继中国胸外科学界首次官方的胸外科微创手术大赛:“胸外最强音”中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会成功举办后,今年的“胸外最强音”亚洲胸外科规范与创新手术巅峰展示会正在全国全面铺开。号召更多的胸外科医师参与到本次大会胸外科技术交流与展示中去,以展现我国胸外科手术技术的先进水平,彰显中国胸外科的原创特色和中国胸外科医生创新精进的钻研精神和时代风貌。新华网专题报道:http://www.news.cn/2023-06/12/c_1212198274.htm。山东大学第二医院胸外科赵云鹏教授作为本次大会主席团成员之一,参与赛事的宣传与推动。期待更多的胸外科医生参与、交流,共同提高,改进医疗质量,提升专业水平,注重人文关怀,为患者服务。
讲述之前,请大家观看纪录片https://www.bilibili.com/video/BV14g41137Xm?share_source=weixin_web&share_times=6在肺结节/肺癌微创快速康复体系的构建实施当中,我们已经做了大量的探索与积累,形成了成熟与相对固定的诊疗规范流程。诸如视频中的各种情况,如肺部多发结节的处理、含磨玻璃成分的肺结节的处理、肺癌的处理等,在日常工作中已是非常常规的工作内容,且规划技术、手术技术、综合管理及恢复理念仍在与时俱进,使得这些工作简洁、漂亮、高效!我们率先提出高效胸外科理念。该理念也是在循证医学基础之上,由多种技术与认知有机结合而成。(1)对于75岁以下身体情况较好,肺部肿瘤为含磨玻璃成分的小肺癌时,术前检查适当简化,除了常规的抽血检查、心电图、心脏彩超、肺功能、下肢深静脉彩超、颅脑磁共振、腹部B超外,其他检查根据患者合并症的具体情况再行开单预约,合理的简化术前检查,是提高诊疗效率及减少医疗资源浪费的重要措施,这也对胸外科主管医师的知识与技能提出更高要求,对围术期不同的合并症都要去学习最新的指南、接触相关领域的最新理念;(2)对于处于心脑血管并发症高危状态的患者,术前可不停用阿司匹林(需个体化决策)。患者因心梗、脑梗、或冠脉支架置入后口服阿司匹林似乎形成了与外科手术决策相矛盾的状态,其实并不矛盾。我们在仔细阅读指南、文献,并结合日常工作情况后果断提出,对于胸外科胸腔镜下可完成的常规手术(包括肺叶、肺段、楔形等手术时间、出血量等高把握状态),不要停用阿司匹林,目前我们已顺利为数位置入冠脉支架或脑梗等短期以内心脑血管疾病患者行单孔肺癌根治术,术后恢复顺利,3天出院。从某种程度上说,不停阿司匹林,患者更安全!(3)无管化理念与技术的充分实践。胸外科及疾病谱已发生很大变化,10余年前大家还做很多大肺癌、III期肺癌,现在因CT查体理念的普及,大部分患者为小肺癌,其微创手术的时间、出血量等都会把握地很好,所以现在我们的单孔肺微创手术可在不做气管插管保留自主呼吸的状态下完成,常规情况下也不用置尿管,患者术后能够早进食、早下床,引流管也可尽管地拔除,整个术后的苏醒与恢复更加地舒适!(4)对于现在的亚肺叶(包括肺段切除与楔形切除)切除的患者,我们率先提出并总结了科学阅读平面薄层CT指导肺段切除的理念与方法。该方法并不与现代科技相矛盾,相反,是与现代科技相辅相成的!在肺段切除开展的初期,大家根据术中解剖及既往有限的肺段解剖知识规划手术,结构的辨认与离断都有出错的时候;第二阶段,三维成像技术逐渐普及,我们科的胸外科医生自己完成术前肺结构三维重建及手术规划,有的医院是依赖第三方来完成该工作,另外还有医院通过3D打印模型带入手术室以指导手术,这些都会增加术前的准备时间、降低运转效率,甚至增加患者额外花费,但在这一发展阶段,又是十分必要的,它使得外科医生可以准确地完成肺段手术;第三阶段,在充分的术前三维重建实践、微创外科手术实施、平面CT阅读学习后,对于大部分肺段切除的患者,主刀医师可在术前科学阅读平面薄层CT的基础上(10分钟内),完成精准肺段切除,但这需要一个科学的学习方法,需要一个充分的学习曲线,在这一阶段三维重建或3D打印模型是否还有价值?仍然有其充分的价值,可用于与其他医生交流或者用于更加复杂的肺段切除手术,但常规的工作状态下,一个非强化的平面薄层CT足矣!(5)团队协作!这个包含有多学科诊疗、外科医生与麻醉科医生及手术室、病房护理团队的相互信任与配合!需要各个专业团队在自己的领域去不断的学习、进取、改进!还要有与其他科室协作、互助的胸怀与能力!不能因噎废食,手术风险永远存在,不能以手术风险作为理念、技术更新的挡箭牌,要阅读文献、思考、仔细规划手术与麻醉过程、做好风险预案、术前做好患者及家属的沟通工作,要有解决问题的技术与能力!而不是简单地预估风险然后回避!世界一直往前走,一代一代的外科医生,带来了胸外科技术里的卓越发展,每一位外科医生与患者都是这一切的见证者。希望世间少病痛、多幸福!
