王林俊医生的科普号

食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）通常指的是肿瘤中心位于食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）5 cm 内并延伸到食管的腺癌[1]。近年来，AEG的发病率在全球范围内呈现逐渐上升趋势。美国国家癌症研究所监测、流行病学及预后（SEER）研究项目数据显示：AEG的发病率在35年内增长了近2.5倍，已达约为2／10万[2]。我国一项单中心研究报道：24年来，AEG占胃癌的比例从20世纪90年代初的22．3％增加至35．7％[3]。AEG由于其特殊的生长部位及生物学行为，越来越多的学者认为AEG是一种不同于食管癌、胃癌而相对独立的疾病。AEG在解剖上位于食管和胃连接部位，其淋巴转移可以向纵膈和腹部两个方向。目前AEG的淋巴结转移规律尚不完全明确，其淋巴结清扫范围亦未达成共识。本文就AEG淋巴结清扫的热点问题以及AEG淋巴结清扫的文献进行梳理和总结，旨在为临床上更合理地进行AEG淋巴结清扫提供参考。AEG的分型方法主要有2种：Siewert分型和Nishi分型。其中应用最多的是Siewert分型[4]。该分型方法将AEG分为3个类型：Siewert I型 肿瘤中心位于齿状线上方。距齿状线1～5 cm；Siewert II型 肿瘤中心介于齿状线以上1 cm和齿状线以下2 cm之间；Siewert III型 肿瘤中心位于齿状线以下，距齿状线2～5cm。Nishi分型主要在日本应用。该分型将肿瘤中心在EGJ上下2 cm以内，不论其组织学类型，称为EGJ癌；并将其分为5型，包括E型（主要位于食管两侧）、EG型（偏食管侧）、E=G型（横跨食管-胃）、GE型（偏胃侧）、G型（主要位于胃侧）[5]。Nishi分型中AEG覆盖范围较Siewert分型局限，其涵盖部分Siewert I型和Siewert II型AEG，不涵盖Siewert III型AEG。因此，在分析文献资料时，需特别注意区分文献所应用的AEG分型，不能一概而论。对于Siewert I型与Siewert III型AEG的手术方式与淋巴结清扫范围，已基本达成共识[6]。Siewert I型AEG参照中下段食管癌行食管次全切除加近端胃切除，进行彻底的纵隔淋巴结清扫及部分腹部淋巴结清扫；Siewert III型AEG参照胃癌，行全胃切除加远端食管切除，清扫淋巴结重点位于腹部淋巴结[7-10]；而Siewert II型AEG 的淋巴结清扫范围是目前争论的焦点。Siewert II型AEG淋巴结清扫的争议之处主要在于如下区域淋巴结的清扫：纵膈淋巴结的清扫、第10组淋巴结的清扫、远端胃周淋巴结的清扫、第16组淋巴结的清扫。1. 纵隔淋巴结的清扫研究表明：肿瘤侵犯食管的距离越高，纵膈淋巴结的转移率越高[11-13]。Feith等通过对1602例AEG患者进行回顾性分析，结果发现：Siewert I-III型均存在纵隔淋巴结转移。Siewert I型AEG患者的纵隔淋巴结转移率最高，达到65%，而Siewert II型和Siewert III型AEG患者的纵隔淋巴结则分别为12%和6%。进一步分析可以看出，纵隔淋巴结的转移主要出现在下纵隔淋巴结。Siewert I型AEG上纵隔淋巴结转移率在15%，下纵隔淋巴结转移率为50%；Siewert II型AEG上、下纵隔的淋巴结转移率分别为1%、11%；而Siewert III上、下纵隔的淋巴结转移率分别为1%、5%[14]。上述结果表明，对于Siewert I型的患者，应当考虑对纵隔淋巴结进行彻底的清扫，而Siewert II-III型的患者则可以主要考虑下纵隔淋巴结的清扫。Kitagawa等在日本开展了一项全国多中心的前瞻性随机对照研究[7]，通过分析EGJ癌（基于Nishi分型）淋巴结转移率指导EGJ癌淋巴结的清扫。结果显示：纳入358例手术切除的EGJ癌患者，下纵隔淋巴结中No.110的转移率为9.3%, No.111的转移率为3.4%，No.112的转移率2.0%。就肿瘤侵犯食管的长度来看，如果食管侵犯小于2cm，下纵隔淋巴结转移率均小于10%；而食管侵犯超过2cm，No.110淋巴结转移率超过10%。进一步分层分析，累及食管长度达2.1～3.0 cm、3.1～4.0 cm 及≥4.0 cm 的癌，No.110淋巴结转移率分别为10.8%、20.8% 和 28.6%。当食管侵犯超过4cm时，No.111淋巴结转移率达10.7%，上纵隔淋巴结中No.106recR淋巴结转移率也达到10.7%。因此，基于Nishi分型，如果食管侵犯长度不超过2 cm，下纵膈淋巴结不需要清扫；如果食管侵犯长度2.1～4 cm，No.110淋巴结需要清扫；如果食管侵犯长度超过4 cm，需要行上、中、下纵膈淋巴结需要清扫[15]。总之，食管侵犯长度对于AEG纵隔淋巴结转移具有重要预测意义，是选择合理的纵膈淋巴结清扫范围的重要依据。对于下纵隔淋巴结的清扫方法尚无明确共识。根据日本治疗指南，下纵隔区域淋巴结的清扫涵盖No.110, No.111 和No.112 组淋巴结，但三组淋巴结的位置及分解并不易区分。目前，北京大学肿瘤医院季加孚、李子禹教授正在牵头开展一项全国多中心临床研究（CLASS-10）-Siewert II/III型AEG腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的前瞻性多中心探索性队列研究，为Siewert II/III型AEG的下纵隔淋巴结清扫提供更多的循证医学证据。2. 远端胃周淋巴结的清扫 No.4d，No.5，No.6淋巴结被认为是远端胃周淋巴结。对于远端胃周淋巴结转移发生率，目前已有部分单中心临床研究对其进行探讨。日本Yabusaki等回顾性分析发现，对于Siewert II型AEG，远端胃周淋巴结转移发生率低于5%[9]，而Yamaguchi等的分析显示其转移发生率低于4%[10]。我国张忠涛教授团队研究结果显示，Siewert III型AEG患者No. 5、No. 6组淋巴结转移率分别为10%、16.7%，而Siewert II型AEG患者No. 5、No. 6组淋巴结转移率较低，分别为0%、3.4% [16]。Yoshikawa等人发表的一项多中心研究也显示胃AEG远端胃周淋巴结转移率较低，不足3%[17]。 目前单中心的回顾性研究均显示远端胃周淋巴结的转移率较低，但临床工作中仍在多数患者中进行该部位的淋巴结清扫。Yamashita等人代表日本胃癌学会和日本食管癌协会回顾分析了2001年1月至2010年12月间接受 R0切除的直径小于4cm的 2807例AEG癌患者的数据[18]，发现对于T3或T4期以胃为主的肿瘤，仍有约80%术者选择进行远端胃周淋巴结清扫，而对于以食管为主的肿瘤，其比例降至40%左右。然而，尽管约八成术者选择了清扫远端胃周淋巴结，该分析显示即便以胃为主的EGJ癌，其远端胃周淋巴结转移发生率也不足1%，与以食管为主的EGJ癌并不存在明显差异。因此，AEG术中远端胃周淋巴结区域的清扫可能并不能给患者带来明显获益。 对于No.12淋巴结，目前仅有少量研究在分析AEG淋巴结转移率时纳入了No.12淋巴结。Yabusaki等研究数据显示，对于Siewert II型肿瘤，No.12淋巴结转移发生率为1/6[9]，但是本研究中AEG清扫No.12淋巴结的患者仅有6人，样本量较小影响了该结论的代表性。