杨雪阳医生的科普号

目前，很多孩子家长来咨询儿童或幼儿的甲状腺功能检测报告。主要是分是两类人群来咨询，一类是儿童生长速度慢或身高不理想，医院安排了甲功激素检查排查甲减；另外一类是儿童的母亲有桥本甲状腺炎，或者孕期甲功异常，担心孩子的甲功有问题。然而，儿童和幼儿的甲状腺功能检测结果往往出现“异常”。主要表现为游离T3或者游离T4偏高，TSH也偏高。绝大多数儿科医生和部分内分泌医生并不能正确解读甲功报告，容易误诊为甲亢，甲减，或垂体性甲亢等等。其实，儿童的甲功激素跟成年人不同，目前大多数甲功的参考范围都是依据成人甲功激素制定，所以才出现了误解。正常的儿童甲功激素，就表现为游离T3，游离T4轻微高于成人参考上限，TSH正常或也高于成人参考上限（经验来看，儿童的TSH10以内都属于正常）。

甲状腺结节的超声分类标准略有差别，总体而言：2类，3类，为良性；4类又细分为4a，4b，4c，为可疑恶性，恶性程度分别为：25%，50%，75%；5类，高度怀疑恶性（＞90%）。不同的医生，报告结果可能不同，如果有清晰的超声原图，可以通过以下特征，由专业医生进行重新判读结节良恶性。①低回声（多见，特异度“较高”）②纵横比＞1（多见，穿越组织轮廓生长的结节，特异度“很高”）③形状不规则，（多见，特异度“高”）④边界不清晰（常见，特异度“较高”）⑤结节内微小钙化（多见，特异“高”）⑥结节侵犯包膜（少见，特异度“高”）⑦合并颈部淋巴结转移的特征（皮髓质分界不清，淋巴门结构不清，辅助判断结节为恶性）⑧结节半年内显著长大（常见，特异度“较高”，结节长径或增长百分比）

桥本甲状腺炎，又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是甲状腺的一种慢性炎症。病因不明，主要和遗传因素有关。起病缓慢，多数患者仅抗体升高，抗体可渐进性升高多年，后续可能出现甲状腺功能减退。①大部分患者在甲功激素正常时，没有症状；②部分病人出现脖子肿大；③当出现甲状腺功能减退时，可以表现为乏力、怕冷、腹胀、浮肿、面黄等不适，但症状特异度不高，容易和其他疾病混淆。超声检查，表现为甲状腺弥漫性病变，呈现网格样改变等甲状腺腺体回声异常。甲功抗体检查出现TPOAb和或TgAb升高。①单纯抗体升高，不需要药物治疗，也没有国际公认的可用药物存在。②如果出现TSH升高但＜10（轻度、亚临床甲减），一般也不用治疗。③如果出现TSH＞10（重度，亚临床甲减），或FT4降低（临床甲减），则需要给予甲状腺激素替代治疗。（市面上，优甲乐或雷替斯，不推荐甲状腺片）④如果准备怀孕，TSH＞2.5，即需要补充优甲乐。特别注意，孕前必须查甲功，TSH要求2.5以内再怀孕；孕期至少前半段，每个月监测甲功3项。孕期TSH，早期2.5以内，中晚期3.0以内。硒酵母（西维尔），确实可以调节甲状腺免疫，可能有助于减低升高的抗体，但是并不能最终避免甲减或延迟甲减的发生。服药的剂量和疗程也不确定，吃或不吃，不会有差别。目前确实存在一些中医尝试降低抗体，但是基本上都是无效的。免疫疗法，也是一些私立医院在搞，给甲状腺注射某种免疫调节剂，最终的效果其实也不一定，不推荐。两路人马的收费都很高昂，效果不一定，当然他们经常宣传可以治愈。不吃海鲜，尤其海带、紫菜。作息规律，不熬夜，避免精神压力过大。桥本甲状腺炎确实容易遗传，特别是女性。但是一般孩子在5岁以后，更多在10岁以后出现抗体高或甲状腺超声异常。所以建议桥本母亲的孩子在5岁以后，或有疑似甲亢甲减症状的时候检测甲功激素和抗体。