这是快速康复外科中,技术含量高、需要外科医生、麻醉医生、护理团队密切配合的“高端技术”。 该技术又称非气管插管胸腔镜手术(NIVATS)或Tubeless VATS,是患者在适度镇静镇痛下利用声门上通气工具在术中保留自主呼吸,通过手术切口使患侧胸膜腔与大气相通形成医源性气胸,实现肺萎陷后进行胸腔镜下手术。 对于该技术,目前大家褒贬不一,我帮大家简单梳理下,有专业人士看完觉得有不妥之处就与我联系,大家共同探讨,共同进步。 其实,保留自主呼吸的胸外科手术最早可追溯到第一次世界大战时期,后因全麻技术的进步和双腔气管插管的普及而被淘汰。所以,有的医生讲,做胸外科手术不给患者插管,是种倒退。讲这句话似乎是有依据的,但我面我会详说,世界一直在往前走,想倒退还真是很难。 如前面两篇所述,胸腔镜外科技术的发展,喜于探索和进步的胸外科医生发现,原来一个肺叶切除+淋巴结清扫最快的30分钟就可以做完,而且术野非常清晰,出血量极少,于是患者术后很快就能进食并少量活动,12-24小时后就可拔除胸引管,术后2-3天就可以出院(目前已是我们医疗组的常规),麻醉医生也会想,胸外科医生可以把手术做到这个程度,那么常规状态下的中心静脉穿刺、有创动脉血压监测、气管插管等是否还有必要,是不是有什么办法在胸外科医生可以完成手术的情况下把麻醉对患者的影响也放到最低。 麻醉科医生是优秀而伟大的,在区域阻滞麻醉技术与理念的推动下,保留自主呼吸的胸外科手术成为可能。在完成椎旁阻滞、镇静、诱导等过程后,胸外科医生还会相继完成胸壁的局部浸润麻醉,脏层胸膜的表面麻醉,肋间神经的阻滞麻醉,迷走神经及膈神经的阻滞麻醉,然后就开始单孔微创手术。 在术中有几个问题: 1.胸外科医生务必要有娴熟的单孔微创手术技术,这样可以缩短手术时间、减少大出血的发生; 2.麻醉科医生需要实时监测麻醉深度及各项指标,保证患者的生命体征平稳,呼吸及循环状态平稳; 3.将纵膈摆动的程度降到最低,以利于外科医生操作; 4.如患者出现大出血、或呼吸循环不稳定、或难以控制的较大程度的纵膈摆动,需要侧卧位状态下插管(双腔气管插管或单腔气管插管+封堵器)。 顺利完成手术后,患者回到病房稍适休息,便可尝试下床与进食。道理很简单,有的老人家坐公交车去医院做无痛胃镜,做完无痛胃镜苏醒后,这不又坐公交车回家吃饭去了吗。这就是不插管麻醉状态的优势,能够把快速康复发挥到极致。 当然,不是所有患者都适合用这样的麻醉方式,说地直白点,就是年龄不能太大的身体比较好的不要太胖的睡觉打呼噜不厉害的稍微有点高血压糖尿病但控制地还是不错的无论男性女性高一点或矮一点也都没关系的健康人…憋死我了喘口气…如果做单孔肺手术(包括肺大泡、肺段甚至肺叶切除术),都可以采用这种麻醉方式。目前,山大二院胸外科赵云鹏医生已成功完成保留自主呼吸的单孔胸腔镜肺手术数十例,共同特点是今天做手术,明天就出院啦。还有个别患者,从入院到出院的总时间没有超过24个小时,就是传说中的日间手术。日间手术很常见,但胸外科做日间手术,这是之前从来都不敢想的。现在,我们能做到!! 所以,世界一直在往前走,技术在往前走,观念在往前走,现在又开始做不插管保留自主呼吸的胸外科微创手术不是退步,而是巨大的进步,适应症是重点,肥胖的患者(体重指数大于30),预计为困难气道的患者,有睡眠呼吸暂停综合征的患者,低氧血症或高碳酸血症的患者,持续咳嗽或高气道分泌物的患者,血流动力学不稳定的患者,不可控制的胃食管返流的患者,还有,没有掌握单孔胸腔镜技术的情况下,预估患者出血风险高或手术时间长的患者,不要采用该麻醉技术。