怕的方式—伤害自己来生活；孩子还会扮演“父母的照顾者”的角色来“照顾”父母，造成痛苦的延续。在现代这样一个焦虑的社会中，各种的不确定，如家庭中未解决的哀悼、未解决的婚姻冲突，焦虑的父母、害怕分离的孩子，混乱的家庭结构、三角化的孩子和代际间界限的破坏，家庭的移情和投射，与原生家庭的关系程度… …等都会引发家庭的失功能，从而导致家庭里出现了一个拒绝上学的孩子。（临床案例-2 略）有人说，人的所有问题都是基于停留在某一阶段或时空的，孩子长大是一个与家庭、与父母渐行渐远的正常离家过程。“离家”的本质，是孩子在心理上真正的自立；而家庭里未曾解决的矛盾和冲突，则是孩子离家时需要面对的最大挑战和难题；拒学的孩子多半是如此。我们家庭治疗工作的出发点和落脚点就是要与家庭一起面对和解决这些未解决的冲突，帮助孩子走出困境、长大离家。孩子真正的离家：是指在心理上、工作与经济上取得独立；既能区分出源生家庭的自我，又能发展出朋辈的亲密关系；既能和原生家庭保持联系，又能在遇到挫折的时候，从家庭获得必要的情感支持。守家不易、离家难。但愿我们的孩子们都能在成长的道路上，成功跨出离家这关键的一步。