济宁市第一人民医院科普号

昨天门诊，接诊一位65岁的老年人，主诉：外阴灼痛，阴道干涩半年余。用尽了各种药物，就是不见好转，最近在大夫建议下外阴涂抹雌激素软膏后，灼痛感加重，且左下腹疼痛。平素极其讲究卫生，天天洗澡，天天洗内裤。老人的抱怨说，1.我也不是不讲究卫生，咋得的这病啊？2.这病咋那么难好啊？3.我还能治好吗？首先，我询问了老人的用药情况？老人说，吃的也吃了，放的也放了，洗的也洗了，冲的也冲了，抹的也抹了，就是不见好，天天难受死了。至于是什么药物，老人说，多的记不清了，就是最近用了抹的雌激素软膏，灼痛就又加重了，而且肚子也坠痛了，大夫推荐我来找你。然后，我问，您如何讲究卫生的？讲给我听听！老人说，我是一天一洗，有时候一天两洗、三洗，内裤是天天洗，内裤还是黄，你说这咋办啊？！我说，为啥天天洗啊？老人说，天天洗澡啊！洗澡不得洗那里啊？！我再问，为啥还两洗、三洗啊？老人说，难受、痒，洗洗就好点。我说，维持不了多大会吧？！老人说，是啊！我追问，那为啥还频繁地洗啊？老人说，洗洗就好点哦！再问下去就要绕圈了，我换个问题问，老伴身体怎么样？老人说，挺好的！我觉得就是他的问题！不讲究卫生！可我这半年多不让他猥边了，还是不好，咋办啊？看来老人急于解决实际问题，那就是缓解症状，彻底治愈，不再反复。我建议老人查体看看，老人欣然接受，说，你得好好给我看看，人家说你看得好，你要是治不好，我就没法活了！看来，老人非常痛苦，且有明显的焦虑状态。我看到老人会阴前庭粘膜稍微有点充血，就想到过去有些老年病人，尤其是说自己特别讲究卫生的病人，有用水龙头冲洗外阴的习惯，我就问老人是不是也有类似的习惯。老人说，不用水龙头洗？用盆洗？不是说流水洗才卫生吗？盆洗不卫生哦！我明白了，所谓的卫生，就是彻底地清洗！殊不知，这种彻底的清洗，恰恰是外生殖器官损伤的根源。损伤后更有利于细菌感染！我说，流水洗是对的，用水龙头喷洗是错的！您学习过物理不？压力、压强懂不？在一定压力下，水流越细压强越大，造成的创伤也就越大。我强调说，用流水洗不等于用水龙头喷洗哦！老人说，我一直这么洗，为什么过去不这样啊？！我回答说，是啊！过去，您的雌激素水平，从青春期到生育期是逐渐升高的，到35岁基本上达到顶峰状态，然后就是逐渐降低的，您的自净能力也随之降低，总会有一天，低到您创伤后修复能力抵不上破坏的程度，就导致了疾病。老人似乎是明白了，说，那我还能治好吗？我说，那咋就不能治好啊？只要改变自己的“不良”卫生习惯，还有一些不良的生活习惯，如久站、久坐，等容易引起局部湿度温度升高的习惯，适当补充雌激素，提高外阴阴道的自净能力，再加上药物治疗，很快就会治愈的。不过，如果不能改变那些“不良”的习惯，也是很容易反复的。老人又说，我觉得与老伴不讲卫生也有关系，你说与他有关不？我回答说，当然，对方不讲究卫生，肯定是原因之一。不过，那只是外因，您是起决定作用的内因。老人自言自语：嗯，年轻时很少得病，有点毛病好的也快。现在，不是这病，就是那病，到处是病，都是些得上好不了的病。我不会好不了吧？我回答说，您说的很对！随着年龄的增加，肌体逐渐“退化”，就会出现老年人特有的疾病，就是一个衰老过程的表现。女性绝经后，各种因雌激素水平降低而引发的一系列疾病，如老年性阴道炎，就是其中的疾病之一，需要适当补充雌激素治疗才行，否则，就难以治愈，且易于反复。

带蒂的浆膜下子宫肌瘤与实性卵巢肿瘤有时候确实难以区分，昨天，我们就遇到1例。患者55岁，因查体发现盆腔包块就诊。当地和我们医院都倾向于卵巢肿瘤，不过肿瘤是实性的，合并盆腔积液；查血CA125异常升高，但不太高，其它肿瘤标记物都正常，雌二醇水平接近绝经状态。为了明确诊断，我们建议做子宫附件磁共振检查，磁共振平扫检查提示卵巢肿瘤，有必要进一步强化检查。与患者商议后，行腹腔镜下子宫子宫附件切除术。术中所见如下图：我们继续观察，发现还是来源于卵巢的肿瘤，见下图：术中快速冰冻病理组织学检查报告提示：右侧卵巢卵泡膜纤维瘤。

