卫愉轩医生的科普号

距骨骨软骨损伤（osteochondral lesions of the talus，OLT）主要是指距骨关节面软骨和软骨下骨损伤。约50％～73％的急性踝关节扭伤或骨折可导致距骨骨软骨损伤，多发生于20一40岁，男性较女性多见(1.6:1)。距骨是足踝部重要的骨骼之一，连接下肢和足部，承受重力，作为运动枢纽，是踝关节重要的组成部分。1.距骨骨软骨损伤的主要原因外伤因素（主要，且最常见）包括扭伤、砸伤、挤压伤、骨折等非外伤因素如血管或滑膜损伤、软组织(前下胫腓韧带)磨损、微创伤、慢性踝关节不稳定、内分泌异常、遗传因素、周围血管病、缺血性坏死、新陈代谢及酗酒。2.怎么诊断? 诊断主要依据患者的临床症状和体征（包括踝关节周围慢性持续性疼痛和肿胀，频繁发作，疼痛和肿胀消退不明显等），查体可触及局部压痛区域，影像检查包括X线、CT和磁共振（MR），其他检查方式包括SPECT等。结合上述患者不适和检查结果，基本可以诊断距骨骨软骨损伤。距骨骨软骨损伤属于足踝外科专科疾病，强调“个体化治疗、精准治疗”。 南医三院足踝外科是华南“唯一”一家大学附属三甲医院足踝专科，是广东省足踝矫形与创伤诊治中心。

急性踝关节扭伤是最常见的骨骼肌损伤，每年美国约有200万患者因此病急诊就诊，但实际发病人数可能远多于这个数字（因为许多患者发生踝关节扭伤后不会就诊）。急性踝关节扭伤可能引起慢性踝关节疼痛、踝关节不稳(再次发生扭伤)、创伤后骨关节炎、关节功能受限明显等。有过急性踝关节扭伤史的患者再次发生扭伤的风险约是无扭伤史人群的3.5倍（主要归因于损伤后的踝关节不稳）。因此，在日常注意预防踝关节扭伤的同时，发生急性踝关节扭伤后如何进行紧急自助处理也是极为重要，具有较高实用性。比较实用的急性踝关节扭伤后自助处理可以参照“RICE”原则，尤其是扭伤后的2-3天。Rest（休息）——避免患肢负重或运动，有利于减轻疼痛、不适感和肿胀。Ice （冰敷）——即刻使用冰袋进行扭伤区域冰敷，每次15-20分钟，每2-3小时重复一次（建议在清醒状态下操作，以免入睡后发生冻伤等）。注意：如果你有血管疾病、糖尿病或者感觉减退等，建议咨询医师后再行使用冰敷。Compression（加压）——使用石膏绷带加压包扎有利于消肿。包扎从远端往近心端缠绕，避免缠绕过紧影响血液循环！Elevation （抬高患肢）——将患肢抬高（高于心脏），有利于消肿和缓解疼痛，尤其是夜间（水往低处流）。以上4点适合于急性踝关节扭伤后的自行处理。发生踝关节扭伤后还是建议患者尽快就诊骨科，获得更为专业的查体、诊疗。医生可能会根据患者具体情况，建议患者做部分检查，例如X线、B超、CT或者磁共振（MRI）等。最后，防＞治，建议大家日常注意踝关节的保护，以及急性扭伤后的康复治疗。[1] https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sprained-ankle[2] Herzog MM, Kerr ZY, Marshall SW, et al. Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability[J]. J Athl Train. 2019; 54 (6): 603-610[3] Chen ET, Borg-Stein J, McInnis KC. Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention[J]. Curr Sports Med Rep. 2019; 18 (6): 217-223.

