郭明君医生的科普号

1.什么是平足症？平足症:又称扁平足，是指先天性或姿势性导致足弓低平或消失，患足外翻，站立、行走时足弓塌陷，出现疲乏或疼痛症状的一种足畸形。多发于青少年，且以姿势性平足居多。在早期，患者觉脚底疲乏、发热、酸痛，足底中部和足背可能浮肿，这么表现经过一夜的休息即可缓解；随着病情的进展，患者小腿外侧出现痉挛，足部变形由轻而重，足底逐渐外翻，前足外展，患者足部疼痛加重，走站立不能持久；随着病情的进一步发展，脚小腿慢慢出现畸形，此期患足的疼痛可能减轻，但行走、跑步、站立更觉困难。同时因足部失去吸收震荡的能力，可继发膝、髋和腰椎关节的创伤性关节炎，严重时会导致下肢关节痛和腰痛，所以，千万不要小看这种疾病！2.扁平足/平足症是怎样引起的？大致可以分为两类：先天性和后天性先天性因素：先天性跗骨黏合、先天性韧带松弛、遗传因素等等。如父母或家族成员患有扁平足，那么子女后代患上的机会亦相对较大。后天性因素：（1）双足长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳，维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱，足弓逐渐低平。（2）长期有病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷。3）穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾斜，足纵弓遭到破坏。（4）足部外伤如跟骨骨折畸形愈合或骨病如类风湿性关节炎，骨关节结核等。（5）脊髓灰质炎后遗平足症。3. 扁平足/平足症的分类扁平足/平足症可根据其形成特点分为可塑性(flexibility)扁平足和僵硬性(rigidity)扁平足。①可塑性扁平足是指在站立时，体质量的负荷使足弓塌陷或消失，而当没有身体重量负荷时足弓正常。②僵硬性扁平足则不管是负重还是不负重时，其足弓都存在塌陷或消失的现象，这种类型的扁平足主要是由于形成足弓的跖骨、舟骨、楔骨及它们之间的相互位置异常所致。4.诊断比例法：在足印的拇趾内侧缘到足跟内缘画一切线，站立负重时正常足印的足弓空白区宽度与足印最窄区宽度(实心) 之比是 2：1；轻度扁平足的比值为 1：1；中度扁平足之比为 1：2；重度扁平足无空白区划线法。重度 中度 轻度 正常5.影像学检查常用的X线片划线评价指标有：①侧位跟距角：距骨头颈部连线的中点和跟骨下缘连线组成；正常为 25-45°，大于45°表示后足外翻；A为正常 B为扁平足②前后位跟距角：由距骨头颈部连线中点与跟骨外侧缘连线组成；正常为正常为 15-30°，大于30°表示后足外翻③侧方第一跖距角：侧方第一跖距角：距骨头和颈连线的中点与第一跖骨中点连线构成的角；大于4°为平足，15-30°为中度，大于30°为严重4.距舟覆盖角：舟骨关节面边缘连线、距骨关节面边缘连线的交角；当大于7°时表示距骨横向半脱位5.CYMA 线：位于距舟关节与跟骰关节之间，正常为光滑连续的曲线，当曲线断裂，表示跟骨相对距骨短缩6.平足症的该如何治疗？对于平足症的治疗，主要分为非手术治疗和手术治疗，各种观点存在较大的分歧，对于青少年，肯定都是先行非手术治疗。若为僵硬性平足，且症状明显保守治疗无效应手术治疗。非手术治疗：休息、抗炎药物、石膏固定、足弓垫、矫形鞋、支具、减轻体重等。其中矫形鞋的治疗效果尚无定论；手术治疗：主要包括软组织手术与骨性手术治疗。两者通常是结合实施；软组织手术最主要的是：趾长屈肌腱(FDL)转移术骨性手术治疗主要包括：跟骨内移截骨术，外侧柱延长术，止动螺丝钉(stop Clew)手术，距下制动器，三关节融合术等；其中跟骨内移截骨与外侧柱延长术主要运用于成人柔软性平足症；止动螺丝钉手术与距下制动器主要运用于14岁以下青少年，也开始运用于治疗成人扁平足。具有创伤小，恢复快等特点。7.扁平足/平足症可以预防吗？（1）避免站立太久或走路时间太长，令足部过劳。（2）多做一些脚部运动，例如跳绳和提踵、足跖行走、跖屈运动、足趾拾物等（3）在选择鞋子时，可以注意以下几点：①鞋头部分要宽，让脚掌有足够的空间生长；②鞋垫应能为承托足弓，固定足弓形状，患有扁平足者更需要订造矫正鞋垫，改善足弓下陷的问题；③鞋的后跟部位必须有坚挺的包围，以提供足够的承托力保护后脚骨，减低后足外翻的幅度；④必需尺码及脚型恰当，不要穿太大太小的鞋子。(4)保持体重，避免超重而加重双脚的负担，减肥的好处无处不在！8.做扁平足/平足症手术会很痛么?对于平足症的患者，尤其是女孩子，怕疼是大家惧怕手术的重要原因之一。其实这一担心是完全没有必要的，现在麻醉医学非常发达，完全可以做到让患者在手术过程中没有一丝一毫疼痛的感觉，采用神经阻滞麻醉不仅避免常规腰麻可能的并发症而且避免了术后导尿的尴尬，是足踝手术的首选麻醉方式！！！即使是在术后，也还有各种各样镇痛的方法，患者其实完全不用因为“怕疼”而惧怕手术。9. 扁平足/平足症手术后需要休息多久？平足症患者手术后，一般休息3-4周就可以穿充气靴正常下地行走，以后尽量穿适合足弓的软底鞋或找专业的康复机构量身订制专用的鞋垫。

