李航医生的科普号

中国美容医学2008年112月第117卷第112期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Dec.2008.Vol.17.No.12讲Mohs显微描记手术座 北京大学第一医院 皮肤科 李航Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，主要体现在：①能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，同时又保证术后缺损最小，临床意义重大，目前已经被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准；②由于Mohs 显微描记手术的出现，推动众多皮肤科医师重新拿起手术刀治疗皮肤肿瘤，并对手术缺损成形修复产生浓厚兴趣，极大促进了手术皮肤外科学的发展；③Mohs 显微描记手术针对皮肤肿瘤，是皮肤外科独树一帜的术种，故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。总之，Mohs 显微描记手术的诞生和发展对于皮肤外科学具有里程碑意义，作为从事皮肤外科的皮肤科医师，应该充分理解掌握Mohs 显微描记手术。1 Mohs 显微描记手术的历史Mohs 显微描记手术是以美国医师Frederid Mohs 的名字来命名的。二十世纪30 年代， 还是一名医学生的Frederic E. Mohs 跟随老师研究各种化学硬化剂对于动物组织的破坏作用。无意间他发现氯化锌注射入动物组织后，虽然组织发生坏死，但是微观组织结构形态保存完整。于是他进一步思索：如果给肿瘤注射氯化锌，是否不仅能够破坏肿瘤组织起到治疗作用，而且还可以清晰观察治疗范围？通过实验，Frederic E. Mohs 的设想得到证实。为了减少氯化锌注射的副作用，此后他又请教药剂师，研发出45％氯化锌糊膏，至此“化学手术”这一概念正式诞生。糊剂较之溶液注射具有较多优势，诸如易于控制治疗深度，外用18h 之后组织固定作用能够自行停止，系统吸收少，味道轻，诱发肿瘤转移的可能性小。然而在当时化学手术并没有被广泛认同，多数情况下只有那些不耐受手术的肿瘤患者被推荐给Frederic E. Mohs，化学手术仅是“最后的救命稻草”。但是非常令人惊讶，化学手术不仅能够有效治疗肿瘤，而且化学损伤后的皮肤组织二期愈合效果也好得出人意料。1956 年，Frederic E. Mohs 出版了第一本关于化学手术的专著，其中精确完整的临床数据震动了皮肤科学界，使得化学手术最终被广泛接受。令人钦佩的是，Frederic E. Mohs 并没有沉迷于自己的成功，他清晰地意识到氯化锌糊剂外用法仍然有明显不足，比如手术过于耗时。一般情况下需氯化锌外用24h后才能取得肿瘤组织固定最佳效果，如果发现仍有肿瘤残余，又需要消耗24h 以上的时间重复前面步骤。此外，氯化锌糊剂固定的肿瘤组织被切除后，由于化学效应，伤口炎症反应剧烈，给手术缺损成形修复造成很大困难，在当时不得已多采用手术缺损二期愈合。1953 年在一次拍摄教学电影的过程中，为了节省时间，Frederic E. Mohs 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测，发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤，又经过反复实验，Frederic E. Mohs 毅然抛弃了他钻研20余年的化学手术，提出“新鲜组织技术”，即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。新鲜组织技术无需长时间等待“化学作用”，对周围组织无特殊影响，允许应用各种成形修复方法修复手术缺损。至此，真正今天意义上的Mohs 显微描记手术诞生了。随着大量临床数据的报道，Mohs 显微描记手术越来越被广泛认同，以至于今天已经成为单一灶性连续性侵袭生长的恶性皮肤肿瘤治疗的金标准。为了纪念Frederic E. Mohs 的功绩，同时也为了推广Mohs 显微描记手术，1967 年美国成立了化学手术学院，1986 年更名为Mohs 显微描记手术和皮肤肿瘤学学院（ACMMSCO），2009 年将再次更名为Mohs 学院，今天该组织已经成为美国培养皮肤外科医师的专门权威机构。回顾Mohs 显微描记手术的发展历程，后人不得不折服于Frederic E. Mohs 勇于否认自己，不断钻研的精神。正是由于Mohs 显微描记手术的诞生，极大激发了长期以来专注于药物治疗的皮肤科医师从事皮肤肿瘤治疗，伴随新鲜组织技术的普及，带动越来越多的皮肤科医师钻研手术缺损成形修复技术，后来皮肤科医师改良双叶皮瓣等新皮瓣技术不能不部分归功于Frederic E. Mohs。总之，Mohs 显微描记手术对于推动皮肤外科的发展作用巨大。2 Mohs 显微描记手术的临床意义Mohs 显微描记手术之所以备受推崇，主要还在于它的临床意义。对于体表肿瘤，患者所关心的无外乎两个问题：①肿瘤是否能治愈；②术后是否会对外观造成影响。从Mohs 显微描记手术的原理角度看，它正好解决了上述两个问题。首先，Mohs 显微描记手术能够在直视下保证手术切净肿瘤，虽然有时需要反复切除，但是多数情况下，手术能够在一天内完成，比起常规手术通常在一周后病理回报肿瘤未切净，Mohs 显微描记手术似乎更能节省患者的时间和费用，而且一气切净肿瘤与相隔若干时间后再手术，对患者心理的影响也不尽相同。其次，Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，能最大程度保留正常皮肤组织。众所周知，皮肤肿瘤常发生在头面部等光暴露部位，这些部位“寸皮寸金”，手术缺损的大小对成形修复非常有意义。