欢迎同行们阅读、讨论，多谢点赞！ 转载自：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中国糖尿病足诊治临床路径(2023版). 中华内分泌代谢杂志2023年2月第39卷第2期. 通信作者: 王爱萍(东部战区空军医院糖尿病足中心) E-mail: wap454hospital@hotmail.com， 冉兴无(四川大学华西医院内分泌科) E-mail：ranxingwu@163.com， 朱大龙(南京医科大学附属鼓楼医院内分泌科) E-mail：zhudalong@nju.edu.cn

并不是时候扭伤都要拍片（x线），只有怀疑存在骨折可能才会建议患者拍x线。对非医学专业人员，也就是大多数的居民而言，不小心扭伤脚怎么初步判断是否骨折了没有？ 渥太华足踝准则可以用了评估骨折可能性和拍片的需要. 渥太华踝关节准则 (OAR) （1）如果患者内踝区域疼痛 （2）负重不稳，不能全负重站立、行走 （3）外踝后缘（A）或内踝内侧（B）压痛则需要行 X 线检查。 （4）若中足疼痛、第 5 跖骨基底部疼痛（C）或舟骨（D）压痛应行 X 线检查。 这种检查原则的敏感度几乎为100%（即几乎不会漏诊），但特异性较低（不足32%）。 最后，踝关节急性扭伤急救处理，先遵循“RICE”原则，后续转诊到足踝外科就诊。

1.不是所有的距骨骨软骨损伤都需要手术或药物治疗！非经过保守治疗失败的“急性大块距骨骨软骨损伤或慢性骨软骨损伤合并关节绞索、关节活动严重受限”，一般都建议患者“先行先试”——保守治疗，包括①限制活动、减少踝关节负重、理疗、热敷、冲击波治疗等；②对症止痛，口服NSAIDS类止痛药，常见的有布洛芬、西乐葆、双氯芬酸钠等（这类药物存在一定胃肠道副作用，建议餐后口服）。③生物治疗，例如关节腔注射“富血小板血浆（PRP）”，是一种较新的治疗技术，通过PRP中的血小板释放多种生长因子，促进软骨修复。临床上根据损伤程度，对距骨骨软骨损伤进行分型，损伤越严重，分型越高，治疗也越复杂。1999年Hepple医生基于MRI提出Hepple分型系统，将距骨骨软骨损伤分为Ⅰ～Ⅴ型。2.哪些患者需要手术？Hepple分型Ⅱ～V型症状明显、保守治疗3～6个月以上无效或者损伤面积较大的、急性有分离移位的距骨软骨损伤需要手术治疗口。3.手术治疗方法有哪些？首先，要明确，距骨骨软骨损伤存在个体间差异，要遵循“个体化治疗、精准治疗”！患者间治疗方案可能存在差异，即使手术名称一样，术中实际操作内容也是存在不同的。常用的手术治疗方案包括：①　关节镜下病灶清理、微骨折及钻孔术②　骨软骨快复位内固定术③　自体骨软骨移植术④　自体软骨细胞移植术⑤　自体骨一骨膜移植术⑥　术中可能联合关节腔内注射生物附加物技术包括富含血小板血浆（PRP）、浓缩的骨髓提取物及其他来源的间充质干细胞等。南医三院足踝外科是华南“唯一”一家大学附属三甲医院足踝专科，是广东省足踝矫形与创伤诊治中心。

腱鞘巨细胞瘤(giantcelltumoroftendonsheath,GCTS)1941年Jaffe等首先提出将腱鞘、滑囊和关节滑膜归为同一解剖单位，均能引起同一类病变。根据发生的部位(大关节/小关节、关节内/关节外）和生长方式（弥漫性/局限性)，GCTS可分为3种类型：(1)局限型腱鞘巨细胞瘤(localizedtypetenosynovialgiantcelltumor,L-GCTS)；2)弥漫型腱鞘巨细胞瘤(diffusetypetenosynovialgiantcelltumor,D-GCTS)；(3)色素绒毛结节性滑膜炎(pigmentedvil-lonodularsynovitis，PVNS)。3种类型组织学形态基本相似。腱鞘巨细胞瘤在任何年龄均可发病，21至55岁的青壮年患者在本组病例中占72.73%。肿瘤组织可沿腱周组织呈纵形生长、环绕肌腱和骨骼生长和／或沿滑膜呈不规则形生长，绝大部分位于关节外，少部分位于关节内，呈多结节性分布，最终形成单个或多个微小的卫星灶。腱鞘巨细胞瘤的治疗主要以手术切除为主，对放射治疗及化学治疗均不敏感。文献报道，术后复发率可高达40%-50%。极少数腱鞘巨细胞瘤多次复发后可出现恶变，主要为肉瘤样恶变，并可出现淋巴结或肺转移。