糖尿病患者为什么有溃疡的危险？ 足部和小腿溃疡是由糖尿病控制不良引起的众多问题之一。溃疡不愈合可导致足趾、足部或小腿截肢。糖尿病会导致全身的血管损害，供应腿部神经的微小血管受到影响，导致足部灼痛或麻木（周围神经病变），疼痛感降低。老茧、水泡、伤口、烧伤和足趾甲向内生长都会导致糖尿病足溃疡。患者可能不知道这些轻微损伤是由周围神经病变引起的，因此，溃疡可能在被发现之前已经发展和扩大。腿部较大的血管也可能受到糖尿病的影响，导致循环不良（外周动脉疾病）。由于外周动脉疾病，溃疡可能会慢慢愈合。高血糖水平也会延迟愈合。日常足部检查是糖尿病治疗的重要组成部分，有助于预防足部溃疡。 糖尿病足溃疡与感染 糖尿病足溃疡可能会感染。如果溃疡处有脓液流出，周围皮肤又红又热，溃疡很可能被感染。临床医生通常需要从溃疡中切除老茧和死亡组织；如果溃疡出现感染，在实验室进行组织样本微生物检测，有助于确定引起感染的细菌类型，并选择适当的抗生素。感染性溃疡通常用口服抗生素治疗1-2周。如果溃疡很深，溃疡下面的骨头可能会被感染。骨感染称为骨髓炎，可导致骨死亡。抗生素对死骨没有影响。一旦骨坏死，就应该切除，通常受累部分的足或腿需要截肢。糖尿病患者的许多截肢是由于骨髓炎。如果骨感染的时间很短，或者无法取出死骨，可以给病人开很长一段时间的抗生素。如果病人需要4到6周静脉注射抗生素，可使用PICC（由外周至中心静脉置管术）的长期静脉注射。患者还需要每周进行一次血液检查，以监测感染变化和抗生素副作用。 治疗 足科医师去除骨痂和坏死组织 良好的伤口护理 减轻溃疡的压力 血糖控制良好 营养良好 评估腿部循环 溃疡感染时使用抗生素 预防 保持足部清洁、干燥、保湿 合脚的鞋 每天检查足 切勿赤足行走 看足科医生，看是否有老茧、轻伤或内生足趾甲 每年至少安排一次足部临床检查 保持良好的血糖控制不要吸烟

背景：脚脖子扭伤是日常生活中最常见的扭伤，而琼斯骨折（Jones fracture）是最常见的扭伤性骨折之一。琼斯骨折即第五跖骨基部撕脱骨折，因腓骨短肌附着于第五跖骨基部结节处。当足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折。早在1902年，一个名为罗伯特-琼斯的医生发现并用自己名字命名的。这种伤病在体育界中相当普遍。比如在2006年4月份，姚明就在对爵士的比赛中遭遇这种伤病，经过3个月时间的恢复就重回赛场。另外，像乔丹、加索尔、大卫-罗宾逊、毕比、布兰德和洛佩兹兄弟等也曾受过类似的伤病。2014年10月13日，雷霆当家球星、常规赛MVP杜兰特右脚第五跖骨骨折，将缺阵6到8周的时间。病因：第5跖骨由基底部、粗隆部、骨干、跖骨颈和跖骨头组成。干骺端逐渐变细移行为骨干，骨干的急性和应力骨折多发生于粗隆部以远1.5cm长的骨干部。腓骨短肌止于粗隆部背外侧，跖筋膜外侧束止于跖骨近端尖部，两者参与撕脱骨折的发生。第5跖骨基底部为松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，临床上可见到有人因为下楼梯不小心而使第五跖骨基底骨折。其致伤机制是沿着跖骨外侧缘张应力所致。往往不是直接暴力引发，而是由于足跟太高时足内翻扭伤后，身体重心转移引起趾骨基底部的应力所致。表现：早期可出现外踝前下方局部肿胀、瘀血、疼痛，甚至活动受限。若早期没有发现，直到长期慢性行走疼痛以后才发现，因其参与组成外侧足纵弓，往往引起骨折延迟愈合甚至不愈合，发生创伤性关节炎。 诊断：1、不同程度存在站立位或行走时足踝部肿胀、疼痛或不适，局部肿胀和压痛，休息可减轻。绝大部分患者具有扭伤史。2、X片示第五跖骨基底部骨折。治疗：1、保守治疗：如局部冷敷、抬高制动及使用矫形器具（包括石膏或支具）。恢复日常生活往往需要周期较长，影响踝关节功能活动，多适合移位不大、不能耐受手术或排斥手术治疗者。2、手术治疗：根据骨折移位情况，可以选择微创或开放手术治疗，需要要注意的是，手术过程中一定要注意保护腓肠神经。术后恢复日常生活快速，影响踝关节功能活动较少。预防：1.注意行走时多穿低跟或平底鞋，避免在路面不平区域穿高跟鞋。2.改变各种易使足部韧带劳损、骨骼应力刺激或肌肉过度疲劳的生活环境因素，如长时间站立、跳跃或行走。尽量避免参加负荷过重的劳动和体育运动。3.积极参加体育锻炼，加强踝关节运动，使踝关节周围的肌肉和韧带充分锻炼。本文系郭明君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、概述：腕背第一间室狭窄性腱鞘炎/桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，即De Quervain's病，或称大拇指腱鞘炎，有时也称作“washer woman's sprain”或“妈妈手”。是腱鞘炎的一种，是腕部拇长展肌和拇短伸肌的腱鞘炎，患者通常拇指活动受限，在桡骨茎突处有压痛及摩擦感，有时在桡骨茎突有轻微隆起豌豆大小的结节，急性期患者局部可出现肿胀。拇指在屈伸时，会发生响声，对此又有“弹响指”之称。女性多于男性，尤其是哺乳期、更年期妇女罹患此症者更为常见。二、病因：由于解剖学因素（见下图）及长期或反复用力的摩擦运动，使得腕背第一间室局部退变，组织增生，引起第一间室局部腱鞘退变性狭窄，导致该处肌腱与腱鞘产生无菌性炎症反应，局部出现渗出、水肿和纤维化，鞘管壁变厚，肌腱局部变粗，造成肌腱在腱鞘内的滑动受阻而引起的临床症状。第一间室中有起自尺桡骨及前臂骨间膜背侧的2-4束的拇长展肌及起于桡骨及前臂骨间膜背侧的单束的拇短伸肌，而且40-70%的手在拇长展肌与拇短伸肌之间有一间隔，这一间隔本身既可能是狭窄性腱鞘炎的原因，又可能是保守治疗无效的证据。也有可能与内分泌变化有关，因女性拇长展肌腱和拇短伸肌健自腕部到手指的折角大于男性，故其发病率较高可能与此有关。需要注意的是，桡神经浅支从这一间隔表面跨越，手术时谨防损伤。三、表现：腕部拇指一侧的骨突(桡骨茎突)处及拇指周围疼痛，拇指活动受阻，若把拇指紧握在其他四指内，并向腕的内侧(尺侧)作屈腕活动，则桡骨茎突处出现剧烈疼痛。典型征象是Finkelstein征（即握紧拳头时拇指位于掌心，做尺偏腕关节动作时疼痛）阳性。四、诊断：1、哺乳期女性或从事手工劳动的中年妇女多见；2、具有急慢性腕部拇指侧周围疼痛及腕关节尺偏活动受限；3、X片排除第一腕掌关节炎、桡舟关节炎、交叉综合症、舟骨骨折或不愈合、桡神经浅支卡压。五、治疗：原则上早期或症状较轻的患者可尝试保守治疗，而对于病程较长、局部症状明显、长期反复发作、非手术治疗无效者可采用手术治疗。1.保守治疗：①支具治疗：所有患者均可使用适合的支具制动腕关节及拇指，以减少肌腱的摩擦，缓解症状。②封闭治疗：60%患者单次注射即缓解，部分患者需要多次注射。一般使用注射醋酸泼尼松龙或倍他米松注射液及其利多卡因溶液局部鞘管内注射，每周一次，2-3次为一个疗程。需要注意的是，封闭后可能会导致肌腱容易钙化，甚至断裂。③其他治疗：包括扶他林或氟比洛芬巴布膏；针灸理疗；局部热敷；石膏固定。2.手术治疗：局部麻醉满意后，可采用桡骨茎突部纵切口，切开浅筋膜，暴露并保护头静脉和桡神经浅支，自鞘管尺侧切开，并切除部分鞘管，一定注意将包绕拇长展肌腱的小间隔切开，否则容易复发。术后常规使用支具将拇指外展位固定2周左右以利于康复。