随着生活水平提高，人们越来越重视容貌美观问题，即使在老年人群也不例外，故此Mohs 显微描记手术的临床意义越发显得重要。再从流行病学角度看，非黑素瘤性皮肤肿瘤，诸如基底细胞癌等是人类最高发的肿瘤。虽然亚洲人种这些肿瘤的发生率明显低于高加索白种人（欧美白种人），但是由于有着庞大的人口绝对数量，所以非黑素瘤性皮肤肿瘤的发生绝对数量在亚州也很惊人。此外，随着人口老龄化、生活模式的改变、环境污染等因素的影响，中国皮肤肿瘤的发生率似有升高趋势。总之，Mohs 显微描记手术在中国有着巨大的临床需求，中国患者需要最新最好的皮肤肿瘤治疗方法。回顾既往文献[2]，传统手术治疗原发性基底细胞癌5 年治愈率只有90％～93％，而采用Mohs 显微描记手术治疗能够达到98％～99％。对于复发性基底细胞癌，传统手术5 年治愈率只有80.1%，而Mohs 显微描记手术治愈率能够达到94.4％。以上事实说明，Mohs 显微描记手术非常有应用价值，不仅在欧美国家，在中国这样的亚洲国家也应该被作为常见皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法。中国皮肤科医师有义务为患者提供最好的治疗方法。3 Mohs 显微描记手术的基本原理Mohs 显微描记手术的基本原理诠释了该术式的2 个优势：①保证肿瘤切净；②手术原发缺损最小。皮肤恶性肿瘤通常不是向外均匀侵袭生长，在某些方向上可能会形成“伪足”样生长模式。而皮肤恶性肿瘤传统切除及病理检测方法（面包片法和十字法取样法）仅是抽样检测，只适合于外界规则的肿物检测，所以很容易漏查残余肿瘤，尤其是“伪足”部分的残余肿瘤，最终误判“肿瘤切净”。如何能全面检测切下的肿瘤标本并准确研判是否有肿瘤残余呢？一般情况切下的肿瘤标本大体是一个半球形，如果能够彻底检查其侧壁和底面，就实现了全面检测。由于组织具有弹性，所以如果下压肿瘤标本的侧壁，使其与底面处于同一个平面，此时横切该平面就可以检测到全部的侧壁和底面了，这就是Mohs 显微描记手术全面检测保证肿瘤切净的基本原理。当然实际操作中，为了方便下压侧壁，可以将标本分成小块，也可以去除标本中央部分组织起到组织松解作用。为了便于切片，在行冰冻切片时还可以利用冷冻技术固定标本形状。“保证手术原发缺损最小”的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。实际操作中，根据肿瘤的位置和形状，在一张模式图相应的解剖部位上描画肿瘤，切割下肿瘤标本后，根据肿瘤大小将其分割成若干块，每块标本都标上号，并在模式图上标记每块标本的位置及代码。换言之，无论标本如何凌乱摆放，根据代码就可以回溯到人体原来的位置。在标本的一个侧缘再用特殊染料染色并在模式图上标记，该染料不会在切片制片过程中洗脱，所以读片时依据肿瘤残余是否靠近染色边进一步精确了残余肿瘤的位置，医师据此可以准确精细地切除残余肿瘤，最大限度地保留正常皮肤。由于肿瘤标本的侧壁被压至底面所在的平面，所以阅读冰冻切片时，发现的残余肿瘤靠近表皮侧，说明切除的宽度不够，如若肿瘤接近皮下处，说明切除的深度不够。在制片过程中必须保证组织尤其是表皮的连续完整性，否则就失去了实施Mohs 显微描记手术的意义。另外，如若发现切片中有致密聚集的炎症细胞浸润，要作为残余肿瘤处理。4 术前准备及术中术后注意事项根据上述Mohs 显微描记手术原理可以得知，Mohs 显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始，直至肿瘤切净，最后成形修复手术缺损，故此Mohs 显微描记手术中患者反复进入手术室，而且等待时间较长。根据Mohs 显微描记手术的特点，分别从手术硬件环境、患者状态、医师角度应做一些特殊术前准备工作。4.1 硬件环境：应具备常规门诊手术室条件，但由于患者多为老年人，所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案，电凝器最好选择双极电凝，另外紧邻手术室应有一个患者休息区，在一些医院因将手术室安置在病房，就可以把病床提供给患者休息等待。4.2 患者状态：患者手术就会有心理压力，反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案，并调控好患者的血压、血糖等指标，必要时术前予患者镇静剂。手术等待间歇，患者可以自由饮食，最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。4.3 医师工作：要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及光暴露部位，所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案，并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断，往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大，这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例，一定要事先交待可能发生的各种情况，将患者各方面的预期值调整到合理水平。