杨呈伟医生的科普号

猝死（Sudden death，SD）是人类最严重的疾病，导致猝死的原因很多，包括：急性心梗、心律失常、呼吸睡眠暂停、急性肺栓塞，等。 心血管系统导致的猝死，被称为心源性猝死（SCD），是常见的猝死类型，死亡率仅次于癌症。 明确诊断为心血管系统疾病的患者是心源性猝死的高危人群，其中包括：先天性心血管疾病（或称遗传性心血管疾病），如高危型冠状动脉起源异常、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、以及多种离子通道疾病等；后天性心血管疾病主要包括：冠心病、瓣膜病、心力衰竭等。 即使是平时身体看上去完全健康的人群，如果过度劳累、强烈精神刺激、饱餐、酗酒、过度吸烟等情况下，仍有可能发生“不可预料的猝死”。怎样才能远离“心源性猝死”？ 40岁以上的人群，如果合并一种或多种危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等，建议在专科医师指导下，评估是否需要接受“冠状动脉CT”检查，并结合心电图和超声心动图，综合评估心源性猝死风险层级。 如果明确诊断患有心血管疾病，还应定期复查，并随身携带急救药品。冠状动脉CTACTA结合心脏彩超、心电图，能够综合评估心脏结构、功能、冠状动脉起源、走行及是否存在斑块，斑块性质，等。CT在评估冠脉斑块性质方面有独特优势，可以“精准”识别“易损斑块”，为“高危人群”提供预警和指导干预方案，以及进行治疗后的随访。

介入封堵是动脉导管未闭的首选治疗方法。1. 术后穿刺点局部加压包扎，沙袋压迫6-8小时，制动12小时，卧床24小时。2.出院前复查心电图、超声心动图、胸部正侧位片。3. 术后3个月内避免剧烈运动，积极防治各种感染。4. 术后1个月、3个月、6个月及1年常规随诊（随诊方法同出院前复查项目，主要为心电图、心脏彩超和胸片）。5. 如有其他不适，应及时就诊。

