杨雪阳医生的科普号

桥本甲状腺炎，又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是甲状腺的一种慢性炎症。病因不明，主要和遗传因素有关。起病缓慢，多数患者仅抗体升高，抗体可渐进性升高多年，后续可能出现甲状腺功能减退。①大部分患者在甲功激素正常时，没有症状；②部分病人出现脖子肿大；③当出现甲状腺功能减退时，可以表现为乏力、怕冷、腹胀、浮肿、面黄等不适，但症状特异度不高，容易和其他疾病混淆。超声检查，表现为甲状腺弥漫性病变，呈现网格样改变等甲状腺腺体回声异常。甲功抗体检查出现TPOAb和或TgAb升高。①单纯抗体升高，不需要药物治疗，也没有国际公认的可用药物存在。②如果出现TSH升高但＜10（轻度、亚临床甲减），一般也不用治疗。③如果出现TSH＞10（重度，亚临床甲减），或FT4降低（临床甲减），则需要给予甲状腺激素替代治疗。（市面上，优甲乐或雷替斯，不推荐甲状腺片）④如果准备怀孕，TSH＞2.5，即需要补充优甲乐。特别注意，孕前必须查甲功，TSH要求2.5以内再怀孕；孕期至少前半段，每个月监测甲功3项。孕期TSH，早期2.5以内，中晚期3.0以内。硒酵母（西维尔），确实可以调节甲状腺免疫，可能有助于减低升高的抗体，但是并不能最终避免甲减或延迟甲减的发生。服药的剂量和疗程也不确定，吃或不吃，不会有差别。目前确实存在一些中医尝试降低抗体，但是基本上都是无效的。免疫疗法，也是一些私立医院在搞，给甲状腺注射某种免疫调节剂，最终的效果其实也不一定，不推荐。两路人马的收费都很高昂，效果不一定，当然他们经常宣传可以治愈。不吃海鲜，尤其海带、紫菜。作息规律，不熬夜，避免精神压力过大。桥本甲状腺炎确实容易遗传，特别是女性。但是一般孩子在5岁以后，更多在10岁以后出现抗体高或甲状腺超声异常。所以建议桥本母亲的孩子在5岁以后，或有疑似甲亢甲减症状的时候检测甲功激素和抗体。

0.1低回声（不是无回声，多见，特异度较高）0.2纵横比＞1（穿越组织轮廓生长的结节，多见，特异度很高）0.3不规则形状结节（良性结节多为圆形，椭圆形，多见，特异度高）0.4边界不清晰（常见，特异度较高）0.5结节内微小钙化（多见，特异度高）0.6结节侵犯包膜（少见，特异度高）0.7合并颈部淋巴结转移的特征（皮髓质分界不清，淋巴门结构不清）患病率很高，50%不等。病因仍然不明。跟含碘食物、遗传、硒缺乏、维生素D、卷心菜等等乱七八糟的因素都不清楚。分类标准很多，根据超声恶性特征进行分类，总体而言，2类，3类，良性；4a4b4c可疑恶性（恶性可能分别为：25%---50%---75%）；5类，高度怀疑恶性（＞90%）。3.1观察：适合良性结节，或可疑恶性结节，但结节很小（＜5mm），无颈部淋巴结可疑发现。3.2穿刺检查＋基因检测：可疑恶性结节，结节直径＞5mm，特别是＞1cm；或高度怀疑恶性，但可能因结节太小，穿刺不出癌细胞，基因检测有很大的辅助作用，主要是BRAF基因突变检测。3.3射频消融：适合良性结节（个人不推荐，良性结节观察即可，除非很大，需要手术治疗），恶性微小结节（靠近气管的可能不行）。3.4手术治疗：适合所有恶性结节，手术分为腺叶切除，次全，全切，淋巴结清扫。具体术式由结节的情况决定。单一微小结节，无颈部淋巴结转移证据，可行腺叶切除。否则，要考虑做次全或全切。3.5碘131辅助治疗：作为手术全切的一个补充，是否要做要参考外科医生，核医学科医生的意见。3.6其他，囊性大结节：多为良性结节，可以考虑做穿刺抽吸＋固化剂治疗。4.1微创，避免了手术带来的甲减（终身服药）4.2避免了手术带来的神经或血管损伤，安全性高（声音嘶哑，低钙血症）4.3美观，无疤痕5.1无法处理颈部淋巴结，可能已经存在转移淋巴结5.2处理不干净，可能存在术后复发5.3诱发一过性甲状腺毒症，或诱发自身免疫甲亢或甲减。优势：治疗彻底，可以常规清扫颈部淋巴结劣势：创伤大，甲减。喉返神经损伤（声音嘶哑），甲状旁腺损伤（低钙血症）等，非常依赖手术医生的水平。7.1绝大多数手术病人需要长期服用优甲乐治疗甲减，并抑制癌的复发风险，需要制定个体化的TSH控制目标。7.2优甲乐服用要兼顾抑制肿瘤复发获益和增加心脏负荷、骨量减少等副作用。7.310年存活率高达95%以上。