而我国张忠涛教授团队研究所纳入的71例淋巴结阳性Siewert II/III型患者中，并未出现No.12淋巴结转移率阳性病人。总的来说，目前对于AEG患者 No.12淋巴结转移率的研究仍相对匮乏，样本量较少，难以得出有效结论，需要研究者进一步深入研究。3. No.16淋巴结清扫 目前，日本胃癌指南对于不同种类的胃切除术都对淋巴结切除范围进行了一定的规范。然而，对于肿瘤中心位于食管胃结合部2cm范围内的肿瘤，对于淋巴结清扫范围尤其第16组淋巴结清扫与否尚无明确共识。 回到Yamashita等的回顾性研究数据，在对全国直径小于4cm的EGJ癌淋巴结清扫数据（2001-2010）进行了统计分析后发现在早期EGJ癌中，无论肿瘤中心位置位于食管或是胃，其No.16淋巴结转移率都不足1%；中心位置位于食管的进展期EGJ癌中，No.16 a1组淋巴结转移率是0.16%，No.16 a2组淋巴结转移率是0.33%。在中心位置位于胃的进展期肿瘤中，No.16 a1组淋巴结转移率是0.26%，No.16 a2组淋巴结转移率是0.65%[18]。因此，日本胃癌指南认为肿瘤直径4cm以下的EGJ癌，行经食管裂孔的食管下段及近端胃切除术+预防性淋巴结清扫术已足够，预防性淋巴结清扫无需包括 No.16a[8, 19]。然而，对于肿瘤直径大于4cm的EGJ癌，尚无明确共识。 为了解决上述疑问，日本胃癌协会和日本食管癌协会再次联合进行了一项前瞻性研究。结果显示，直径2cm以下的EGJ癌，其No.16 a2组淋巴结转移率是0，直径2.1-6.0cm的肿瘤，其No.16 a2组淋巴结转移率在2%-5%，但直径6.0cm以上的EGJ癌转移率则达到了10.1%。这一重要结果提示肿瘤直径可能对于No.16淋巴结转移有着明显影响[7]。梁寒等也提出，近端胃切除后AEG癌淋巴结转移率达到4.9%，并在部分病例中出现了跳跃式转移[20]。因此对于部分病例，尤其是进展期的、直径较大的、中心位置位于胃部的EGJ癌，No.16a淋巴的清扫是有必要的。4. No.10淋巴结清扫 日本JCOGO110试验进行了一项针对近端胃腺癌是否需常规切脾来清扫第10组淋巴结的研究，该研究纳入了505例未侵及胃大弯的近端胃腺癌患者，这些患者术前分期cT2-4N0-2M0，将这505例患者分为切脾组（清扫No.10淋巴结）和不切脾组（不清扫No.10淋巴结）。根据该研究的数据，两组患者的长期生存率无明显差异，但切脾组术后并发症的发生率更高。因此，此项研究认为，对于不侵犯胃大弯的近端胃腺癌行胃癌根治术时，不建议常规切脾来清扫No.10淋巴结[21]。第5版日本胃癌治疗指南也认为，对于肿瘤位置在上三分之一的进展期胃癌，若肿瘤未侵及胃大弯则建议不进行脾切除术[8]。CLASS 04是国内开展的研究腹腔镜下行保脾D2全胃切除术治疗进展期上三分之一胃癌安全性和可行性的前瞻性多中心研究。此项研究纳入了在2016年9月至2017年10月期间在国内19个医疗中心被诊断为进展期上三分之一胃癌，cT2-4a，N/+，M0，并接受腹腔镜下行保脾D2全胃切除术的242例患者。通过分析术中No.10淋巴结的清扫率，转移率，术中及术后并发症，该研究认为病理分期N3是No.10淋巴结转移的唯一独立危险因素；保脾No.10淋巴结清扫可能导致更准确的病理分期和更长的无病生存期[22]。林密等回顾性分析412例肿瘤长径≥4 cm的Siewert II型、III型AEG患者的临床资料，发现Siewert II型患者中，保脾No.10淋巴结3年总体生存率及无病生存率分别为72.9％和63.7％，未清扫组分别为65.1％和59.4％，差异均无统计学意义；Siewert III型患者中，保脾No.10淋巴结组3年总体生存率及无病生存率分别为72.4％和68.3％，高于未清扫组的48.3％和42.2％，差异均有统计学意义。提示肿瘤长径≥4 cm的Siewert III型AEG患者行保脾No.10淋巴结清扫可使其生存获益[23] 。 因此，笔者认为，对于进展期的AEG，若肿瘤未侵犯胃大弯，应尽量避免脾切除术。对于肿瘤长径≥4 cm的Siewert III型AEG可选择性性行保脾No.10淋巴结清扫术，但仍需要更多的高级别循证学证据支持。5. 总结与展望 AEG的发病率的不断上升给广大胃外科同道提出了新的课题，全面了解AEG的生物学特点、诊断及治疗策略可以说是刻不容缓。目前，AEG的淋巴结清扫范围尚不明确，且缺乏高质量的临床证据。现有的研究证据已经初步勾勒出了AEG各组淋巴结转移的情况，为更为合理地进行AEG淋巴结清扫提供了重要依据，相关成果也将被纳入新版日本胃癌指南。随着AEG关注度的上升及高质量临床研究的陆续开展，我们终将得到AEG淋巴结清扫的标准策略，从而使AEG的患者得到更加规范化、精准化的治疗。

世界范围内，食管胃结合部癌和胃上部癌的发病率逐渐升高[1-4]。一段时间内为了清扫远端胃周可能转移的淋巴结和避免近端切除后出现严重的反流性食管炎，全胃切除术成为临床上治疗胃上部癌和部分食管胃结合部癌惯用的手术方式。然而全胃切除术不可避免地会引起一系列的营养代谢障碍，尤其对于早期胃上部癌或早期食管胃结合部癌的患者来说，这种营养代谢障碍更为突出[5-7]。近年来，随着早期胃癌及早期食管胃结合部癌检出率的增高以及对淋巴结转移规律认识的深入，近端胃切除术重新引起临床医生的关注，并在临床应用中逐渐增多[8]。近端胃切除术切除了食管胃结合处的抗反流解剖结构（包括贲门、His角等），同时离断了迷走神经导致幽门痉挛发生率升高，残胃排空出现障碍，部分患者术后出现反流性食管炎，严重影响术后生活质量。研究表明，近端胃切除传统食管胃吻合术后反流性食管炎发生率接近50%[9-10]。因此，学者们一直致力于探索近端胃切除后抗反流消化道重建方式以降低反流性食管炎发生率，并取得了一定的研究成果。总的来说，对于早期胃上部癌和早期食管结合部癌而言，理想的术式是保留远端胃从而改善患者营养代谢障碍，应用抗反流消化道重建方式以减少反流性食管炎的发生。近端胃切除抗反流消化道重建方式层出不穷，其临床功效参差不齐，缺乏统一认识。2020年初，笔者与国内专家共同编写了《近端胃切除消化道重建中国专家共识》，详细介绍了各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点和优缺点[11]。本文就近端胃切除抗反流消化道重建方式研究进展作归纳总结，为临床上选择近端胃切除消化道重建的方式提供参考。近端胃切除抗反流消化道重建方式的基本机制目前在临床实践中已有很多近端胃切除抗反流消化道重建方式，其抗反流的机制也各不相同。根据日本学者内田雄三等[12]的总结，近端胃切除抗反流消化道重建方式的基本机制有：（1）制做抗反流袢样的结构，（2）保存食管下部的升压带，（3）利用空肠的蠕动功能，（4）保证幽门功能，（5）提高残胃的内压缓冲能力。近端胃切除术破坏了人体生理性的抗反流结构，所以，在食管胃吻合时，可以通过折叠胃底、重建His角、制作单向活瓣结构等模拟原有的结构以达到抗反流的目的。Kobayashi等[13]报道将食管、空肠储袋成锐角吻合，吻合部的膨胀作用可以发挥升压带的作用，获得了较好的抗反流效果。