进步在哪里呢,微创手术技术的进步、区域阻滞麻醉技术的进步、围术期肺保护理念的进步、精准化个体化医疗理念的进步、快速康复外科理念及技术的进步,有了这些进步,才有了现在胸外科手术患者的福音。所以,过分夸大该技术的优点是不必要的,但这一定不会是退步!! 为什么很多单位不愿开展该技术?恕我直言,两大原因: 1.胸外科医生与麻醉科医生没有达成开展共识,在一些技术要点处理上还没有信心(有的人说是保证安全,对,但这不是不开展的理由,不上麻醉不做手术最安全); 2.没有成熟的麻醉收费项目,可完成该麻醉方式的医生水平很高,且需要术中更为细致的观察与监护,但技术跟劳动价值得不到体现(公立医院运行体制,感兴趣者自己研究,中国的各级公立医院承担了14亿人口的疾病诊疗,其实是相当不容易的); 文末,附上胸外科医生赵云鹏完成保留自主呼吸的单孔胸腔镜肺手术术中照片(术中面罩吸氧并麻醉深度监测)。 一并感谢麻醉科医生李宁,他以极高的热情与技术,保证了实施该麻醉的胸外科手术患者的平稳与安全。 一并感谢丛波老主任及彭传亮主任,科室领导的支持,是中青年医生开展好技术的强力后盾。
快速康复外科的理念,在我刚刚工作的时候,丛波老主任就常常给大家提到。但是那会儿大家的概念都比较模糊,一头雾水,啥叫快速康复外科,怎样才算快速康复外科,胸外科的病人可否去践行快速康复外科的理念?那会儿老丛主任就曾提到,患者的引流管是不是可以早一点拔,尿管是不是可以早一点拔,病人是不是可以早一点下床活动?对于快速康复外科的了解,就从这只言片语开始。于是,最早对快速康复外科的理解是,这可能是一种我们还没有掌握的技术。 随着个人微创手术的进步及与麻醉科医生们的交流,逐渐地,原来不敢想的一些事情,现在做起来不仅不困难,反倒获得了病人及科室护理工作者们的支持与欢迎,甚至,在一些细节的决策与处理上,会不断进步,做到绝大多数医生都不去做的状态。到这时,对快速康复外科的理解才逐渐加深,这不是单纯指某项技术或者某几项技术,一种把各种最优技术与决策有机组合的理念,在这个理念的贯穿下,各种优化技术的优势能最终体现在患者恢复快、体验好、出院早的最终结局上。 举几个小例子便于大家理解: 1.术前戒烟:长年吸烟的患者,最好在院外戒烟半月后再住院,有的甚至戒烟半月都不足够。术前充分戒烟,对于术后的呼吸道管理及迅速的康复至关重要; 2.术前进饮进食:纯液体的碳水化合物类的饮品,哪怕仅仅是清水,术前2-4小时少量饮用不仅不会增加麻醉及手术风险,而且对病人是有益的,即便是不做手术,谁会在又渴又饿的时候处于良好状态呢; 3.术前镇静:在过去,为了缓解患者术前的紧张情绪,会用一些镇静药物,比如苯巴比妥钠等,但临床实践中发现,这不太利于患者的麻醉苏醒,术前适当的心理疏导及人文关怀恰恰是非常重要的工作,需要医护共同改善与提高; 4.术前导尿:在麻醉科努力倡导区域阻滞麻醉的今天,全麻手术的麻醉药物、肌松药、止疼药的用量会越来越少,在不做腰麻跟硬膜外麻醉的情况下,其实对排尿的影响并不大,所以对于常规的微创肺手术(包括用于肺癌根治的肺叶切除及肺段切除),手术技术娴熟的情况下,手术时间基本可控(30-90分钟不等),出血量可控(20-100ml不等),对于非高龄及危重患者,围术期留置尿管是多余的,而且增加了患者痛苦。这也并非是我首创,1年前,在一个略为闲适的周末,我翻阅国外文献,欧洲的一个肺癌诊疗中心,已12年没有常规给手术患者留置尿管,我仔细梳理的我所管理与手术患者的流程与细节,坚信,我们也是能做到的,从那往后,接受微创肺手术的患者就不再常规留置尿管了,不仅患者术后排尿没有问题,而且也没有那些尿管刺激所带来的烦恼; 5.