现下新型降糖药物层出不穷，不同医生的处方也不同，可以说是五花八门。那么，长期使用的降糖药物有什么副作用？需要注意什么？①二甲双胍二甲双胍作为最基础、最经典的降糖药物，应用最多，通常作为降糖药物的首选，或配合其他种类降糖药的保留药物。它的副作用主要是：胃肠道反应，主要表现为胃部灼热感，腹痛，或腹泻。另外，二甲双胍具有一定的减轻体重作用。所以，对于胃肠道疾病患者要谨慎服用。对于身体消瘦，或年老体弱的患者，并不太适用。②阿卡波糖，或伏格列波糖此类药物属于弱效类降糖药，通过延缓糖分吸收来降低餐后血糖。它的副作用主要是胃肠道反应，主要表现为排气增加。③达格列净或恩格列净类热门药物，除了降糖效果以外，还有减重、保护心脏、肾脏，预防心衰的心血管保护作用。但是，非常容易引起泌尿系感染，尿常规检查可见尿白细胞增多。服用此类药物，需要定期监测尿常规，注意有无泌尿道感染情况。另外，它也会导致体重下降，所以消瘦人群谨慎用！④DPPIV抑制剂（主要是西格列汀，利格列汀等）此类药物不影响体重，很少有胃肠道反应，但效果也不会很强。临床上观察到极少数患者出现过敏性疾病。⑤格列美脲，格列齐特等不会导致体重下降，也很少会影响胃肠道。但是，降糖力度相对较大，容易低血糖。所以，药量要在医生指导下，从小剂量起始。⑥吡格列酮容易导致水肿，体重增加，服药后注意监测水肿情况。有心衰情况的病人谨慎使用。⑦其他口服药：西格列他钠，多格列艾汀，小众的新药，临床经验方面的副作用暂时不明。⑧司美格鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽类降糖针剂热门药物，具有减重、保护心脏、肾脏的作用。但是，尤其司美格鲁肽，非常容易导致消化道反应，胃食管反流、腹胀、腹泻，食欲显著下降等。对于年老体弱或瘦弱的病人，仍然非常谨慎，即便合并心肾的问题。临床上还观察到的常见副作用：抑郁，月经紊乱，嗜睡。⑨胰岛素胰岛素种类繁多，降糖效果和剂量有关，买错胰岛素剂型的病人非常多。比如门冬胰岛素，就有门冬胰岛素（诺和锐R），门冬胰岛素30（诺和锐30），门冬胰岛素50（诺和锐50），德谷门冬双胰岛素（诺和佳），近年也出现了国产仿制药。使用胰岛素的患者要定期看专业内分泌科医生，看血糖情况，胰岛素使用情况，有无低血糖。低血糖是最常见的副作用。另外，也可能导致体重增加。

桥本甲状腺炎是非常常见的甲状腺自身免疫性疾病，成人患病率约10%（女性远多于男性），多数患者并无症状，尤其是甲功激素正常、单纯抗体高。一般情况来说，如果甲状腺功能（激素）正常，不需要治疗。但是，当女性病人备孕时，为了防止孕期甲功不足，对于TSH＞2.5的女性，要提前进行甲状腺激素补充，以保证孕期的甲功需求。那么，孕妇桥本会不会遗传给孩子？成为目前非常焦虑或担忧的问题。现有专家指南目前没有给出明确的指示。个人经验1：桥本本身属于基因病，暂无确切基因可以辅助判断和预测，后代遗传率高，但没有明确数据，大概率在50%左右。个人经验2：桥本甲状腺炎一般在青春期前后起病，5岁以内患病的罕见，所以小孩不需要反复去查甲功，但平时需关注生长发育。个人经验3：新生儿和儿童甲功参考范围与成人不同，目前甲功试剂盒参考范围基本上都是成人范围！可以表现为游离T3，游离T4偏高（仅轻度高于成人参考上限），或TSH偏高（但应该＜10），容易误诊为甲减或甲亢，而进行不必要的治疗！

