孔德策医生的科普号

上海市道路交通事故社会救助基金是指依法筹集用于垫付本市行政区域内发生的机动车道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用的社会专项基金。按照国家《道路交通事故社会救助基金管理办法》，自2010年起，上海市政府设立道路交通事故社会救助基金，实行一个部门牵头、多个部门协同的联合工作机制，由市财政局、国家金融监督管理总局上海监管局、市公安局、市卫生健康委、市农业农村委、市民政局及市道路交通事故社会救助基金管理中心按照明确的职责分工，共同做好救助基金筹集、使用、追偿等工作。救助基金用于垫付本市地域内殡葬机构发生的丧葬费用，以及本市地域内医疗机构发生的部分或全部抢救费用。1.抢救费用。一般垫付受害人自接受抢救之时起7日内的尚未结算的抢救费用，特殊情况下超过7日的抢救费用由医疗机构书面说明理由。2.丧葬费用。垫付丧葬所必需的遗体接运、存放、火化、骨灰寄存和安葬等服务费用。有下列情形之一时，可申请上海市道路交通事故社会救助基金垫付：1.抢救费用超过交强险责任限额的；2.肇事机动车未参加交强险的；3.机动车肇事后逃逸的。（1）抢救费用垫付申请书；（2）公安机关交通管理部门发出的垫付通知书；（3）受害人抢救费用发票复印件或费用汇总清单；（4）受害人病历资料和7日内的抢救记录复印件；（5）特殊情况下超过7日的抢救费用的书面说明等。  机动车道路交通事故责任人依法应当偿还救助基金垫付款，按照规定的期限和金额，通过银行转账或现金的方式，将偿还救助基金垫付款转入救助基金账户，并注明偿还项目。如果机动车道路交通事故受害人或者其继承人已经从机动车道路交通事故责任人或者其他方式获得赔偿的，应当退还救助基金垫付的相应费用。市救助基金管理中心依法向机动车道路交通事故责任人进行追偿。有关单位、受害人或者其继承人应当予以协助。对逾期未偿还救助基金垫付款的责任人，市救助基金管理中心可以依法向人民法院提起民事诉讼。

髌骨软化症（chondromalaciapatellae）是髌骨软骨软化症的简称，又称髌骨软骨炎，是膝关节疾病中的一种常见疾病,是髌骨软骨面因慢性损伤后,软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落,最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同的病理变化而形成的髌骨关节的骨关节病。先天性因素：很多原因都可引起髌股关节两部分对合不良，如髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大小异常，膝关节内、外翻及胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，产生髌骨半脱位或侧倾；在髌骨滑动过程中，髌股关节面压应力过度集中于某一部位，成为慢性损伤的基础。后天性因素：主要与劳动、运动姿势与强度等有关，膝关节处于35°~50°半曲膝姿势时，会明显增加髌骨半脱位或侧倾，以致加重髌股关节的外侧磨损，如自行车、爬山、滑冰等的训练，是本病的常见原因。早期症状不严重，随着病情的进一步发展，可形成髌股关节炎，病情严重者膝关节的屈伸活动明显障碍，不能单腿站立。髌股关节炎到晚期时，髌骨及股骨的软骨和软骨下骨破坏严重，这时软骨就失去了再生修复的能力，而且大多数情况下合并内外侧半月板损伤，形成创伤性关节炎等。主要是髌骨软骨常和股骨髁磨擦所造成。可能造成原因如下：1、股内斜肌（VMO）肌力不足：髌骨受到股内斜肌、股外侧肌及髌下腱的作用力牵引，形成最后的平衡状态，如果三方的力量不协调，则会造成髌骨位置的不正。一般人在日常生活中的走、跑、站等动作，作用到股外侧肌的分力较作用到股内斜肌为多、为大，故股内斜肌的肌力就比较弱，所以在这种力量不平衡的情况之下，髌骨的位置就会逐渐往外移，进而缩小髌骨与股骨外髁之间的空隙，屈膝就更容易磨损到髌骨软骨了!2、髌骨先天向外倾斜：髌骨本身向外倾斜，缩小髌骨与股骨之间的空隙，如此一来，使髌骨软骨下表面更容易磨擦到股骨，久而久之，就造成损伤。3、Q-angle较大：Q-angle是指髌骨中心至髌前上脊联线与髌骨中心与胫骨粗隆联线之夹角；因为股直肌连接在髂前下脊上，而另一端接在髌骨上，如果Q-angle愈大，股直肌倾斜的角度愈大，就会带动髌骨向外倾斜，便容易磨损到髌骨软骨。屈膝时，因为Q-angle的存在，而使髌骨由外侧嵌入滑车沟内，在屈膝的0-30°间，主要是靠动力性稳定组织（指周围的肌肉群）来稳定膝盖，其中最重要的则是股内斜肌，因股内斜肌的水平拉力会预防髌骨在膝伸直时过度外移。先天性Q-angle较大：一般而言，男性正常的Q-angle为10-12°，而女性为15-17°，所以女性较男性易有髌骨软化的问题；此外，若Q-angle超过18-20°以上，无论性别为何，都较易发生。4、臀中肌弱：股骨过度内收、内转，臀中肌为外展大腿的主要作用肌，一旦肌力不足，则有可能造成股骨过度内收，而髌骨原本于滑车沟内滑动，如果股骨过度内收、内转，将会使髌骨磨擦到股骨的外髁。5、髂胫束过紧：胫骨过度外转，髂胫束接于胫骨外侧，一但过紧，就会使胫骨过度外转；而髌下腱接于胫骨粗隆上，胫骨一但外转，整个髌腱就会带动髌骨往外移动，如此一来，就容易磨擦到股骨外髁。6、距下关节和脚板旋前：胫骨内转，相反的，距下关节和脚板旋前会造成胫骨内转，髌下腱既然接于胫骨粗隆上，胫骨一旦内转，整个髌腱就会带动髌骨往内移动，如此一来，就容易磨擦到股骨内踝。7、关节自然退化：随着年龄的增加，组织会渐渐老化，关节软骨修复的能力就会跟着减退，一旦修复能力无法应付磨损速度时，便容易造成髌骨软化。8、先天结构不良：有X型腿的人，他们腿的角度会使髌骨向外移，易磨擦到股骨外髁；另外，先天髌下腱较长的人，因为髌骨会较一般人高，故不易稳定于滑车沟中，必须有较大的屈膝角度才能使髌骨稳定，而不稳定的情况下就有可能有所偏移而造成磨擦。