术后体位与饮食:老传统还是平卧6小时,且这6小时不能进食饮水,其他医生们可以试试看,在不做腰麻跟硬膜外麻醉的情况下,尽早给患者抬高床头甚至扶着坐起来(没有严格的时间限制,有的患者刚从手术室回到病房,我就扶着起来坐坐),患者感觉会更轻松,如果坐起来没问题,就可以少量饮用清水或温粥,此时需要个体化处理,有的患者坐起来后会出现头晕、恶心等不适,此时就再缓缓,不用强求,据我的实践经验,70%以上的患者,在回到病房2小时内就可以坐起并饮用清水,且感觉良好,所以,快速康复外科是一个指导实践的理念,不过,需要医生更为仔细的观察与实践,多去患者床边,多与患者交流; 6.拔除引流管:这件事上似乎争议很大,其实不应该,这个细节,其实也反映了一位医生不断学习、更新知识、技术、理念的能力,是一件说简单也不简单,说难也不难的事,要求:手术解剖清晰,出血量少,正确合理应用能量器械,渗出量少,术后无漏气,尽早恢复饮食与活动,这种情况下,只要没有病理性情况(进行性出血、乳糜胸),肺复张良好的情况下即可拔管,也就是说,引流量是次要的(我们微创肺手术的第1天引流量很少有超过200ml的时候),机体综合情况的恢复、胸膜分泌与吸收功能的尽早建立才是最为重要的; 7.术后逐天增加饮食及活动,减少静脉输液量及卧床时间,一定要做有力、有效的咳嗽排痰,术后2-3天后,大多患者都会觉得,呆在医院里的必要性不大了,不如回家休养,环境熟悉,饮食也方便,这时千万别忘了,还需要咳嗽排痰,具体时限根据实际情况而定。 最后需要强调的是,作为一种理念,它是可以被广泛应用的,可以应用于中青年,也可以用于老年甚至高龄病患,它的目的是在保证安全的前提下减少术后痛苦,增进恢复速度,但是身体状态不一样的病患,不能以同样的标准来衡量,比如,高龄患者(75岁以上)的恢复速度可以比过去要快,可以比不实施术后快速康复的高龄病患要快,却不可能跟中青年患者作比较,因为身体基础和储备是完全不一样的。 外科进展至今天,一直在不断地发展,甚至变革,外科医生们也总是需要一些攀登精神,为病患,也为自己价值的实现。
微创胸腔镜肺手术的开展时间并不算长,仍然是近20年内胸外科手术领域最为重要的进展。我10余年前还在上研究生的时候,山东大学第二医院胸外科已经是山东省最早开展全胸腔镜下肺癌根治手术的单位了,那时的胸腔镜微创手术还需要打3个孔道(图1),但患者所遭受创伤及术后疼痛等已经比传统开胸手术好很多了。 图1 肺的手术用单孔胸腔镜来做,更是最近这些年的事。2004年Rocco G在Ann Thorac Surg(外科学世界范围内的著名、权威杂志)首先报道了单孔胸腔镜下的肺楔形切除术。后来在2011年,Gonzalez D冈萨雷斯(请大家记住这位医生的名字,他在单孔胸腔镜手术领域所做出的卓越贡献及所获得的成就无人能比)首先在世界上报道了单孔胸腔镜下的肺叶切除术。目前Gonzalez D冈萨雷斯的足迹已遍布世界各地,慷慨而友好地推广单孔胸腔镜技术。他本人,目前已可在单孔胸腔镜下完成双袖式肺叶切除术(即中心型肺癌累及支气管开口及肺动脉,需要连一部分支气管及肺动脉切除后,再将支气管及肺动脉的断端缝合起来,是肺外科领域塔尖上的手术,开胸做都很不容易)。 所幸,顶尖的外科医生们总是不懈进取,目前已有数位医生的研究与报道均证实,单孔胸腔镜肺手术(图2)的安全性、可行性、优越性。单孔胸腔镜手术在术后疼痛减轻、早期下床活动、改善呼吸功能及咳嗽排痰、缩短住院日方面均有着公认的优势。其手术相关的长期效果也均不亚于多孔胸腔镜手术。 图2 但不可否认的是,单孔胸腔镜手术需要有一个适当的学习环境及学习曲线,即掌握该技术,不是一朝一夕之功。山东大学第二医院胸外科开展单孔胸腔镜肺切除术有照片及视频存留为证的可追溯至2014年11月份,如若不算当年请冈萨雷斯来山东交流,我们算是山东省最早开展该项技术的了。