4.4 做好术前器械准备：Mohs 显微描记手术需要一些特殊物品，包括：①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图，通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图，左右耳正反面图，头顶枕部模式图，躯干四肢正面、反面图，足底面模式图，会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿，可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片，其上根据需要画上方格，再相应标上号码，这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱，现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看，标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代，故而标记染料不是必需的。Mohs 显微描记手术术中术后还有一些注意事项：①要正确使用抗生素。由于Mohs 显微描记手术时程较长，且手术间歇不缝合切口，仅用敷料遮盖，所以有使用抗生素预防感染的指证。通常情况下只需连用抗生素3 天（含手术当天）。②如果手术涉及面神经分支较为浅表的区域，或是肿瘤累及较深，一定要向患者交代损伤神经的可能及后果。③一定要重视Mohs 显微描记手术冰冻切片的保存管理，这是重要的法律文件和学术资料。5 Mohs 显微描记手术步骤5.1 操作步骤：①在模式图上描画肿瘤位置和形状；②常规消毒，标记肿瘤外缘，局部麻醉；③在肿瘤外缘1mm 处用手术刀划刻皮肤，以此作为初次手术范围。另外可以横跨肿瘤边缘做一深切迹，以此标记肿瘤边缘的方向；④切除部分肿瘤中央的组织，但是不宜过深，作用是组织松解；⑤沿第三步的划痕切除肿瘤，依据肿瘤性质掌握切除的深度；⑥创面彻底止血，加压包扎，包扎底层应选用防黏连敷料，让患者往休息区等待，此时可以第一次注射抗生素；⑦以载玻片能承载的面积为标准，将肿瘤标本分割成若干块，每一块标本都应该含有表皮，再将一侧切缘染色，将每块标本编号；⑧在模式图上标记标本分割情况、染色的位置及编号；⑨将标好号的标本送冰冻切片；⑩制作冰冻切片时，下压标本侧壁后冷冻固定形状，再行OCT 包埋，切片时从底侧开始切，每一切片都应有完整的表皮、真皮和皮下组织； 将切片也根据标本号码进行编号； HE 染色后手术医师阅片，若发现残余肿瘤，在模式图上标记位置；患者从新进入手术室，常规消毒，标记扩切的范围，追加局麻药。切除组织时，为了确定方向，即使残余肿瘤仅存在于真皮中，后续切除也最好带一点表皮。根据新标本的大小，重新分割成若干块，并染色标号，同样在模式图上再做标记，送标本做冰冻切片；阅片，若发现仍有残余肿瘤，重复上述步骤，直至判断肿瘤切净； 依据手术原发缺损的位置、形状和大小，进行成形修复。5.2 冰冻切片染色程序：10％福尔马林固定（15min）→水洗（2次）→苏木精（10min）→水洗（2 次）→盐酸酒精（分色，迅速）→水洗（2 次）→氨水（反蓝）→水洗（2 次）→伊红（8min）→水洗（2 次）→80％酒精（1min）→95％酒精（1min）→纯酒精I（2min）→纯酒精II （2min）→二甲苯I （5min）→二甲苯II（10min）→封片（光明树脂胶）。6 Mohs 显微描记手术的适应证Mohs 显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此Mohs 显微描记手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌、鳞状细胞癌等。换言之如果肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质，严格控制手术范围对于疾病预后就不是很有意义了。Mohs 显微描记手术之所以被认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法，与常见皮肤肿瘤异于其它系统肿瘤生长形式有关。例如鼻部基底细胞癌，如果不积极治疗，若干年后可能将鼻子彻底损毁，甚至侵袭颅骨最终导致死亡，但是在最严重的情况下也很少发生其它脏器的转移。常规认为如下皮肤肿瘤是Mohs 显微描记手术的适应证：基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。恶性黑素瘤相对易于远处转移，不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，但是临床研究证实对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤，实施Mohs 显微描记手术治疗效果较好。所以说Mohs 显微描记手术对于多数恶性肿瘤病例减少瘤负荷、清除灶性肿瘤也有一定临床意义。不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微描记手术，因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm，肿瘤临床界限不清，放疗后继发肿瘤，免疫抑制继发肿瘤，儿童罹患的肿瘤侵袭性较高，更易于复发，所以也建议一定采用Mohs 显微描记手术治疗这些类型的肿瘤。研究皮肤肿瘤发现，解剖部位与肿瘤复发率有关。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位被认为是肿瘤高复发、高转移风险区域，建议采用Mohs 显微描记手术彻底治疗。Mohs 显微描记手术还有一个非医学意义上的适应证，即美观需要。许多患者，尤其是女性非常在意手术的美观效果，皮肤肿瘤又经常发生在光暴露部位，如前所述Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，有利于成形修复，故而从满足术后美观效果的需求出发也应该采用Mohs显微描记手术。