治疗前踝关节腱鞘巨细胞瘤，侵犯关节囊，包绕重要神经血管肌腱，局部复发风险高。治疗后治疗后120天愈合良好，踝关节功能可。查体未见明显复发肿块。建议定期复查踝关节磁共振，随访。

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是临床上最常见的关节炎，是一种由多种因素（体内和体外 ）引起的涉及软骨变性、纤维化、磨损，软骨下骨硬化、囊性变，伴随关节骨质增生、骨赘形成以及滑膜炎症的“全关节”退行性疾病。膝关节是临床上最常见的OA部位。随着疾病进展，膝OA可逐渐累及所有关节结构，包括半月板、软骨、软骨下骨、滑膜、韧带以及周围肌肉组织。中国40岁以上人群原发性OA总体患病率为46.3%， 70岁以上人群OA患病率高达62.1%。OA患病率呈现随着年龄增长而增高的趋势。OA已经成为降低生活质量、慢性致残、增加医疗负担和患者全因死亡率的重要原因。骨关节炎的治疗目的——缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能。总体治疗原则是依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位和数量以及程度等选择阶梯化、个体化治疗方案。

关节疼痛是非常常见的肢体不适，疼痛原因因患者年龄、性别、部位、疼痛关节数量等而不同，常见的原因主要包括损伤、感染、炎症、畸形、肿瘤等。（以下简单介绍各部位关节常见的疼痛原因，可能存在不足，望补充和指正）1、肩关节疼痛原因——①肩周炎、②骨折、③肩袖损伤、④肿瘤、⑤颈椎病、⑥急性软组织损伤（肌肉拉伤）。2、肘关节疼痛原因——①骨折、②肌腱附着点炎、③肿瘤、④骨关节炎、⑤风湿免疫性疾病。3、腕关节疼痛原因——①骨关节炎、②腕管综合征（神经卡压）、③骨折、④肿瘤、⑤肌腱炎、⑥风湿免疫性疾病。4、髋关节疼痛原因——①骨关节炎、②肌腱损伤、③肌腱病及肌腱附着点炎、④骨折、⑤感染（包括骨髓炎、化脓性关节感染、软组织感染）、⑥神经卡压、⑦盂唇疾病、⑧肿瘤、⑨其他风湿免疫性疾病。5、膝关节疼痛原因——①骨关节炎、②半月板损伤、③交叉韧带及侧副韧带损伤、④滑膜炎、⑤骨折、⑥肌腱病及肌腱附着点炎、⑦神经卡压、⑧感染、⑨肿瘤、⑩其他风湿免疫性疾病（系统性红斑狼疮、痛风等）。6、踝关节疼痛原因——①踝关节扭伤、②踝关节不稳、③踝关节炎、④软骨损伤、⑤滑膜炎、⑥感染、⑦肿瘤、⑧骨折。7、手足小关节疼痛原因——①扭伤、②骨折、③肿瘤、④骨关节炎、⑤风湿免疫性疾病（类风湿性关节炎、痛风等）患者年龄、性别、关节疼痛的部位、疼痛性质、程度、持续时间、缓解或加重的原因以及伴随症状和体征等都是诊断患者出现关节疼痛的重要信息。如果出现急性疼痛或者持续疼痛不缓解等情况，建议患者及时就诊。（也许工作或者学习很忙，但是自己的身体需要自己呵护的）