后因技术细节的斟酌与探索,中间一度停滞。后又再开始,得心应手,目前完成单孔胸腔镜肺癌根治术手术手术时间40-90分钟,单孔左右上肺袖式切除术90-120分钟,肺大泡切除及纵膈肿瘤切除等均大多在20-30分钟内完成。从适应症的角度上讲,几乎可熟练完成所有与肺相关的常规手术(图3)。 图3 对于手术技术,外科医生总好偏执,掌握单孔胸腔镜者 ,推崇该手术,未掌握单孔胸腔镜者,则讲的都是单孔胸腔镜手术的缺点,譬如操作不方便,譬如,不利于手术等,根源还在未掌握该项技术!但实事求是的讲,胸腔镜微创肺手术,打几个洞,做几个孔,外科医生根据自己的掌握情况及喜好便好,这也并非是一台手术最为核心与关键的内容!比如说,肺癌手术最核心的内容还在于:手术是否该做,什么时机做,做到什么范围,淋巴结能够按照规范与标准进行清扫与采样,是否在术前应当做新辅助治疗,术后按照规范应当做什么样的辅助治疗,完成治疗后病人的生活质量与生存年限可否得到提高!这些是肺癌治疗中的核心问题!也是我们最为关心的问题! 复旦大学附属中山医院的沈亚星老哥曾对我有一鼓励:“外科喜攀登,一步一重天”。肺结节/肺癌微创快速康复体系的构建实施中,每一个细节都要力求做到仔细甚至完美,每一个领域哪怕往前只走一小步,都需要一些永不知足的先行者、践行者。希望治病救人不仅仅是医生的工作,而是理想。
2020年10月17日,由中国医师协会胸外科医师分会、中华医学会胸心血管外科学分会两大最权威胸外科学术组织首次联合举办的“胸外最强音”首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会全国北区评审会在北京举办。 该展示会是中国胸外科学界有史以来,学术规格最高、参与范围最广的。全国31个省市近400家胸外科单位,900多位胸外科医生超1200件手术作品,参加了比赛。 北部大区由北京、河北、天津、山东、山西、内蒙古、黑龙江、吉林、辽宁组成。 经过1月余的盲审及最终现场比拼,山东大学第二医院胸外科赵云鹏医生获得北区复杂肺与纵膈手术青年组第一名! 该成绩的获得是山东大学第二医院胸外科近年来锐意进取、不懈努力的结果! 感谢科室丛波老主任及彭传亮主任的支持! 我们会继续保持艰苦奋斗、永攀高峰的优良品质,用先进、成熟的技术,为病患造福!
因个人工作与其他事务安排原因,最近暂未发表新的文章,表示歉意。 未发文并不是未工作,各类微创手术均有条不紊地进行。 1月内进行两次精准肺段切除术的手术直播,均顺利、满意完成。 绝大多数采用2.5cm纯单孔完成,术中出血量极少,围术期均进行快速康复外科管理,术后第1天拔管,术后第2-3天出院。疼痛相对较轻,用药少,住院时间短,花费低。微创精准肺段切除治疗早期肺癌,我们精益求精! 图1:精准肺段切除术要求精细的血管与支气管解剖,段间平面处理要求用电刀劈开部分段间平面,以利于术后余肺的良好膨胀。该图为单孔左肺下叶S8段切除术中段门及段间平面展示。解剖结构异常清晰,段间平面准确、舒展。该患者术后第1天拔管,术后第2天出院。实现了真正意义上的微创手术与快速康复。 图2:精准肺段切除术要求精细的血管与支气管解剖,段间平面处理要求用电刀劈开部分段间平面,以利于术后余肺的良好膨胀。该图为单孔右肺上叶S3段切除术中段门及段间平面展示。解剖结构异常清晰,段间平面准确、舒展。该患者术后第1天拔管,术后第2天出院。实现了真正意义上的微创手术与快速康复。 图3:赵云鹏医生单孔微创手术术中照片。科室领导彭主任的支持与手术、麻醉、护理团队的密切配合非常重要! 如有需要,欢迎咨询!