综上所述，概括Mohs 显微描记手术适应证如下（注：恶性皮肤肿瘤均指单一灶性连续性侵袭性生长的肿瘤）[3]：头面部恶性皮肤肿瘤，躯干四肢直径＞2cm 的皮肤恶性肿瘤，高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤，临床界限不清的肿瘤，复发性恶性皮肤肿瘤，继发恶性皮肤肿瘤，肿瘤具有侵袭性组织学形态等。7 Mohs 显微描记手术的排除标准任何一种手术都不是万能的，而且有一定的局限性。Mohs 显微描记手术需要护士、技术员的配合，需要冰冻切片机等较贵重的设备，故而手术经济成本比一般手术高。另外由于需要反复检测肿瘤标本，所以手术时间也比较长。面对较多的手术费用和时间，应该根据患者的实际情况选择治疗方法。例如患者岁数较大、健康状况欠佳而皮肤肿瘤又较小、生长较慢，就不必一定选择Mohs 显微描记手术。再如智障、精神疾患患者因无法长时间配合手术也不适于选择Mohs 显微描记手术。8 Mohs 显微描记手术在中国Mohs 显微描记手术直到本世纪初才被真正引进国内，但是发展迅速，很多医院认识到Mohs 显微描记手术的意义并陆续开展。2007 年3 月《中华皮肤科杂志》发表论著《Mohs 显微外科手术75 例回顾分析》[4] 首次总结了中国Mohs 显微描记手术治疗皮肤肿瘤的病例，显示出Mohs 显微描记手术在中国开展很有临床意义，而且病例具有自己的特征。Mohs 显微描记手术在中国的普及还面临一些问题，诸如：①一些医院无法把皮肤病理和手术技术整合在一起，故而无法开展Mohs 显微描记手术；②Mohs 显微描记手术还不被中国医师、患者所熟知，导致很多病例延误治疗；③有人认为中国皮肤肿瘤发生率低，侵袭性小，所以不需要Mohs 显微描记手术；④有人以Mohs 显微描记手术费时费力、自己患者过多而拒绝实施Mohs 显微描记手术。如前文所述中国庞大的人口数字以及日益社会老龄化的现实都预示着中国皮肤肿瘤的日益高发。随着中国经济的发展，中国的皮肤肿瘤患者有权利也有实力选择最佳的治疗手段，为患者提供最佳的选择也是中国皮肤科医师义不容辞职责，医师不应以患者多少和自己的工作量选择治疗方法。关于手术技术，可以遵循从简单到复杂，从少量到多数的原则。例如，培训Mohs 显微描记手术医师时可以从常见肿瘤病理的学习开始，并不要求所有的手术医师都是皮肤病理学家。有些医院在开展Mohs显微描记手术之初，与医院病理科合作进行冰冻切片制片。总之，推广普及Mohs 显微描记手术是中国皮肤外科医师的职责所在，也是中国皮肤肿瘤患者的需求，更是皮肤外科学科发展的必然。

皮肤恶性肿瘤导致的死亡病例中恶性黑素瘤（Malignant Melanoma，MM）占到90%1。研究证实早期诊断、规范的诊治流程是改善MM预后的关键因素。 一．MM的临床甄别 早期MM 规范诊治后5年生存率能够达到80%以上，所以及早、准确排查出MM皮损临床意义重大。临床甄别MM主要依靠ABCDE鉴别诊断体系2：A（Asymmetry）,皮损不对称; B (Border)，边界不规则；C（Color），颜色不均匀；D（Diameter），直径5mm以上；E（Elivation），扩大或结节状生长，皮损退行性改变。上述指标中，D较为容易客观判断，A、B、C必要时需要借助皮肤镜辅助诊断，E则要通过病史确认。此外，共识认为直径大于20 cm的先天性色素痣恶变率很高；后天获得性色素痣直径大于5mm（甲下黑斑宽于3mm）者要提高警惕，而且发生时患者年龄越大恶变可能性越大；中国患者发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑需要排查肢端型MM；如果色素痣发生大小、色泽、症状及状态（发生结节或溃疡）的变化，提示有恶变发生的可能。 二．MM的活检病理检查 MM的诊断必须依据活检病理检查。共识建议如果切除可疑皮损较容易直接闭合，就一定要完整切除皮损送病理诊断，原因在于同一块组织的不同区域，MM侵袭状态不同，甚至有些区域呈良性表现，所以一次环钻取材不一定能够准确诊断MM，更不能全面反映MM的侵袭状态和范围1,2,3,4,5,6,7。当然，由于位置或大小等原因切除可疑皮损直接闭合缺损很困难时，可以采用部分组织抽样病理检查的方式进行诊断，待确诊后再完整切除并行成形修复。当采用抽样活检病理检查方法时，一定要多点取材，诸如在不同颜色区域，在结节、溃疡的区域分别活检。国外MM诊治指南中对病理报告内容要求很多1，其中必须报告的关键内容有：1，MM病理类型；2，Breslow深度；3，有无溃疡表现。除HE染色外，必要时还需要借助免疫组化协助诊断，例如S100、HMB45和melan-A阳性能够证实肿瘤的黑色细胞来源特性，HMB45提示恶性特征，MIB-1是增殖活跃的标记。 三.MM诊治的关键指标——Breslow深度 在众多病理报告内容中，非常关键同时也很容易被忽略的是Breslow深度。Breslow深度是指在病理切片中，从表皮颗粒层到肿瘤最下方的距离，通常以毫米作为单位。Breslow深度可用显微镜自带的标尺或图像分析软件进行检测。强调报告Breslow深度的原因是该指标直接决定MM的病理分期、是否需要实施前哨淋巴结活检以及手术范围1,2,3,4,5,6,7。 四.淋巴结及远位转移的探查 一旦证实淋巴结受累，无论肿瘤向皮下侵袭的深度如何，病理分期都要被确定为III期以上。如果临床上能够触及肿大的浅表淋巴结，可以据此活检病理诊断。如不能触及，且Breslow深度超过1mm，建议行前哨淋巴结活检1,2。前哨淋巴结是指MM皮损淋巴引流的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检常用技术及步骤为：1，应用淋巴结闪烁成像技术初步确定前哨淋巴结位置；2，手术前于MM皮损处注射同位素标记的胶体或白蛋白等，同时还要注射生物蓝；3，应用便携式γ射线探测器结合生物蓝蓝染的色泽具体定位淋巴结位置；4，切除淋巴结并结扎淋巴管；5,切下的淋巴结一半行常规病理及免疫组化检测，另一半可以实施酪氨酸激酶mRNA检测。