体外冲击波疗法(extracorporealshockwavetherapy，ESWT)具有非侵入、安全、有效的特点，已在骨肌疾病临床治疗领域广泛应用。冲击波生物学效应主要集中在以下方面：①组织损伤修复重建作用；②组织粘连松解作用；③扩张血管和血管再生作用；④镇痛及神经末梢封闭作用；⑤高密度组织裂解作用；⑥炎症及感染控制作用。在冲击波治疗过程中，作用于组织的总能量、频谱、应用的压力曲线以及脉冲重复频率都可能影响其生物学效应。越来越多研究表明，冲击波的治疗效应主要取决于EFD和冲击波的数量，而冲击波的生物效应与机械刺激及其相应生物反应有关：生物组织有能力感知不同类型的机械力，并将信息传递到细胞系统中。在肌腱、骨骼肌、软骨、内皮细胞和结缔组织中已经观察到被称为机械传导的过程，而机械传导可以将物理刺激转化为生化信号，从而改变基因的表达和细胞的适应性。冲击波治疗后改变了组织的压缩力和拉力，增加其微循环，改善新陈代谢；冲击波也能增加膜的渗透性促进应力纤维生长以促进组织愈合。另外，冲击波也具有促进组织再生、血管新生和镇痛的作用，其中可能机制包含机械效应后信号通路等一连串分子、靶基因发生改变。在一些报道中，冲击波诱导的生化效应来源于：细胞超极化和Ras信号通路的激活，诱导细胞间的间隙增加，非酶性一氧化氮合成。也有学者的研究集中于冲击波能促进神经和轴突再生，减少氧化应激和炎症，增强内皮毛细血管连接，胶原基质变化，以及干细胞或祖细胞的招募和分化等。同时在可能与钙质沉积有关的肌腱病的情况下，冲击波可以促进钙质的吸收，从而减轻疼痛和改善功能。 体外冲击波疗法联合富血小板血浆治疗骨不连及骨折延迟愈合    目前富血小板血浆(plateletrichplasma，PRP)根据离心模式不同可制备出：富白细胞PRP或贫白细胞PRP，骨不连及骨折延迟愈合推荐使用富白细胞PRP。根据注射部位需求量采集患者自体静脉血15~50ml，可制备出2~5ml的PRP。在肌骨超声或X线引导下，将获得的PRP注射入骨折断端。每周注射1次。连续3次后进行冲击波治疗，冲击波治疗推荐每周2次，骨折部位较深者推荐电磁聚焦冲击波与气压弹道冲击波交替使用，骨折部位较浅者可单独使用气压弹道冲击波治疗，中等频率和低频率交替使用。对骨折端有明显硬化者可进行多点微骨折，即折端新鲜化后再注射PRP，分别于治疗前及治疗后1、3、6个月，行肌骨超声、X线，CT检查，了解局部血流及骨折愈合情况。

