练光辉医生的科普号

炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克隆恩病，其发病因素尚未完全清楚，主要与环境、饮食习惯、免疫、感染、抽烟等因素有关。炎性肠病表现出的慢性反复迁延的特点导致其致残性相当高，目前治疗手段包括药物、营养、手术切除，而内科药物治疗贯穿疾病的整个过程，包括氨基水杨酸类、激素类、免疫抑制剂、生物制剂及中药等。现就一些常用的药物适应症及其主要副作用作简单的介绍。1、氨基水杨酸类药物 包括前体药物柳氮磺胺吡啶、改良前体药物巴柳氮、奥柳氮；5-ASA被膜剂药物莎尔福、艾迪莎、颇得斯安、安莎科、MMX美沙拉嗪等；其他剂型如栓剂和灌肠液。对轻中度炎性肠病有效，可局部用药，疾病维持缓解期使用，75%左右的有效率，研究发现其对UC的效果好于CD。 主要的副作用：恶心、呕吐、腹痛，肝功能损害，白细胞减少，头痛、关节痛，皮疹，溶血，高热；总发生率约10-20%。2、糖皮质激素 地塞米松、泼尼松、甲泼尼松（全身用药）；布地奈德、氢化可的松（局部用药）。主要应用于疾病的急性期，中重度IBD使用控制炎症，诱导缓解，一般使用不超过3个月，不能用于维持缓解。 主要的副作用包括：皮质功能亢进，诱发加重感染、溃疡，骨质疏松、肌肉萎缩，诱发癫痫和精神病，儿童发育受限，骨骼无菌性坏死，高血压及动脉硬化等。3、免疫抑制剂 1）AZA/6-MP 主要用于疾病的维持治疗，由于药物起效较慢，常需要3月左右，常与激素或者生物制剂联用先抑制炎症、诱导缓解。40-60%的患者长期有效，但其总的不良反应率可达30%，通常在停药后恢复，调整用量后可继续使用，但出现胰腺炎后需换用其他药物。主要的副作用有骨髓抑制风险（10-15%），胰腺炎（3%）、肝炎（0.3%）、感染（7%）、远期肿瘤风险（0.28%）。 2）沙利度胺 用于AZA或6-MP不能耐受或生物制剂无效患者、合并结核分枝杆菌感染患者； 推荐剂量75-150mg/d；主要不良反应为致畸、皮疹、消化道反应、周围神经炎、眩晕、震颤、深静脉血栓、心动过缓、中毒性表皮细胞坏死。 3）环孢素 主要用于重症UC及CD的抢救治疗，可减少手术几率，但不能作为维持治疗药物，其治疗用量窗口较小，需要严密监护下使用。可发生严重的肝肾毒性和粒细胞减少、感觉异常、多毛症、高血压、牙龈增生。 4）甲氨蝶呤 主要用于AZA或6-MP治疗无效或不能耐受时选用，也可用于一线治疗，推荐剂量15-25mg/W，治疗有反应时12周左右可获得临床缓解。不良反应主要有消化道反应骨髓抑制、急慢性肝功能损害、皮肤黏膜反应、过敏性肺炎、神经系统损害，可补充叶酸减少不良反应。 5）霉酚酸酯毒性较小，可作为AZA或6-MP无效或不能耐受时的替代药物，其有效性有所争议，尚需进一步研究。4、生物制剂 目前我国批准应用于炎性肠病的生物制剂为人-鼠嵌合TNF- α单抗（商品名：类克），即将批准用于IBD治疗的药物包括主要用于重度溃疡性结肠炎的维多珠单抗（人源化抗α4β7整合素）、阿达木单抗（人源化TNF- α IgG单抗）、优特克单抗（IL-12/IL-23抗体）。 主要不良反应包括：过敏反应；严重感染；肿瘤；激活乙肝及结核；心衰；血细胞减少症；血清样反应；脱髓鞘病；狼疮样综合征；腹痛、头痛；流感样症状。