近5年来，司美格鲁肽针剂在国内流通，临床试验的结果也非常鼓舞医生和患者，具有减重、降糖、保护心脏和肾脏等多方面的获益，受到国内肥胖或合并糖代谢异常的人群的热量欢迎。但是，它的副作用也逐步显现，不容忽视。1.1胃肠道反应司美格鲁肽的副作用直接源于它的药理作用，通过作用于胃肠道受体，起到延缓胃排空的作用，所以非常容易出现腹胀的副作用，作用于下消化道，部分患者出现腹泻或排便次数增加。严重的患者出现恶心、呕吐，夜间跑急诊的患者不少见。1.2食欲下降司美格鲁肽通过作用于下丘脑食欲中枢，通过抑制食欲，来减少摄食。但它对食欲的抑制是剂量依赖性的，也是可逆的，停药后，食欲恢复。1.3嗜睡很多患者反映这个问题，可能和药物作用中枢，抑制食欲能量摄入相对不足有关。1.4抑郁可能和食欲抑制有关，很多人用了自觉快乐减少。1.5月经失调可能和药物中枢作用或体重快速下降有关1.6停药后体重反弹与食欲恢复且没有继续管控饮食有关。2.1体重仅超重或轻微偏高的人群用药后可能出现严重的胃肠道反应，停药后体重恢复，部分出现体重超越原点。2.2合并急性疾病的糖尿病患者司美格鲁肽有潜在的胃肠反应，此类病人使用非常容易出现胃肠道反应。2.3年老体弱的虽然有心肾保护作用，但对于此类病人可能没有明显获益，反而因为胃肠道不良反应或消瘦带来很多坏处。2.4精神疾病患有精神疾病的人群容易合并肥胖，但不适合用司美，存在加重精神疾病的风险。2.5饮食可以自行管控的肥胖人群此药主要通过抑制摄食来减重，可以自行管控饮食的肥胖人群不需要使用2.6有胃肠道基础疾病的此药引起恶心呕吐腹胀的风险很高，不建议此类病人使用。

空腹血糖，肝肾功能，血脂，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，眼底照相，餐后两小时血糖（可选），糖化血红蛋白；测量血压，体重。一般项目中包含了肾脏并发症（肾功能、尿微量白蛋白/肌酐比值），眼底并发症（眼底照相），但如果存在双下肢麻木、疼痛、感觉异常，建议做神经传导检查；如果存在下肢走路疼痛，建议做下肢动静脉超声。心电图，心脏超声，颅脑核磁共振，骨密度。根据心脑血管病的症状（心前区不不适，胸闷，头晕，乏力等），骨质疏松的症状（腰疼，全身骨头疼，身高变矮等）进行选做。

①超重或肥胖，也包括腹部脂肪多的，尤其是体重逐年增加的②脂肪肝人群，超声体检可见③年龄＞35岁，过去是＞40岁④家族遗传史⑤静坐的生活方式，不运动⑥司机或坐办公室的职业⑦熬夜，上夜班，作息不规律，进食不规律⑧高热量饮食的，喜欢吃油腻食物，喝喝奶茶，喝可乐，喝果汁的⑨特别能吃，偏胖的儿童或青少年⑩抑郁症或服用抑郁药的；因病需要服用糖皮质激素的总结来说，不断增加的体重，不良的生活饮食习惯，是糖尿病最危险的两个因素，保持良好的生活饮食习惯，管控体重，是预防糖尿病的关键！