肩袖损伤是一种常见的运动系统疾病，主要表现为肩部疼痛和关节活动受限。传统的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等，但治疗效果有限。近年来，富血小板血浆（PRP）治疗作为一种新型的治疗方法，在肩袖损伤治疗中逐渐受到关注。富血小板血浆（PRP）是从全血提取的血小板浓缩物，富含血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）、转化生长因子β（TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）等多种与组织再生相关的生长因子，能为肌腱组织的愈合及再生提供良好的微环境，具有强大的组织修复和再生能力。通过注射PRP，可以刺激肩袖组织的再生和修复，加速肩袖损伤的愈合过程，同时减轻疼痛和改善关节功能。多项临床研究已经证实了PRP治疗肩袖损伤的有效性和安全性。此外，一些临床实践和案例报道也表明，PRP治疗肩袖损伤具有显著的效果。患者在使用PRP治疗后，肩部疼痛明显减轻，关节功能得到有效恢复。这种治疗方法对患者创伤小、恢复快、并发症少，具有较高的安全性和可靠性。

半月板修复术后一般可立即进行ROM练习，早期活动可以减少制动所带来的一系列危害，如关节软骨退变、过多的有害胶原形成以及疼痛等。股四头肌、腘绳肌及小腿腓肠肌等是维持膝关节稳定性的重要肌群，因此要有针对性对该肌群进行牵伸和（或）力量训练。股四头肌再训练：术后第一天即应该开始进行股四头肌再训练，将毛巾卷压于手术侧腘窝下，进行股四头肌的静力收缩训练，至大腿前侧肌肉疲劳为止；还可在足跟下垫毛巾卷伸膝或者俯卧位悬挂伸膝。髌骨松动：双手的虎口分别卡患侧住髌骨上下缘，使髌骨在各个方向轻轻移动。屈膝练习；半月板在膝屈曲时向后平移，且在屈膝60°以内时运动甚微；故0-4周时，患者可屈膝不超过60°练习，4-6周内可进行屈膝不超过90°练习，需要注意的是后角修复术后屈膝应限制在70°以内。腘绳肌、小腿腓肠肌的牵伸：长坐位，患侧踝背伸，双手前屈90°努力触摸脚尖以达到牵伸目的。直腿抬高：患肢在各个平面做直腿抬高以锻炼股四头肌力量。支具维持伸膝下逐渐拄拐负重：适当鼓励患者在支具维持伸膝下逐渐拄拐负重，但注意4-6周内禁止渐进性屈膝负重，此姿势会使半月板承受更大的压力。双腿静蹲练习：当患者膝关节活动度可达到85°以上时，可在0-60°内做双腿静蹲练习。利用水槽或水下蹬车进行步态训练。屈膝训练：在可耐受范围进行膝关节AROM训练，当AROM达到110°-115°时可应用曲柄长为170mm的标准功率自行车进行练习。神经肌肉训练：可通过单侧平衡活动进行强化，如站在不稳平面上进行对侧弹力带练习。负重直腿抬高：患肢在负重情况下，各个平面做直腿抬高以锻炼股四头肌力量。平衡训练：可站在波斯球、平衡板上等，用外界因素进行干扰。抗阻静蹲练习：0-60°渐进性抗阻静蹲练习。上、下台阶练习：上台阶时先出健侧，下台阶时先出患侧。静蹲练习：屈膝＜90°下渐进性静蹲练习。弓箭步练习：患侧在前。跑步练习：术后4个月时如果可完成下20cm台阶，可在踏车上跑步练习，先向前跑，在向后跑。等张屈/伸膝练习：在无疼痛/捻发音弧下进行。专项运动练习：如将弹力带固定在双侧大腿处，双腿打开与肩同宽站立，保持背部挺直，臀部向后坐屈膝下蹲；或臀桥/仰卧位臀桥摆腿等。功能性训练：如双腿跳或单腿跳等。注意事项：在术后第一阶段时，必须强制执行负重比例和允许的ROM；且半月板修复术后患者应在步行或睡觉时佩戴双侧铰链式支具使膝关节处在完全伸直位，术后4-6周前不可不按要求佩戴。术后第二阶段时要达到恢复膝关节AROM及肌力的目标后才可进入下一阶段，在无痛范围进行。在患者ROM、下肢肌力正常且柔韧性满足具体运动后可进行专项运动训练，还应注意评估患者的恐惧心理，这有助于评判患者是否可以和（或）何时可以重返运动。