一．概述腰椎间盘突出症是指各种原因导致腰部椎间盘损伤、突出，刺激和压迫腰神经根，引起以腰部疼痛和下肢放射性疼痛、麻木为主的病症。临床上多见于30岁以上的青壮年。二．病因1. 腰椎间盘退变，纤维变性，水分减少，弹性下降。2. 腰部急慢性损伤，肌肉痉挛，椎间盘压力增加。上述原因均可导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫、刺激神经根和周围组织，继发无菌性炎症，神经根与周围组织粘连。三．表现1、单纯腰痛或腿痛，亦可腰腿痛，可伴下肢放射性疼痛、麻木、酸胀或过电感。痛麻沿大腿后外侧、小腿外侧、足跟或足背放射。2、行走、咳嗽、用力排便时疼痛加重，屈髋屈膝卧床休息后减轻。3、腰部脊柱侧弯，生理弧度变平或后凸，腰肌紧张，腰部活动受限。4、皮肤感觉障碍：（1）腰4、5椎间盘突出（压迫L5神经根），小腿前外侧、足背前内侧、足底皮肤感觉障碍。（2）腰5、骶1椎间盘突出（压迫S1神经根），小腿后外侧、足跟、足背外侧皮肤感觉障碍。5、肌力减退和肌萎缩：（1）腰５神经根受压，足拇指背伸肌力减退。（2）骶１神经根受压，踝关节跖屈肌力下降。跟腱反射减弱或消失。6、病变腰部椎旁压痛，向同侧下肢放射。7、直腿抬高试验阳性，加强试阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性。8、CT、MRI检查显示椎间盘突出。四．治疗（一）卧硬板床休息。（二）理筋手法：康复师可进行以下疗法。1、卧位推拿法2、麻醉推拿法（二）药物治疗1、急性期：给予肌肉松弛剂、脱水、营养神经及镇痛治疗。2、慢性期：给予腰背肌肉锻炼及日常生活的健康教育。（三）牵引治疗（四）手术治疗：规范治疗6月无明显好转，甚至恶化者可考虑外科手术治疗。 五．预防1、保持腰椎的正确姿势（腰椎前凸位），坐姿时应选择高且有靠背的椅子，卧位应选择硬板床。2、在一定的时间内应随时调节体位，不要长时间处于一种姿势，如久坐，尤其长时间弯腰最易引起椎间盘后突。 3、学习省力的姿势动作，如搬重物时尽量采取屈膝屈髋下蹲，避免直腿弯腰搬物，同时，重物应尽量靠近身体。4、避免在腰椎侧弯及扭转时突然用力，不能避免时，也应先做热身运动，以增强脊柱抗复合能力。5、功能锻炼可改善局部血液循环，减轻和消除腰椎间盘周围软组织的水肿，延缓和防止椎间盘突出。但切忌超强度剧烈运动。可做以下腰部保健操：①、腰部的伸展运动；②、鱼跃式腰背肌锻炼。 6、注意腰部的保暖，避免受凉。7、肥胖者应适当减肥。着装时避免穿高跟鞋。8、已患腰椎间盘突出症的患者，平时应配带腰围，限制腰部活动，避免加重病情或复发，卧床后可解掉腰围。 9、积极地近早地采取有效的治疗措施，避免延误病情，给自己带来痛苦，给治疗增加难度。六．正确的日常生活：1、卧位：腰椎间盘突出症病人应睡硬板床，仰卧时膝微屈，腘窝下垫一小枕头，全身放松，腰部自然落在床上。侧卧时屈膝屈髋，一侧上肢自然放在枕头上。2、下床：从卧位改为俯卧位，双上肢用力撑起，腰部伸殿，身体重心慢慢移向床边，一侧下肢先着地，然后 另一仙下肢再移下，手扶庆头站起。3、坐位：坐位进腰部挺直，椅子要有较硬的靠背。椅子腿搞度与病人膝到足认错的高度相等。坐位时，膝部略高于髋部，若椅面太高，可在足下垫一踏板。4、起座：从座位上站起的，一侧下肢从椅子侧面移向后方，腰部挺直，调整好重心后起立。七．常用的家庭锻炼法 1、反复搓腰：将双手分别放于同侧腰大肌处，由上向下，再自下而上反复搓10-15次，以双侧腰部发热为度。 2、爬行训练：四肢呈爬行状，先后做弓腰、沉腰动作。然后侧身左(右)手摸左(右)足，扬手转身等动作，最后将双手着地，作爬行动作，每天坚持30分钟。3、飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼。4、团身运动：仰卧于床，先后做屈髋、屈膝、仰卧起坐或仰卧起坐接双手抱膝贴胸等动作各十余次。此运动可与飞燕式隔日交替进行。5、退走锻炼：在走廊或空旷处倒退走，每次30分钟左右。这种锻炼有利于改善腰背肌状态，恢复腰椎生理弓和腰部小关节滑动，可帮助解除小关节粘连。6、挺腹疗法：每日做挺腹运动数十次，一方面加强腰背肌的锻炼，另一方面使椎间隙及纤维环、椎间韧带发生旋转、牵拉，产生周边压力，突出物易于回纳，可使椎体关节回复解剖功能位，达到适应状态。

