上海德达医院科普号

生活中，有一些人会在感觉身体无恙的情况下，出现经常性的晕厥。家住青浦的顾大爷就有着这样的遭遇。 近1年，大爷常感头晕，眼睛发黑，随后便出现晕厥，过程持续十余秒。为查明原因，大爷多次前往医院就诊。但不管是在急诊科、心内科和神经内科，均未发现异常。这到底是怎么回事？ 未查出具体原因，更让大爷及家人惶恐不安。毕竟，随时出现的晕厥，就意味着不可预知的危险。到底是什么原因，让大爷在体检结果正常的情况下，出现频繁性的晕厥现象呢？解答这个问题，先让我们对晕厥有个更清晰的认知。 晕厥是一种突发的短暂意识丧失，通常是由于各种原因导致一过性血压下降和脑灌注不足引起。 表现为眼前发黑、意识丧失、摔倒在地，虽然大多数患者数秒或数十秒内会恢复意识，但严重时可导致头颅外伤、颅内出血、骨折、甚至猝死。 其病因主要包括：反射性晕厥，直立性晕厥，心源性晕厥。心源性晕厥是其中最为凶险的一种晕厥。据人民网报道，心源性晕厥1年猝死率为18%—33%，大幅高于非心源性晕厥患者和其它原因不明的晕厥患者。以往，由于晕厥发作短暂的特性，很难明确病因。但随着医疗技术和理念的不断进步，面对晕厥，有了更好的解决方案。 回到大爷的病例，通过仔细的询问病史，大爷发作前? 没有咳嗽、排尿、排便、情绪应激等诱因；? 也并非在餐后、转头、长时间站立、体位改变或密闭环境下发病；? 同时也没有服用利尿剂、血管扩张剂等导致低血压的药物或减慢心跳的药物；? 发作过程中不伴有震颤、虚弱、疲劳、心悸、出汗、视力模糊或视野狭窄等症状。因此，基本排除了反射性晕厥和直立性晕厥。 再加上外院神经科、急诊科的检查把脑血管意外、癫痫、低血糖等引起一过性意识丧失的其他病因也排除了，所以考虑心源性晕厥的可能性更大。心源性晕厥包括心脏结构异常和心律失常所致晕厥。患者曾在外院行心脏超声检查未见心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉瓣狭窄等），冠脉造影也排除了心肌缺血，因此，考虑大爷为心源性晕厥中心律失常所致晕厥可能大。然而，外院多次行动态心电图检查未发现心动过缓，心脏停搏或快速性心律失常 植入式心脏监护仪，确定晕厥“元凶” 前期治疗无果后，大爷在家属的陪同下来到上海德达医院。听了老大爷的发病情况和诊疗经过后，我们首先想到了植入式心脏监护仪可明确晕厥真相。由于晕厥发生的偶然性，并且发作时间只维持10S左右，恢复正常后常规心电图及24小时动态心电图难以捕捉到异常情况，因此更可靠的方法是对患者进行长时间的心电图记录。 植入式心电事件记录仪，只有回形针大小，可通过极小的手术切口植入胸前皮下，实时记录异常心电事件。 记录仪具有筛选心电图的功能，对于正常心电图只进行心电监测而不存储，一旦发生心律失常（心率过快、过慢或不规律），就会立即自动将心律失常发作前、后的心电图存储在记录器内。如果患者感觉到心悸或者头晕，也可以按触发器进行手动存储心电图。 患者出现心悸、头晕、晕厥等症状或进行手动储存心电图后，都需要及时到医院就诊，医生通过程控仪将记录器中的心电图调出并分析后，便可进行相应的治疗。这种记录、存储的工作方式使植入式记录仪可连续使用36个月。 长时间实时记录异常心电事件的植入式心脏监护仪，对晕厥发生频率较低的患者，提高晕厥诊断效率具有很高的价值。通过进一步检查，记录到了大爷存在阵发性高度房室传导阻滞。因此，根据起搏器指南我们为顾大爷植入了双腔永久起搏器。在双腔永久起搏器植入后3个月，大爷精神状态好了不少，且再未有晕厥发生。

