北大医院皮肤性病科科普号

作者：刘珂岑，汪旸 作者单位：北京大学第一医院皮肤淋巴瘤研究组近期有一些皮肤淋巴瘤的患儿和家长向我咨询有关色素减退型蕈样肉芽肿的问题，在这里就对这种特殊类型的蕈样肉芽肿向大家做一些简单的介绍。 皮肤T细胞淋巴瘤是以皮肤中浸润肿瘤性的T淋巴细胞为特征的非霍奇金淋巴瘤，而蕈样肉芽肿/蕈样霉菌病（MF）是临床上最常见的皮肤T细胞淋巴瘤的亚型，约占80%[1]。而色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）则是蕈样肉芽肿的一个特殊类型。需要注意的是，色素减退型蕈样肉芽肿并非一个世界卫生组织-欧洲癌症研究和治疗组织（WHO-EORTC）分类下的一个诊断，而是蕈样肉芽肿的一种临床病理分型，即临床医生根据患者的临床表现及皮损的病理切片进行的一个分类。色素减退型蕈样肉芽肿的临床表现色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）通常表现为圆形或不规则的色素减退斑片或扁平斑块，表面有细碎鳞屑，通常不会出现皮肤萎缩。病变通常无症状或有轻微瘙痒，主要位于躯干、臀部和四肢。与经典型蕈样肉芽肿相比，上肢病变更倾向于发生在手背侧，而不是不受阳光照射的手掌侧[4]。（图1-3）HMF患者起病年龄通常较小，HMF也是儿童/青少年蕈样肉芽肿最常见的亚型[2]。特别是在亚洲人群中，发病年龄相对较小。色素减退型蕈样肉芽肿的患者较普通类型的蕈样肉芽肿患者而言，通常对治疗的反应更好，整体预后也较好[3]。图1-3：色素减退型蕈样肉芽肿的临床表现色素减退型蕈样肉芽肿的鉴别诊断因色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）一般进展缓慢，且有多种常见疾病的皮损与其非常类似，故在早期常与炎症后色素减退、色素减退性副银屑病、白色糠疹、花斑癣、白癜风、特发性点状色素脱失等相对常见的疾病混淆。这些疾病在临床/病理表现上可能非常类似，但临床过程、疾病预后及治疗方案则大有不同。因此，想要明确诊断HMF并不能仅仅依赖病理报告，还需要有经验的临床医生结合患者临床表现、病理切片及其他必要的辅助检查如免疫组化染色等进行进一步的鉴别诊断。色素减退型蕈样肉芽肿的与普通MF的区别除去两者临床表现上的不同，在病理上两者的区别对于鉴别色素减退型蕈样肉芽肿与普通MF也很重要。特别在免疫组化染色上，色素减退型MF与普通MF相比表现为更多的CD8阳性表型，CD7阳性减少，并且大部分标本CD30染色呈阴性。[4] （图4）图4：色素减退型蕈样肉芽肿的病理表现色素减退型蕈样肉芽肿的预后由于色素减退型蕈样肉芽肿（HMF）本身发病率相对较低，目前关于HMF预后相关的研究数据仍较少。但从已发表的研究和我中心的治疗经验上看，几乎所有的患者在初诊时仍处于T1、T2期的早期阶段，且极少有患者会进展至肿瘤期。大部分患者在经过正规的治疗后都可以达到临床治愈，仅有小部分患者在皮损完全清除后出现复发[2, 5, 6]。因此，与普通MF相比，HMF的预后良好，各位患友和家长朋友们也无需过分焦虑。色素减退型蕈样肉芽肿的治疗方式由于色素减退型蕈样肉芽肿患者年龄通常较小，预后相对普通蕈样肉芽肿相比也较好，综合考虑治疗的作用与副作用，一般首选窄谱中波紫外线（NB-UVB）全身治疗。少部分患者可合并其他亚型的蕈样肉芽肿，如普通蕈样肉芽肿、毛囊型蕈样肉芽肿，亦有出现大细胞转化的报道。若合并其他蕈样肉芽肿，则可能需要更积极的治疗手段，如干扰素、甲氨蝶呤、阿维A等系统性治疗。[2]参考文献：[1] Foss FM, Girardi M. Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am. 2017;31(2):297-315.[2] Lim HLJ, Tan EST, Tee SI, et al. Epidemiology and prognostic factors for mycosis fungoides and Sézary syndrome in a multi-ethnic Asian cohort: a 12-year review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(8):1513-1521.[3] Rodney IJ, Kindred C, Angra K, Qutub ON, Villanueva AR, Halder RM. Hypopigmented mycosis fungoides: a retrospective clinicohistopathologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(5):808-814.[4] Ahn CS, ALSayyah A, Sangüeza OP. Mycosis fungoides: an updated review of clinicopathologic variants. Am J Dermatopathol. 2014;36(12):933-951.[5] Heng YK, Koh MJ, Giam YC, Tang MB, Chong WS, Tan SH. Pediatric mycosis fungoides in Singapore: a series of 46 children. Pediatr Dermatol. 2014;31(4):477-482.[6] Tan ES, Tang MB, Tan SH. Retrospective 5-year review of 131 patients with mycosis fungoides and Sézary syndrome seen at the National Skin Centre, Singapore. Australas J Dermatol. 2006;47(4):248-252.

