李飞医生的科普号

概念：慢性萎缩性胃炎是一种由慢性炎症引起胃腺体破坏导致胃固有腺体数量减少的胃病. 病因：幽门螺杆菌感染是慢性萎缩性胃炎的主要致病因素。 此外,慢性萎缩性胃炎还与环境、胆汁反流、免疫、遗传、年 龄、高盐饮食、吸烟、过量饮酒等因素有关。 危害： 慢性萎缩性胃炎可进展为胃癌， 其概率大概为0. 1% ~ 0. 25% ，而人群中胃癌的发病率约为万分之二。

根据《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第2020版）》建议，采取如下措施可降低母婴传播风险： （１）所有孕妇产前需筛查乙肝血清学指标； （２）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阴性母亲，其新生儿按“０、１、６ 月”方案接种乙肝疫苗，通常不需使用乙肝免疫球蛋白（ HBIG）；（３） HBsAg 阳性母 亲，其新生儿出生后 12小时内（越快越好）肌内注射 １ 针 HBIG，并同时肌内注射第 １ 针乙肝疫苗（越快越好），１ 月和 ６ 月龄分别接种 第 ２ 针和第 ３ 针疫苗；（４）为进一步减少母婴传播，孕妇 HBV DNA ＞ ２ E５ IU／ ml 或 HBeAg 阳性，从妊娠28 ～32周可开始服用抗 病毒药物，分娩当日停药； （５）不推荐以减少 HBV 母婴传播为目的的剖宫产术。

目前我国发现的胃癌约 90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了外科手术治 疗，５年生存率仍低于30%，而早期胃癌治疗后 ５年生存 率可超过 90%，甚至达到治愈的效果。 胃癌的病死率随年龄的增长而增加，＜40岁处于较低 水平，≥40岁快速上升。多数亚洲国家设定 40～45岁为胃 癌筛查的起始临界年龄，胃癌高发地区如日本、韩国等将胃癌筛查年龄提前至40岁。我国40岁以上人群胃癌发生 率显著上升，因此建议以 40岁作为胃癌筛查的起始年龄。 约半数胃癌患者可无报警症状，早期胃癌一般无特异性症 状，因此不应无特异性症状而排除筛查对象。 根据我国国情和胃癌流行病学资料，并参照《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年4月·长沙）》，确 定我国胃癌筛查目标人群的定义为年龄≥40岁，且符合下 列任一条者： １．胃癌高发地区人群； ２．幽门螺杆菌感染者； ３．既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病； ４．胃癌患者一级亲属； ５．存在胃癌其他风险因素（如摄入高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

据报道，慢性萎缩性胃炎患者的胃癌年发生率为0.1-0.25%，肠化生患者 的胃癌年发生率为0.25% 。一项日本研究认为，广 泛黏膜萎缩患者的胃癌５ 年累积发病率更高，达 1.9%-10% ，肠化生患者达5.3%-9.8%。因此我们需要对慢性萎缩性胃炎和肠化进行定期复查。根据经济效益比，2020年《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略 专家共识》 建议： 1.累及全胃的重度慢性萎缩性胃炎每１ ～ ２ 年复查高清内镜，轻中度、局限于胃窦的ＣＡＧ 建议每 ３年复查胃镜； 2.肠化生的随访策略取决于胃黏膜萎缩的严重程度，伴有肠化生的轻中度萎缩性胃炎可每 ２ ～ ３年复查胃镜。

根据最新的2019版《慢性乙型肝炎防治指南》，下列患者需要抗病毒治疗： 血清HBV DNA阳性、ALT持续异常（＞ ULN）且排除其他原因所致者； 对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者； 血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者 建议抗病毒治疗：（１）肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维 化［Ｇ≥２和（或）Ｓ≥２］；（２）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞ ３０岁；（３）ALT 持续正常、年龄＞ 30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；（４）HBV相关肝外表现（如 HBV相关性肾小球肾炎等）。

急性乙型肝炎：患者有输注被肝炎病毒污染的血、血制品和不洁注射史，性传播及母婴传播；临床符合急性肝炎，血清HBsAg阳性，恢复期HBsAg消失而表面抗体（HBsAg或 抗HBs）转阳；抗HBc IgM阳性而抗HBc IgG阴性或低水平。该类患者多能自愈，急性期可给予保肝降酶等对症治疗。慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有下列一项以上HBV感染标志，如血清HBsAg阳性、血清HBV DNA阳性、肝内HBcAg和（或）HBsAg或HBV DNA阳性。此类患者需要长期抗病毒治疗。慢性HBV携带者：该类患者血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg阳性或阴性，但1年内连续随访3次以上，血清转氨酶均在正常范围，肝组织血检查一般无明显异常。该类患者处于免疫耐受期，肝功能无损坏，无需治疗。但需长期随访，每3-6个月复查肝功能、乙肝定量、HBV DNA、甲胎蛋白、腹部B超或CT。非活动性HBsAg携带者: 此类患者HBsAg阳性、HBeAg阴性、HBeAb阳性或阴性，HBV DNA低于检测下限或检测不到，1年内随访3次以上，转氨酶均在正常范围，肝组织血检查显示病变轻微。此类患者需长期随访肝功能、乙肝定量、HBV DNA、甲胎蛋白、腹部B超或CT。隐匿性慢性乙型肝炎：该类患者血清HBsAg阴性，但血清和肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有HBeAb和（或）HBcAb阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV 血清学标志物均为阴性。该类患者需进行抗病毒治疗。乙肝后肝硬化：分为代偿期和失代偿期，均需长期抗病毒治疗。