三角纤维软骨复合体(TFCC)是位于手腕小指侧前臂骨（尺骨）和手骨（三角骨）之间的小软骨。它会导致手腕小指侧疼痛，并且通过扭转前臂和通过手腕承重（例如四肢着地或俯卧撑）而加剧。由于过度使用手腕、摔倒在手上以及在健身房举起重物，TFCC可能会撕裂。它们也可能在没有明显原因的情况下发生。三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂或扭伤的类型三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂分为外伤性（1型）和退行性（2型）撕裂。·1型三角形纤维软骨复合体撕裂是由于外伤性跌倒或手腕受伤而发生的。·2型三角形纤维软骨复合体撕裂是由于持续使用而出现的，并且逐渐发展。三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂或扭伤的原因有很多，包括：· 跌倒—如果有人跌倒在伸出的手上，可能会发生三角纤维软骨复合体(TFCC)撕裂· 痛风或类风湿性关节炎等炎症性疾病可导致2型三角纤维软骨复合体撕裂· 需要强力扭转或拉动动作的运动富血小板血浆（platelet-richplasma，PRP）是自体血小板的浓集物，富含大量生长因子，可以从不同方面对组织中细胞和基质的再生起到促进作用，从而加速组织的修复。腱性组织慢性炎症的发生机制是一系列的序贯事件，包括血管低分布和反复的微损伤，而PRP的作用机制是将高于生理浓度的生长因子、细胞因子及其他生物活性蛋白注入损伤组织，以最大程度地促进组织愈合并维持内环境稳态，最终改变肌腱细胞的活动，从而影响肌腱组织的修复过程。由于PRP为自体组织提取，无排斥反应，免疫反应或疾病传播风险。PRP多以局部注射的方式作用于患处，一般可选择2-4周注射一次，TFCC的损伤由于血供较差本身再生能力有限，一般建议至少注射3次。

对于半月板损伤的治疗一直是患者比较关心的问题。人体组织的愈合主要取决于受伤的部位，若损伤部位血运丰富可能愈合能力较强，反之则不易愈合。但半月板属纤维软骨，其本身血液供应比较差，只有与关节囊相连的边界部分红区和红白区能从滑膜得到一些血液供应，而占半月板大部分区域的白区是没有血液供应的，所以白区半月板损伤后几乎无法自愈。因此，除极少数的边缘部分损伤，红区或者红白区小于10mm的纵形撕裂后在制动的情况下（比如用石膏、支具固定）可以自行修复外，遗憾的是临床上这种可通过保守修复的半月板损伤类型很少，其余的绝大部分III度半月板病人保守治疗几乎不能愈合，多需要手术干预。目前还没有一种药物对半月板愈合有效！III度半月板损伤也就是半月板的完全撕裂并且有相应的临床表现如疼痛绞索等，就需要手术治疗了，而且要尽早的医治，避免撕裂的加重以及造成继发的关节软骨的磨损。对于青壮年患者，一般只要有半月板III度损伤，大部分都应该及时进行手术治疗

半月板是镶嵌于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的一块纤维软骨。内外侧各一个，内侧半月板较大，呈'C'形，和内侧关节囊联系紧密；内侧半月板的活动度较小。外侧半月板呈'O'形，大部分和外侧关节囊没有直接相连，活动度较大。首先半月板增加了膝关节的稳定性和匹配性，承担股骨-胫骨间的基本负荷；其次还具有缓冲震荡的作用，这点类似于汽车的减震装置。如果半月板出现了损伤，会导致关节疼痛，加重关节软骨磨损。随着生活水平提高，人们的运动需求也逐年增多，体育活动和半月板损伤息息相关。很多的半月板损伤发生在前交叉韧带损伤时，多数同时发生。