最近有很多病友在确诊皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿时问我：“汪大夫，我的病发展到哪一期了？”我想这也是很多的病友非常关心的问题，所以在这里给大家做一个简要的介绍。1. 我们为什么要对疾病进行分期？其实，对于所有的恶性肿瘤而言，疾病的分期分级都是非常重要的，包括所有的皮肤淋巴瘤。因为，（1） 肿瘤的分期分级与疾病的预后直接相关肿瘤的分期分级决定了患者疾病的严重程度、肿瘤的侵犯范围，与患者的预期寿命受到影响的程度。比如说图1是美国2003年发表的一项关于蕈样肉芽肿的长期随访的研究结果，表明不同分期的患者生存时间是不一样的。在该图中我们可以看到，诊断为IA期的患者（Stage IA）在诊断后35年的时候还有90%以上的患者存活，而诊断为IV期的患者（Stage IV）在诊断后5年的时候只有20%的患者存活[1]。图1. 蕈样肉芽肿患者分期与疾病生存率的关系[1]因此，肿瘤的分期分级对于患者预后的判断是至关重要的。很多研究表明，皮肤淋巴瘤IA期的患者的预期寿命与正常人是一样的，也就是说IA期的疾病对于患者的寿命没有威胁。（2） 肿瘤的分期分级决定了医生所选择的治疗手段现在各种恶性肿瘤的治疗都有相应的诊疗指南，医生会在指南的框架内根据患者的具体情况来选择治疗方案。而国际上先进的诊疗指南的指定都是按照疾病的分期分级来进行的。如图2是英国皮肤病协会2018年制定的最新的蕈样肉芽肿的诊疗指南。我们可以看到从IA-IIA期、IIB期、III期、IVA2期、IVB期都分别有不同的一线、二线、三线治疗策略的推荐[2]。图2. 英国皮肤病学会2018年皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿诊疗指南因此，蕈样肉芽肿的分期分级对于患者治疗方案的选择是至关重要的。2. 皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿分成那几期？经常碰到在网上了解了一些信息的患友问我：“汪大夫，我现在是斑片期，斑块期，还是肿瘤期？预后怎么样？”，或者在外地诊断的患友问我：“我们当地的医生说我是斑块期，您看看应该怎么治？”其实这些问题对于专业诊治皮肤淋巴瘤的医生来说是无法回答的。因为首先，所谓的“斑片期、斑块期、肿瘤期”的分期方法是已经被淘汰了十余年的很陈旧的分期方法，从2007年起国际上专业的团队已经摒弃了这种分类方法，因为这种分类方法仅仅从皮肤损害的形态出发，不能够很全面的反应患者的肿瘤的严重程度和侵犯范围。自2007年起，国际上开始采用TNMB分期方法来对皮肤淋巴瘤的患者进行分期分级[3]。TNMB标准 — TNMB系统是皮肤淋巴瘤的标准分期分类系统，该系统基于对皮肤(T)、淋巴结(N)、内脏(M)和血液(B)受累情况的评估患者。以蕈样肉芽肿为例，图3就显示了蕈样肉芽肿的TNMB分类标准。图3. 蕈样肉芽肿TNMB分类标准TNMB的分类确定以后，再根据TNMB的分类来决定患者的最后分期（图4）图4. 蕈样肉芽肿根据TNMB分类的分期方法如：患者的TNMB分类是T2N0M0B1，那么他/她对应的肿瘤分期就是IB期。因此，TNMB的分期分级系统能够通过全面的评估患者的疾病全身受累情况来评估疾病的严重程度，是更加专业的分期系统。同时，这样的分期系统也对接诊医生的专业性要求较高，需要由有专业知识的皮肤肿瘤医生来评估和判断，不建议患者自行对号入座。3. 皮肤T细胞淋巴瘤/蕈样肉芽肿临床上应该如何进行分期？那么，我们知道了有这样的分期分级的方法以后，临床上应该如何进行分期？首先，我们知道，标准的TNMB分期方法是基于对皮肤(T)、淋巴结(N)、内脏(M)和血液(B)受累情况的评估。因此，在分期分级之前需要进行相关的检查来决定患者TNMB的分类情况：T（皮肤）：主要依靠有经验的医生对患者进行全面的皮肤检查，根据患者皮肤损害的全面评估以及皮肤病理的具体情况来评估。N（淋巴结）：医生进行外周淋巴结的触诊，全身浅表淋巴结的B超，必要时需要通过增强CT、PET-CT或淋巴结穿刺/活检病理来判断。