空肠自身对酸性及碱性消化液具有良好的耐受，加上自身的蠕动使反流的消化液回流至残胃，因此，间置的空肠可以有效地减少反流的发生，成为近端胃切除抗反流消化道重建的主流方式之一。近端胃切除时切断了胃的迷走神经，导致幽门痉挛和胃潴留，是引起反流的主要原因之一，然而解除胃内容物通过障碍的幽门成形术会引起胆汁反流性食管炎。因此手术过程中应当注意保护迷走神经，不建议加做幽门成形术，以保证幽门功能。抗反流消化道重建方式的分类及各种方式的特点根据抗反流机制的不同，将近端胃切除抗反流消化道重建方式分为四类：食管胃吻合、间置肠管、双通道吻合、其他。1.食管胃吻合 具有抗反流功效的食管胃吻合方式有：食管胃前壁吻合、食管管型胃吻合、食管胃侧壁（Side overlap）吻合、双肌瓣吻合、管型胃+假穹隆吻合等。1.1 食管胃前壁吻合食管胃前壁吻合是最早出现的近端胃切除抗反流消化道重建方式。食管胃前壁吻合后的残胃顶端形态上类似胃底，与食管残端形成His角结构，具有一定的抗反流作用。该术式只有一个吻合口，操作简单易行，因此应用较为广泛。Zhang等[14]比较食管胃前壁端侧吻合、食管胃后壁端侧吻合以及食管胃端端吻合三种食管胃吻合方式，结果显示接受食管胃前壁吻合的患者生活质量更佳，反流的发生率低于另外两组。然而,食管胃前壁吻合术后反流性食管炎的发生率仍然较高[14,， 15]，因此应用逐渐减少，主要适用于耐受力较差的高龄患者以及手术设备和技术条件一般的医院。1.2食管管型胃吻合食管管型胃吻合由Shiraishi等[16]于1998年首次提出应用于治疗早期近端胃癌。该术式切除了部分胃窦，减少了胃泌素和胃酸的分泌，客观上使反流的物质减少；管型胃使食物快速通过，避免了食物的潴留；残胃顶端类似胃底结构，可以缓冲胃液向上的反流速度，并暂时贮存反流的胃液；因此，该术式具有较好的抗反流效果。文献报道[17]，相较于传统残胃食管吻合，食管管型胃吻合使患者具有更高的生活质量。Chen等[18]报道，行食管管型胃吻合后，只有14.3%患者出现反流症状，5.7%的患者出现反流性食管炎，相较于传统的食管胃吻合具有显著的抗反流优势。Aihara等[19]发现，14%的患者在食管管型胃吻合术后出现反流症状，然而吻合口狭窄的发生率达35%。Ronellenfitsch等[20]的一项回顾性研究发现，术后早期（1-6个月）和远期（＞6个月），反流症状的发生率分别为21.4%和33.3%，但症状表现较轻，内镜检查结果显示29%的患者有食管炎表现，但这部分患者中只有2人有反流症状。另外，一项研究[21]显示，在术后3周-1年的随访中，食管管型胃吻合的患者反流症状要轻于传统的食管残胃吻合，然而术后2-10年食管管型胃吻合组在反流方面并不优于传统术式。1.3 Side overlap吻合Side overlap吻合由Yamashita等[22]针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除抗反流消化道重建方式。该术式于左侧膈肌脚固定残胃，重建人工胃底，在使用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合时，逆时针旋转闭合器再击发，使食管背段形成活瓣覆盖于吻合口，在人工胃底压力升高时吻合口闭合，从而起到抗反流的作用。该术式操作简单，吻合口较宽，具有避免吻合口狭窄的优势[23]。根据Yamashita[22]报道，7.1%的患者在术后出现反流症状，且在接受药物后症状消失；患者在术后6-12个月进行胃镜检查，观察到由于来自残胃的压力腹段食管处于关闭状态，但是可以被轻微的充气压力打开。由于该术式问世较晚，关于该术式抗反流效果的报道相对较少。1.4 双肌瓣吻合法双肌瓣吻合法又称为Kamikawa法，由Kamikawa等[24]于1998年首先报道，该术式在残胃切缘下方打开前壁的浆肌层，制作“工”字型浆肌瓣，在肌瓣的下方切开胃的粘膜及粘膜下层，将粘膜及粘膜下层与食管下缘吻合，最后将双肌瓣覆盖在食管下段和吻合口上方。该术式的原理是使食管下段形成高压带减少反流的发生。本中心在国内率先施行该术式，且已全腹腔下顺利应用。根据随访结果，此种重建方式的抗反流效果较明确，然而手术操作较为复杂，时间较长[25]。由于对食管游离长度有要求，不适用于肿瘤侵犯食管下段时。另外，保证双肌瓣的血供良好以及控制张力避免吻合口狭窄是该术式的难点。日本一项多中心回顾性研究[26]纳入了546例行双肌瓣吻合法患者，其中464例在术后第一年接受内镜检查以评估是否存在反流性食管炎，结果显示反流性食管炎的总发生率为10.6%，其中内镜下B级及以上反流性食管炎发生率为6.0%。由于其良好的抗反流效果，Kuroda等[26,27]认为，双肌瓣吻合可以作为近端胃切除术后首选重建方式。1.5 管型胃+假穹隆吻合日本学者Kanaya[28]等于2014年首次报道了管型胃+假穹隆吻合方式。该术式先制作管型胃，接着使用不带刀的45mm直线闭合器将残胃前壁与食管左后壁吻合，然后切开15mm吻合线形成“V”字型吻合口，最后通过手工缝合关闭开口。该术式在食管管型胃吻合的基础上，制作了穹隆样胃底结构，同时缩小了吻合口的直径，从而达到抗反流的效果。报道显示行该术式的15名患者均无反流症状的主诉；患者术后1年接受了内镜检查，30%的患者出现反流性食管炎，通过药物治疗均得到了良好的控制。但是，该研究为单中心、回顾性研究，且纳入病例数偏少，证据级别不高。因此管型胃+假穹隆吻合的疗效尚需要更多的研究证据来证实。2.间置肠管，包括间置空肠和间置空肠+储袋2.1 间置空肠利用空肠的蠕动作用是近端胃切除抗反流消化道重建方式的主要机制之一。空肠可以耐受酸性胃液及碱性消化液，间置空肠将一段带蒂的空肠袢置于食管与残胃之间，加上肠管自身的蠕动，在残胃与食管之间形成了抗反流屏障。1941年，濑尾貞信[29]首先报道了间置空肠的重建方式。相对于食管胃吻合，间置空肠虽然在操作上较为复杂，但是其术后吻合口狭窄，反流性食管炎发生率低，患者可以获得较好的术后生活质量。选择合适长度的空肠袢是该术式的要点。理论上，间置空肠袢越长，反流发生的概率就越低。然而过长的肠袢也会引起食管在肠管瘀滞和内镜检查困难等问题。研究表明[30]，间置空肠的长度为30cm时，内镜的残胃到达率仅为28.6%，而长度为15-20cm，内镜到达率为80%。近年来，多数学者认为，间置空肠长度以10-15cm为宜[31,32]。Namikawa等[33]研究表明，虽然间置空肠术后的生活质量在第一年优于全胃切除，然而其获益随时间而逐渐减少。2.2空肠间置＋储袋。 Kamecyama[34]实施了第一例间置空肠+储袋的重建术式。该术式是将有蒂的倒“U”形空肠储袋置于食管与残胃之间，其不仅有抗反流的作用，还具备良好的食物储存功能，而且便于术后残胃、十二指肠及胆胰系统的内镜检查及治疗。同样，选择合理的储袋长度是该重建术式的要点，且与患者术后的生活质量密切相关。过短的储袋反而会增加反流性食管炎的发生率，储袋过长（＞15cm）则会引起肠管松弛，蠕动减弱，食物淤积于肠管中[35]。3.双通道吻合该术式由日本学者Aikou等[36]于1988年在全球范围内率先报道，具有确切的抗反流效果。该术式先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后在距离食管空肠吻合口下方10-15cm处行残胃与空肠的侧侧吻合，食物可以通过空肠或残胃两条通道进入远端空肠，因此称为双通道吻合。