组织损伤和炎症常引起疼痛。疼痛也是患者到疼痛科、骨科、康复科等科室就诊的最常见原因。美国疼痛学会在1995年将疼痛列为第五大生命体征。目前的共识是慢性疼痛是一种疾病。在临床应用过程中，患者出现不适症状大多与操作有关。比如，用PRP治疗膝关节炎时，将PRP注射在关节滑膜上，并没有注射在关节腔内；整个操作过程不规范导致的感染；将PRP注射入肌腱止点时，由于局部疼痛敏感，针刺感会放大疼痛。另外，PRP加大局部的容积也会增加疼痛，这种情况下，可以先局部麻醉后再行PRP注射，即使出现疼痛加重也是一过性的，一般在3天内会明显缓解；将PRP注射入椎间盘有导致患者下肢麻木的报道，这可能与操作时针头碰伤神经根有关，但这种麻木一般会在数天或数月内好转。PRP与传统镇痛方法的比较现在已有大量的文献报道了PRP治疗膝关节疼痛、肌腱病和创面的临床研究。绝大多数研究结果表明，PRP能有效减轻患者疼痛，VAS评分明显改善。这是因为PRP中含有多种抗炎、控制神经疼痛，以及促进组织修复的因子和蛋白。PRP在疼痛局部的应用可以抑制炎症，控制神经性致痛因子的表达，促进组织的再生，从而达到长期的镇痛和修复作用。目前，临床上常用的传统镇痛方法包括镇痛药物的使用、激素封闭、局部麻醉和神经阻断等，但这些方法仅着眼于疼痛的阻止，没有重视局部受损组织的修复。无论临床研究还是基础研究的体外试验中，将培养的肌腱细胞分别放入PRP和激素，可以观察到激素破坏肌腱细胞的现象，存在杀伤作用。所以PRP的远期效果会好于激素，但激素有抑制炎症的效果，疼痛短期内会得到缓解。从长远角度考虑，选用PRP比较好。在一些指南中已经明确反对激素治疗，PRP是通过激活自身的修复机制，促进软骨细胞的再生，改善软骨的功能，而激素治疗，也就是打封闭针，不利于软骨细胞的修复，故不建议关节腔注射激素，即使注射，一年也一定要少于三次。因此，当镇痛药物在体内分解代谢后，受损组织未得到恢复，疼痛就会反复发作。PRP相较于传统镇痛方法，除了镇痛外，还能促进组织修复。当组织修复之后，局部微环境恢复正常,疼痛才是真正意义上的“根除”。

骨折、骨缺损是需要骨再生才能治愈的常见病症。美国每年大约发生790万例骨折，其中5%至10%导致骨折延迟/骨不连。骨折周围形成血肿，其中含有骨折碎片，可引发M1巨噬细胞和其他炎症细胞的急性促炎级联反应。进展到抗炎状态，由M2巨噬细胞组成，分泌细胞因子和生长因子进行修复，对于愈合至关重要。骨通过两种不同的途径再生：膜内骨化或软骨内骨化。膜内骨化是直接骨形成，当间充质祖细胞直接分化为成骨细胞、形成小梁骨，然后重塑为皮质骨时发生。颅骨骨折往往通过膜内骨化愈合。软骨内骨化是长骨骨折愈合的最常见途径，当间充质祖细胞分化为软骨细胞并形成软骨模板中间体时，就会发生软骨内骨化。组织内的软骨细胞经历肥大成熟，然后转化为成骨细胞和骨细胞，将软骨基质矿化并重塑为骨。这种高度小梁化的骨在愈合的最后阶段被重塑为皮质骨。PRP为5mL体积的血浆，其中含有1×10 6血小板/μL，因为它可以增强骨骼和软组织的愈合。虽然PRP是最常用的术语，但它也称为富含血小板浓缩物、自体血小板凝胶或富含血浆生长因子。PRP中的许多生长因子在促进骨折修复中发挥直接作用。活化的PDGF附着在成骨细胞、破骨细胞、软骨细胞、成纤维细胞和巨噬细胞上的跨膜受体上，以刺激正常伤口和骨折愈合过程中的有丝分裂发生、血管生成、骨重塑和受损组织的吞噬作用。TGFβ已被证明可以调节伤口祖细胞的增殖、分化、趋化性和粘附。此外，TGFβ是一种有效的软骨诱导生长因子，可快速上调MSC中II型胶原蛋白的表达。软骨细胞和成骨细胞富含TGFβ受体，这支持了TGFβ在骨愈合过程中发挥重要作用的观点，并且最强烈的TGFβ免疫染色发生在软骨增殖和软骨内骨化过程中。VEGF由骨折愈伤组织和生长板中的肥大软骨细胞表达，在促进血管侵入无血管软骨原基方面发挥着关键作用。此外，VEGF通过增强细胞募集、延长细胞存活、增加血管生成、加速软骨吸收和增强骨矿化，与成骨蛋白（例如BMP4和BMP2）协同作用。