最后综合分析是否有淋巴结转移。如果证实前哨淋巴结有肿瘤转移，肿瘤分期则直接划为III期。值得一提的是，迄今国内前哨淋巴结活检所需技术仍不够完备，诸如常用的专利蓝、便携式γ射线探测器还没有正式进入中国市场，所以常以美兰、B超等试剂、技术作为替代。手足部位的MM淋巴引流方向主要是腋窝和腹股沟或股浅淋巴结，但头面、躯干部位MM的淋巴引流方向较为复杂，甚至可能存在多处前哨淋巴结，探查时需要谨慎小心。 五.MM的病理分期MM的病理分期与患者预后及治疗方式直接相关，病理分期的依据是TNM（肿瘤、淋巴结、远处转移）分期。目前推荐使用美国癌症中心关于黑素瘤的分期系统 六.MM的手术原则 MM最重要的治疗方法是手术切除皮损，换言之能切除的皮损一定要切除。共识认为一味扩大切除并不能有效提高生存率，目前强调切除范围要依据Breslow深度，最大不超过75px。切除范围的具体建议详见表3。表1 黑素瘤切除边缘1,2,3,4,5,6,7肿瘤厚度（Breslow）切除边缘（cm）原位0.5≤1.0mm11.01-2mm1-22.01-4mm2>4mm2-3 七.MM的药物治疗共识与进展 治疗MM最常用的药物是大剂量干扰素。过去采用300万至500万单位每周三次的方案，目前该方案已被大剂量干扰素治疗所取代。在中国MM诊治指南中，推荐应用大剂量α-2b干扰素治疗1年（1500wiu/m2d1-5X4w,900 wiu/m2 tiw X48w）,或者1个月（1500wiu/m2d1-5X4w）。该推荐剂量较国外2000wiu/m2略低。MM的一线化疗药物是达卡巴嗪、替莫唑胺3。达卡巴嗪被认为是晚期黑素瘤药物治疗的“金标准”，目前尚未有其他化疗药物在疗效上超越达卡巴嗪。替莫唑胺是达卡巴嗪的衍生物，在三期试验中发现疗效与达卡巴嗪相似，其优点是可以通过血脑屏障，能有效降低中枢神经系统的复发。2011年Ipilimumab被美国FDA批准用于MM的治疗，该药物是近30年来首个被确认可以延长晚期MM患者总生存期的药物。它的批准也被认为是免疫靶向治疗的新纪元8。 中国MM病例中BRAFV600变异率接近26%。Ⅰ、Ⅱ期临床试验已证实了Vemurafenib能有效抑制BRAFV600突变，有效率约为60-80%。在一项多中心Ⅲ期随机对照研究中，比较Vemurafenib和达卡巴嗪在BRAFV600变异患者中的疗效，结果Vemurafenib的有效率达到48.4%，而达卡巴嗪只有5.5%存9。 伊马替尼（Imatinib，KIT抑制剂）正被研究用于KIT基因突变的晚期黑色素瘤患者。伊马替尼的有效率可达到23.3%，其中11号或13号外显子突变的患者对伊马替尼更为敏感10,11。 八.MM的其它治疗 当病灶无法切除或发生远位脏器转移时，可以考虑实施辅助放疗。然而必须提出的是，多数情况下放疗属于姑息治疗，研究证实放疗对缓解脑转移和骨转移引发的症状效果尤其明显3。 对于肢端难治性MM还可采用美法仑+/-α-TNF肢端灌注（isolated limb perfusion，ILP)或者肢端滴注（isolated limb infusion ，ILI)的姑息疗法。此疗法可以获得高于系统化疗20-50倍的局部药物浓度，同时局部毒性较低3。 九.各期MM的治疗选择 皮肤科常见早期MM病例，而且以肢端型为主。通常皮肤科医生可以独立开展局部MM皮损扩大切除及缺损的成形修复，腹股沟、腋窝区域前哨淋巴结活检等。如果条件允许，也可以开展淋巴结清扫。术后的药物治疗须由有经验的医生监督实施。 MM病理分期为原位癌至Ia期的病例，单纯扩大切除皮损即可，切除范围依据Breslow深度。 MM病理分期Ib至II期的病例，同样以单纯扩大切除为主要治疗手段，建议术后追加干扰素治疗。 MM病理分期为III期的病例，MM局部扩大切除，还需清扫相应区域淋巴结，术后追加干扰素治疗，必要时实施ILP或ILI治疗。MM病理分期为IV期的病例，尽可能切除病灶和淋巴结清扫。建议进行基因筛查，针对有基因突变的病例依据突变基因选择不同的有针对性的治疗药物。BRAF V600突变的患者应用Vemurafenib，KIT突变的患者采用伊马替尼。对于无基因变异的患者建议应用Ipilimumab，达卡巴嗪或替莫唑胺治疗。必要时可以辅助放疗缓解转移灶引发的症状。参考文献（本文发表于《皮肤病与性病》杂志，由于网站限制字数，在此省略参考文献）

增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗李航（北京大学第一医院皮肤科北京100083）增生性瘢痕与瘢痕疙瘩虽然有很多相似之处，但是从发生机制到疗效预后不尽相同，故此两者的鉴别诊断对于皮肤外科医师非常重要。增生性瘢痕是指外伤后沿伤口形成的隆起性瘢痕，通常不会显著超出伤口区域，虽然早期可以表现为瘢痕疙瘩样鲜亮红色和痛痒等症状，但是手术1 年后一般会呈现萎缩，色泽变暗，甚至成为皮色，症状也逐渐减轻或消失。一般来讲增生性瘢痕治疗效果较好。瘢痕疙瘩在黑人、西班牙人及亚洲黄种人中高发，其特点为：①发生诱因通常不明，或发生前局部曾有轻微损伤和炎症反应，诸如蚊虫叮咬、毛囊炎、痤疮、水痘等；②好发于颈、胸背、耳垂，累及范围多远远超过原先损伤的部位；③皮损持续生长，皮损表面常表现为鲜亮红色；④痛痒等症状明显。总体说瘢痕疙瘩治疗复发率较高。治疗增生性瘢痕与瘢痕疙瘩常用的措施包括[1-2]：皮损内皮质类固醇激素注射、冷冻、激光治疗、手术切除、放疗、硅胶膜制品贴敷、外用咪喹莫特和多磺酸粘多糖等药物。还有一些药物被证明有一定疗效，但是由于缺乏基于循证医学的验证，或是由于药物本身的局限性，没有被广泛采用，包括：5-Fu、博来霉素、维甲酸、钙通道阻断剂、丝裂霉素C、干扰素-α2b 等。1.1 皮损内皮质类固醇激素注射：这是迄今为止应用最广泛的治疗方法，据统计治疗后复发率为50%[1]。