文献报道在术后3个月进行胃排空检查，直接进入空肠与胃的食物流量比为3:2 [37]。该术式的抗反流的机制在于在残胃与食管间间置了部分空肠，保留的残胃可以作为储袋保留食物。由于手术对残胃大小没有过高的要求，因此绝大多数的近端胃切除术后都可以选择双通道吻合。然而该术式吻合口较多，术后吻合口漏的风险也随之增加[38]。目前，重点问题在于术后部分患者进食时，食物大部分直接进入远端空肠，而通过残胃的食物较少，没有达到手术预期的目的。也有研究表明发生这类情况时，近端切除的与全胃切除相比并无优势，患者并没有从双通道吻合术获益 [39,40]。因此在胃空肠吻合时需要注意吻合口的大小及方向以利于术后食物大部分进入残胃。笔者所在的中心使用60mm直线切割闭合器在空肠袢后方进行空肠和残胃的吻合，可以获得较宽的吻合口使食物顺利进入残胃；随访结果显示，接受双通道吻合的患者比全胃切除有更好的术后营养状态[41]。Ahn等[37]研究显示，双通道吻合术后4.6%的患者诊断为反流性食管炎，证实该术式在抗反流方面具有明确的效果。4. 其他除上述三类抗反流消化道重建方式外，仍然有一些抗反流术式在小范围内使用。包括间置胃吻合、长颈鹿吻合等。4.1 间置胃吻合间置胃吻合是在传统食管胃吻合的基础上利用直线闭合器闭合幽门，残胃与空肠行Roux-en-Y吻合，此法解决了残胃排空障碍的问题，但是该术式没有抗反流结构，故抗反流功效并不确切，需要进一步研究[42]。4.2 长颈鹿吻合近期，程向东等[43]报道了一种近端胃切除抗反流重建方式。该术式利用直线切割闭合器制作12 cm长的管型胃，并形成胃底和His角，然后作食管管型胃吻合；因其吻合后的形状类似长颈鹿（Giraffe），称为“程式Giraffe重建术”。研究报道34例实施该术式的患者，术后1个月进行胃排空检测，术后2个月进行食管24小时pH检测，结果显示该术式具有较好的胃动力及抗反流效果。迷走神经保留和幽门成形术迷走神经支配了胃和十二指肠的运动。迷走神经功能不全或异常是引起反流性食管炎的因素之一[44]。迷走神经在手术过程中被切断，术后残胃的蠕动功能异常、幽门痉挛，引起胃内容物潴留从而产生反流。信岡隆幸等[45]报道了保留迷走神经的空肠间置术后患者的生存质量良好，食物能够顺利通过十二指肠通路，具有良好的抗反流作用。理论上，幽门成形术解除了幽门环痉挛，使食物能够顺利通过进入十二指肠，胃排空得到改善，因此胃食管反流减少。然而食管胃吻合后是否加做幽门成形术尚无循证医学的证据，争议较多[46]。幽门成形术在防止食物潴留的同时会引起胆汁反流，导致胆汁反流性胃炎，甚至胆汁反流性食管炎[47]。所以近端胃切除后加做幽门成形术可能并不利于防止反流。总结与展望随着食管胃结合部癌发病率的增高以及早期病例检出率的升高，近端胃切除术应用将越来越多。在保证肿瘤根治的基础上，应当重点关注患者术后的生活质量。目前，抗反流理念得到了广泛地认同和应用，并不断地应运而生新的抗反流重建方式。然而，各种近端胃切除抗反流消化道重建方式各有利弊，现有的临床研究证据级别不高，还处于探索阶段。在重建方法的选择中，应当针对病人的个体情况进行全面而合理的评估。术后应当对患者进行密切地随访，以获取更高级别的研究数据，为消化道重建术式的选择提供更多的证据。

自1994年Kitano等首次将腹腔镜技术应用于早期远端胃癌的手术[1]，此后的20余年间，腹腔镜技术在胃癌治疗中的应用得到了快速的发展[2]，腹腔镜胃癌手术的适应证也逐渐由早期胃癌向进展期胃癌拓展[3, 4]。多项前瞻性随机对照研究结果显示，腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，且相较于开放胃癌根治术有更好的近期疗效[5-7]。目前，随着腹腔镜技术的发展，全腹腔镜胃癌根治术正逐步被外科医生所接受。相较腹腔镜辅助胃癌根治术，全腹腔镜手术微创效果更好，加速了患者的术后恢复[8]。1. 腹腔镜技术的进展腹腔镜胃癌手术根据腹腔镜的种类可分为2D腹腔镜胃癌根治术、3D腹腔镜胃癌根治术、荧光腹腔镜胃癌根治术以及机器人腹腔镜胃癌根治术等。1.1 2D腹腔镜胃癌手术2D腹腔镜胃癌手术是最早开展的腹腔镜胃癌手术。该技术将腹腔内脏器的图像清晰地显示于液晶屏幕上，医生一边看显示屏，一边通过腹壁小孔插入微小器械操作，完成传统手术需要20厘米以上切口才能完成的手术。由于腹腔镜的视频放大作用，医生可以更好的辨别解剖结构，操作更加精细，对胃淋巴结的清扫更加彻底。此手术具有创伤小、胃肠道干扰小、出血少、手术后疼痛轻、术后病人恢复快、切口瘢痕小等优点[9]。1.2 3D腹腔镜胃癌手术随着腹腔镜技术的发展，3D成像技术应用愈发成熟。与传统2D技术相比，3D成像技术克服了传统腹腔镜二维成象在空间定位和辨认解剖结构方面的不足，并且可以使手术视野具有更丰满的深度感，更好地帮助术者把握层次结构，防止剥离过程中的出血，并可缩短腹腔镜胃癌手术的学习曲线[10, 11]。1.3 荧光腹腔镜胃癌手术如何精准地切除肿瘤、彻底地清扫淋巴结、安全地重建消化道是施行腹腔镜胃癌根治术的关键问题。吲哚菁绿(indocyanine green,IGG)标记近红外(near-infrared,NIR)成像荧光腹腔镜技术的为上述问题提供了可能的解决方案。术前ICG标记可指导术者确定手术切除范围，选择更为合理的手术方式，保证肿瘤完整切除的前提下尽可能保留器官功能，进而提高患者术后生活质量[12]。此外,术中静脉注射ICG可用来评估重建后消化道的血供情况，能有效减少术后消化道瘘的发生,提高围手术期安全性[13]。另有研究发现：应用荧光腹腔镜进行胃癌根治手术时，清扫的总淋巴结数目高于非荧光组[14]。总而言之，荧光腹腔镜技术能够提高胃癌手术精准性、降低并发症，但其对肿瘤转移淋巴结显示尚无特异性，远期疗效仍需更多临床证据加以证实。1.4 达芬奇机器人胃癌手术进入21世纪后，随着科学技术的迅猛发展，达芬奇机器人手术已逐渐进入临床。在腹部外科领域，达芬奇机器人手术系统已被用于泌尿外科、腹部外科及妇科等多种手术[15]。相对于传统腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统消除了人手的颤抖，应用3D放大视野，使得手术的视野更清晰，操作更加便捷，缝合更加精确。研究表明：达芬奇机器人手术系统在进行胃癌手术时，虽然手术时间相对较长，但术中出血显著减少，术后住院时间缩短，而淋巴结清扫、术后并发症及短期死亡率等与开腹和腹腔镜手术无明显差异[16, 17]。一项多中心前瞻性单臂研究显示：临床分期Ⅰ、Ⅱ期胃癌行机器人胃切除术是安全、可行的[18]。然而，达芬奇机器人手术系统也存在缺点和不足，如：术者的触觉反馈功能缺失；设备体积大，安装调试比较复杂；术前准备及术中更换器械等操作繁琐而耗时；系统的购置及耗材使用成本昂贵等。达芬奇机器人胃癌手术尽管还存在着一些不足和缺陷，但其技术本身已经实现了腹腔镜技术上的一次飞跃。2. 腹腔镜胃切除术的进展腹腔镜胃癌手术根据切除部位分为腹腔镜根治性远端胃切除术、腹腔镜近端胃切除术、腹腔镜全胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy, PPG）等。肿瘤学的安全性是开展腹腔镜胃癌手术的关键，而腹腔镜下消化道重建是腹腔镜胃癌手术的难点。2.1. 