早在1877 年德国病理学家Cohnheim就提出卵圆孔未闭（PFO）与脑卒中相关联。许多临床观察证明，封堵 PFO 可降低脑血管事件。研究表明预防脑卒中复发与应用的封堵器械有关，应用 Amplatzer PFO 封堵器预防脑卒中复发优于药物治疗。2015年RESPECT研究的远期随访结果公布，得出了预防脑卒中复发封堵PFO优于药物治疗的结论。《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》旨在规范并指导 PFO封堵治疗。本期摘录了共识的部分内容。1. 卵圆孔未闭的超声诊断PFO 主要通过超声诊断，包括经胸超声心动图（cTTE）、经食管超声心动图（）和对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查。2. 卵圆孔未闭和不明原因脑卒中（CS）相关联的临床评估2.1 PFO与不明原因脑卒中相关联的临床线索临床上对于年轻人（<55 岁）、缺乏易患因素，突然出现的脑卒中应怀疑 PFO 为其病因。常见的临床线索为：（1）长时间的空中旅行或自动驾驶；（2）长期制动；（3）脑梗死前有类似 Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；（4）中心静脉置管后出现脑栓塞症状；（5）同时体循环和肺循环栓塞；（6）其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。PFO与 CS 常见的临床危险因素见表 1。2.2 PFO的解剖学危险因素PFO 的解剖学特征若合并以下几点，则属“高危”PFO：PFO 合并房间隔瘤、PFO 较大、PFO 有静息 RLS 或大量 RLS、长隧道 PFO、PFO 合并下腔静脉瓣 >10 mm 或希阿里氏网。3. 药物治疗预防卵圆孔未闭脑栓塞事件复发对于初发临床事件，无解剖学 / 临床危险因素，推荐合适的药物治疗。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，推荐抗血小板治疗 [阿司匹林3~5 mg/（kg·d）或氯吡格雷 75 mg/d] 作为首选治疗。在进行抗血小板治疗情况下，仍发生脑卒中或出现脑卒中复发者，若有封堵禁忌或患者拒绝封堵手术者，应采取抗凝治疗来代替抗血小板治疗。4. 卵圆孔未闭封堵治疗预防脑栓塞事件复发4.1 适应证和禁忌证适应证：（1）CS/TIA 合并 PFO，有 1 个或多个PFO 的解剖学高危因素；（2）CS/TIA 合并 PFO，有中-大量 RLS，合并 1 个或多个临床高危因素；（3）PFO 相关脑梗死 /TIA，有明确 DVT 或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；（4）PFO 相关脑梗死 /TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；（5）CS 或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓；（6）年龄 >16 岁（有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。相对适应证：（1）CS/TIA 合并 PFO，有下肢静脉曲张/瓣膜功能不全；（2）PFO伴颅外动脉栓塞；（3）正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴 PFO，中-大量 RLS，有怀孕计划，既往发生过 CS 者。禁忌证：（1）可以找到任何原因的脑栓塞；（2）抗血小板或抗凝治疗禁忌，如 3 个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病；（3）下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；（4）合并肺动脉高压或 PFO 为特殊通道；（5）4周内大面积脑梗死。4.2 封堵卵圆孔未闭的围术期管理术前准备：详细的临床检查及评估后，签署知情同意书。术前 48 h 口服阿司匹林 3~5 mg/kg，每日 1 次，氯吡格雷 75 mg，每日 1 次，术前 1 h 可给予预防性抗生素。植入操作：PFO 封堵过程与房间隔缺损封堵过程基本相似，但有其特殊性。PFO 封堵难点之一就是导管如何通过 PFO 通道。我国仅批准 Amplatzer PFO封堵器或国产类似封堵器用于临床。其型号主要有18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm 和 25/35 mm 等。通常推荐使用专用 PFO 封堵器，房间隔缺损封堵器对于 PFO 合并房间隔瘤及巨大 PFO 者有优势。应用Amplatzer 封堵器，一般不考虑 PFO 开放直径。大多数 PFO，可先常规尝试选择 18/25 mm 中等大小封堵器。对于 PFO 合并巨大房间隔瘤；长管形的 PFO；继发隔特别厚或粗大的主动脉根部凸出并紧靠卵圆窝，而担心封堵器的盘片对主动脉造成侵蚀，则直接选择 25/35 mm 或 30/30 mm 的 PFO 封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔。术后用药与随访：术后常规肝素抗凝 48 h，口服阿司匹林 3~5 mg/（kg·d），6 个月及氯吡格雷75 mg/d，3 个月。6 个月内，若有侵入性操作或手术，则预防感染性心内膜炎治疗。术后 3、6 和 12 个月复查超声心动图，12 个月之后，每年行经胸超声心动图检查。除了封堵器位置、有无封堵器血栓及心脏结构外，重点应作 cTTE或 cTCD 检查，判断有无 RLS。当有临床症状时，行心电图或 Holter 检查。并发症：封堵 PFO 安全性高，并发症少见。心包积液或填塞的发生率为 0.3%，封堵器栓塞或移位 0.4%。Amplatzer 封堵器术后新发心房颤动为 3.1%，封堵器触发心房颤动约 1%，主动脉侵蚀很罕见，有封堵器过敏的报道。5. 封堵卵圆孔未闭预防脑栓塞事件复发的诊疗流程对于临床上确诊 CS/TIA 合并 PFO 的患者，可按下图流程选择治疗方案。《中国循环杂志》2017年3月第32卷第3期

不明原因脑梗，头痛，尤其是中青年无其他危险因素者，要查查心脏，有无卵圆孔未闭（PFO）。 PFO不仅可能引起脑梗和头痛，还会存在视力障碍，耳鸣，认知功能减低等。对于有意义的PFO，介入封堵术是目前首选治疗方式。

1.术后心电监护；伤口局部加压包扎，沙袋压迫4-6小时，制动12小时（沙袋去除后可以适度活动），卧床24小时。2.术后24小时内皮下给予低分子肝素（具体遵医嘱，一般为100U/kg；1次/12小时，共2次）。3.术后次日开始口服阿司匹林，小儿3～5 mg ( kg·d) , 成人3 mg/(kg·d) ，具体遵医嘱，6个月。4.出院前复查心电图、超声心动图、胸部正侧位X线片。5.术后3个月内避免剧烈运动，积极防治各种感染。6.术后1、3、6个月及1年常规随诊（随诊方法同出院前复查项目，主要包括：心电图、X 线胸片及超声心动图），以后每年复查。