M（内脏）：蕈样肉芽肿内脏受累较少，所以主要通过医生的触诊来判断是否有内脏受累的可能，必要时可能需要通过增强CT、PET-CT、骨髓穿刺/活检等判断。B（血液）：全血细胞计数、外周血乳酸脱氢酶、外周血流式细胞学，必要时需要做外周血淋巴细胞TCR基因重排来确定。因此，对患者进行全面的评估及分期分级需要通过一系列的医生查体和化验检查来确定。诊断皮肤T细胞淋巴瘤所需要进行的具体检查大家可以参考我的另一篇科普文章：“怀疑皮肤淋巴瘤/蕈样肉芽肿，应该做哪些检查？”需要说明的一点是，以上的检查不一定每一位患者都需要全做，因为每一项检查都涉及到给患者增加额外的费用和就诊时间；同时，有些检查是有创伤性的，如淋巴结、骨髓活检等，所以需要做的检查我们会根据患者的具体情况权衡利弊来决定。比如说如果临床是很早期的患者，皮肤病理肿瘤侵犯不严重的患者内脏和血液系统受累的几率很小，可能就不做内脏和血液的检查了。具体哪些患者需要做哪些检查需要由有经验的医生根据患者的临床和查体情况来决定。总体来说，皮肤淋巴瘤的正确诊断和分期分级是有效治疗、治愈疾病、改善患者生活治疗，提高患者预后的基础。希望每一位病友都能得到正确的诊断和治疗，并祝大家早日康复！参考文献1. Kim, Y.H., et al., Long-term outcome of 525 patients with mycosis fungoides and Sezary syndrome: clinical prognostic factors and risk for disease progression. Arch Dermatol, 2003. 139(7): p. 857-66.2. Gilson, D., et al., British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for the management of primary cutaneous lymphomas 2018. Br J Dermatol, 2019. 180(3): p. 496-526.3. Olsen, E., et al., Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood, 2007. 110(6): p. 1713-22.

提到「痣」，相信大家都不陌生，几乎每个人一生中都会有（而且不止一个）。通常所说的“痣”，医学上全名叫“色素痣”，是一种由黑色素细胞组成的皮肤良性肿瘤。很多人是在《非诚勿扰2》中了解到「黑色素瘤」这种病的，可以说它是最恶的皮肤癌之一。而有一部分色素痣可以恶变为黑色素瘤。大家对身上的痣越来越关注，大多也是出于恶变的担忧。初步判断痣是否变得「不安分」，教你在家自检的【ABCDE】大法：（Asymmetry）形状不对称良性的痣往往是圆滚滚的，或是形状对称规规矩矩的模样，第一印象就是「形端表正」的好人；有恶变倾向的痣，往往长得歪瓜裂枣，第一印象就是「来者不善」的坏人。判断是否对此的简单方法，是以痣的中轴画一个“十”字，看每一个象限分布痣的分布是否大致均匀。（Border）边界不清、不规则良性的痣往往边缘锐利而规则，和正常皮肤分界很清楚；若边界变得模糊不清，需警惕恶变。（Color）颜色不均匀很多人认为颜色越黑的痣越不好。事实上，黑不是问题，「五颜六色」才是问题。若在同一个痣内颜色不均一，深深浅浅，甚至出现发白发蓝的颜色，更值得引起注意。（Diameter）直径 对于中国人来说，位于手掌、足底、指（趾）甲的痣，直径（宽度）大于3mm；位于其余部位的痣，直径大于5mm，需留心观察，提高警惕。（Evolution）进展快 若原有的痣在短期内（比如几个月、一两年内）迅速增大，或表面易出血、破溃，则要警惕恶变的可能。当然，并不是出现以上某一项变化，就一定提示痣恶变了，还需要综合几个因素加在一起判断。如果中了3条以上，建议让皮肤科医生帮你再次确认。————如果您有关于【痣】的其它困惑，欢迎在评论区留言讨论~