腹腔镜根治性远端胃切除术腹腔镜根治性远端胃切除术自问世以来已经经过20余年的发展，技术上已逐渐成熟。日本 Japan Clinical Oncology Group (JCOG) 0703试验证实早期远端胃癌的腹腔镜手术的5年总生存率和无病生存率均为98.2%，与开放手术相当[19]。JCOG 0912试验中期报告表明早期远端胃癌的腹腔镜手术组和开放手术组并发症发生率无差异[20]。韩国Korean Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (KLASS) 01研究显示对于早期胃癌，腹腔镜手术具有与开放手术相当的总生存率和肿瘤相关生存率，可以作为开放手术以外的另一种选择[21]。中国Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study (CLASS) 01研究显示：进展期远端胃癌行腹腔镜手术和开放手术两组并发症、死亡率无明显差异，而腹腔镜组3年无病生存率不差于开放手术组[22]。因此，腹腔镜根治性远端胃切除术无论是在手术安全性上，还是在肿瘤学安全性上都是安全可行的。随着腹腔镜器械的发展，全腹腔镜远端胃癌根治术逐步被外科医生所接受。相较于腹腔镜辅助远端胃癌根治术，全腹腔镜在手术视野暴露方面效果更好，而且还加速了患者的术后恢复。正在进行的中韩合作临床研究KCLASS 07针对早期远端胃癌行全腔镜下重建和腔镜辅助重建进行对比研究，其结果值得期待。腹腔镜远端胃切除后消化道重建的方式有Billroth I式吻合、Billroth II式吻合和Roux-en-Y吻合。Billroth I式吻合的优点在于保留了正常的消化道，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少，但对进展期胃癌而言，容易出现切缘不够、吻合口张力高等状况。腹腔镜下应用最多的Billroth I式吻合为三角吻合（Delta吻合），由Kanaya等于2002年率先报道应用[23]。除三角吻合外，另有一种利用直线吻合器进行腹腔镜下Billroth I式吻合的方法为重叠法（Overlap法）。Liu等研究发现腹腔镜远端胃切除后用Overlap法进行吻合是安全的，并且可以缩短吻合时间[24]。Jang等认为Overlap法相较于三角吻合，具有吻合口张力小、十二指肠游离长度短等优势，但其长期疗效仍需进一步评估[25]。Billroth II式吻合在腹腔镜下操作简便，且能够降低吻合口张力。但由于其改变了正常解剖结构，胆汁胰液通过吻合口，增加了术后并发症（包括碱性反流性胃炎、吻合口炎症、吻合口瘘、胃排空障碍等）的发生率[26]。研究显示传统Billroth II式吻合加Braun吻合有利于消化液分流，能够减少术后并发症的发生[27]。日本学者Takaori于2005年首次报道了全腹腔镜下远端胃切除后Roux-en-Y吻合[28]。研究表明全腹腔镜下应用Roux-en-Y吻合较Billroth II式吻合能够明显降低术后胆汁反流，吻合口炎症等并发症的发生[29]。传统的Roux-en-Y吻合术后可能出现Roux滞留综合症（Roux Stasis Syndrome, RSS），表现为呕吐、恶心、腹胀等。Uncut Roux-en-Y吻合由远端胃大部切除术后Billroth-II式吻合+Braun吻合加输入袢阻断演化而来。Kim等人在2008年首次报道全腹腔镜下Uncut Roux-en-Y吻合[30]。与传统的Roux-en-Y 吻合相比，由于不切断空肠及其系膜，而且不需要关闭系膜裂孔，明显缩短了手术时间，术中出血也明显减少。笔者所在中心于2014年开展了Uncut Roux-en-Y吻合方式并加以改进，通过绕脐小切口在体外直视下完成输入袢阻断-空肠空肠侧侧吻合后，再于腹腔镜下完成残胃及空肠的吻合，进一步降低了手术难度，缩短了手术时间，并能改善患者术后生活质量[31]。2.2 腹腔镜根治性全胃切除术1999年Uyama等首次行应用腹腔镜全胃切除术治疗胃癌。目前中、日、韩三国都对腹腔镜下全胃切除术的技术及肿瘤安全性开展了相关的临床研究。对于早期胃癌的腹腔镜全胃切除术，日本JCOG 1401临床研究证实了腹腔镜下全胃切除术技术上是安全可行的，其结果有望成为胃上部I期胃癌腹腔镜手术的适应症的证据。而韩国KLASS 03临床研究研究显示对于I期近端胃癌，腹腔镜全胃切除术的术后并发症发生率和死亡率可接受，表明了开展腹腔镜全胃切除的可靠安全性[32]。对比KLASS 03与JCOG 1401，在患者生活背景有很大差异的情况下，两个临床研究均证实了腹腔镜全胃切除术的可行性与安全性。对于进展期胃癌，KLASS-06研究旨在比较II/III期胃癌开放全胃切除和腹腔镜全胃切除；复旦大学附属中山医院孙益红教授牵头的胃癌腹腔镜和开腹根治性全胃切除术安全性的多中心、随机、对照临床研究（CLASS-02），都正在进行中，相信能够为腹腔镜下全胃切除术的技术安全性及肿瘤安全性提供更高级别的证据支持。食管空肠吻合是腹腔镜全胃切除后消化道重建的重点。各国学者都在积极地探索新的手术技术，以期望能够更安全地完成腹腔镜下食管空肠吻合。就目前而言，常用食管空肠吻合方式主要分为管型吻合与直线型吻合两大类。管型吻合根据钉砧座置入方式的不同可分为荷包缝合法、经口置入钉砧座装置（Orvil法）以及反穿刺法。荷包缝合在腹腔镜下采取荷包缝合食管残端并置入钉砧座，手术操作相对困难。Usui等和Kojima等分别应用两种不同的腹腔镜下荷包缝合装置（Endo-PSI、PSD）进行荷包缝合，降低了操作难度以及对技术的要求[33, 34]。Orvil法由麻醉师协助，将钉砧座经口置入，此方法减少了术中通过腹腔镜下食管荷包缝合放置钉砧座的困难，降低了手术难度。但经口置入钉砧座存在腹腔感染或食管粘膜损伤风险[35]。而反穿刺法则同时避免了繁琐的荷包缝合以及经口置入钉砧座所带来的腹腔感染及食管损伤风险[36, 37]。直线型吻合主要包括功能性端端吻合，Overlap吻合及π吻合。功能性端端吻合是国内最早使用的全腹腔镜下食管空肠吻合方式之一，因操作困难，且吻合平面较高时，关闭共同开口难度大，应用逐渐减少。Overlap吻合法由日本学者Inaba等首次报道[38]。该方法吻合口排空为顺蠕动方向，加之吻合口较宽，张力较小。已有多项研究表明Overlap吻合是一种较为理想的全腹腔镜下食管空肠吻合方式[39]。随着Overlap 吻合的推广，国内外也出现了多种改良Overlap吻合方式[40, 41]。π吻合于2016年韩国学者Kwon等首次报道[42]。这种吻合方法合并了胃食管离断，空肠离断及关闭共同开口三个手术步骤，有效地简化了手术过程，巧妙地避免了关闭共同开口这一技术难点。但是π吻合无法在吻合结束前判断肿瘤切缘，因此术前需对肿瘤进行定位；其次，如空肠系膜较短，易引起吻合口张力大。笔者所在中心在国内率先开展并报道了π吻合，并根据临床应用经验进行改良。在行食管空肠吻合之前预先离断空肠系膜，这样解决了吻合口张力大的问题，减少了吻合口瘘的发生。该术式又称为“断系膜π吻合”。我们认为断系膜π吻合是一种值得推荐的全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建方式[43]。2.3. 腹腔镜根治性近端胃切除术根据《日本胃癌治疗指南》第五版[44]，对于cT1N0的胃癌，若肿瘤位于胃上部，且能保留1/2以上的胃，可考虑选择近端胃切除术。