房间隔缺损介入治疗临床路径（上海德达医院2019-2020版，试行） 房间隔缺损介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10：Q21.102）行房间隔缺损封堵术（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：可有反复呼吸道感染、乏力、发现心脏杂音等。2.体征：可以出现胸骨左缘2-3肋间收缩期柔和杂音，第二心音固定分裂等。3.辅助检查：心电图，胸部X线平片，超声心动图等。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）《先天性心脏病经导管介入治疗指南》（中华儿科杂志编辑委员会 中华医学杂志英文版编辑委员会）房间隔缺损介入封堵术。（四）标准住院日为2-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺损（继发孔型）疾病编码。2.有适应证，无禁忌证。3.年龄:通常≥3 岁；直径≥5 mm ,伴右心容量负荷增加, ≤ 36 mm 的继发孔型左向右分流ASD；缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5 mm;至房室瓣≥7 mm。房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。符合以上所有条件患者进入该路径。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血、尿常规，大便常规，血型，输血前常规，生化全套；（2）胸片、心电图、超声心动图。2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、肺功能检查，CTA等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。目前，单纯先心病封堵手术一般不常规使用抗生素。（八）手术日为入院后第2-4天。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和大龄儿童）或全麻（儿童患者）。2.介入手术植入物：房间隔缺损封堵器。3.术中用药：麻醉常规用药，抗凝药等。4.输血及血液制品：视术中情况而定。（九）术后住院恢复3-7天。1.术后回病房（全麻患者视情况决定是否在恢复室观察）。2.观察生命体征，心电监护，穿刺点护理。3.术后24小时内皮下给予低分子肝素（具体遵医嘱，一般为100U/kg；1次/12小时，共2次）。术后24小时后开始口服阿司匹林qd 4-6个月（一般为6个月）。4.必须复查的项目：胸片（正侧位心脏远达片）、心电图、超声心动图，尿常规。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，完成复查项目。2.穿刺部位无出血、感染。3.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。3.医师认可的变异原因分析。4.其他患者方面的原因等。

“锁骨下窃血”是一种由于同侧锁骨下动脉近端出现显著影响血流动力学的病变从而导致椎动脉血流逆行，进入锁骨下动脉远端的现象。锁骨下动脉狭窄大多数情况下无临床症状，因此也不需要具体的治疗，但是动脉狭窄直接作为潜在病因的时候，则需要进行相关干预。锁骨下窃血综合征可能发生在锁骨下动脉显著狭窄影响乳内动脉、椎动脉和腋动脉远端灌注的情况下。随着锁骨下动脉狭窄程度的加剧，狭窄远端的压力将会低于对侧椎动脉通过基底动脉或颈内动脉通过 Willis 环和基底动脉传递的压力，最终由于压力阶差，血液逆流入狭窄锁骨下动脉同侧的椎动脉远端。患者出现椎基底动脉相关神经系统症状、上肢疼痛或乏力或冠脉缺血症状（乳内动脉作为冠脉搭桥术移植动脉情况下）等均应怀疑锁骨下动脉狭窄。体格检查应包括双侧上肢动脉血压、脉搏、皮肤以及甲床等，若发现双侧上肢血压差异 >15mmHg、脉搏减弱或延迟并向锁骨上窝传导则应怀疑锁骨下动脉狭窄，如果在上肢多个部位触及脉搏减弱，则可能存在 Takayasu 动脉炎。对于症状严重或锁骨下动脉近端堵塞的患者，可以通过外科或介入治疗成功治疗。

主动脉替换术后，由于主动脉管壁解剖组织特性、远期血流动力学影响、技术限制等原因，少部分会发生吻合口漏。 较小的吻合口漏短期无需治疗，仅需要随访。 如果吻合口漏较大，管腔持续扩张，或存在中-大量分流导致心衰，则需要尽早评估治疗。 治疗方法包括二次开胸手术和介入治疗。二次外科手术往往难度较大，通过多种影像学手段评估，如果能够介入治疗，可以先尝试介入封堵治疗。

心源性猝死是近年来持续受到人们关注的话题。由上海德达医院副院长黄连军教授主持的“心源性猝死预防”系列讲座受到广大医务工作者和百姓的好评，每次关注度都在万人次以上。 讲座共分四期，邀请全国知名专家，分别从不同类型心血管疾患与猝死风险相关因素进行深入探讨。 每周五下午15:00，医艺APP直播。