通常体检中心仅检测空腹血糖，一般正常的参考范围设定为3.9-6.1，即空腹静脉血糖＞6.1为升高。但是，有相当一部分早期糖尿病患者餐后血糖升高明显（＞8即为偏高，或11.1即为糖尿病），但空腹血糖尚且正常。因此，体检空腹血糖容易漏诊一部分糖尿病或糖尿病前期患者。1.1空腹静脉血糖：3.9-6.1。1.2餐后2小时静脉或指尖血糖无统一标准，一般认为应该＜8.0。1.375克糖水负荷（糖耐量试验）后1小时血糖＜8.6，2小时血糖＜7.8。1.4指尖血糖和静脉血糖有一定差异（准确血糖仪＜0.8），可作为参考。1.5补充：最严格的空腹血糖＜5.6，6.1为相对宽松，不过也较为公认的标准。1.6糖化血红蛋白，反映2-3月平均血糖的水平，属于间接指标，正常范围为4-6%，但严格的正常标准为5.7%以下。2.1空腹血糖≥7.02.2餐后或糖水，或任意时间点血糖≥11.12.3糖化血红蛋白≥6.5%2.4需要排查急性疾病导致的一过性血糖偏高2.5补充：最新国际标准将糖水负（OGTT）1小时血糖＞11.6定义为糖尿病3.1空腹血糖5.6~6.93.2糖耐量1小时8.6-11.53.3糖耐量2小时7.8-11.03.4糖化血红蛋白5.7-6.5%3.5餐后两小时血糖7.8-11.0（仅功参考）

目前，孕期血糖升高（糖耐不过：糖水负荷后0-1-2h任何一点血糖超过5.1-10.0-8.5）的孕妇，现有国内外指南均建议产后4-8周进行糖耐量复查。个人多年经验总结：糖耐量试验虽然可以用于评价糖代谢状态，作为金标准，但是有一定的局限性。第一，它不能反映日常的血糖水平。因为我们一般不会喝糖水，而日常饮食往往不会刺激血糖高于糖耐。如果日常指尖空腹血糖6.0以内，餐后两小时血糖8.0以内，仅糖耐量检查超标，那又有什么关系呢？第二，产后哺乳期的身体状况并不能恢复到孕前状态，哺乳期存在营养相对偏高，熬夜，情绪精神紧张等情况，血糖可能会高于孕前状态。所以，建议哺乳期定期监测日常血糖情况，如果有血糖升高情况，再就医指导治疗。另外，哺乳期注意调整饮食，要保证营养均衡，预防骨质疏松或其他营养不良情况。