日本JCOG 1401研究结果显示：LATG /LAPG技术上是安全可行的。目前正在进行的KLASS 05研究对比研究腹腔镜近端胃切除双通道吻合术和腹腔镜全胃切除术治疗早期上1/3胃癌的疗效，目前已完成病人入组，结果值得期待。腹腔镜下近端胃切除后消化道重建方式主要有双通道吻合、双肌瓣吻合、Side-overlap吻合以及管状残胃食管吻合[45, 46]。腹腔镜下近端胃切除术重建方式的选择主要取决于抗反流效果、技术上是否可行以及是否可以改善患者的术后生活质量。1988年，日本学者Aikou首次报道了近端胃术后双通道吻合的手术方式[47]。2013年，来自首尔国立大学医学院的Ahn等首次报道了腹腔镜下近端胃切除加双通道吻合术，并通过回顾性分析43例行双通道吻合的患者，证明了近端胃切除+双通道吻合在改善患者血红蛋白、血清总蛋白及白蛋白等营养指标上优于全胃切除术。Jung等通过对比92例腹腔镜下近端胃切除加双通道吻合术的患者和156例腹腔镜下全胃切除术的病人，发现双通道术后的患者具有更好的营养状况和更少的反流症状[48]。双肌瓣吻合由日本的Muraoka等首先报道，又称kamikawa吻合[49]。笔者在国内率先开展该术式并应用与全腹腔镜下近端胃根治术。该术式抗反流效果佳，但操作复杂，手术时间长，在游离皮瓣的过程中对手术操作的要求较高，需控制皮瓣张力以防止吻合口狭窄[50]。Yamashita等[51][15]率先报道了腹腔镜下食管残胃Side-overlap吻合。该术式使用直线切割闭合器行食管胃侧侧吻合，吻合后的食管呈活瓣状覆盖于吻合口，当胃内容物压力增大时吻合口自行闭合从而发挥抗反流作用。研究表明Side-overlap吻合后反流性食管炎的发生率约为10%，其安全性和远期效果还需进一步研究[52]。管状残胃食管吻合是另外一种近端胃切除后具有抗反流功能的消化道重建方式。Yoshitake等研究表明近端胃切除术加管状残胃食管吻合与全胃切除术相比在手术时间和并发症上无明显差异[53]。Chen等研究表明该吻合方式能确切地降低反流地发生率[54]。朱甲明等在国内率先报道全腹腔镜下切开膈肌进入胸腔进行管状残胃食管吻合的术式,目前该术式尚在探索研究阶段[55]。2.4. 腹腔镜保留幽门的胃切除术根据日本胃癌治疗指南第五版[44]，对于cT1N0的胃中部、且距幽门4cm以上的肿瘤，可以采用保留幽门的胃切除术。该方法可以降低倾倒综合征和胆汁反流性反流性胃炎的发生率。但也可能引起引起排空延迟、残胃食物残留，而引发上腹饱胀不适[56]。Kanaya等率先报道了全腹腔镜下使用线性吻合器行胃胃三角吻合的方法[57]。Koshi等通过纳入60例全腹腔镜下PPG的胃癌患者验证了这一方法的安全性[58]。韩国首尔国立大学的HanKwang Yang教授团队研究数据显示：对于肿瘤位于胃上三分之一的早期胃癌患者，PPG相较于全胃切除术的生存率并没有显著差异，且PPG术后患者有较好的营养状况[59]。我国胡祥、赵刚等教授进行了腹腔镜保留幽门的胃切除术治疗早期胃癌的探索，结果证实腹腔镜保留幽门的胃切除术是安全可行的，并有利于改善病人术后生活质量[60, 61]。3. 总结与展望微创技术是未来外科手术发展的重要方向。腹腔镜胃癌根治术是目前应用最广泛的治疗胃癌的微创技术。相对于传统开腹手术，腹腔镜胃癌手术具有创伤性小、术后胃肠功能恢复快、术后疼痛较轻、平均住院时间短等优点。随着技术水平的不断提高，3D腹腔镜胃癌手术、荧光腹腔镜胃癌手术以及机器人胃癌手术也将逐渐成熟。而新近出现的4K、5G以及人工智能等新技术也正在腹腔镜胃癌手术中进行探索和尝试，并在临床上形成了初步的共识[62]，更是为腹腔镜胃癌外科的发展提供了无限可能。到目前为止，腹腔镜根治性远端切除术无论在技术上，还是肿瘤学上都是安全的；而腹腔镜根治性全胃切除术、腹腔镜根治性近端胃切除术以及腹腔镜保留幽门的胃切除术在技术上是可行的，但是其肿瘤学安全性仍然等待高级别研究证据证实。腹腔镜胃切除后消化道重建方式种类繁多，各种方式均存在各自的优势及局限性，目前国际上尚无统一的推荐方式。但笔者认为无论何种重建方式都必须以病人为中心，在保证肿瘤根治的前提下，以临床研究结果为指导，根据病人情况选择合适的重建方式。总而言之，腹腔镜胃癌手术是安全可行的，在临床工作中，应把握好腹腔镜手术的适应症，并在此基础上不断探索、孜孜追求，腹腔镜胃癌手术前景和未来值得期待。

食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）是指食管和胃交界处的解剖学区域。东西方对这一区域的定义有争议。日本胃癌联合会认为EGJ为食管胃交界上下2cm的区域[1]，而西方认为EGJ为食管胃交界上下5cm的区域。肿瘤中心位于食管胃结合部的肿瘤称为食管胃结合部肿瘤，其中以食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction, AEG）为主。近年来，全球食管胃结合部肿瘤的发病率呈现上升趋势。美国国家癌症研究所(surveillance, epidemiology and end results, SEER)项目数据显示：AEG发病率近35年来增长近2.5倍，约2/10万左右[2]。日本国立癌症中心医院数据显示：从20世纪60年代至21世纪初，AEG发病率上升了7.3%[3]。在我国，华西医院胡建昆教授的统计结果显示：20年来AEG从20世纪90年代初的22.3%增加至35.7%[4]。南京医科大学第一附属医院统计结果显示：AEG占所有胃腺癌的 35.67%（746/2091）。食管胃结合部肿瘤的分型方法很多，目前应用最为广泛的是1987 年德国学者Joerg Ruediger Siewert提出的Siewert分型。该分型方法分为Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。以手术治疗为主的综合治疗目前是食管胃结合部肿瘤治疗的总体策略。日本胃癌指南第四版建议：早期AEG（cT1N0），如可保留一半以上的胃，可行近端胃切除；进展期AEG，建议行全胃切除[1]。近年来，随着早期食管胃结合部肿瘤的发病率升高，腹腔镜技术在食管胃结合肿瘤中的应用也越来越多。消化道重建不仅是腹腔镜胃癌根治术中的难点，还关系到患者术后的生活质量。全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建根据胃切除范围分为全腹腔镜下近端胃切除后消化道重建及全腹腔镜下面全胃切除术后消化道重建。这两类重建方式又分有不同的术式。其中部分消化道重建方式的功效仍然存在争议，如何在众多消化道重建方式中选择最佳术式也一直是临床工作中的热点问题。同时，随着研究的深入，食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建方式也达成了部分共识。本文将全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建方式的争议与共识进行归纳总结，以供广大同道参考。食管胃结合部肿瘤的胃切除范围一直以来是学术界争议的热点问题之一。根据Siewert分型来说，Siewert Ⅰ和Ⅲ型的争议较少。