在欧美国家曲安缩松注射液最常用，依据皮损大小选择浓度10～40mg/ml。通常需要多次局封注射，间隔时间为1 个月，如果皮损较大，每次可以适当增加浓度。在国内由于药物品种的限制，最常用的是长短效丙酸倍他米松混合制剂。每次注射一支，如果皮损面积大，可以加入适当量利多卡因稀释，注射间隔时间是4周，通常3～4 次为一个疗程。激素注射有助于软化瘢痕和减轻症状，效果理想时瘢痕显著萎缩，但是无法恢复正常外观。激素局封可能发生的副作用有组织萎缩、色素沉着或减退、毛细血管扩张等。由于激素局部注射会有一定量系统吸收，所以该方法不适用于较大的瘢痕，必须加以总量控制。1.2 冷冻治疗：研究认为冷冻能够改善真皮胶原的合成，使瘢痕胶原恢复正常。冷冻治疗只适合于较小的瘢痕，过度使用会造成创面愈合延迟、疼痛和色素沉着显著。单纯冷冻治疗瘢痕时比常规冷冻治疗频率要高，可以数天冷冻一次。近年主张在激素局部注射之前进行冷冻治疗，一方面可以发挥冷冻的治疗效果，另一方面冷冻造成的组织肿胀有利于激素的注射、浸润和吸收。1.3 手术治疗：手术仅是一种塑形手段，它必须与其它治疗结合使用，否则复发率几乎为100%，而且复发瘢痕显得更为严重。换言之，绝大多数治疗方法有一定预防瘢痕的作用，对于肥厚成熟的瘢痕往往效果很差，手术切除瘢痕可以为其它治疗方法创造预防瘢痕的机会，同时通过减张缝合和皮肤精良对合也能起到预防瘢痕的作用。手术过程中要注意尽量减少对手术切缘的破坏，尽量不要使用电切电凝设备，必须止血彻底；缝合时注意皮下减张缝合，不留死腔；皮肤对合要保持外翻整齐，不能有张力。手术后可以选择放疗、局部激素注射等后续治疗。1.4 放疗：放疗是手术的好搭档，一般在手术后实施。过去常采用浅层X 线照射，直线加速器电子束照射比前者更容易控制照射的深度和强度，所以成为目前的主流技术。研究证实放疗应在手术后24h 内实施，连续5 次左右，平均5 年治愈率为80%[1]。有几点值得注意：①放疗会造成局部红肿痛及闭合延迟，所以术后护理要到位，而且适当推迟拆线时间；②放疗是有总剂量限制的，对于一处皮损而言要累记每次治疗的射线剂量，如果达到上限就不能再放疗了。所以说，目前不主张直接放疗瘢痕，要把有限的放疗剂量用在刀刃上，即手术后预防瘢痕形成，随意浪费剂量可能给患者造成终身遗憾；③放疗时医疗人员的具体操作，尤其是模具的摆放会直接影响到疗效，所以必须加强操作人员的责任心。虽然放疗的效果比较明确，但是近来有学者坚持认为良性肿物不应实施放疗。1.5 激光治疗：事实证明CO2 激光和氩激光烧灼治疗瘢痕复发率高达99%。目前认为585nm 脉冲染料激光照射瘢痕有一定疗效[1]，建议与激素局封配合使用。也有人尝试Nd:YAG 激光治疗[1]，虽然初步研究结果乐观，但是还需进一步深入研究。1.6 硅胶膜制品：硅胶膜外敷是一种无创预防瘢痕的方法，所以目前被广泛应用。据认为外敷硅胶膜有助于皮肤组织水合作用，能够软化已形成的瘢痕，可以减轻红肿、痛痒等炎症反应，进而发挥预防瘢痕的作用。一般要求伤后早期就使用硅胶膜制品，每天外敷12h 以上。硅胶膜制品需定期清洗，但可以反复应用直至失去粘性，再更换新品。对于硅胶膜制品的疗效文献报道差异很大，最高者达到70%～80%有效率，也有研究认为硅胶膜制品的作用机制等同于封包[1]总体说来尚缺乏随机对照临床观察试验的客观数据。1.7 其它药物1.7.1 咪喹莫特乳膏：它可以诱导产生多种炎症因子。TNF-α被认为能够抑制成纤维母细胞胶原的合成，这可能是外用咪喹莫特治疗瘢痕的机制。目前研究认为外用该药8 周有一定疗效，但是相关数据随访时间都比较短，而且该药有一定的局部刺激作用。1.7.2 5-Fu：它具有抑制DNA 合成的作用。相比其毒副作用，该药的治疗效果并不突出，所以没有被广泛使用。该药外用易引起溃疡和色素沉着，局部注射有引发贫血、血小板和白细胞减少的可能。1.7.3 博来霉素：该药是一种化疗药，在细胞水平有多个作用靶点。由于考虑到毒副作用，该药很少被临床使用。1.7.4 干扰素α-2b：它能够调节生长因子的活性，具有抗增生和抗纤维化的作用。既往曾有人尝试外用干扰素药膏和局部注射干扰素治疗瘢痕，但是效果不十分理想。1.7.5 苯磺酸粘多糖及相关肝素钠、透明质酸混合药物：该类药物的核心成分是肝素钠和透明质酸，外用经透皮吸收后可以在皮肤层次内发挥肝素钠和透明质酸的作用。肝素钠有促进血液循环增加代谢的作用，而透明质酸被认为在伤口愈合早期发挥重要作用，所以从理论上讲该药具有一定预防瘢痕发生的作用。由于该药外用副作用较小，而且剂型有助于发挥封包作用，所以目前在临床上广泛使用，通常拆线后就开始外涂，每日2 次，涂时应反复揉搓促进吸收，连续应用半年以上。增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗方法很多，但是还没有一种被公认为治疗金标准，故此在临床上通常采取多种方法联合序贯应用。在选择治疗方法前要充分评估患者的病情、需求及客观状态。常采取的治疗路径如下：如果患者初次求治，皮损不大、症状明显且一般状况良好，就可以选择冷冻加激素局封治疗；如果无效，再考虑手术加放疗，倘若患者不宜放疗，也可以在术后配合激素局封等其它措施；局封或手术放疗之后，局部需要加压包扎配合硅胶膜制品外敷，也可以外涂苯磺酸粘多糖、干扰素凝胶等药物。总之增生性瘢痕与瘢痕疙瘩的治疗对于皮肤科医师是一项挑战，也需要患者的密切配合。（本文引自中国美容医学2009年4月第18卷第4期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Apr.2009.Vol.18.No.4）