炎症性肠病（IBD）发病人群大多数为中青年，半数以上患者初诊时年龄小于40岁，大于1/3患者在患病以后尚面临着妊娠和生育的问题，而且女性患者人数也超过男性。这一问题也是困扰IBD患者的问题，相当部分患者对于患病后能否妊娠及妊娠期间的疾病控制感到迷惑。1）能不能受孕？IBD分为活动期和缓解期，在活动期由于疾病的原因，患者性欲下降、性交困难以及肠道炎症对临近器官如卵巢、子宫及阴道的影响会使得妊娠的几率降低，并且孕期中肠道的活动期炎症也可以导致流产的发生；对于缓解期的患者，受孕几率与普通人群相似，导致这部分患者生育率下降的原因主要是主动避孕的增加；有些药物比如美沙拉嗪和柳氮磺胺吡啶可以可能降低男性患者的精子数量和活动度，但停药3周左右均可恢复，相比较于药物，手术对受孕的影响更大，比如UC女患者接受IPAA手术后受孕几率明显下降2）怀孕是否会导致疾病活动？大多数女性患者担心在怀孕期间会导致疾病活动或加重，其实大可不必担心。研究发现在克隆恩病（CD）缓解期怀孕的女性患者中仅有15%左右的出现病情活动，不过这个概率跟非怀孕女性患者复发比较并没有增加；而对于溃疡性结肠炎（UC）女患者，随着孕期延长，出现疾病活动的可能性在加大，这可能与增大的子宫压迫直肠及乙状结肠有关。3）我的疾病会不会传给下一代？IBD的确跟遗传有一定的关系，但不是简单的单基因遗传，研究发现仅有5-10%的患者有家族史。但IBD患者的一级亲属（子女）的患病风险的确比普通人群高出10多倍，而且似乎UC的患病几率更高一些；如果双方均为IBD患者，则子女的患病几率可达36%。4）生产方式的选择对于IBD的妊娠女性，分娩时采用阴道分娩方式更好，但如果出现有会阴瘘管或者经过结肠造瘘的患者，剖腹产似乎更有利孕妇，但具体的手术选择需要产科医生及消化科、胃肠外科医生共同商定5）能不能哺乳？母乳喂养可能增加疾病的活动，但可能与大部分女性患者哺乳期停用药物有一定的关系。IBD母亲会关注母乳喂养是否会因药物进入母乳影响婴儿的生长及发育，研究发现比如美沙拉嗪等水杨酸类药物在母乳中含量极低，而英夫利昔在母乳中也几乎检测不到，目前在人类中使用的经验尚少，但是认为对于母乳喂养是安全的，大部分糖皮质激素（强的松、甲基强的松、氢化波尼松）也很少进入母乳，但非必要时服用激素期间不建议母乳喂养；硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及6-MP可以少量进入母乳，认为婴儿有发育迟缓及潜在的致癌性，因此服用这些药物不建议母乳喂养。6）孕期用药非常多的女性IBD患者在怀孕以后即停用了治疗药物，其实这是非常错误的，IBD患者妊娠的最大危险是疾病处于活动期，而不是积极的治疗措施可能给妊娠带来的不利影响。上文提到缓解期妊娠与普通人群并无明显差异，但是活动期IBD女性患者出现流产的几率是普通人群的数倍。孕期使用水杨酸类药物认为是比较安全的，但建议补充叶酸；妊娠期甲氨蝶呤、沙利度胺由于对胎儿影响巨大，妊娠前3月至生产均不能使用；而激素可以透过胎盘，虽然可以很快降解，但胎儿发生唇腭裂及胎膜早破的风险增大，而且可能导致新生儿肾上腺功能不全；硫唑嘌呤及6-MP可透过胎盘，但胎肝缺乏将其转化为活性代谢产物的酶，在人群中研究发现不会增加流产、早产、死胎及畸形的风险；英夫利昔在动物实验中认为是安全的，并无母体毒性、胚胎毒性及致畸风险，国外共识倾向于推荐适用于孕期。7）妊娠与IBD转归目前无研究显示妊娠对IBD的疾病进程存在不利的影响，也没有仅仅因为IBD病史而需要终止妊娠；而且部分研究还表明妊娠可见降低疾病的3年复发率，减少患者对手术的需求，这可能与妊娠前后激素水平、免疫状态改变相关。从上述可以看出，活动期IBD患者应该积极的控制疾病活动，使其尽快进入缓解期；在备孕前期应加强营养，保持与消化科、胃肠外科及产科医生的联系，放下对妊娠的惧怕，更有信心生下一个健康的宝宝。本文系练光辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

炎症性肠病是一种长期、慢性、反复的肠道疾病，现在发病原因还不是非常清楚，与环境、饮食习惯、机体免疫和遗传有一定的相关性。由于炎性肠病的慢性及反复发作，大多数患者均可能出现不同程度的营养不良，这些营养不良与哪些因素有关呢？1）摄入不足 很多患者由于疾病不能进食或者害怕进食导致摄入量减少，长期服药引起的副作用也是导致进食减少的因素之一2）吸收不良 病变部位如果位于小肠，由于小肠手术导致长度缩短以及病变所致小肠绒毛减少则对营养物质的吸收影响更大，若病变部位在大肠，则影响较小3）消耗增多 长期、慢性的疾病过程以及反复的复发导致机体消耗增加，特别是在疾病的活动期，机体摄入、吸收同时减少而能量需要增加的情况下，机体动员脂肪燃烧甚至蛋白质供能，最终导致患者消瘦和低蛋白血症，进而引起一系列的不良事件。营养不良可以造成哪些危险的后果呢？1）降低呼吸、心脏功能2）体温调节失调3）精神抑郁4）胃肠道结构和功能受损5）干扰组织修复，降低伤口愈合能力6）降低免疫功能，抗感染能力下降那么，我们如何来知道是否处于营养缺乏甚至是营养不良呢，一般我们采用简单的营养风险评估：2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）提出的营养评价工具NRS2002，内容包括3个方面：营养状况受损评分（0～3分）；疾病的严重程度评分（0～3分）；年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0～7。大部分研究显示，在NRS评分≥3分的情况下，需要营养支持，而在NRS评分<3分的情况下，无需营养支持。< span="">在此基础上，我们进行营养治疗需要补充足够的能量，碳水化合物、脂肪、蛋白、维生素和微量元素的平衡也非常重要。能量消耗量=BEE（基础需要量）*活动因子*应激因子；或者简单的以经验公式计算25-30kcal/kg*体重*系数。三大物质的供能计算：膳食能量（kcal）=蛋白质摄入量×4 + 碳水化合物摄入量×4 + 脂肪摄入量×9。轻度应激时，热氮比约为150/1，而重度应激时可以达到100/1，这样我们就可以根据以上的公式计算出患者的能量需要以及三大物质的配比。