Siewert Ⅰ型AEG 应行食管次全切除加近端胃切除术，而Siewert Ⅲ型AEG 建议参照《日本胃癌指南》的规定行全胃切除术。但Siewert Ⅱ型究竟是行近端胃切除还是全胃切除，以及食管的切除范围，至今仍无定论[5]。影响Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤是行近端胃切除还是全胃切除的主要因素有：1.大弯侧和幽门上、下区域淋巴结的转移率。2.两种胃切除方式对患者术后生活质量的影响。黄昌明等研究认为全胃切除术治疗食管胃结合部肿瘤的远期疗效好于近端胃切除术，但是全胃切除后失去了胃对食物的潴留和搅拌作用，会导致体重下降及贫血等并发症[6]。Mine 等研究发现，肿瘤远端距离齿状线≤30 mm，大弯侧和幽门上、下区域淋巴结转移发生率<2.2%，当肿瘤远端到齿状线>50 mm，淋巴结的转移率则达到20.0%。因此，建议胃的切除范围可以根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定，肿瘤远端距离齿状线≤30 mm 可行近端胃切除，而>50 mm 则建议行全胃切除[7]。Haverkamp等分析了10 项食管胃结合部肿瘤的临床研究，结果显示远端食管联合近端胃切除和全胃切除治疗食管胃结合部肿瘤的肿瘤学的评价相似，但是全胃切除的患者术后长期生活质量更高[8]。Paul等研究表明近端胃肿瘤行近端胃切除患者的术后生活质量远不如全胃切除的患者，认为对于大多数近端胃肿瘤的患者，近端胃切除并不是最佳的手术方式[9]。笔者认为，近端胃切除未能成为Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤的主要手术方式之一不是肿瘤学根治的原因，而是近端胃切除术后严重的反流、恶心等症状严重影响患者术后生活质量。在我国，食管胃结合部肿瘤以Siewert Ⅱ型和Ⅲ型为主[4]，因此，全胃切除目前仍然是食管胃结合部肿瘤的主要手术方式。近端胃切除适用于早期食管胃结合部肿瘤，目前应用相对较少，尤其是全腹腔镜下近端胃根治术仅在国内少数几个中心开展。笔者认为，能否通过改进消化道重建的方式预防近端胃切除术后反流性食管炎的发生是影响近端胃切除成为早期食管胃结合部肿瘤主要手术方式之一的重要因素。如何降低腹腔镜下近端胃切除术后反流性食管炎的发生将成为未来研究的热点。全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建根据应用吻合器械的不同分为管型吻合和直线型吻合。两种吻合方式究竟孰优孰劣，长期以来学者们众说纷纭。所剑教授认为：直线型吻合具有无须荷包缝合、吻合口直径较大、不受食管和小肠直径限制等优点。直线型吻合的缺点主要是需要保留较长的食管下端，切缘受到限制，故不适用于食管切除线较高的病人[10]。李国新教授认为：应用管型吻合器行腔内食管空肠端侧吻合更容易掌握；全腹腔镜下直线型吻合在技术层面上是可行的，效果和管型吻合相当。直线型吻合器具有体型优势，能通过常规12mm trocar 进出腹腔，避免增加额外的辅助切口；同时由于直线型吻合器钉仓的长度具有可调整性，相比于圆形吻合，吻合口大小通常不受食管直径的限制，能保证充分的吻合口宽度。其弊端在于：（1）当吻合平面高于食管裂孔时，操作在狭窄的胸腔内进行，视野容易受到限制。（2）空肠臂的牵拉及折叠，可能会增加吻合口的张力。（3）吻合平面较高时，会增加关闭共同开口的难度[11]。苏向前教授认为：全腹腔镜下直线型吻合避免了管型吻合时放置砧座的复杂程序，可明显缩短吻合时间；且直线型吻合不受食管或空肠管径的限制，可获得更大的吻合口直径，从而降低术后吻合口狭窄的发生率。从微创的角度看，直线型吻合不需辅助小切口，完全在腹腔镜直视下完成全部操作。因此，直线型吻合在某种程度上更加微创，更适宜应用于全腹腔镜手术。管型吻合的不足之处在于，吻合器主体无法通过trocar进入腹腔，须关闭气腹，行辅助小切口才能置入，从而降低了手术的流畅性和观赏性，也是当今外科医生更愿意选择直线型吻合的重要原因[12]。孙益红教授认为：腹腔镜内食管空肠吻合采用管型吻合的原因有二：（1）基于大量开放手术全胃切除食管空肠端侧吻合的成功经验。（2）腹腔镜下线形切割缝合器开发较晚，在其推广应用之前，采用圆形吻合器吻合实际上也是机械吻合的惟一选择。管型吻合保证了最小的吻合口张力，适用于较高位置的食管空肠吻合。近年来，随着腹腔镜下线形切割缝合器的推广使用，直线型吻合的应用日益增多，其优势也逐渐显现。与管型吻合相比，直线型吻合不仅易于在狭小空间内进行，而且对手术视野影响较小，尤其适用于高体重指数（BMI），术中显露困难的病人[13]。笔者根据近年来应用腹腔镜下管型吻合和直线型吻合的经验体会认为：管型吻合能够获得较高的切缘，适应症较广，能够适用于各种分型的食管胃结合部肿瘤。直线型吻合的全过程均可在腹腔镜下完成，是真正意义上的全腔镜下吻合；主要适用于Siewert Ⅲ型食管胃结合部肿瘤，部分技术成熟的中心也在尝试应用于Siewert Ⅱ型食管胃结合部肿瘤[14]。需要注意的是，直线型吻合的吻合口大部分位于膈肌以上，一旦发生吻合口瘘，易造成严重的胸腔或纵膈感染。综上所述，作为全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建的两种主要技术，管型吻合和直线型吻合各有其特点。施行手术的外科医生宜同时掌握这两种技术，充分了解两种吻合方法的特点和利弊，扬长避短，结合病人的情况，选择最合理、最熟悉的重建方法，确保手术的疗效和安全。全腹腔镜下近端胃切除后的消化道重建方式分为传统的食道残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。多项研究表明近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%-32.4%[15-18]。反流性食管炎严重影响患者的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。全腔镜下近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有Side overlap吻合, 双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）, 双肌瓣吻合（double flap anastomosis， DFA）。 目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。1.双通道吻合 1988年，日本学者Ajkou率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除后的消化道重建方式[19]。该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10cm左右的空肠行端侧吻合。该术式食物通过食管空肠吻合后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。该术式在残胃和食管之间间置了10cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生[20]。缺点是吻合口较多，操作复杂。