1.专业的康复训练对于术后肘关节功能康复至关重要！不可以暴力的被动活动，不然引发骨化性肌炎就麻烦了。强调主动锻炼，主动的前提就是要有信念，坚持不懈地练习。锻炼时要缓慢均匀的用力，在某个极点适应几秒后再重复；2.佩戴肘关节可调节支具保护下早期活动限于60-90度，随后循序渐进增加角度范围，大约术后6周达到全关节主动活动；3.物理治疗可于术后6周开始，循序渐进辅助肩关节及前臂的旋转功能训练，开始主动抗阻力训练及肩关节平面以下肘关节内旋训练；4.术后6周去除支具保护，开始行腕、肘及肩关节功能锻炼；5.术后12周，开始循序渐进行自主功能及特殊力量训练；6.术后15周左右，大多数患者可恢复到伤前的运动水平。本文系郭明君医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（一）骨关节炎与康复医学的关系康复医学对于骨关节炎的预防、控制和治疗中的重要作用越来越被人们所重视。尤其强调采用科学的方式去预防－预防－预防。而对已经患病的关节，则采用积极地治疗方式。为防止关节的再损伤 ，或者因限制活动而造成的关节功能失调，制订高度个体化的康复治疗计划，以达到不同的治疗目标。严重的骨关节炎，需要进行关节鏡手术，那麽，手术后康复训练对恢复功能很重要。因此，应该说康复治疗是骨关节炎整体治疗的基础与关键。（二）骨关节炎的康复治疗目的 骨关节炎的康复治疗目的是缓解疼痛，保护关节，维持或者增加关节活动度，维持或者增加肌力、耐力与平衡功能，改善功能，延缓和阻止病情发展。（三）康复治疗措施1.调整和改变生活方式①减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。例如髋、膝OA患者要避免跑步，减少步行距离和时间，是受累关节得以较充分休息，避免过重或过劳。②避免或减少屈膝运动：如上下楼梯，尤其屈膝深蹲会增加膝关节内的压力，增加膝关节负担，刺激病变组织引起剧烈疼痛。③合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。2.运动疗法运动疗法可维持或者改善关节活动范围，增加肌力，当肌肉的力量强了以后就能保护关节，减轻关节的疼痛，从而间接地减轻关节负荷、改善患者活动能力。研究表明，膝骨关节炎患者进行适当医疗体操有助于减轻疼痛，效果甚至优于电疗。①等长练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。例如膝骨关节炎患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩，每次持续5秒，重复30-50次。②耐力运动：可改善患者的有氧运动能力，有游泳、散步、脚踏车等。③保持关节最大活动度的运动：应由病人主动进行，循序渐进，每日锻炼3次以上。注：哪些锻炼对OA有益 、哪些有害？■ 有益的锻炼：游泳 散步 脚踏车 水上健美操 原地滑雪机 仰卧直腿抬高或抗阻力训练 不负重位关节屈伸活动■ 有害运动：增加关节扭力或关节面负荷过大的训练 如爬楼梯，蹲下起立，爬山等3.关节松动术①缓解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法为主②改善关节活动度以Ⅲ、Ⅳ为主4.物理因子治疗物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位，尤其对药物不能缓解症状或不能耐受者。急性期以止痛、消肿和改善功能为主；慢性期以增强局部血循环，改善关节功能为主。具体方法有：①止痛：电刺激（Tens等）、中频电疗、针灸疗法等。 ②消炎止痛消肿：热疗、超短波等。5.本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）利用PNF技术恢复或者强化姿势反应或者正常运动模式，应用特殊的要求促进靶肌群的直接效应或协同肌、拮抗肌的间接效应，用以治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力，可以取得较好的恢复。常用方法：D1、D2下肢运动模式。6.戒烟临床观察发现肥胖、高血压、吸烟、心理状态不佳，会促进骨关节炎症状，应针对这些促发症状的危险因素予以处理，包括戒烟。7.矫形器或者助行器的使用①手杖：以手杖辅助可减轻受患关节的负荷，方便行动。②护膝：适用于膝骨关节炎导致膝关节不稳定的患者，可以改善膝关节稳定性，减轻疼痛和改善步行能力。③踝足矫形器（AFO）：适用于踝关节骨关节炎，步行以及关节活动时产生疼痛的患者。④轮椅：适用于髋、膝关节骨关节炎负重是疼痛剧烈，不能行走的患者。8.其他措施①疾患关节的持续牵引②S-E-T的应用：核心肌肉训练；弱链强化训练等。

胫骨平台骨折、Pilon 骨折、跟骨骨折因常出现伤口裂开和感染等并发症，被视为高风险下肢骨折。负压创面治疗技术 (Negative pressure wound therapy，NPWT) 是创面治疗的新方法，因其能够快速增加创面的血液流量、刺激肉芽组织生长、抑制细菌的生长、加快创面愈合，近年来在临床上得到广泛的应用和发展。美国学者 James P. Stannard 等希望将 NPWT 用于治疗高风险下肢骨折以预防伤口裂开和感染等并发症的发生。为了证明这一方法的有效性，他们进行了一项前瞻性多中心随机性研究，该研究结果即将发表在 Journal of Orthopaedic Trauma 杂志上。在该研究中，作者从 4 个一级创伤中心（Level I trauma centers）数据库收集具有三种高风险骨折类型（平台骨折、Pilon 骨折、跟骨骨折）之一且需要手术治疗的非稳定性骨折患者，共 249 例， 263 处骨折。其中 122 处骨折随机分配进入采用标准术后换药的对照组（A 组），141 处骨折随机分配进入应用切口 NPWT 的实验组（B 组）。疗效的评价指标为急慢性的创口裂开与感染发生率。结果发现，跟骨骨折（39%）、Pilon 骨折（17%）以及胫骨平台骨折（44%）的骨折类型在两组间的分布没有差别。A 组有 23 例感染，B 组有 14 例感染，两组之间存在显著的差异 (P = 0.049)。对照组发生感染的相对风险比实验组高出 1.9 倍（95% 的可信区间，1.03-3.55）。该研究结果表明，闭合性的高风险外科切口应用负压创面治疗技术可以显著降低切口的感染率和裂开率。基于该前瞻性多中心随机性研究结果，对于严重骨创伤的高风险切口推荐使用负压创面治疗技术进行治疗。表 1. 骨折类型 表 2. 损伤机制 表 3. 不同骨折类型住院时间（平均） 表 4. 对照组与 NPWT 组感染的发生情况 表 5. 术前骨折的时间 表 6. 感染和伤口裂开 表 7. 对照组与 NPWT 组骨折患者的资料