1.使用激素都会让人变胖吗？2.为什么生长激素可以让人变瘦？3.缺乏生长激素会发生什么变化？生长激素缺乏症（GHD），是一种由于先天或者后天因素，导致垂体生长激素合成和分泌出现障碍的一种内分泌疾病。​对于GHD患儿来说，除了表现为身材矮小以外，患儿的体重通常大于或等于同身高儿童的体重，呈轻度向心性肥胖，通俗地讲就是会有小肚子。而成人GHD患者也会存在内脏脂肪增多、血脂异常、肌肉含量和力量降低等临床表现。造成上面这些患者发胖的一个重要原因就是生长激素缺乏。当机体缺乏生长激素时，体内脂肪的分解过程会减少，而合成过程则会增加，这就使得肚子上的“游泳圈”越垒越高，大腿也越来越粗。另外，缺乏生长激素还会增加患肥胖相关疾病的风险。GHD患者发生代谢相关脂肪性肝病的风险较正常人相比明显升高。当然注射生长激素治疗以后，GHD患者的脂肪含量会减少，身体质量指数（BMI）和腰围也会随之减少。4.既然生长激素可以让人变瘦，那生长激素是不是越多越好？5.能否通过注射生长激素减肥呢？关于生长激素和肥胖的关系，您是否已经有了初步了解呢？生长激素除了能让我们长高个子以外，还能促进脂肪分解，让我们变瘦。但是，生长激素再好，也不能“贪杯”，一定要在医生的指导下，合理用药！

今天接诊一位病人，还未等我问诊（询问病情），病人就提出5个问题，1.子宫肌瘤需要切除吗？2.瘤子会变性吗？3.瘤子能吃药治疗吗？4.瘤子影响怀孕？5.瘤子长多久了能看出来吗？我说，您是来看瘤子呢？还是来问瘤子呢？病人说，我查体刚刚发现个肌瘤，我们那里的大夫让我切除。我问，您的查体报告带来了吗？病人说，没有。我问，为什么不带来呢？病人说，没给。我来问问。我问，您是问您的瘤子是不是需要手术治疗，对吧？病人说，对啊！我说，也就是说，您平时没有任何不适（如肚子疼、白带多、尿频），也没有月经异常（如月经量多，经期长），就是常规查体发现的，对吧？！病人说，对。我接着问，大夫既然建议您手术切除肌瘤，有没有告诉您，瘤子多大？瘤子有几个？都长在什么地方？病人说，就说得切除，其它都没说。我才33岁，还想要个孩子。把我吓坏了！我说，要想清楚这些问题，我不建议您再做妇科彩超检查了。病人说，我就想来做彩超看看我们那儿的大夫说的对不。我说，您已经做过妇科彩超检查了，带来看看就行了，如果要想清楚您的这些问题，恐怕第一要做妇科检查，第二要做子宫附件磁共振检查看看。病人犹豫了一下说，要不我带查体报告再来吧！这是一位比较典型的、不清楚看病程序的病人。也许是焦急、恐慌忘记携带查体报告了，或者是下班顺道来咨询一下。那么，一般的看病程序是什么呢？第一，病人见到大夫，大夫要采集病史（就是询问病史），是问诊。第二，大夫要做体格检查（了解病人的一般情况）和专科检查（妇科疾病就是做妇科检查，如窥器观察、双合诊、三合诊），是视诊、听诊、叩诊、触诊的过程。第三，依据上述信息收集，做出疾病的大致范围判断，以便有选择性的做检查检验，如超声检查、CT检查、MRI检查，还有血液检验和尿液、大便检验等。这是辅助检查部分。第四，根据上述资料收集、归纳、分析、判断出疾病的初步诊断。第五，可能还需要进行一些排除诊断，会建议或要求病人进一步检查检验，如强化CT、强化MRI、PET-CT，还有肿瘤标记物检验等。这是鉴别诊断的过程。第六，上述五步完成后，大夫才会给出诊疗计划和治疗方案，以及注意事项和随诊要求。第七，才是为病人释疑解惑的时候。尽管多数病人可能没有那么清楚这个看病程序，但绝大多数病人会顺应大夫的安排，配合大夫的工作，顺利完成看病流程。有少数病人不按照“套路出牌”，就往往会打乱大夫的思路，影响大夫的判断，甚至忽略一些病情，遗漏疾病诊断，延误疾病治疗。