该文是我在复旦大学附属中山医院学习时,我的老师王群教授团队在中华肿瘤杂志上所发表的的专家共识。 该共识有如下特点: 1.简洁,明了,概念清晰;山东大学第二医院胸外科赵云鹏山东大学第二医院胸外科赵云鹏 2.汇总陈述了国际上各学会的权威诊疗意见,并结合中山医院巨大量的实践经验,提出了明确的指导与建议; 3.发表于咱们国人自己的权威杂志上,更利于本国各级别医院的医生反复学习与实践,通俗易懂,指导明确,为我国卫生事业的发展有着相当大的贡献。 现转载该链接,并向复旦大学附属中山医院王群教授团队致敬! 肺部磨玻璃结节丨处理原则和共识及手术技巧呼吸学术在线今天本文来源:中华肿瘤杂志, 2019,41(1): 6-9.作者:王群 等随着肺癌CT筛查的普及,肺部磨玻璃结节(ground glass nodule, GGN)的检出率也逐渐增高,这一现象得到了胸外科医师的广泛关注。肺部GGN是指CT可见边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,其病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。根据影像表现肺部磨玻璃影内部成分的均匀程度不同分为无实性成分的纯GGN和包含实性成分的部分实性GGN(混杂性GGN)。GGN可能是恶性肿瘤、良性肿瘤、炎症、肺间质性疾病或肺内淋巴结等。GGN的病理基础是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充满液体、细胞或组织碎片。1.GGN的影像学分级随着肺癌筛查的应用,GGN检出增多,而GGN的影像学表现多样,因而对GGN的正确分类和描述成为肺癌筛查成功实施的重要因素。美国放射学会根据GGN的影像表现提出了Lung-RADS分级系统:1级:没有结节或有钙化结节;2级:实性或亚实性结节性病变患者的预后。部分实性GGN可能是由于感染引起的,并且可能在短期随访后消退,因此建议3~6个月进行一次随访以确认其是否持续存在。对于纯GGN,Kakinuma等分析了2004-2007年CT筛查的7294例患者,发现了439个直径5 mm的纯GGN。在>5年的随访过程中,只有45个(10.3%)增大,并且其中只有4个(0.9%)发展成腺癌(微浸润腺癌2例,浸润性腺癌2例),且这4例腺癌患者出现实性成分的平均时间为3.6年。表明对于肺癌患者的术后生存率为100%,表明任何大小的纯GGN可以按照12个月的间隔进行安全的随访。同时,有研究显示,6mm的纯GGN可以安全地进行随访,其生长缓慢,通常需要3~4年才能长大或新增实性成分。对于部分实性GGN,Fleischner指南建议,对于。临床工作中部分5~10mm的GGN可以积极干预:(1) 贴近脏层胸膜的外周型GGN:可局部切除;(2) 存在高危因素:既往恶性肿瘤病史、家族史、长期吸烟史;(3) 影像学存在恶性肿瘤征象:分叶征、毛刺征、胸膜凹陷和部分实性;(4) 正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)代谢增高;(5) 患者对于GGN极度焦虑,无法缓解。