①自我血糖监测：可以购买准确的血糖仪，在家进行自我日常血糖检测；②血糖监测的一般时间点：空腹血糖（早晨6-9点），餐前血糖，餐后2小时血糖（进餐开始计算，而不是吃完），睡前血糖（一般为晚上10点）；③特殊时间点血糖：餐后1小时血糖（可选，对自我血糖要求高的患者，理论上也要求＜10，最好＜9）；夜间0点或3点（夜间有低血糖症状，或不明原因空腹血糖高，尤其空腹血糖超过8，但睡前血糖正常（6-10））；有低血糖症状的时候及时测血糖（心慌、手抖，饥饿感，头晕，乏力，出虚汗），如症状严重，但意识清醒，可先进食，不等测血糖。④血糖监测频率一般推荐：血糖控制差：住院，每天测4-7次；血糖控制欠佳：每天测2-4次；血糖控制一般：每周测2-4次，包含餐后两小时血糖；血糖控制稳定：每个月测2-4次血糖。经验来看，罗氏，雅培，强生，拜尔等进口品牌准确度高；国产鱼跃也可以。三诺血糖仪反对使用！推荐硅基动感（患者反馈好），微泰，或雅培。①可以监测夜间血糖变化，尤其适合查看夜间有无低血糖②免扎手指③提供连续血糖变化，有助于查看饮食和运动对于血糖变化的影响④有助于辅助医生调整降糖方案①价格贵，探头价格高，一次性使用，需要正确佩戴②监测的葡萄糖实际为组织间液葡萄糖数值，跟指尖血糖略有差异，且不是同步的血糖数值，在进餐或血糖剧烈变化时候可能滞后一点时间。③无法正确佩戴或一些品牌的仪器准确度不高，葡萄糖数值离谱，过低或过高，此时需要指尖血糖仪核对。空腹血糖＜7，适合大部分糖尿病患者；针对年轻（＜40岁），新发病（3年以内），基础身体条件好，无明显心脑血管病或糖尿病特有并发症（眼底病变、肾脏损伤、神经病变）的，可以控制在6.5或6.0以内年龄大（60岁以上），合并症多（合并严重心脑血管病或严重的糖尿病视网膜病变、肾病、神经），糖尿病时间长，空腹血糖＜8预期寿命短的（3-5年），空腹血糖＜10餐后血糖＜10，也包括餐后1小时。当然更严格的标准是9.0以内，适合年轻患者。年老体弱的，容易低血糖的，可以放宽到12。预期寿命短的，可以到13-14。无低血糖症状的年轻病人，最低不低于3.9，一般不低于4.5年龄大的，合并症多的，任意时间血糖最好在5.0以上。糖化血红蛋白＜7.0%年轻的可以要求6.5%年老体弱可以8.0%以内。

碘131是一种放射性核素，口服后绝大部分被甲状腺摄取，释放具有杀伤力作用的γ射线（射程约2mm），起到破坏甲状腺，治疗甲亢的作用。①赛治治疗甲亢效果不佳：治疗一个疗程（2-3年）后甲亢复发，或治疗多年反反复复；赛治剂量无法减为最低剂量（2.5mg）。②治疗前就有白细胞减少或肝功能损害的。③赛治治疗后出现白细胞低或肝功能异常的，必须停药。④甲亢合并或引起了心脏疾病：心脏扩大，心衰，房颤等，需尽早控制甲亢，以免心脏疾病持续或加重。⑤初诊断时，甲状腺激素指标显著升高，甲状腺明显肿大，TRAb水平显著升高，预测赛治效果不佳或预测治疗周期＞3年或不容易缓解的患者，尤其男性或年轻患者（25以下）。⑥希望尽快妊娠的患者，碘131治疗后半年，如果甲功稳定达标，可以怀孕。赛治治疗的周期很长，而且带药怀孕存在胎儿畸形风险，孕期甲亢加重，母亲和胎儿的安全均无法保障。①合并甲亢凸眼，尤其是活动性凸眼，中重度凸眼②年龄大，目前激素指标特别高，直接做碘131有一定风险，可以先行药物压一下激素指标再停药1-2周，做碘131③需要喂奶或者接触小朋友，无法跟小孩和孕妇辐射接触隔离2周的。4.1注意休息，避免劳累4.2饮食禁忌碘，最好无碘盐，禁止吃海鲜4.3赛治停药1-2周，理论上3天，最好多几天4.4心得安控制心率，静息心率控制在至少90以内4.5禁忌做增强CT或输卵管碘油造影5.1注意休息，可请假一个月，注意甲亢症状可能一过性加重5.2注意辐射隔离，小孩孕妇，保持2周不接触，其余人可以保持2米距离。5.3甲功稳定达标前，避免怀孕5.4治疗后1-3-6月，此后3-6月监测甲功三项，甲减发生后及时替代药物治疗6.1甲减（常见），80%以上会发生甲减，需监测甲功变化，但甲减治疗药物（优甲乐）非常简单，无明显药物不良反应，也无需频繁监测甲功，甲功稳定后，监测周期为半年左右。6.2甲亢凸眼加重（少见~常见），根据个人情况，可以短期小剂量激素预防（内分泌科医生指导）。当然活动性凸眼尤其中重度的，尽量避免做碘131治疗。6.3唾液腺损伤（少见），治疗后的1-2周，注意适当多饮水，可咀嚼口香糖或维生素C。