门诊遇到一位年轻病人，首次就诊是妈妈陪同来的，再次就诊是自己单独来的。首诊拟诊为多囊卵巢综合征（肥胖型），除了给予西药治疗外，还建议适当运动，规律作息，均衡营养，平和心态等。一个月过去，来复诊。病人自述有抑郁症病史，最近有些加重，我首先考虑是不是药物副作用。病人又说体重也有增加，偶尔还会有经间期出血。我马上意识到可能存在药物吸收不全，引起异常子宫出血，从而也影响了药物效果。此念头刚刚闪过，病人又说，妈妈担心西药会影响将来生育，又带她去看了中医，开了汤药在吃。我问，告诉中医大夫您在吃西药吗？她说，没有。为啥不说呢？她说，大夫也没问啊！再说，我也没吃啊！我说，我意思是说，您应该告诉中医大夫，您准备吃的西药，以便大夫开药时注意。她说，那时候也没定是不是要吃你开的药（西药）啊！我一时语塞！我告诉她，就像您现在告诉我在吃着汤药一样，看中医大夫的时候，也要告诉中医大夫，您在吃着什么西药。这样，才便于大夫开药（适合的药），才不至于中药与西药发生拮抗（抵消了药效）或协同（增强了药效），明白吗？她说，妈妈说中西医结合效果更好、更快！看来，病人妈妈认为看了西医开了西药，再看中医开了汤药，一起吃就是中西医结合了。我实在是无语了，一时不知道怎么再跟病人说什么了。事后我仔细回忆了一下，以往门诊这类病人还真不是个别的，比这离谱的也有。那么究竟怎么做才是正确的中西医结合诊疗模式呢？还真没仔细琢磨过。现在咱们就捋捋，看看能不能捋清楚。我理解的中西医结合，应该是这样的。中医呢，有中医的一整套诊疗模式，是望闻问切辨证施治，与西医的诊疗模式迥然不同，西医是视触叩听循证诊治，是不同的理论体系。中西医结合不是简单的中医+西医，而是优势互补。我所理解的中西医结合诊疗模式，就应该是，病人同时面对中医大夫和西医大夫，先各自按照自身的理论体系辨证或诊断，然后中医西医相互交流融汇优势和不足，选择治疗效果更好、副作用更小的治疗方案，同时，相互弥补其中的不足之处。这样才能把中西医的优势同时发挥出来，又弥补了各自的不足，才是真正意义上的中西医结合。我和我们医院的著名中医杨际平主任曾经探讨过这种诊疗模式，终因一些客观原因未能实现。这也属于西医的多学科诊疗模式之一，正是目前国家助力推广的诊疗模式。

病人11岁，身高170厘米，体重88千克，由妈妈陪同来就诊。妈妈代述：“孩子半年未见月经了，大夫，咋回事啊？”我问：“孩子什么时间开始发胖的啊？”妈妈说：“从小就这么壮实！”我说：“孩子来月经也早吧？！”妈妈说：“不到10岁就来了。”我问：“开始来月经时正常吗？”妈妈说：“正常。这半年突然不来了，愁人不！？”我说：“应该是爷爷奶奶，姥爷姥姥说孩子壮实吧！所以，你们不认为是病！”我转过来问孩子：“孩子，你感觉与同学有不一样吗？”孩子点点头，低下头，有些局促不安。我为了让孩子缓解尴尬，转过来问妈妈：“你那么瘦弱，你们家谁胖啊？！”结果妈妈回答有点出乎意料，说：“没有这么胖的，都不胖。”我惊愕，怪不得认为孩子壮实！妈妈接着说：“她还吃不多，还不那么活动，谁知道咋还那么壮实啊！”我说：“这不是壮实，是胖！”妈妈说：“她的肉可紧了！”我说：“您看看孩子的脖子（后项部），是不是黑啊？”妈妈说：“俺家人都不白！”我站起来，让妈妈拉一下孩子的衣服领，指着发际线下皮肤，说：“您看看这儿的皮肤颜色与背部的颜色相比，是不是黑一些？！”妈妈说：“没注意过，是黑！”我再问妈妈：“您有没有注意孩子的背，像咱们老百姓说的虎背熊腰啊？！”妈妈说：“对，对。才壮实啊！”我再提醒妈妈说：“您感觉孩子的脸，像不像满月孩子的脸啊？！”妈妈说：“是，俺出生就像满月的孩子！”总之，在妈妈看来，这一切都是壮实的表现。唯独不正常的就是月经半年未来。我说：“孩子这是内分泌问题。”妈妈说：“孩子没有糖尿病，俺家里也没有糖尿病。”我说：“孩子可能是多囊卵巢综合征！要查血，做妇科彩超检查看看。”妈妈说：“刚才说糖尿病，现在又说这，到底是咋回事？”我说：“那就查查看看吧！先去查血，再去喝水憋尿做妇科彩超检查。”妈妈说：“查啥血？俺不贫血！你就给俺看看吃点药吧！都说你看的好！”我说：“谢谢您信任！查血是必要的，查血性腺六项是了解孩子下丘脑-垂体-卵巢功能是否协调，查血胰岛素和抗胰岛素抗体是了解孩子胰腺功能的，查血糖血脂是了解孩子脂质代谢能力的，查血皮质醇是了解孩子肾上腺功能的。这些检测指标帮助我们判断是不是多囊卵巢综合征？是哪一种类型的多囊卵巢综合征？才能对症下药。”妈妈带着疑惑，默默地领着孩子走出诊室。我不记得这位妈妈是不是带孩子来我诊室复诊。但看得出来，孩子家长并未意识到孩子的胖是病！