孕期具有特殊性，孕期甲状腺功能发生生理性改变，而大部分地区的甲功试剂盒参考范围是针对“成人、非孕期”，所以当孕前甲功正常，孕期甲功异常时，要注意辨别甲功异常的真假。当然，孕前甲功正常，尤其是抗体阴性，甲状腺超声回声正常的女性，孕期无需再查甲功。1.孕早期（前三月）：“大多数”孕妇会出现TSH降低，有的可＜0.1，但无任何症状。孕前甲功正常的，孕期出现此类变化，考虑生理性改变，后续甲功会慢慢恢复，产后完全恢复。其中，还有“部分”孕妇出现明显的妊娠反应，伴随出现甲功异常，表现为游离T3↑，游离T4↑，促甲状腺激素↓，或仅见TSH↓，容易误诊为甲亢。这是由于hCG分泌增加所致，并非甲亢。通常此类孕妇，无明显甲亢症状，甲状腺抗体TRAb阴性，甲状腺超声无异常，可通过这两项检查与甲亢区分。随孕周进行，妊娠反应逐渐消失，甲功也趋于正常。一般来说，对胎儿没有影响，但是如果存在妊娠反应，需要能量补充，对症治疗。2.孕期总T3↑，总T4↑，其余指标正常。这是“大多数”孕妇出现的情况，是由于妊娠期甲状腺结合球蛋白合成增加所致，无需关注。3.孕中晚期：FT4↓，其余指标均正常，尤其TSH正常或在理想范围。学术界也称之为“妊娠期低甲状腺激素血症”。这个也是非常常见的情况，容易误诊为甲减，其实是正常的孕期生理性改变，无需治疗，无需关注。指南里写到要注意有没有缺铁贫血或碘，可适当补充，仅作一般推荐。4.孕期TSH＞2.5，但＜4.5或5.0，其余正常。其实，大多数地区没有提供孕期参考范围。孕早期相对比较重要，TSH＜4.0较为稳妥，孕中晚期不高于5.0，是可以接受的。但是，针对甲状腺抗体阳性的孕妇，建议补充优甲乐，以避免后续TSH明显升高。所以，抗体阳性与否是决定是否治疗的参考指标。

近10年来，越来越多的甲状腺癌患者选择射频消融治疗。消融治疗具有微创，不留疤痕、美观，避开手术副作用等优势，受到了医生和患者的推崇。目前，射频消融（热消融）主要在中国和韩国应用广泛，其他国家认可度低。射频消融不能即刻清除癌灶，而是通过发热来烧死癌灶和紧临癌灶周边的甲状腺组织。后续超声随访，可以观察到病灶慢慢吸收，然后逐渐消失或留下一个痕迹。消融具有一定的不彻底性，体现在两个方面：一个是原发病灶有可能不能彻底杀灭干净；另外一个是，不能处理潜在的颈部淋巴结转移病灶。有病例发现，消融治疗因为破坏了甲状腺组织，导致原有自身免疫性甲状腺疾病加重，出现甲亢或甲减。此外，治疗费用也相对高昂，几万不等。很多甲状腺外科医生拒绝接诊消融后患者，因为消融治疗后，甲状腺组织不容易剥离，增加了手术难度，增加了周围神经、血管和甲状旁腺损伤的风险。满足消融的条件：4.1消融治疗医生经验丰富，治疗技术成熟4.2患者结节符合以下条件：结节直径小，＜1cm；结节单发；结节不靠近背膜；结节不靠近气管；颈部淋巴结超声未见异常；甲状腺自身抗体阴性。4.3患者需了解消融治疗的不彻底性，知情同意。5.1结节直径大，＞1cm5.2结节多发，双侧结节5.3结节靠近气管，靠近甲状腺被膜，或侵犯被膜5.4颈部淋巴结转移可能5.5结节穿刺病理提示预后不良的病理类型，非乳头状癌亚型5.6结节穿刺基因检测报告提示复发高风险5.7患有桥本或甲亢，消融需谨慎，原有疾病可能加重。

甲状腺癌，80%以上病理类型都是乳头状癌，多数患者预后良好，不影响预期寿命，也基本不会影响日常的生活。但少部分患者出现术后癌灶复发，或淋巴结转移，或远处转移（肺，骨骼，脑），所以仍然需要谨慎对待、科学管理。2.1部分患者是微小癌（癌灶直径＜10mm），多不伴随淋巴结转移，或仅有少量转移，所以选择了腺叶切除术。此类患者术后保留了一侧甲状腺，不需要服用大量优甲乐，多需要25-75ug（0.5-1.5片）不等，控制TSH0.5-2.0范围即可。2.2对于全切的患者来说，复发风险一般较高，所以术后TSH控制较为严格，术后1年，要求TSH控制至少1.0，复发风险很高的，甚至要求＜0.1。2.3对于术后3年以上，病情稳定，无任何复发痕迹的患者，TSH控制的目标可以考虑适当放宽，尤其老年患者。特别提醒：术后优甲乐剂量调节（TSH控制的目标值）需要根据：术前超声描述，术后病理结果，术式，术后复查超声情况，Tg水平（全切）综合确定。不同科室医生，不同医生的看法可能略有不同。优甲乐药量大，TSH＜0.5，可能增加心脏负荷，增加骨质流失，尤其中老年患者，所以要注意心脏和骨骼的保护。可以选择倍他乐克类药物，补钙补D，减弱药物的副作用。对于年老体弱的人群，术后3年以上，建议在没有复发证据或复发风险低，TSH可逐步放宽到2.0或以上。4.1全切患者：甲状腺超声，颈部淋巴结超声，甲功三项，Tg，TgAb4.2有胸部转移或怀疑有转移的，复查胸部CT，怀疑脑转移的，做颅脑核磁共振4.3腺叶切除：甲状腺超声，颈部淋巴结超声，甲功三项。4.4有甲状旁腺损伤的，要复查血钙，PTH。5.1空腹服药，至少半个小时后再吃别的药物或饮食。5.2抽血复查前的早上不吃药，抽完血再吃。