骨质疏松性骨折是再发骨折最主要的危险因素，因此，加强骨质疏松性骨折的管理，特别是重视骨质疏松症的诊断与合理干预将有事半功倍之效。为此，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会与中华医学会骨科学分会骨质疏松学组拟此共识，旨在倡导多科协作模式，加强骨质疏松骨折后患者的综合管理，减少再发骨折，实现国际骨质疏松基金会提出的“让第一次骨折成为最后一次（Stop at one, make your first break your last）”的目标。骨质疏松性骨折患者抗骨质疏松治疗与管理专家共识中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨科学分会骨质疏松学组一、概述（一）骨质疏松性骨折的流行病学骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊椎、髋部、桡骨远端和肱骨近端。据估计，全世界每3秒就发生一次骨质疏松性骨折，50岁以后约三分之一的女性和五分之一的男性将会罹患一次骨折。对女性而言，这种风险比乳腺癌、卵巢癌和子宫癌等的风险之和还要高；对于男性，骨折风险比前列腺癌的风险更高。据2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation, IOF）亚洲调查估计，中国、印度和日本每年分别发生68.7万、44万和11.79万例髋部骨折。骨质疏松性骨折危害大，致残率及病死率高，再发骨折风险高。有研究数据表明，约8.4％～36％的髋部骨折患者在骨折后1年内死亡，发生一次髋部骨折后再发髋部骨折的风险将增加2.5倍，发生一次椎体骨折后再发椎体骨折的风险将增至5倍，其他部位骨折风险增至2-3倍。老年人群由于骨质量更差、钙和维生素Ｄ缺乏更为严重和易于跌倒等因素，将会导致更高的骨折风险和病死率，据预测，2000-2050年亚洲老年人群中髋部骨折发生率将增加7.6倍。（二）骨质疏松性骨折的社会经济负担骨质疏松性骨折严重影响患者生活质量，增加致残率及病死率，给社会尤其是医疗保健系统带来沉重的经济负担。以髋部骨折为例，来自北京的一项研究表明，从1990-1992年到2002-2006年间，年龄超过50岁的女性髋部骨折增加了2.76倍，男性增加了1.61倍。国内一项针对骨质疏松髋部骨折的研究显示，女性髋部骨折患者平均住院时间为35ｄ，男性为34ｄ，髋部骨折总体花费平均为15737元。可见骨质疏松症是一个消耗国家大量医疗资源和经济资源的慢性疾病，积极开展骨质疏松症的防治，尤其是骨质疏松性骨折后的抗骨质疏松治疗有着重大的社会意义。（三）中国骨质疏松性骨折的诊疗现状骨质疏松症在中国正在逐渐被患者、医务人员和政府所关注，但是大量的骨质疏松性骨折患者仍未能得到及时的诊断及抗骨质疏松治疗。北京、成都、上海三地基于影像学的流行病学调查结果显示，50岁以上妇女的椎体压缩性骨折总患病率为15％，且呈增龄性增高，80岁以上妇女患病率高达36-39%，但是仅有20%的患者接受相应的诊断和治疗。骨质疏松健康教育需要从医护人员开始，然而目前医护人员对于骨质疏松症及骨质疏松性骨折的认知却不足。在中国内科医生中开展的一项骨质疏松症认知评估发现，33%的医生除了骨密度测定外，并不了解骨质疏松症的诊疗指南。因此，迫切需要一种有效的模式，对骨质疏松性骨折进行全程管理。本共识就骨质疏松性骨折围骨折期和长期管理进行探讨。二、骨质疏松性骨折的治疗和管理（一）围骨折期管理1、提高围骨折期骨质疏松症的诊断率加强医务工作者对骨质疏松症防治的关注程度，提高骨质疏松症的诊断率，是骨质疏松症防治的第一步。有骨质疏松危险因素的人群应及早进行骨质疏松症筛查，骨质疏松症的诊断需结合患者的年龄、性别、脆性骨折史、临床风险因素以及骨密度检测结果等进行综合分析，2014年的美国国家骨质疏松基金会（National Osteoporosis Foundation）骨质疏松诊疗指南推荐，建议50岁以上有骨折的人群进行骨密度检查，50-64岁绝经女性及50-69岁男性伴脆性骨折者行腰椎影像检查。需要指出的是，原发性骨质疏松性骨折的诊断应注意与继发性骨质疏松导致的骨折进行鉴别，继发性骨质疏松的病因很多，主要包括骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤，甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进和性激素缺乏等内分泌代谢疾病，其他系统性疾病，药物性骨质疏松症。继发性骨质疏松症可发生于各年龄段，除有骨质疏松症的表现外，往往有原发病的临床表现和实验室检查异常，其骨质疏松的严重程度往往与原发疾病相关，当原发病治愈或缓解后，骨质疏松通常会好转。2、围骨折期治疗方案骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的外伤性骨折，骨质疏松性骨折围骨折期除进行常规的外科治疗外，需要同时缓解疼痛，减少患者的制动时间，抑制快速骨丢失，提高骨强度，并积极治疗骨质疏松症，预防再发骨折。①骨折术后疼痛及骨丢失管理：由于患者在骨折围骨折期需要制动，增加了废用性骨质疏松的危险，其严重程度取决于制动的时间和方式，骨折急性期患者制动后每周的骨丢失量约占骨总量的1%，相当于正常人１年的“生理性骨丢失量”，2周内每24小时的尿钙排出量增加40%。