深秋时分，眼看温度一天比一天低，天气逐渐转凉，很多中老年人经常会出现头晕、血压升高、胸闷、胸痛、心慌气短、心率不齐等症状，这些都有可能是心脑血管疾病的前兆！心血管疾病的特点：即发病率高、致残率高、死亡

不明原因脑梗，头痛，尤其是中青年无其他危险因素者，要查查心脏，有无卵圆孔未闭（PFO）。 PFO不仅可能引起脑梗和头痛，还会存在视力障碍，耳鸣，认知功能减低等。对于有意义的PFO，介入封堵术是目前首选治疗方式。

您是否对体检时心电图上的“窦性心律”满腹疑惑？ 窦性心律是心跳不正常吗？ 什么是窦性心动过缓？ 窦性心动过缓需要装起搏器吗？ 在了解这些概念之前，我们先来看两张图： 心脏是个两房两室的房子，通过心脏彩超可以直观地观察两房两室的结构正不正常。房子里也有水管和电路，这是心超看不见的。 下图可以看到房子里的电路系统（正常的传导路径为：窦房结-房室结-希氏束-左束支、右束支-浦肯野纤维） 一、什么是窦性心律？ 像房子里有总开关、各级电路一样，心脏这个房子里的电路从上到下也有分级，最顶层的叫窦房结（发布命令的司令官），中间有房室结（传令官），再往下是希氏束-浦肯野纤维系统，最下面是执行命令的心肌细胞。 心脏日夜不停地跳动，就靠窦房结不停地发放电脉冲通过传导系统传给执行命令的心肌细胞。窦房结发一次号令，心脏就跳一下。正常情况下，心脏节律都由窦房结控制，也就是窦性心律，所以下次看到体检报告里写窦性心律就不要紧张了。 二、什么是窦性心动过缓？窦房结每分钟一般发放60-100次指令，也就是说窦性心律的正常范围是60-100次/分。当窦房结发放的频率低于60次/分，我们称之为窦性心动过缓。 三、窦性心动过缓要不要治疗？怎么治疗？ ----运动员、重体力劳动者、长期锻炼的人，安静时心率常在60次/分以下，甚至仅50次/分左右，但他长期处于这种状态也很健康，没有任何症状，这种属于生理性的心动过缓，不需要治疗。大多数人睡眠时心率也会低于60次/分（睡眠时对供血供氧的需求会降低），也属于正常的生理现象。 ----有时由于可逆的病因导致心跳突然变慢，纠正这些病因后心跳就恢复正常了。比如支配窦房结的动脉堵住了，窦房结供血减少，心跳会突然变慢，当我们把堵塞的血管开通，心跳就有可能恢复正常；有些人在服用减慢心跳的药物，比如β-受体阻滞剂、地尔硫卓或地高辛等药物，当停用相关药物后心率多数也能恢复正常；某些药物或毒物中毒，严重电解质紊乱，心肌炎等，都可能导致心率减慢，我们治疗相关疾病后多数心率都能恢复正常。但在治疗相关疾病的过程中，依然需要静脉应用提高心率的药物来保证脏器灌注；有时候甚至需要安装临时起搏器。 但大多数情况下，窦性心动过缓是因为窦房结老化了，就要考虑安装心脏起搏器。那究竟什么样的窦性心动过缓需要植入起搏器呢？ ----有症状的心动过缓需要起搏器治疗当你有头晕、目眩、晕厥、乏力、运动耐量差、胸闷心慌等症状，同时症状与心动过缓存在明确相关性的时候。 怎么证明呢？1、每次有症状时，心电图或电子血压计或运动手环或自数脉搏，心率都偏慢2、发作频繁的可以做24小时或更长时间的动态心电图，必要时还可在皮下植入一种像U盘大小的事件记录仪，来寻找可能的心律失常，并判断症状与心律失常的关系。 ----有些人症状很轻微，但清醒状态下心率长期低于40次/分，也建议安装起搏器，因为长期严重心动过缓，会导致心动过缓心肌病，心力衰竭等情况。 ----虽然心动过缓不严重，症状也不明显，但存在心脏变时功能不良，也建议安装心脏起搏器。什么是变时功能不良呢？正常人运动的时候心率会增快，甚至可能达到180次/分以上，休息后心率会很快降至正常水平。但有变时功能不全的人，对运动的心率反应受损。在做平板测试（心电监测下在跑步机上跑，常用于检测有无心肌缺血）时，心率无法达到年龄预测最大心率的85%（我们通常以此作为平板试验的终点），具体算法是（220-年龄）×85%。这种情况也提示窦房结功能有障碍，需要安装起搏器。 所以，如果您只是体检时心电图提示窦性心动过缓，没有任何症状，可以不用太担心，定期随访并做好日常监测即可；如果伴有头晕、黑矇、乏力、胸闷等不适，就要及时到医院就诊！评估症状是否与心动过缓有关，从而决定进一步治疗方案。