还有部分5~10mm的GGN需谨慎处理:(1) GGN位于肺实质内,无法局部切除;(2) 未动态随访的纯GGN;(3) 部分实性GGN,但影像学无恶性征象,或PET-CT表现为无代谢或低代谢;(4) 高龄,一般状况差;(5) 多发GGN。4.GGN的诊疗误区(1)抗生素的应用:Khokhar等研究了293例小结节,按是否使用抗生素分为两组,结果显示,使用和不使用抗生素的小结节患者的缓解率分别为33%和27%,无明显差别。有肺部症状或CT有感染征象的亚组中,缓解率同样无明显差别。(2)PET-CT检查:PET-CT对于小的纯GGN无诊断价值,对于8~10mm的部分实性GGN,在进行创伤性检查前建议行PET-CT检查。(3)GGN贴近胸膜容易胸膜腔播散:有研究表明,纯GGN不会侵犯脏层胸膜,因此不会有胸膜腔播散的风险。5.GGN的手术治疗肺叶切除术仍是治疗肺癌的首选,并且在GGN的治疗中也可以取得令人满意的效果。但亚肺叶切除在GGN治疗中的应用得到了越来越广泛的关注。有研究表明,对于纯GGN成分为主的结节,亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相似的预后;而对于实性成分较多的GGN,亚肺叶切除仍存在争议。前瞻性随机对照临床试验JCOG0802已经公布初步结果,与肺叶切除比较,肺段切除除了失血量略多(分别为50和44.5ml)、重置胸管率较高(分别为3.8%和1.4%)和肺泡胸膜瘘发生率略高(分别为9%和7%),肺段切除与肺叶切除的术后短期效果相似。我们期待JCOG0802的长期随访结果能带来更高级别的证据。6.手术技巧胸腔镜肺叶切除已经成为早期肺癌治疗的标准术式,得到了广泛的开展和推广,技术已经成熟,手术技巧不作赘述。肺段的解剖变异较肺叶更多,所以胸腔镜解剖性肺段切除的难度高于肺叶切除,但通过一段时间的学习,还是能较好地掌握该技术。术者必须对肺段的解剖和常见变异有一定理论基础,术前必须行胸部薄层CT检查,仔细阅读CT以辨别结节所在的肺段,了解肺段支气管、动脉和静脉的走向和解剖变异。如果有条件进行三维重建,能更直观地了解各种解剖结构的走向。段支气管是肺段切除术的核心,绝对不能误断,必须精准判断需要离断的段支气管。肺段动脉如果多离断,会导致应保留的肺组织无血供,采用膨胀萎陷法判断段间平面时界线不准确;肺动脉如果少离断,段间平面同样不准确,且段门无法提起,部分肺段组织会被错误地遗留。肺段静脉如果离断多,会导致静脉回流障碍,术后发生咯血,严重时需要二次手术进行肺叶切除;肺段静脉如果离断少,根据段间静脉判断段间平面时会发生误判,可能会遗留应该切除的肺组织。段间平面的判断方法有多种,最常见的是膨胀萎陷法。肺段的动脉、支气管离断后,以纯氧鼓肺,通过Kohn孔将要切除的肺段完全膨胀,随后单肺通气。保留肺动脉的肺组织中氧气能被吸收,肺组织萎陷,而肺动脉已经离断的肺组织中氧气无法吸收,肺组织无法萎陷。10~15min后,会出现膨胀肺组织和萎陷肺组织的清晰界线,也就是需要切割的段间平面。除此之外,还有高频通气法和注射染料法。段间平面的切割可以使用直线切割缝合器,也可以使用能量器械(电刀或超声刀)。使用直线切割缝合器方便快捷,且不易漏气,但会造成部分肺组织复张受限。使用能量器械切割能使肺复张得更好,但是耗时较长,且术后漏气时间延长,尤其不适于肺气肿的患者。转载声明:版权归原作者所有,如有侵权请联系删除!!