乙肝两对半或者乙肝定量经常作为体检或术前检查项目，当人们拿到报告后会发现上面有5-6项结果，有的阳性，有的阴性，并且每一项前面都有“乙肝”二字，此时患者会非常紧张，立即认为自己患有慢性乙型肝炎，造成不必要的恐慌。下面将对乙肝两对半进行简单解读。一、各检查项目的意义：1、乙肝表面抗原（HBsAg）：表面抗原是乙肝病毒表面的外壳蛋白，它的出现，标志着有乙肝病毒存在。所以，如果表面抗原阳性（+），就表示机体曾经或者现症感染乙肝病毒。2、乙肝表面抗体（抗HBs或HBsAb)：乙肝病毒侵入了人体，人体就会产生抵抗它的物质,。人体产生了“表面抗体”，就意味着机体对乙肝病毒产生了抵抗力。现在许多人接种了“乙肝疫苗”，于是体内也会产生“表面抗体”，检查“表面抗体”，也会阳性。3、乙肝e抗原(HBeAg）：e抗原是乙肝病毒复制的标志。它可以判定传染性的大小。如果检查时有e抗原阳性，就表示乙肝病毒在人体内复制活跃，血中带毒量大，传染性强。4、乙肝e抗体(抗HBe或HBeAb）：e抗体阳性（+）表示乙型肝炎相对好转，给病人带来的是一个好消息。因为它的阳性，标志着乙肝病毒的复制已经从活跃转为相对静止，血中带毒量减少，传染性也相对降低了。5、乙肝核心抗体（HBcAb：为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IgM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。6、前S1抗原（Pre-S1）：前S1抗原主要存在于血清中HBV表面。提示机体内含有HBV。前S1蛋白随HBeAg消失而消失，且与阴转时间呈正相关，因此，前S1抗原可作为病毒清除与病毒转阴的指标。前S1抗原阳性的乙型肝炎患者传染性比前S1抗原阴性和无症状HbsAg携带者的危险性更大，因而说明前S1抗原可反映乙型肝炎病毒复制和传染性的指标。二、常见乙肝两对半检查报告解读图中 — 表示阴性；+ 表示阳性。

1.育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN或核苷(酸)类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕。2.在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续，并可以继续妊娠。若妊娠期应用恩替卡韦或阿德福韦进行抗病毒治疗，需更换药物如替诺福韦或拉米夫定，可以继续妊娠。若使用的是干扰素，建议终止妊娠。3.妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用替诺福韦、拉米夫定或替比夫定抗病毒治疗，可以继续妊娠。4.为减少HBV母婴传播，对于HBV携带孕妇（HBV DNA阳性，肝功能正常），如HBV DNA＞10E7拷贝/mL，建议在妊娠24-28周开始使用替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗，在分娩后4-12周停药。分娩后24小时内（最好是12小时内）给予婴儿乙肝疫苗接种和乙肝特异性免疫球蛋白，结合分娩后期抗病毒治疗，可阻断99%的母婴传播。5.研究表明，服用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦的孕妇分娩的胎儿畸形率与普通产妇相同，该研究结果表明孕妇服用上述三种药物抗病毒治疗并不会增加胎儿的不良风险。综上所述，育龄期女性在肝病专科医生的指导下可以怀孕，分娩后24小时内（最好是12小时内）给予乙肝疫苗接种和乙肝特异性免疫球蛋白，可阻断99%的母婴传播。

一、慢性乙型肝炎的传播途径：血液传播、母婴传播、性传播。 1.血液传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。 2.母婴传播：主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ )，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少。 3.性传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。 备注：HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播。二、感染时机和结局 1.婴幼儿时期感染：在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5％~10％发展为慢性感染。 2.青少年和成年时期感染：大部分可自发清除HBV( 约90％~ 95％) ，少数( 约5％~ 10％)发展为HBeAg 阳性慢性乙型肝炎。三、预防：接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。 1.接种对象：主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群。 2.接种方式：乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h 内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。