而骨折后患者因疼痛导致制动时间延长，将进一步加重骨丢失。因此骨折后需要迅速有效地止痛，尽快恢复患者活动能力，避免由于长时间制动而造成持续性骨丢失。②抗骨质疏松药物治疗：骨折手术使用接板和螺钉固定后可能会出现局部“应力遮挡”效应及内外骨膜血管的损伤，在接板下可发生局部骨质疏松，导致局部快速骨丢失。同时，患者的骨质量对于手术成功与否至关重要：骨质疏松会加大手术复位的难度，导致内固定物的稳定性差，内固定物及植入物易松动或脱出。由此可见，骨质疏松围骨折期应进行积极的抗骨质疏松药物治疗，改善骨质量，提高骨强度，避免患者陷入骨折-快速骨丢失-再骨折的恶性循环中。抗骨质疏松药物有很多种，作用机制也各异，主要包括以抑制骨吸收为主，或以促进骨形成为主，以及一些具有多重作用机制的药物，国内已批准上市的抗骨质疏松药物及药物作用见附录１、２。附录1：抗骨质疏松药物（一）抗骨吸收药物双膦酸盐类：能抑制破骨细胞介导的骨吸收作用，降低骨转换，有较强的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循证医学研究表明，双膦酸盐可提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体及髋部等部位骨折风险。降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，快速抑制骨丢失，提高骨密度；降钙素的另一突出特点是能明显缓解骨痛，尤其适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。欧盟及美国分别对降钙素的长期安全性进行了重新评估，认为长期使用降钙素鼻喷剂（≥６个月）与增加恶性肿瘤风险有轻微相关性，目前降钙素鼻喷剂仅限于其他药物治疗无效的骨质疏松患者。雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究已证明雌激素或雌孕激素补充疗法能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是预防绝经后骨质疏松的有效措施。雌激素补充治疗可增加血栓风险，血栓性疾病患者禁用。国际绝经学会认为，雌激素补充治疗与乳腺癌的风险仍无定论，但乳腺癌仍列为激素补充治疗的禁忌证。选择性雌激素受体调节剂：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换率，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。国外报道，该类药物可增加静脉栓塞风险，因此有静脉栓塞史及血栓倾向者禁用。（二）促进骨形成药物甲状旁腺激素：小剂量重组PTH（rh-PTH）1-34有促进骨形成的作用，是当前促进骨形成药物的代表药物，能有效治疗严重绝经后骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。目前，PTH用于严重骨质疏松症患者，且治疗时间不宜超过２年，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。（三）双重作用机制药物锶盐：锶盐可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，临床研究证明，锶盐可提高骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。欧洲药品管理局药物警戒风险评估委员会对锶盐重新进行了风险-获益评估，由于锶盐治疗增加了心脏疾病以及栓塞、严重皮肤反应等风险，现已对其进行严格的限制使用，即仅限于不适合其他药物治疗的严重骨质疏松患者，且开始治疗前及治疗期间均需对患者进行心血管疾病风险评估。附录2：国内已批准的主要抗骨质疏松药物总结（按作用机制及药物名称首字母顺序排列），使用机制药物类别通用名适应证治疗效果注意事项Ⅰ、抗骨吸收药物双膦酸盐类：①阿仑膦酸钠（福善美）治疗和预防绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症增加腰椎、髋部骨密度，降低椎体、髋部骨折风险，空腹服药，白水送服，服药后保持直立状态至少30min；肾脏肌酐清除率＜35ml/min患者禁用。②利塞膦酸钠预防和治疗绝经后骨质疏松症；糖皮质激素诱发的骨质疏松症，增加腰椎、髋部骨密度，降低椎体、非椎体骨折风险。至少餐前30min直立位服用；肌酐清除率＜30ml/min患者慎用；③伊班膦酸钠口服制剂可用于绝经后骨质疏松预防，增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险，肾脏肌酐清除率＜35ml/min患者禁用；④唑来膦酸注射液，治疗绝经后骨质疏松症提高髋部、腰椎骨密度，降低椎体、非椎体、髋部骨折风险，肾脏肌酐清除率＜35ml/min患者禁用；用药后部分患者可出现发热、疼痛等急性期反应症状，如必要可采用NSAIDs类药物对症处理。降钙素类：鲑鱼降钙素骨质溶解或骨质减少引起的骨痛；其他药物治疗无效的骨质疏松症。增加腰椎和髋部骨密度；降低椎体骨折风险；显著缓解骨痛，建议短期（不超过３个月）应用，依降钙素骨质疏松症的治疗；骨质疏松引起的疼痛增加腰椎和髋部骨密度；显著缓解骨痛过敏者禁用，支气管哮喘患者慎用。雌激素类雌激素／雌孕激素补充疗法：60岁以前的围绝经期和绝经后妇女，增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体及非椎体骨折风险，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，定期（每年）安全性检测，乳腺癌及血栓性疾病患者禁用。