近5年来，司美格鲁肽针剂在国内流通，临床试验的结果也非常鼓舞医生和患者，具有减重、降糖、保护心脏和肾脏等多方面的获益，受到国内肥胖或合并糖代谢异常的人群的热量欢迎。但是，它的副作用也逐步显现，不容忽视。1.1胃肠道反应常见，司美格鲁肽的副作用直接源于它的药理作用，通过作用于胃肠道受体，起到延缓胃排空的作用，所以非常容易出现腹胀的副作用，作用于下消化道，部分患者出现腹泻或排便次数增加。严重的患者出现恶心、呕吐，夜间跑急诊的患者不少见。1.2食欲下降非常常见，司美格鲁肽通过作用于下丘脑食欲中枢，通过抑制食欲，来减少摄食。但它对食欲的抑制是剂量依赖性的，也是可逆的，停药后，食欲恢复，也就不成了停药后体重恢复的情况。1.3嗜睡少见，很多患者反映这个问题，可能和药物作用中枢，抑制食欲、能量摄入相对不足等有关。1.4抑郁少见，可能和食欲抑制有关，很多人用了自觉快乐减少。1.5月经失调少见，可能和药物中枢作用或体重快速下降有关1.6停药后体重反弹常见，与食欲恢复且没有继续管控饮食有关。2.1体重仅超重或轻微偏高的人群尤其体重指数BMI28（体重kg/身高m2）以内的，用药后可能出现严重的胃肠道反应，停药后体重恢复，部分出现体重超越原点。2.2合并急性疾病的糖尿病患者此类病人使用非常容易出现胃肠道反应。2.3年老体弱的l虽然有心肾保护作用，但对于此类病人可能没有明显获益，反而因为胃肠道不良反应或消瘦带来很多坏处。2.4精神疾病有精神疾病的人群容易合并肥胖，但不适合用司美，存在加重精神疾病的风险。2.5饮食可以自行管控的肥胖人群此药主要通过抑制摄食来减重，可以自行管控饮食的肥胖人群不需要使用2.6有胃肠道基础疾病的此药引起恶心呕吐腹胀的风险很高，不建议此类病人使用。国际上，司美格鲁肽针剂用于减重的临床试验剂量为2.4mg实际上，我们国人的安全合适剂量并不清楚按照个人用药经验：针对BMI30以内的，可以考虑1mg作为最大耐受剂量。起始剂量为0.5mg，连续用4周，可加量到0.75mg，再用4周，可以加量到1mg。如果出现胃肠道反应，不耐受，可以退回剂量。针对BMI＞30的患者，可以考虑继续加量到2.0mg，暂且不推荐打到2.4mg的最大量。特别注意：小包装司美（2mg），有0.25和0.5mg标记，可以打出0.5mg，大包装司美（1mg），仅有1mg标记，打出0.5mg需要自行观看网络小视频学习，个人推荐在笔上做标记，拧出1.5圈即为0.5mg。另外，近来上市的诺和盈（司美减重版本），有各个刻度，使用更为方便，但是价格高，要核酸一下性价比。

空腹血糖，肝肾功能，血脂，尿常规，尿微量白蛋白/肌酐比值，眼底照相，餐后两小时血糖（可选），糖化血红蛋白；测量血压，体重。一般项目中包含了肾脏并发症（肾功能、尿微量白蛋白/肌酐比值），眼底并发症（眼底照相），但如果存在双下肢麻木、疼痛、感觉异常，建议做神经传导检查；如果存在下肢走路疼痛，建议做下肢动静脉超声。心电图，心脏超声，颅脑核磁共振，骨密度。根据心脑血管病的症状（心前区不不适，胸闷，头晕，乏力等），骨质疏松的症状（腰疼，全身骨头疼，身高变矮等）进行选做。