甲亢的危害：甲亢患者甲状腺激素分泌增多，①导致机体代谢旺盛：引起多食、容易饥饿、体重下降，少数患者可出现低血糖；②作用于心血管系统：导致心慌（心动过速），严重者出现房颤，心脏扩大，心衰，存在生命危险；③作用于中枢神经系统：精神亢奋，烦躁易怒，失眠；④作用于肌肉骨骼：导致肌无力，骨量减少，部分患者出现低钾周期性麻痹；⑤作用于生殖系统：女性月经稀发，男性阳痿等；⑥部分患者出现眼睛突出（可为单侧或双侧），严重的出现复视、眼部疼痛、眼睑红肿。其中，甲亢对于心脏的影响危害最大。1.1赛治是目前口服药治疗甲亢的首选，初始剂量根据甲功激素指标的严重程度而定。一般来说，FT4（游离甲状腺素）在2倍上限以内（或＜40pmol/L：注意单位），每天一次，每次10-15mg（1-1.5片）；在2-3倍以上（40-60以上），每天2~3次，每次10mg。一般来说，即便超过FT4超过60，也很少用到每天40mg赛治，因为会增加药物副作用（主要是胆红素升高）1.2服药1~2周，需要复查血常规，肝功能，如果出现中性粒细胞减少（＜1.5），或肝脏转氨酶ALT或AST升高，则不能继续服用赛治，也不推荐使用丙硫氧嘧啶（肝损概率更高）。1.3服药1月，需继续复查血常规，肝功能，并复查甲功三项，根据激素指标变化调整赛治的服药剂量。1.4治疗的头半年，需要每个月复查甲功三项，往后根据药量大小，指标变化决定复查间隔，一般为1-3个月不等。1.5赛治的服药周期应该达到2年以上，过早停药会导致甲亢复发，复发率50%。2.1甲亢患者禁止食用含碘丰富食物，主要是海鲜，尤其海带、紫菜。含碘盐不作为绝对禁忌。2.2甲功三项，尤其FT3、FT4正常之前，避免劳累，不能做剧烈运动，不能做重体力活。激素指标显著异常的可申请休假1-2月。2.3甲亢患者不可吸烟，避免二手烟，因为有足够证据显示吸烟可能引起或加重甲亢凸眼。3.1心得安（盐酸普萘洛尔片），用于控制甲亢导致心慌症状，降低心率，保护心脏，在FT3FT4正常之前需要服药。大概服药2-3月左右。3.2服药后，要求静息心率控制在90次每分钟以内，年龄大的70以内较为稳妥。服药剂量一般为一日三次，一次1-2片。三次服药最好间隔6-8小时。3.3有哮喘病或慢阻肺的病人不能用，以免加重肺部疾病。此时，可谨慎使用倍他乐克。（医生指导）3.4也可以选择倍他乐克或缓释片，只是心得安理论上效果更好，也是国际标准。4.1甲亢治疗的周期长，很多病人自行停药，或治疗不规范，导致病情迁延，甚至影响心脏，出现甲亢心脏病，有一定的生命危险，必须重视。4.2一般来说，服药时间＞2年，（年轻及男性患者建议3-4年），甲功指标稳定1年以上，抗体TRAb转阴，赛治每天用量＜2.5mg（每周2-3次服药，每次2.5mg），可以考虑停药。4.3停药后，需1-3-6月，此后半年复查甲功三项，如果有甲亢症状（心慌，怕热，消瘦，乏力等），要及时查甲功。5.1目前没有公认药物可以避免甲亢复发5.2饮食：避免海鲜，包括海带紫菜。5.3作息：作息规律，不熬夜5.4精神压力：尽量调整，避免精神压力大，不要生气。5.5如果获益＞风险，可以打疫苗，否则不建议接种疫苗，尤其是非必须接种的小众的疫苗（HPV获益明显，还是可以考虑打，小儿常规疫苗要打）。接种后，注意监测甲功变化。