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬预防和治疗绝经后骨质疏松症，增加腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折风险可轻度增加静脉栓塞风险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用。Ⅱ、促进骨形成药物甲状旁腺素片，人工合成甲状旁腺激素1-34，特立帕肽，治疗男性和女性严重骨质疏松症。治疗18个月可增加腰椎骨密度，降低椎体、非椎体骨折风险，有增加骨肉瘤的风险，治疗最长时间不宜超过24个月。Ⅲ、双重作用机制药物锶盐：雷奈酸锶治疗绝经后骨质疏松症提高腰椎和髋部的骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险，仅限于不适用其他骨质疏松药物治疗的严重骨质疏松患者，且需在治疗前和治疗期间进行心血管疾病风险评估。（二）长期抗骨质疏松管理1、长期抗骨质疏松治疗目的骨质疏松性骨折手术治疗后，如不进行持续的抗骨质疏松治疗，骨丢失会更加严重，进一步加重骨质疏松，易发生骨折延迟愈合或不愈合，并易造成内固定松动、假体脱出等不良后果，且再发骨折风险明显增高。最终导致致残率、致死率增高，因此，抗骨质疏松治疗是持久的任务，必须重视长期的抗骨质疏松治疗，提高患者的依从性，预防再骨折的发生。2、治疗方案①基础措施：⑴调整生活方式：除遵循一般的术后康复规律，如功能锻炼，还需要坚持健康的生活方式，如摄入富含维生素Ｄ、钙、低钠和适量蛋白质的均衡膳食，避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物等。⑵补充钙剂和维生素Ｄ：同时补充钙剂和维生素Ｄ可降低骨质疏松性骨折风险。摄入适量钙剂可减缓骨量丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，钙剂应与其他抗骨质疏松药物联合使用。补充适量维生素Ｄ以增进胃肠道的钙吸收，促进骨基质矿化，活性维生素Ｄ可增强肌肉力量，改善神经肌肉协调及平衡能力。中国大陆地区７个省份的调查报告显示，我国55岁以上女性血清总钙质量浓度平均值为2.32mmol/L（9.3mg/dL），25羟维生素Ｄ质量浓度平均值为18.0ng/mL，61%的绝经后女性存在维生素Ｄ缺乏。建议老年人根据自身钙和维生素Ｄ的摄入水平适当补充，目前我国营养学会推荐，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人钙摄入推荐量为1000mg/L，维生素Ｄ推荐剂量为400-800IU/d。⑶预防跌倒：大多数骨质疏松性骨折与跌倒有关，老年人应注意加强自我保护，注意防治增加跌倒风险的疾病，避免使用影响机体平衡的药物。肌少症是老年人中常见的一种以骨骼-肌肉量下降、肌力减退为主要特征的综合征，患有肌少症的患者容易发生跌倒，增加再骨折风险。适当进行运动锻炼，增强肌肉力量，同时预防和延缓肌少症的发生是预防再骨折的重要措施。②提高抗骨质疏松药物治疗的依从性：抗骨质疏松药物治疗过程中患者的依从性至关重要，良好的依从性是保证抗骨质疏松药物疗效的前提。研究数据提示，漏服一半剂量的抗骨质疏松药物，会减少90%以上的骨保护效果。然而，在抗骨质疏松治疗的临床实践中，患者的依从性并不乐观；有数据显示，坚持抗骨质疏松治疗的依从性在第6、12和24个月分别为70%、59%和4%。外科与内科之间的转诊有助于提高骨质疏松药物治疗的依从性，国内已有部分医院在院内探索性地建立了骨质疏松患者在外科与内科之间转诊、衔接临床诊疗路径，但是骨科医生并不能轻视骨质疏松治疗的责任。目前，我国亟须建立、完善和推广此类临床路径，同时在公众和医疗界中强化抗骨质疏松治疗依从性的重要性认识。（三）抗骨质疏松治疗疗效评价抗骨质疏松治疗效果的骨密度评价需要较长周期，而早期可通过观察骨转换生化标志物了解药物的作用效果，预测疗效，增加用药的依从性。通常，应以术后或药物治疗前检测作为基线值，药物治疗3-6个月后可能测得骨转换生化标志物的变化，但不能根据变化的绝对值而是依据最小有意义变化值（least significant change, LSC）进行判断。常用骨转换生化标志物，在以上指标中，IOF推荐血清Ⅰ型原胶原Ｎ-端前肽（serum procollagen type 1 Npropeptide,P1PN）和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（serum C-terminal telopeptide of type 1 collagen, S-CTX）是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。在开始抗骨质疏松治疗后的1-2年进行一次骨密度（bone mineral density，BMD）检查，随后每2年监测一次，以评价药物治疗的长期疗效。由于测量仪器、部位及测量技术等差异，进行疗效评价时，同样应充分考虑骨密度的最小有意义变化值，如何评价和计算LSC，可以参考国际临床骨密度测量协会网站。需注意的是，外周骨骼骨密度或骨矿含量检测不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于评价药物疗效。 每年进行身高测量，当身高降低超过2cm时应进行腰椎影像检查，以确定是否有新发的椎体骨折。在3-5年治疗期后，基于以上指标，需要进行全面骨折风险及抗骨质疏松治疗效果评估。三、骨质疏松性骨折后抗骨质疏松诊疗路径四、原发性骨质疏松症的诊疗路径