Ahn回顾性分析了43例行腹腔镜下近端胃切除双通道吻合的患者，发现术后Visick分级II级的反流症状占4.6 %[21]。Kim等对比分析了92例腹腔镜下近端胃切除双通道吻合的患者和156例腹腔镜下全胃切除的患者，发现了近端胃切除双通道吻合的患者术后发生Visick分级II级的反流症状为1/92，全胃切除患者术后发生Visick分级II级的反流症状为3/156，而近端胃切除双通道吻合的患者术后营养状况优于全胃切除患者[22]。笔者所在团队研究发现近端胃切除双通道吻合术后反流状况明显优于近端胃切除单纯食管胃吻合，而近端胃切除双通道吻合术后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于全胃切除患者。2.双肌瓣吻合 2016年，Kokudo等首先报道应用双肌瓣吻合完成腹腔镜下近端胃切除后食管胃吻合[23]。该术式在离断近端胃后，于切缘下方3-4cm切开残胃的前壁浆肌层，形成两个大小约2.5×3.5cm大小的肌瓣，然后在此“窗口”的下缘切开粘膜层，将食管切缘与粘膜行吻合，最后将两肌瓣覆盖在食管下段及吻合口上层。此法增加了食管下端的压力，有利于减少反流性食管炎的发。笔者率先在国内应用此术式，笔者认为该术式预防术后反流性食管炎效果确切，但是需注意控制肌瓣的张力，如肌瓣的张力过大，会导致吻合口狭窄或梗阻。因此，我们建议术中应常规行胃镜检查，以检查吻合口的大小及通畅情况。此外，该术式需保留至少5cm的腹段食管，故不适用于侵犯食管下段的肿瘤。3.Side overlap吻合 食管残胃Side overlap 吻合是日本学者Yoshito Yamashita于2016年首先报道。该术式将残胃固定在左右膈肌角处，重建人工胃底，然后用直线切割闭合器行食管左侧壁和胃前壁侧侧吻合，在击发时闭合器时逆时针旋转，使得食管背段呈活瓣形状覆盖于吻合口，当人工胃底压力增大时吻合口呈现闭合状态，从而起到抗反流作用。文献报告该术式术后反流性食管炎发生率10%[24]。笔者认为该术式操作简便，吻合时间短，术后恢复快。到目前为止，在术后随访过程中未出现反流性食管炎症状。但是，目前开展该吻合方式的病例尚少，因此仍然需要更高级别的研究证据来证实其有效性。全腹腔镜下近端胃切除消化道重建适用于早期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部肿瘤，难点在于如何减少术后反流性食管炎的发生率。双通道吻合抗反流作用较确切，双肌瓣吻合、Side overlap的抗反流作用仍然需要进一步的研究。双通道吻合、双肌瓣吻合操作相对复杂，而Side overlap简单易行。全腹腔镜下全胃切除是食管胃结合部肿瘤的主流手术方式。全腹腔镜下全胃切除后消化道重建的方式通常采用食管空肠Roux-en-Y吻合。如何保证食管空肠吻合口的安全，降低吻合口相关并发症，是临床研究的热点，也是全胃切除后消化道重建中争议最多的问题。全腹腔镜下食管空肠吻合的方式分为：管型吻合（Orvil法、荷包缝合法、反穿刺法）、直线型吻合（FETE法、Overlap吻合、π型吻合）和手工缝合法。1.Orvil法 该法由麻醉师协助经口置入OrVil装置，是一种“由上而下”置入抵钉座的方法。它解决了抵钉座置入食管困难的问题。尤其当吻合平面较高时，OrVilTM法由于不需经腹腔放置砧座，具有显著优势。但是该法经口置入，增加了腹腔感染的机会；且抵钉座通过气管分叉水平食管段时易引起食管粘膜损伤[25]。2.荷包缝合法 该法在食管残端行荷包缝合，然后置入抵钉座，在助手辅助夹持中心杆下，结扎荷包线完成抵钉座固定。该法操作要求较高，如处理不当，易导致食管切缘组织嵌于吻合口之内。Usui[26]等和Kojima[27]等分别应用两种不同的腹腔镜下荷包缝合装置（Endo-PSI、PSD），这些器械降低了荷包缝合的操作难度以及对技术的要求，但是目前国内使用较少。3.反穿刺法 该法同样采用管状吻合的方法。离断食管后，在下段食管前壁开一小口，将带缝针的抵钉座从食管开口置入，然后将缝针从食管开口上1cm处穿出，拖出抵钉座中心杆，再用直线切割缝合器横断食管，完成抵钉座放置。该法“由下而上”置入抵钉座，避免了复杂的荷包缝合过程，且能够获得较高的切缘。该法还改变了OrVil“自上而下”的抵针座放置方法，避免了经口置入导致的食管粘膜损伤及腹腔污染，费用相对便宜；笔者认为是一种值得推荐的管状吻合方法[14]。4.功能性端端吻合 1999年Uyama等首次利用腔镜直线缝合器完成了全胃切除后的食管空肠侧侧吻合，这种解剖上的侧侧吻合认为是功能上的端端吻合，因此称为功能性端端吻合[28]。功能性端端吻合是我国开展最早的全腹腔镜下食管空肠吻合方式，也是在我国开展的第一种直线型食管空肠吻合方法[29]。目前在该吻合方法的基础上已经演化成多种新的吻合方式如：π型吻合、Overlap吻合等。5.π型吻合 该法是在功能性端端吻合的基础上进行了改进，在不切断食管的前提下，于食管的右侧壁开口，自空肠残端逆行插入直线切割缝合器，然后提至食管右侧，与食管行侧侧吻合，再通过直线切割缝合器同时切断食管和空肠残端。因吻合后的吻合口的形状似“π”，称为π型吻合[30]。此法简化了操作步骤，缩短了吻合时间，而且可以降低手术成本。笔者认为，小肠系膜较短的患者行该术式时操作较困难，吻合后的π型吻合口的张力较大，易引起吻合口瘘的发生，建议在此处加固缝合。此外，由于吻合前未切断食管，不利于食管切缘的判断；且π型吻合存在逆行蠕动，可能不利于食物的排空[31]。5.Overlap吻合 2010年Inaba首次报道了Overlap吻合技术[32]。与π型吻合相比，Overlap吻合后吻合口排空顺蠕动方向，更有利于吻合的排空，可能是一种较为理想的全腔镜下食管空肠吻合方式。随着Overlap吻合在国内的应用增多，各个中心为了方便操作，进行了多种改良[33, 34]。笔者在直线闭合器横断食管后，于食管残端闭合线的中间部分用倒刺线缝合两针，间距约1cm；然后利用缝线牵拉食管残端，并在两线之间超声刀切开食管前后壁；空肠提至膈下行空肠与食管后壁直线型侧侧吻合，确保吻合线与食管残端垂直；最后以两个缝线为标记倒刺线连续缝合关闭共同开口。笔者认为经改良后的Overlap吻合操作难度降低，减少了术后并发症的发生，是一种值得推荐的全腔镜下食管空肠吻合方式。7.手工缝合法 腹腔镜下食管空肠手工吻合是由开放食管空肠手工吻合演变而来。该法的优点是不需要使用吻合器，成本效益高；缺点是耗时较长，对术者的腔镜下缝合技术要求高[35]。腹腔镜下缝合技术熟练的外科医生可推荐使用。目前，全腹腔镜下全胃切除后消化道重建仍然处于研究阶段，尚无公认的最佳术式。如何保证食管空肠吻合口的安全是全腹腔镜下全胃切除后消化道重建须重点研究的内容。综上所述，尽管如何选择合适的全腹腔镜下食管胃结合部肿瘤切除后消化道重建的方式仍然存在争议，但是笔者认为无论何种重建方式均需符合消化道重建的一般原则：（1）吻合的安全是第一位的（确保吻合血运佳，减少吻合张力，尽量减少吻合口数量）；（2）尽量恢复消化道的生理连续性，维持食物的正常生理途径；（3）防止反流性食管炎、反流性胃炎等并发症的发生，减少术后症状；（4）重建消化道的存贮功能，延长食物的排空时间，增加营养物质的吸收[36]。在临床实践中，术者须在遵守此原则的基础上，结合病人自身情况，以病人为中心，审慎、稳妥地选择消化道重建方式。