中国美容医学2008 年8 月第17 卷第8 期Chinese Journal of Aesthetic Medicine.Aug.2008.Vol.17.No.8皮肤外科的概念、范畴以及相关理念北京大学第一医院皮肤科 李航皮肤外科学是指采用有创手段进行诊治的皮肤病学分支学科，它又是一门交叉学科，融合了皮肤病学理论和许多外科、成形美容技术。皮肤外科的技术范畴有广义和狭义两种。从广义上讲它涵盖了手术、激光、物理治疗（冷冻、电解等）、毛发移植、吸脂与脂肪移植、肉毒杆菌毒素注射、填充注射等多种治疗手段和技术。狭义上说皮肤外科学则专指手术皮肤外科学。皮肤外科学发展之初目的是完整、彻底切除皮肤良性肿物和各种皮肤癌，并进行精良修复成形，但是随着技术的发展和社会需求的变化，现在越来越多地开展以美容为目的的治疗。皮肤外科作为皮肤病学的分支学科，顾名思义其施治目标是皮肤疾患或缺陷。为达到完美施治效果，操作范围可包括表皮、真皮和皮下组织等多个层次的组织。总之，皮肤外科既可以以治疗为目的，也可以满足美容需要。1 皮肤外科与皮肤病学的关系皮肤外科不是新兴学科，它是皮肤病学的固有亚分支。从历史角度看：医学起源阶段，古人就尝试采用有创的方法治疗简单的皮肤病变，皮肤外科可谓历史源远流长[1]；19 世纪后期，当皮肤病学作为独立学科确立时，多数皮肤科医师都是外科出身，他们及其后人始终都在运用外科技术诊治皮肤疾患，所以说现代西医皮肤病学从来都是包含外科诊治技术的[1]。从现实角度看：皮肤外科已经成为现代皮肤病学不可或缺的重要治疗手段。以美国为例，目前从事皮肤外科的医师有3000 余人，在皮肤科医师总人数中占有很大的比例。美国皮肤外科学会已经成为美国皮肤科学会中第二大的亚学科分会。皮肤外科学是皮肤病学的固有学科，还体现在皮肤外科以皮肤病学为基础。皮肤外科之所以能够成为一门亚学科分支，是因为做手术的皮肤科医师熟知皮肤病理，能够正确把握所面对的皮损该切多深、切多大，预后又如何。所以说皮肤外科医师首先应该是皮肤科医师。从本质上讲，皮肤外科是皮肤病学的延伸，它丰富了皮肤病的治疗手段，扩展了皮肤科医师的用武之地。这是皮肤病学自身可持续发展的需要，也是广大患者的期待。2 皮肤外科与美容外科的关系皮肤外科的诞生源于对体表病变治疗的需求，现代皮肤外科学的确立更与皮肤肿瘤治疗技术--Mohs 显微描记手术的诞生，以及治疗雄性激素脱发-- 毛发移植技术的发展密切相关，可以说皮肤外科学是以治疗为本来面目的。随着社会经济的发展，患者需求在发生变化，例如色素痣虽然是教科书中记载的一种皮肤病，但是现今很多患者切除色素痣却以美容为目的。与此同时，新技术飞速发展，能够满足人们更多在美学方面的需求。于是皮肤外科越来越多涉及到美容，以至于现在很多人把皮肤外科等同于美容外科。确切讲美容外科是一个模糊概念，它是很多学科发展到一定程度为满足患者需求而产生的，它不为任何一个学科所独有，它是一个大的交集。目前美容外科在两条高速路上发展：一方面整形外科医师利用技术优势从头治疗到脚，从外治疗到内；另一方面则以器官系统来划分，眼科、颌面外科、耳鼻喉科等学科的医师都在自己的学科领域里开展美容手术满足患者对美的追求。皮肤是人体最大的器官，皮肤科医师有责任和义务在皮肤范围内开展美容手术。然而如果皮肤科医师一味追求开展美容手术，那就背离了皮肤外科的主体，是在舍本逐末，必然会对学科的发展产生不良影响。从历史的角度看，皮肤外科发展的源动力来源于皮肤科学的发展，皮肤外科的优势也在于对皮肤科学深刻的认知。一个只会做美容手术的医师不等同于皮肤外科医师。目前国家卫生行政部门正在规范医学美容行为和市场，初步确立了美容外科、美容皮肤科、美容口腔科和美容中医四大领域，分别规范了整形科医师、皮肤科医师、口腔科医师和中医师在美容领域的作为，针对资质而不是技术，故而这四大领域之间互有交叉，尤其是在技术和手术种类方面。相信皮肤科医师能够同兄弟学科同道一起在美容领域服务百姓，创造“美丽”的明天。3 皮肤外科与兄弟学科之间的关系由于皮肤外科在中国还处于重新振兴的初始阶段（中国皮肤外科的发展历史和现状详见下讲），所以它的发展被许多人不理解甚至是误解。皮肤外科在欧美发达国家的发展史和现状，从客观上证明了皮肤外科是一个独立存在的皮肤病学亚学科。首先，皮肤外科拥有区别于其它外科分支的独特术种，诸如Mohs 显微描记手术；其次，历史上皮肤科医师创立、发展了很多术种[1]，后来普及到多个学科领域，诸如毛发移植、肉毒杆菌毒素注射、激光治疗等。这些成果证明了皮肤外科具有可持续发展源动力；再次，皮肤外科专注于皮肤范围的各种手术，其精尖程度得到广大患者的认可，在欧美发达国家稳固占据了相应的医疗市场。不可否认皮肤外科借鉴了许多兄弟学科的技术，但是技术本身具有公共属性，它不只专属于任何一个学科，与学科的独立性并不直接相关，就象“切皮、缝合”是所有外科系统学科的基础技能一样。皮肤外科发展的基石是体表肿物切除，当其发展到高端，尤其是涉及美容时，与其它兄弟学科之间确实互有交叉。这种交叉是医学发展的必然，也是医学发展的需要，它会在临床实践中转化为市场竞争，进而又反过来成为学科发展的动力。垄断导致停滞，竞争促进发展，欧美皮肤外科发展现状告诉我们与兄弟学科的交叉，不仅不妨碍皮肤外科学科的独立性，而且促使皮肤外科执业者不断改进技术，增强竞争力，这种竞争力对于兄弟学科的发展也是一种推动力。总之，皮肤外科与兄弟学科互为借鉴、互相促进，同时又彼此独立，不可相互替代。4 皮肤外科医师培养的模式目前中国皮肤外科医师有两个来源：①皮肤科医生被送往外科学习；②直接从外科系统聘请人才。其实皮肤外科医师不在于出身，只要具备足够的皮肤病学知识和相关手术技能就是合格的皮肤外科医师。从欧美发达国家的经验来看，目前多数皮肤外科医师都是在完成了皮肤科住院医师培训的基础上，然后学习手术技巧并进行皮肤外科专科训练。中国皮肤科医师协会也正是按照这个模式制定了皮肤外科专科培养流程和考核指标。5 关于发展皮肤外科的思考5.1 正确定位皮肤外科，寻找开展皮肤外科的切入点：目前很多医院在皮肤外科领域还是空白，但是拥有强烈开拓该领域的愿望。作为皮肤科医师，首先应该自己正确定位皮肤外科。