一．中枢神经损伤所致的异常步态㈠.偏瘫步态：偏瘫指一侧肢体正常，而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态，由于患侧膝关节因僵硬而于摆动相活动范围减少，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪下肢向前迈步，摆动相患侧肩关节下降，骨盆代偿性太高，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个圆弧将患侧下肢向前迈出。又称画圈步态。1.提髋型：在摆动前期或早期，由于股四头肌不恰当的运动.使患侧下肢伸肌痉挛模式占优势，再加上屈髋肌无力，腘绳肌收缩和不充分的跖屈肌活动，使得摆动相不能屈膝、踝背屈，患侧通过躯干向健侧倾斜，提髋来代偿性的提起下肢完成下肢的活动。2.膝过伸型：由于股四头肌无力或痉挛，踝跖屈肌无力或痉挛踝背屈肌无力和跟腱挛缩或者行走时股四头肌与股二头肌收缩不协调，使患者膝关节在支撑相出现过度伸展，髋后突。3.瘸拐型：由于股四头肌痉挛或腘绳肌痉挛，加上踝关节跖屈肌的持续收缩，出现行走时摆动相不能选择性的屈伸膝关节摆动患腿，如果摆动相开始时患腿髋关节即屈曲。同时由于屈肌共同运动模式未被打破，膝关节屈曲足呈内翻，在摆动相结束时膝关节需伸展，此时又诱惑了伸肌共同运动模式，患足跖屈，踝关节不能背屈，因而足跟不能着地，患腿在支撑相不能负重，行走不稳或瘸拐型。4.划圈型：由于患侧下肢屈髋屈膝肌和髋内收肌收缩能力下降或伴有股四头肌痉挛出现，行走时摆动相患腿髋内收屈髋屈膝及踝背屈动作困难，为了抬起患腿只得将骨盆上抬向后旋转，髋关节外旋外展，呈环形运动或跨栏步态。㈡.脑瘫步态1.马蹄内翻足：马蹄样足下垂足内翻，足前部内收跖屈，通常足下垂合并跟腱挛缩，而足前部跖屈且常合并有跖筋膜挛缩和高弓足畸形，行走时，比目鱼肌、腓肠肌或胫骨后肌的不协调运动，使摆动相出现踝过度跖屈，因为跟腱挛缩或踝背屈无力，表现为支撑相多用足尖或足外侧缘着地，甚至用足背外侧着地行走。2.蹲位步态：由于腘绳肌痉挛，或髋屈肌痉挛、跖屈肌无力、跟腱痉挛等原因，使得患者支撑相髋内收和内旋，膝关节过度屈曲，同时足呈马蹄形，足趾外展；在摆动相中期屈膝减少、末期缺乏伸膝。3.剪刀步态：脑瘫患者由于髋内收肌张力过高，双膝内侧呈并拢状，行走时，双足尖点地，交叉前行，呈剪刀状。4.舞蹈步态：为双下肢大关节的快速、无目的、不对称的运动，多见于四肢肌张力均增高的脑瘫患者，支撑相足内翻，踝缺乏背屈，足尖着地，身体不能保持平衡。摆动相双侧髋关节、膝关节屈曲困难。行走时，上肢屈曲，不协调抖动，双下肢跳跃，呈舞蹈状。二.周围神经损伤所致的异常步态㈠.臀大肌步态：臀下神经损伤时，导致臀大肌无力，髋关节伸和外旋受限。行走时，由于臀大肌无力，表现为挺胸、凸腹，躯干后仰，过度伸髋，膝绷直或微屈，重力线落在髋后。整个行走过程重心在水平面前后方向的移位要大于在垂直面内的移位。㈡.臀中肌步态：臀上神经损伤或髋关节骨性关节炎时，髋关节外展、内旋外旋均受限，行走时由于臀中肌无力，使骨盆控制能力下降，支撑相受累侧的躯干和骨盆过度倾斜，摆动相膝关节和踝关节屈曲增加以保证地面廓清，身体向两侧摇摆，典型步态特征呈鸭步。整个行走过程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直面内的移位。㈢.股四头肌步态：股神经损伤时，屈髋关节伸膝关节受限。行走时，由于股四头肌无力，不能维持膝关节的稳定性，支撑相膝后伸，躯干前倾，重力线落在膝前。整个行走过程重心在垂直位移动的幅度较大。㈣.胫前肌步态：腓深神经损伤时，足背屈、内翻受限，其特征性的临床表现是早期足跟着地之后不久“拍地”，是由于在正常足跟着地之后，踝背屈肌不能进行有效的离心性收缩控制踝跖屈的效率。行走时，由于胫前肌无力使足下垂，摆动相足不能背屈，以过度屈髋屈膝，提起患腿，完成摆动。整个行走过程身体左右摆动骨盆侧向移位幅度大。㈤.腓肠肌步态：胫神经损伤时，屈膝关节、足跖屈受限。行走时，由于腓肠肌无力，支撑相足跟着地后，身体稍向患侧倾斜，患侧髋关节下垂，蹬地无力。整个行走过程重心在水平面左右方向的移位要大于在垂直位面内的移位。三.骨关节疾患所致的异常步态㈠疼痛步态：一侧下肢出现疼痛时，常呈现出逃避疼痛的减痛步态，其特点示患侧支撑相时间缩短，以尽量减少患侧负重，步幅缩短。此外，患者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位不同，表现可有些差异。髋关节疼痛者，患侧负重时同侧肩下降躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲位，尽量避免足跟着地。膝关节疼痛患者膝稍屈，以足趾着地行走。㈡短腿步态：患腿缩短达2.5㎝以上者，该侧着地时同侧骨盆下降导致同侧肩倾斜下降，对侧迈步腿髋关节过度屈曲、踝关节过度背屈。如果缩短超过4㎝，则缩短侧下肢以足尖着地行走，其步态统称短腿步态。四.病变特征性步态㈠帕金森步态：是刻板步态。表现为启动困难、行走时双下肢交替迈步动作消失、躯干前倾、髋膝关节轻度屈曲、踝关节摆动相时无跖屈，足擦地而行、步幅缩短表现为步伐细小。由于躯干前倾，导致身体重心前移。为了保持平衡，患者以小步幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。㈡小脑共济失调步态：由于小脑功能障碍所致，患者行走时以两上肢外展以保持平衡，两足尖距过宽，高抬腿足落地沉重；不能走直线，而呈曲线或呈“Z”形前进；因重心不易控制，故步行摇晃不稳，状如醉汉又称酩酊或醉汉步态。㈢持拐步态：因各种原因导致单侧或双侧下肢行走过程中不能负重者，需用拐杖辅助行走，称持拐步态。根据拐杖与下肢行走的位置关系，将持拐步态分为两点步、三点步、四点步、迈至步和迈过步。