达芬奇机器人手术,外科领域里近年来的时髦。 时髦在哪里呢?科技感十足,非医学人士甚至会认为是类似于人工智能的东东,另外,它被取名作“达芬奇”。 此“达芬奇”,即彼“达芬奇”。列奥纳多·达·芬奇不仅是一位伟大的艺术家,我们所熟悉的是他的蒙娜丽莎,最后的晚餐等名画,其实他也痴迷于机械和其他自然科学,他的很多超越时代的观念改变了世界。 之所以取名达芬奇机器人,是因为研发制造者认为达·芬奇于1495年设计了仿人型机械,因此被认为是世界上第一台机器人的发明者。达芬奇机器人手术系统以麻省理工学院研发的机器人外科手术技术为基础。Intuitive Surgical公司随后与IBM、麻省理工学院和Heartport公司联手对该系统进行了进一步开发。FDA已经批准将达芬奇机器人手术系统用于成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏手术。但其实达芬奇机器人并不是我们一贯认为的具备人形以及人工智能深度学习等功能,严格来说达芬奇机器人是一种高级机器人平台,由外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统三分部组成。 简单来说,说到达芬奇机器人就想起蒙娜丽莎不奇怪,它叫机器人但不具备人形,它不具备人工智能深度学习的功能,它完全是由外科医生控制的。 所以,它是时代发展与科技进步的产物,有它没它,手术都一样做(说到此处大家不要失望)。 从某种程度上讲,它体现的是一个医院的实力、探索的精神、精益求精的品质。 山东大学第二医院胸外科目前在彭传亮主任的带领下已顺利开展数例第四代达芬奇机器人手术,包括食管癌根治术与肺癌根治术。达芬奇机器人手术有它的优点:1.外科手术机器人的内窥镜为高分辨率三维(3D)镜头,对手术视野具有多达10倍的放大倍数,能为主刀医生带来患者体腔内三维立体高清影像,使主刀医生较普通腹腔镜手术更能把握操作距离,更能辨认解剖结构,提升了手术精确度;2.它结合了人手的灵活性和腹腔镜系统的微创优势,突破了人体操作的局限性,可在狭小的空间完成更精细的操作;3.控制台将动作中的颤抖滤除后可将动作实时传递到手术器械,即机器消除了外科医生手部的震颤;4.机器人手臂具有可540度旋转,使得原本在腔镜系统下因“长筷效应”难以完成的某些动作可较为容易地完成;5.主刀医生可以坐位完成手术,最大限度节省医生体力,延长外科医师工作年限;6.借助达芬奇手术机器人外科系统,医生可以逐步开展更加复杂和高难度的手术。 但客观上讲,达芬奇机器人手术也有其缺点:1.达芬奇其本质上就是腔镜微创手术,宣传上可能会有过分夸大的的成分;2.对于某些单孔技术日益成熟的腔镜微创手术,如单孔肺癌手术,其多臂操作成为其缺陷,目前单孔肺癌手术已可以通过一个大小约2.5cm的操作口又快又好地完成,达芬奇机器人手术需要使用到至少3个孔道及1个辅助孔,一些分离,止血,切割闭合的动作均通过这个辅助孔由另外一名上台医生完成,有多此一举的嫌疑;3.价格较为昂贵,一般需要在腔镜微创手术的基础上加2-3万元,这其中包括开机费以及手术过程中的实际耗材费,构成了达芬奇手术的基本价格体系;4.仍存在未知的安全问题。Intuitive Surgical表示,他们收到了五份使用达芬奇机器人进行心脏二尖瓣修复的术后报告,显示体内的金属微粒有所增加。在五份病例报告中,有两位病人出现了暂时性的神经症状。虽然并不能断定该症状和机器人手术有着直接联系,但公司还是发出了安全告示。 所以,对于本就需要多孔操作的,手术相对复杂(机器人的多个机械臂协助牵拉、显露、缝合,且机械臂手腕转动可达540度),患者家庭条件较好的,可以选择达芬奇机器人手术,主刀医生因坐位操作,术野清晰,机械臂拓展延伸手术医生双手的功能,而有一个良好的手术体验。对于常规单孔或两孔腔镜微创手术可迅速完成的,达芬奇机器人手术反倒从花费、切口等方面增加了不要的负担及不佳体验。 当然,时代的进步与科技的发展是发展的趋势,也相信手术机器人系统会更加地成熟可靠,为医生带去良好的工作体验,为患者更带去更小的创伤、更彻底的手术治疗、更快的术后康复。如有需要请咨询山东大学第二医院胸外科赵云鹏医生!
2020年6月20日,山东大学第二医院胸外科在领导的带领下,为多家医联体单位带来了手术直播,彰显实力,传播理念与技术。 短短的一上午时间里,共完成剑突下微创胸腺瘤切除术、单孔肺结节切除术、腹腔镜食管裂孔疝修补术、单操作孔肺段切除术、单操作孔肺叶切除术。 赵云鹏医生完成了剑突下微创胸腺瘤切除术,单孔肺结节切除术,手术彻底,耗时短,患者恢复迅速,剑突下微创胸腺瘤切除术患者术后无需留置引流管及尿管,拟于明日出院(术后第1天即可出院)。单孔肺结节切除术患者术后2小时即开始饮水,4小时后下床,拟于后天出院(术后第2天出院)。 该两例患者均为微创手术与快速康复外科理念的充分结合,目前可用于大多数胸外科拟接受手术的患者。
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