“锁骨下窃血”是一种由于同侧锁骨下动脉近端出现显著影响血流动力学的病变从而导致椎动脉血流逆行，进入锁骨下动脉远端的现象。锁骨下动脉狭窄大多数情况下无临床症状，因此也不需要具体的治疗，但是动脉狭窄直接作为潜在病因的时候，则需要进行相关干预。锁骨下窃血综合征可能发生在锁骨下动脉显著狭窄影响乳内动脉、椎动脉和腋动脉远端灌注的情况下。随着锁骨下动脉狭窄程度的加剧，狭窄远端的压力将会低于对侧椎动脉通过基底动脉或颈内动脉通过 Willis 环和基底动脉传递的压力，最终由于压力阶差，血液逆流入狭窄锁骨下动脉同侧的椎动脉远端。患者出现椎基底动脉相关神经系统症状、上肢疼痛或乏力或冠脉缺血症状（乳内动脉作为冠脉搭桥术移植动脉情况下）等均应怀疑锁骨下动脉狭窄。体格检查应包括双侧上肢动脉血压、脉搏、皮肤以及甲床等，若发现双侧上肢血压差异 >15mmHg、脉搏减弱或延迟并向锁骨上窝传导则应怀疑锁骨下动脉狭窄，如果在上肢多个部位触及脉搏减弱，则可能存在 Takayasu 动脉炎。对于症状严重或锁骨下动脉近端堵塞的患者，可以通过外科或介入治疗成功治疗。

主动脉替换术后，由于主动脉管壁解剖组织特性、远期血流动力学影响、技术限制等原因，少部分会发生吻合口漏。 较小的吻合口漏短期无需治疗，仅需要随访。 如果吻合口漏较大，管腔持续扩张，或存在中-大量分流导致心衰，则需要尽早评估治疗。 治疗方法包括二次开胸手术和介入治疗。二次外科手术往往难度较大，通过多种影像学手段评估，如果能够介入治疗，可以先尝试介入封堵治疗。

术后要注意好好服药，正规的双抗的抗血小板治疗，常规至少吃三个月，有时候要吃到半年。要双抗，双抗就是阿司匹林，氯吡格雷同时用，用两个抗血小板的药物叫双抗，还包括他汀，他汀就是降血脂药。用药三个月以后，可以改成单抗，单抗就是一个血小板药物，一个阿司匹林，或者是一个氯吡格雷。但是他汀降血脂药，基本上是要长期吃的，哪怕血脂正常的，也要注意一下，一定要长期吃。有很多患者，血脂正常了以后，就把降血脂药停了，肯定是不行的。降血脂药除了降血脂作用以外，还利用它抗动脉硬化的作用，叫降脂外的作用。别的危险因素的控制，包括高血压，高血脂，糖尿病，常规的危险因素的控制。还包括生活的改善，生活的管理，饮食控制，运动，都是必须的。另外，要记得定期复查。