如前所述，皮肤外科主要是以治疗为目的的，尤其是在皮肤肿瘤诊治方面有着其它兄弟学科无法比拟的优势。作为皮肤科医师还应认识到皮肤外科是皮肤科固有亚学科，皮肤外科医师必须是一名合格的皮肤科医师，皮肤病学是皮肤外科的立身之本，发展之源，要尽量避免皮肤外科医师与常规皮肤科医师之间的分割。作为皮肤科医师更要肩负起宣传皮肤外科的责任，以提高公众对皮肤肿瘤的重视程度。5.2 从简单到复杂，循序渐进：当前很多医院都有开展皮肤外科的愿望，但又畏惧手术技术的艰难和高风险。皮肤外科涵盖的范围很广，技术也是从简单到复杂。开展皮肤外科初始，可结合自身基础，首先选择简单易行的操作，诸如：皮肤活检，CO2 激光治疗，非暴露部位的梭形切除和单纯闭合等。其后通过学习逐渐开展头面部肿物切除、Mohs 显微描记手术、皮瓣成形和植皮等。作为皮肤科医师，只要敢于迈出第一步，就会感到海阔天空。开展皮肤外科是每一位皮肤科医师的权力，也是皮肤科医师对患者所承担的责任和义务。相信随着中国皮肤科医师协会各项工作的开展，皮肤外科医师的培训会越来越正规化和常规化。5.3 注重兼容并蓄，把基础和临床相结合进行创新：一个学科发展的原动力在于创新。回顾历史，皮肤外科每一次技术飞跃都是兼容并蓄、基础和临床密切结合的结果。Mohs 显微描记手术是皮肤病学、病理学、手术技术的结合[2]；毛发移植是毛发病生理、手术技术及美学的交叉产物[3]；肉毒杆菌毒素注射则是眼科医师和皮肤科医师（夫妇两人）完美合作的成果，其内涵涉及局部解剖、毒理学、皱纹形成的动力学和组织学知识等[4]。总之，学科交叉融合是科学发展的一大趋势，作为皮肤科医师应该把握住时代的脉搏，注重兼容并蓄，注重把基础和临床相结合进行创新，只有这样皮肤外科才能可持续发展，在技术上挺立潮头，造福患者，促进医学发展。虽然皮肤外科学具有悠久的历史，而且目前在国外发展得如火如荼，但在国内毕竟还处于发展的初始阶段，作为皮肤外科医师任重道远。然而国外成熟的先进经验正好给予我们借鉴，有助于少走弯路，相信中国皮肤外科的水平能够在短时间内快速与世界先进水平接轨。5.4 重视开展皮肤外科的非技术因素[5]：手术技术精湛与否是评价皮肤外科医师的一项重要指标，然而单纯的手术技术因素还不足以保证皮肤外科的成功开展。在手术过程中，无疑医生必须具备精湛的技术，但是除此以外对医师本身的要求还有许多，诸如责任心，与患者沟通的能力，预期突发事件的敏感性，以及处理问题的灵活、果断性等，甚至手术当时医师的身体、精神状态，都会直接影响到手术的结果。试想，如果一个医师手术漫不经心，粗枝大叶；或是与患者交流态度生硬，引起患者烦感；或是面对手术意外手忙脚乱；又或医师自身极度疲惫，手术效果怎能有所保障？又怎能得到患者的认同？最终会导致医疗纠纷发生率升高。患者是手术的对象，其对手术成效的影响常常被忽视。例如以美容为目的浅表肿物切除，患者往往对手术效果有过高的期盼，使得手术效果的最终评价大打折扣。还有些患者对手术风险不认同，或不能主动配合手术，例如儿童和过度紧张的患者，也会对手术效果产生不利影响。因此手术之前医师一定要做好患者的术前教育及沟通工作，以便让患者在心理和生理上都达到一个适应手术的最佳状态，让患者成为手术成功的加分因素。手术过程实际上是一个流程问题。许多医师把大量精力投入到皮瓣成形等技巧方面，却忽视了流程中许多重要的环节，比如术前评估和术后随诊。切不要因为手术小而忽略全面术前评估，一旦小概率事件发生，后果不堪设想。术后随访同样非常重要，规范化的术后随访能保证患者出现的并发症在第一时间得到治疗，同时对于医师积累临床经验也非常有意义。重视手术流程，还保证了手术质量的同一性、高效性。作为皮外科医师应当根据自己手术室的具体情况制定具有自己特点的规范化工作流程。一支优良的护理、技术员队伍对于成功开展皮肤外科也非常重要。手术室护士平时起到大管家的作用，她要负责手术室的维护、手术室与医院其它部门的沟通、手术室许多资料的整理归纳等；手术前后，护士还能协助医师与患者沟通，帮助医师完成某些医疗处理；在手术过程中护士还是医师的得力台上助手；对于Mohs 显微描记手术、植发手术来说，护士和技术员更是起到了关键技术支持作用。总之，没有一支得力的护士、技术员队伍，手术室就无法正常开展工作。成功开展皮肤外科，还需要把精力投入到专业护士、技术员队伍的组建和培养方面。除了人员因素以外，手术成功与否还得益于硬件的配置。手术空间不仅要求医学上的相对无菌，而且应该注意舒适性和患者隐私的保护。从手术床到手术灯，从刀剪线等手术器械到电凝器，无一不对手术质量具有重要影响。手术相关药品的合理配制与保存也直接会影响到手术的效果。此外，还应该注意手术硬件是否搭配合理，其保养是否到位。有时这些因素容易被手术医生所忽视，对手术产生直接或间接的负面影响。“好马配好鞍”，作为外科医师不仅需要熟悉、了解手术所需的各种硬件设施，而且应该变被动接受、应用到主动关心，掌握手术硬件从购置到保养的每一个环节，真正做手术室的主人。皮肤外科作为一门学科，还应该通过医教研等形式达到学科可持续发展的目的。为了满足医教研的需要，除上述因素以外，还有许多围手术管理内容也显得非常重要。比如术前术后的照片或是录像资料，该如何在统一标准下照射，又该如何保存便于检索呢？有些医师照相很随意，导致术前术后摄影条件相差太远，以至于失去了相片本身的对照意义；再者，有些医师未能及时整理手术照片，导致大量术前、术后照片混放在电脑中无法检索出来，造成珍贵资料的浪费。另外部分医师认为从事皮肤外科是纯粹的医疗行为，其实不然，在社会主义市场经济条件下，皮肤外科手术室必须对其收入支出做出卫生经济学统计，否则很难保证这一学科的可持续发展，而从事这些所谓的“经济”工作也会占用很大的精力。总之，皮肤外科的实施是一项系统工程，只有全面达标才能让患者满意，才能使学科可持续发展，否则在木桶原理下，任何一个环节的欠缺都可能导致不可估量的负面作用。